卷七--辨可下病脉证治第二十一

《伤寒直指》 · 清·强健

大法，秋宜下。（秋时阳气下行，则邪亦在下，故宜下。）凡服下药，用汤胜丸，中病即止，不必尽剂也。（汤之为言荡也，涤薄肠胃，灌溉脏腑，推陈逐结，却热下寒，破散邪疫，润泽枯藁，悦人皮肤，益人气血。水能净万物，故胜丸散。中病即止者，如承气汤证，一服利，止后服。若一服谵语止，更莫复服也。互考：十馀日，热结在里，复往来寒热；发热汗出，不解，心下痞硬，呕吐，下利；无表里证，发热七八日，脉虽浮数，可下之；伤寒后脉沉，以上俱大柴胡汤。太阳未解，但尺脉实；发汗后，不恶寒，但恶热；发汗不解，蒸蒸发热；阳明不吐不下，心烦；差后腹胀满，以上俱调胃承气汤。阳明汗多，津液外出，大便硬，谵语；下利，谵语，有燥屎，以上俱小承气。二阳并病，太阳证罢，但潮热，不能食；小便不利，大便乍难乍易，微热，喘冒不能除；不大便五六日，绕脐痛，烦躁，大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛，以上俱大承气。六七日，目睛不了了，便难，身疼热；阳明发热，汗出多；发汗不解，腹满痛；少阴二三日，口燥咽乾；少阴利清水，色纯青，心下痛，口乾燥；少阴六七日，腹胀，不大便，以上俱大承气急下之。成氏：伤寒始发热恶寒，今汗后不恶寒，但倍热而燥，始脉浮，今洪实，或沉数细，始惺静，今狂语，此为胃实阳盛，再汗则死，下之即愈。亦有始得病，便变阳盛之证，须下之，不可拘以日数。更有心胸连脐腹，大段注闷，腹中疼，坐卧不安，喘闷急极者，不必他证，便下之。若失下，则气血不通，四肢便厥。医不知此，疑是厥阴，反进热药，祸如反掌。不可不察也。三阴大约可温，然有积证者，必下之，如太阴腹满，时痛，少阴口燥咽乾，下利纯清水，腹满不大便，皆积证也。下后慎不可服补药，热气得补，覆成积，更复下之，是重困也，宜消息安养之。南阳：里证须看热气浅深，故仲景有直下之者，如大小承气、十枣、大柴胡类是也。有微和其冒气者，如调胃承气。脾约，少与小承气微和之类是也。仁斋：大抵下药，须切脉沉实，或沉滑、沉数、疾、有力者，可下。再以手按之，脐腹硬或叫痛，不可按者，则下之无疑也。下后不解，再按脐腹有无硬处，如有手不可近，必未尽也，须再下之。若下后腹中虚软，脉无力，此为虚也，以参胡三白和之。若发潮热，寒热往来不解者，宜小柴胡增损和之。若烦热不得眠者，宜竹叶石膏汤，或十味温胆汤。健曰：仁斋据脉按病之辨，方是实地功夫。然须更验舌胎，如干黄焦黑，或酱色油绿，俱为可下之证。按舌法金镜玩之，虚实寒热，皆有征验。南阳：未满三日，可汗而已；满三日者，可泄而已。此大略言之耳。凡病人有虚有实，邪气传变，迟速不同，岂可拘以日数？仲景云：日数虽多，但有表证而脉浮者，犹宜发汗。日数虽少，若有里证而脉沉者，即下之。俱当随脉治之。况六气之邪，乘于经虚。自背得之，则入太阳，或入少阴；自面得之，则入阳明之类，不必皆始太阳也。大抵伤寒为日虽多，脉大浮数，按之不足者，当责太阳也，可汗而愈。按之实者，汗之必死，须下之而愈。若脉沉细数，外证腹满咽乾，或口燥舌乾渴者，为正属里，可下之愈也。若无此证，但发热脉沉者，误下必死。须麻黄附子甘草汤，小发汗。此皆仲景之确论也。河间：《难经》谓未满三日，可汗而已。满三日，可泄而已。仲景曰：脉浮紧，无汗，身疼痛，八九日不解，表证仍在者，当发其汗，麻黄汤主之。少阴病二三日，口燥咽乾者，大承气汤急下之。孰敢执于三四日分汗泄之定法哉？是以辨伤寒者，须得其大旨也。复庵：伤寒要紧处，在分表里。而为汗下，有病人自汗自下者，有用药汗之下之者，中间节目颇多。汗药宜早，下药宜迟。此其大纲耳。且如失血家不可发汗，淋家不可发汗，如此等类，岂宜遽用表剂，当徐徐解散之。苟或不当汗而强汗，则津液耗竭，变生百病，因兹夭伤。岂可概以汗药宜早为说乎？阳明汗出多，宜急下；少阴下利而渴，宜急下；厥阴舌卷囊缩，宜急下。如此等证，俱当速用利药下之。苟或当下不下，则热毒转深，遂致失下而不可救疗。岂可一以下药宜迟为说乎？）

下利，三部脉皆平，按之心下硬者，急下之，宜大承气汤。（下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也。下利三部脉平者，已为实，而又按之心下硬者，则邪甚也，故宜大承气下之。）下利，脉迟而滑者，内实也。利未欲止，当下之，宜大承气汤。（经曰：脉迟者，食乾物得之。《要略》曰：滑则穀气实，下利脉迟而滑，胃有宿食也。脾冒伤，不消水穀，下利者为内实，若温中厚肠之药，利必不止，可与大承气汤下去宿食，利自止矣。宇泰：脉沉而有力，方可用此法；若无力，而外证无所据者，恐虚寒，不宜妄投大承气。）问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉滑而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，当下之，宜大承气汤。（寸以候外，尺以候内；浮以候表，沉以候里。寸口脉浮大者，气实血虚也。按之反涩，尺中亦微而涩者，胃有宿食，里气不和也，与大承气汤以下宿食。三阳曰：尺涩，亦有血虚者，须审外证食气否，及胸膈饱闷否，方是。）下利不欲食者，以有宿食故也，当下之，与大承气汤。（伤食则恶食，故不欲食，如伤风恶风，伤寒恶寒之类是也。三阳曰：亦有热在胃口，不能食者，不宜下。健按：此二条当察舌有灰焦否，胸胃拒按否。如果食实在胸胃，亦只应小陷胸化之使下，非骤与承气者也。）下利差后，至其年月日复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。（乘春，则肝先受之；乘夏，则心先受之；乘至阴，则脾先受之；乘秋，则肺先受之。假令春时受病，气必伤肝，治之虽愈。邪有不尽者，至春时原受月日，内外相感，邪必复动而病也。下利为肠胃病，宿积不尽，故当下去之。）下利，脉反滑，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤。（《脉经》曰：脉滑者，为宿食也。下利脉滑，则内有宿食，故云当有所去，与大承气汤以下宿食。）病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气汤。（《要略》：病者腹满，按之不痛者为虚，痛者为实，可下之。腹中满痛，里气壅实也，故可下之。观子：满而且痛，此大实之极而不通者，故宜曰当下之。）伤寒后脉沉，沉者，内实也，下解之，宜大柴胡汤。（伤寒后，为表已解，脉沉为里未和，与大柴胡汤以下内实。经曰：伤寒差以后，更发热，脉沉实者，以下解之。）脉双弦而迟者，必心下硬；脉大而紧者，阳中有阴也，可以下之，宜大承气汤。（《要略》曰：脉双弦者，寒也。经曰：迟为在脏。脉双弦而迟者，阴中伏阳也，必心下硬。大则为阳，紧则为寒。脉大而紧者，阳中伏阴也，与大承气汤以分阴阳。观子：以上并《金匮要略》中之杂病言也，后人误入《伤寒论》耳，未敢随文附会而别明之。健曰：脉双弦而迟，大而紧，心下硬，皆寒实在里之象，岂可以大承气苦寒下之？《脉诀》云：单絃饮癖，双弦寒痼，而况迟乎？大为胃实，紧为寒束，盖伤寒停食之势明矣。法当辛温消散，始合脉证。莫谓《伤寒论》之不全，即《金匮》之语亦复尔尔。不知悟此，据以治人，不能无误也。

·刺灸

凡治温病，可刺五十九穴。（五十九穴者，以泻诸经之温热也。《针经》曰：热病取之诸阳，五十九穴，刺以泻其热，而出其汗，实其阴而补其不足。所谓五十九刺，两手内外侧各三，凡十二痏；五指间各一，凡八痏；足亦如是，头入发际一寸，旁三分，各三，凡六痏；更入发三寸边各五，凡十痏；耳前后口下各一，项中一，凡六痏；巅上一，囟会一，发际一，廉泉一，风池二，天柱二。又《内经》曰：热俞五十九，头上五行。行五者，以泻诸阳之热也。大杼、膺俞、缺盆、背俞，此八者以泻胞中之热也。气冲、三里、巨虚、上下廉，此八者以泻胃中之热也。云门、髃骨、委中、髓空，此八者以泻四肢之热也。五脏俞旁各五，此十者以泻五脏之热也。凡此五十九穴者，皆取之左右也。）人身之穴三百六十有五，其三十九穴灸之有害，七十九穴刺之有灾，并中髓也。（穴有三百六十五，以应一岁。其灸刺之禁，皆肉薄骨解之处，血脉虚少之分，针灸并中髓也。仁斋：针法近时少得其真，不可轻用，恐反贻误。惟灸法，极虚寒者，可行之。）

（互考：太阳初服桂枝汤，反烦不解，刺风池、风府，却与桂枝汤愈。伤寒腹满谵语，脉浮紧，肝乘脾，曰纵，刺期门。发热恶寒，大渴，腹满自汗，小便利，肝乘肺，曰横，刺期门。阳明热入血室，但头汗出，刺期门。太阳少阳并病，头项强痛，眩冒，心下痞硬，刺大椎第一间、肺俞、肝俞。发汗，谵语不止，刺期门。妇人中风，热入血室，刺期门。少阴脉不至，尸厥，刺期门、巨阙。少阴便脓血，可刺。少阴一二日，口中和，背恶寒，当灸之。少阴吐利，脉不至，灸少阴七壮。少阴下利，呕而吐出，更衣反少，当温其上灸之。伤寒脉促，手足厥逆，可灸。痏，音委。）

·附百台狐惑阴阳毒篇（载《金匮要略》，今补入。）

百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用，闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧，吐利如有神灵者。身形如和，其脉微数，每溺时头痛者，六十日乃愈。若溺时头不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然但头眩者，二十日愈；其证或未病而预见，或病四五日而出，或病二十日，或一月微见者，各随证治之。（《千金》：百合病者，谓无经络，百脉一宗悉致病也。皆因伤寒虚乏，大病后未平复，变成斯证。其状恶寒而呕者，病在上焦也，二十三日当愈。腹满微喘，大便坚，三四日一大便，时复小溏者，病在中焦也，六十三日当愈。小便淋沥难者，病在下焦也，三十三日当愈。各随其证以治之。百合为病，令人慾食，复不能食，或有美时，或不用，闻饮食臭，或如有寒，其实无寒，如有热，其实无热，常默默，欲卧，复不得眠，至朝口苦，小便赤涩，欲行复不能行，诸药不能治，治之即剧吐利，如有神灵所为也。百合病，身形如和，其脉微数，其候每溺时，即头觉痛者，六十日愈。溺时头不痛，淅然寒者，四十日愈。溺时觉快然，但头眩者，二十日愈。其人或未病而预见，或已病四五日而出，或一月二十日后见其候者，治之勿误也。依证治之。）百合病见于阴者，以阳法救之；见于阳者，以阴法救之。见阳攻阴，复发其汗，此为逆；见阴攻阳，乃复下之，此亦为逆，其病难治。（《千金》：百合病，见在于阴而攻其阳，则阴不得解也，复发其汗为逆；见在于阳而攻其阴，则阳不能解也，复下之其病不愈。《医案》：一人得伤寒病，经汗下后不愈，延至月馀，耳聋，食药入口即吐，此误剂已多，脾胃受伤，故食药俱不纳也。证百合病，乃以陈皮、白术、百合、乾姜煎饮，一服即能食不吐。渐增减服之而安。健按：此因伤寒后失调，脾胃虚而气血不复，证似蜂起，故名百合。欲行懒行，似寒似热，总合一虚字耳。虚则内火空发，故小便赤，口苦头眩，服药稍差，反增其剧。玩医案，以健脾开胃，诚为大法。然恐未尽其妙，此当用归脾汤加黄芩治之可愈。何论其日数之多少哉？）百合病，发汗后者，百合知母汤主之。（《千金》：已经发汗后，更发病者。）百合病，下之后者，滑石代赭汤主之。（已经下后，更发病者。）百合病，吐之后者，百合鸡子汤主之。（已经吐后，更发病者。）百合病，不经吐下发汗，病如初者，百合地黄汤主之。百合病，一月不解，变成渴者，百合洗方主之。百合病，渴不差者，栝蒌牡蛎散主之。百合病，变发热（一作寒热）者，百合滑石散主之。

狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。不欲饮食，恶闻食嗅，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声嘎，甘草泻心汤主之；蚀于下部则咽乾，苦参汤洗之；蚀于肛者，雄黄熏之。（《千金》：其毒在咽喉为惑病，在阴肛为狐病。狐惑之病，并恶饮食，不欲闻食嗅。为面目翕赤、翕黑、翕白，温毒气所为也。《脉经》：病人或从呼吸上蚀其咽，或从下焦蚀其阴肛。蚀上为惑，蚀下为狐，猪苓散主之。叔微：一妇人病狐惑，声嗄多眠，目不闭，恶闻食嗅，不省人事者半月，又手足拘强，脉数微细。先与竹沥、姜汁一盏，服之，忽胸有汗，腹鸣，即目闭，省人事，遂用参、陈、归、芍、加竹沥、姜汁服之，五六剂而愈。谦甫：常参议赴大都，路感伤寒，至真定不差，两手脉沉数，外却身凉厥逆，发斑微紫，唇及齿龈破裂，咽乾声哑，默默欲眠，目不闭，郁冒，反侧不安。此证乃热深厥深，变成狐惑，其势甚急。询之，自内邱感冒，以百解散发汗，每经郡邑，治法多同，遂至于此。予谓平昔膏粱积热于内，已燥津液，又发汗太过，津液重竭，因转属阳明，故大便难也。与大承气下之，得更衣；再以黄连解毒汤，病减半；复与黄连犀角汤而安。健曰：凡虫蚀之证，必从风湿化热而致。故脉多数急，法以清热杀虫，燥其脾胃，则湿退病愈。）病者脉数无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼，七八日目四眦黑。（一本作眦黄黑。）若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。（健曰：此证无定名，至脓已成，而用赤小豆当归散，大约亦是狐惑所致，一块湿热为病。脾为湿困，故欲卧，汗出而烦，且默，茵陈四苓加黄连治之。）

阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治；七日不可治。升麻鳖甲汤主之。（《千金》：治伤寒一二日，便成阳毒。或服药吐下之后，变成阳毒。身重腰痛，烦闷不安，狂言或走，或见鬼，或吐血下利，其脉浮大数，面赤斑斑，仲景云云。）

阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治；七日不可治。升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。（《千金》：治伤寒初病一二日便成阴毒，或服药六七日已上至十日，变成阴毒，身重背强，腹中绞痛，咽喉不利，毒气攻心，心下坚强，短气不得息，呕逆，唇青，面黑，四肢厥冷，其脉沉细急数，仲景云云。《时后》《千金》俱用甘草汤，即上方去雄黄，余各方，俱备载类证中。

卷七--辨可下病脉证治第二十一

同书章节

给客服发消息