卷十二类证三--衄血

《伤寒直指》 · 清·强健

衄者，鼻中出血也。杂病衄者，责热在里。伤寒衄血，责热在表。夫心主血，肺主气。肺开窍于鼻，血得热则随火上逆，故杂病以衄为里热。经曰：伤寒不发汗，因致衄者，与麻黄汤。六七日不大便，头痛有热，与小承气汤。小便清者，知不在里，仍在表也。当发其汗，若头痛者，必衄。盖经络热甚，则迫血上行，邪解，则不壅盛上迫。故伤寒衄，为表热也。古人以衄为红汗，曰：夺血者，无汗，夺汗者，无血，成流者，不须服药，当与水解即止。点滴者，邪犹在经，当散其邪。衄血虽为欲解，若衄不止，而头面汗出，其身无汗。及发汗不至足者，难治。

太阳脉浮紧，不发汗，因致衄。（麻黄汤。）

阳明脉浮发热，口乾鼻燥，能食者必衄。（黄芩汤。）阳明口燥，但漱水不欲咽者，必衄。（黄芩芍药汤。）衄后脉犹浮。（麻黄汤。）衄后脉已微。（黄芩芍药汤，或犀角地黄汤。）衄多不止。（茅花汤加黄芩、黄连、墨汁。）衄忌寒药，凉水过多，必成畜血结胸。（轻，犀角地黄汤；重，桃仁承气汤。）

少阴但厥无汗，强发之，血从口鼻目出，为下厥上竭，难治。（《活人》：太阳证衄血乃解，阳气重故也。仲景所谓阳盛则衄，是也。凡小衄而脉尚浮紧者，宜再与麻黄汤。脉浮缓自汗者，再与桂枝汤。言衄家不可发汗者，盖为脉微也。既二药不可，用犀角地黄汤主之。衄而心烦，饮水则吐者，先服五苓散，次服竹叶石膏汤。复庵：鼻衄属太阳经，风寒皆有之。既衄而表证仍在者，于寒再用麻黄汤，于风再用桂枝汤。及谓发烦目瞑，剧者必衄，既发烦目瞑，岂纯是太阳经。夫阳明之脉循鼻，是太阳侵入阳明，汗下俱难。若衄已而热不退，惟升麻葛根汤、败毒散、阳旦汤为稳。若少阴初得病，误以正发汗之法，致迫其血，动经妄行而衄，非独出于鼻，或从口中，或从耳目。又有阳陷入阴，四肢厥，医误为寒邪在表，从而汗之。当下反汗，以致动血是为下厥上渴，难治。先哲云：桂枝下咽，阳盛则毙，正谓此也。要知汗出不澈，为阳之衄，误发其汗为阴之衄，二者大不同也。节庵：以麻黄桂枝治衄，非治衄也。散其经中邪气耳。衄家不可汗，汗出额上陷，直视不眴不眠，芍药地黄汤。阳明自利加衄者，麻黄升麻汤。少阴强汗，下厥上竭者，当归四逆汤。仍灸太豁、三阴交、涌泉穴。江瓘：仲景言衄家不可汗，亡血家不可汗，而此用麻黄汤，何也？盖既衄之人，亡血已多，故不可再汗。此则当汗不汗，热毒蕴结，无由解散。故仲景又云：伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。盖发其汗，则热越而出，血自止也。健曰：衄而可汗者，衄惟点滴，非表剂汗之，则邪热不解，此《活人》所谓小衄也。衄而不可汗者，衄已成流，若再发汗，则额陷而致直视不眴不眠之患。总宜确审。）

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