卷六--辨太阴病脉证治第十

《伤寒直指》 · 清·强健

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。（太阴为病，阳邪传里也。太阴之脉，布胃，邪气壅而为腹满。上不得降者，呕吐；而食不下；下不得升者，自利益甚，时腹自痛。阴寒在内而为腹痛者，则为常痛；此邪干于里，虽痛亦不常，但时时腹自痛也。若下之，则阴邪留于胸下为结硬。经曰：病发于阴，而反下之，因作痞。三阳云：此风寒中于太阴经，非阳邪传里也。若阳邪传里，正当下，何结硬之有？况痞字，与硬字有分别。邪之初起，必先入经，而后入腑脏。此邪中太阴之经，其病犹在上膈，非初中脏腑之阴证也，当辛甘之药温散之，则邪去而自和矣。今误下，则邪气乘虚，入胸膈间，作硬耳。亮宸：此寒邪直伤太阴之本证也。三阴在里，本属阴寒，人气壮者，受邪必从太阳始，化热而内传。若本虚，里气不固，一受邪，直伤三阴脏气之阴，与外邪之寒，两阴相合，而成阴证矣。太阴为三阴之表，于阴为微，故无厥证。而手足温腹满者，脉布胃中，寒邪壅而满也。吐者，里寒而气逆也；食不下，寒气闭也；自利者，寒入于脏，脏寒故自利甚也。时腹自痛者，太阴之脉入腹，寒气干之而痛也，此宜理中四逆温之。若下之，则重寒凝结，而成痞硬矣。观子：成氏以此为阳邪传里，且谓阴寒腹痛，痛有常，阳邪腹痛，痛无常，皆误也。夫阳邪自三阳传至太阴，为热深矣，必不仅作腹痛。如序例之咽乾，及兼燥渴、便闭等证，即为传邪无疑。若此之上则吐，食不下，下则自利益甚，非邪直于太阴之经而何。其腹时痛者，邪正相搏，利已稍减，故痛而不常。若实热内结之痛，则有物而有常矣。然里气固虚，而阴寒之邪，与饮食之冷，伤其经者居多。不行温解，而反以下药攻之，虚其里气，则阴寒固结转深，而布胃之经邪反结，复结硬胃下不去矣。使属阳邪内传，政宜下去者，何反结硬乎。腹满类，固太阴之本证，然犹属病于经气者多。故吐与利而误下，亦成结硬。若但脏寒，如宜四逆辈者，必变清穀厥逆，安得仅为胸下之痞陷乎？健曰：此伤寒直中太阴经证，非三阳传至之候。直中为阴为寒，传至为里为热；直中应温经散寒，传至应清邪下热，务当详审精别，庶无差失。诸论透澈，惟成注大谬经者。）太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。（太阴，脉也，主荣四末。太阴中风，四肢烦疼，风淫末疾也。表邪少则脉微，里向和则脉涩而长。长，阳也。阴病见阳脉生，以阴得阳而解，故云欲愈。海藏：表少里和脉长者，阳渐生也，故欲愈。此一证，为太阴经从外而至。观子：阴寒入里，干于脾阴之脏者多，然亦有但病于经者，盖中风之邪，每从表得也。既脉浮可汗，肢节亦疼，虽不言发热，其当温表，而不当温里明矣，故主桂枝汤治之。若阳微阴涩而长，阴病得阳，岂中于外者，邪气犹浅，而欲愈亦不难乎？）太阴病欲解时，从亥至丑上。（脾为阴土，王于丑、亥、子向阳之时，故云欲解。）

太阴病脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（经曰：浮为在表，沉为在里。太阴病脉浮者，邪在经也，故当汗散之。亮宸：太阴寒证宜温，而此脉浮，为风邪在太阴之经，而不在脏，桂枝汤汗之当矣。然不言无汗者，阴不得有汗也，不用麻黄者，以阴病不当更发其阳也。故宇泰云：须识无汗，亦有桂枝证，正谓此耳。健曰：三阴皆有表证，而此是太阴中风表证也。）

自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。（自利而渴者，属少阴，为寒在下焦；自利不渴者，属太阴，为寒在中焦，与四逆汤以温其脏。兼善：经言辈字，谓药性同类，惟轻重优劣不同耳。四逆汤辛甘相合，乃大热之剂，苟轻用之，恐有过度之失。所以，仲景不为定拟也。莫若以理中，循循而用之为当。亮宸：自利有阳邪而渴者，如少阴自利纯清水，口燥咽乾，宜急下。厥阴下利慾饮水，为有热，宜白头翁汤，清之是也。有阴邪而渴者，如少阴自利，五六日，自利而渴，虚，故引水自救，厥阴消渴是也。此自利不渴，正属太阴寒证，盖少阴厥阴，寒之极也。所谓物极，则反见兼化，故反渴。太阴不如少阴厥阴之甚，故止见寒证而不渴也。然阴脏有阴邪而利者，宜温之，四逆为宜，轻则理中亦可，故曰四逆辈也。观子：或曰太阴属湿土，热邪入而蒸动其湿，故不渴而多发黄。少阴属肾水，热邪入而消耗其水，故口谒而多烦躁，此仲景之分经辨证法。而曰自利不渴者属太阴，自利而渴者属少阴。然同一寒邪之入，太阴曰脏有寒，视寒之但伤于经，与饮食之侵于脾胃者，其阴寒为最甚，而里气且虚极矣，故直曰当温，且以四逆主之也。嗣真：详太阴病腹满证有三，有次第传经之邪，有下后内陷之邪，有直中本经之邪，不可不辨也。如腹满咽乾者，非传经之阳邪乎？法当下之。腹满吐食不下，自利腹痛者，非直入本经之阴邪乎？法当温之。如太阳病医下之，腹满时痛，大实痛，非误下内陷之邪乎？当以桂枝加芍药大黄。今《活人书》不言二汤为治，误下之剂，又不曰大实痛，而曰痛甚，设遇本经直入阴邪，脉沉细腹满痛，亦以此下之，岂不贻胸下结硬之悔乎？又所谓大实痛者，乃胃中燥结而痛，则与痛甚迥别，以是知本经阴邪腹满者，宜理中，加青皮陈皮。传经之邪腹满咽乾者，属大柴胡，误下后腹满痛者，方属桂枝加芍药大黄也。《活人》：问阴证有发热者乎？太阴厥阴，皆不发热，只少阴有反发热。愚详仲景论，三阴皆有发热也。如阴经二证外，只有吐利，手足不逆冷，反发热者，死。少阴病，一身手足尽热，以热在膀胱，必便血，少阴四逆散中，用柴胡。亦有发热，又厥阴先厥后发热，而利者，必自止。下利脉数，有微热，今汗出欲愈。面赤身微热，为郁冒，呕而发热，小柴胡。与夫太阴中风，四肢烦疼，是三阴皆有发热，何其言之拘耶。又云太阴经无吐法，如虚烦腹实等证，可吐者，皆属他经。独华元化云：四日在胸可吐之，亦不曰太阴。今《活人》太阴病，在胸腹可吐而愈，何耶？况胸中非太阴部分，仲景虽有胸下结硬之文，是误下后坏病，而胸下反近心腹处，亦非吐药可治也。至云脉大而无吐病，可汗而已。仲景但云太阴尺寸俱沉细，亦未尝言脉大也。）

伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦，下利日十馀行，必自止，以脾家实、腐秽当去故也。（太阴病至七八日，大便硬者，为太阴入腑，传于阳明也。今至七八日，暴烦，下利日十馀行者，脾家实，腐秽去也。下利烦躁者死。此以脾气和，逐邪下泄，故虽暴烦下利，而利必自上。观子：脉浮缓，当为表病，病在表，手足必热，今得之手足自温，则缓为脾脉，知邪已去表，而下归于脾，故曰系在太阴也。浮者，阳邪；缓者，脾湿。以热邪内蒸太阴之湿，多发身黄，然小便利者，湿气犹能外泄，不发黄也。七八日邪渐深，而入阴之际，既不去阳之阴，亦不结腑便硬，但暴烦而下利者，此非阴寒内甚之利也。烦者，阴之出阳，正犹胜邪，虽十馀行，利必随止，何也？脾家实邪，不再传，腐秽既去，太阴病衰，其病自除矣。盖浮为阳，阴病得阳脉者生。缓为太阴之本脉，皆吉兆也。又少阴脉阳微阴浮者为欲愈，厥阴脉微浮者欲愈。是三阴皆以浮，为自愈之诊，非中风脉浮之浮也。序例所谓更不传经者，太阴病衰，腹减如故，此七八日，政在太阴经尽自解之候矣。）

本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。（表邪未罢，医反下之，邪因乘虚传于太阴，里气不和，故腹满时痛，桂枝以解表，加芍药以和里。亮宸：表邪未罢，妄下之，陷入太阴。然非大热证，故但邪壅而腹满时痛耳。以桂枝仍解太阳之邪，倍芍药以泄太阴之满，邪去滞通，而病自止矣。健曰：此太阳误下，邪陷太阴之证。）大实痛者，桂枝加大黄汤主之。（大实大满，自可除下之，故加大黄以下大实。洁古：此非本有是证，以其错下，脾传于胃，故曰误传。观子：太阳病，误下之，成结胸痞者，犹未离三阳之表也。若腹满时痛，直入太阴之里矣。然太阳之邪，仍未解，故复主桂枚；病在太阴，因加芍药耳。大实痛，则不独表邪之内陷，而且有物留连矣。诸痛为实，实则必除去之，加大黄以通壅塞。其不可同于承气证者，一为传久入腑之热邪，一为误陷未解之表邪，是以虽同主下，而迥不侔矣。娄氏：用四逆辈，固所当然，复用桂枝、大黄，夫大黄大寒，何为用之阴经，又兼桂枝，寒热相杂，何也？曰：自利而渴者，属少阴；为寒在下焦，自利不渴者，属太阴，为寒在中焦，以四逆等温其脏，此本经当用之药也。其太阳病，反下之，表邪未解，乘虚传于太阴，因而腹满时痛，大实痛者，桂枝加芍药大黄为宜。）太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。（腹满痛者，太阴病也。脉弱，其人续自便利，则邪虽在里，未成大实。欲与大黄芍药攻满痛者，宜少与之，以胃尚弱，易为动利也。健曰：以上皆太阴受邪本经之证，其从三阳传入者，则俱列于太阳篇中。）

卷六--辨太阴病脉证治第十

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