卷十三类证四--温病

《伤寒直指》 · 清·强健

冬伤于寒，病不即发，寒毒藏于肌肤，至春而病，曰温病。又伤寒汗下不愈，过经而其证尚在，亦曰温病。治温不宜发汗，盖过时而发，不在表也。已经汗下，不在表也。经曰：不恶寒而反渴者，温病。则其热自内达，外无表证明矣。汪氏曰：有不因冬伤寒，但只于春时感温暖之气，而病外感，亦曰温病。

（宇泰：）《内经》曰：冬伤于寒，春必病温。东垣曰：冬伤于寒者，冬行秋令也。当寒而温，火胜而水亏矣。水既已亏，则所胜妄行，土有馀也。所生受病，金不足也。所不胜者侮之，火太过也。火土合德，湿热相助，故为温病。所以不病于冬，而病于春者，以其寒水居卯之分，方得其权。大寒之令复行于春，腠理开泄，少阴不藏，房室劳伤辛苦之人，阳气泄于外，肾水亏于内。当春之月，木当发生，阳已外泄，孰为鼓舞？肾水内竭，孰为滋养？此两者同为生化之源，源既已绝，木何赖以生乎？身之所存者，热也。时强木长，故为温病。

论曰：太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。释曰：太阳病者，脉浮头项痛，而腰脊强也。伤于寒者，当恶寒，若不恶寒而渴者，转属阳明，则表邪已罢，传于里矣。今不恶寒，则非伤寒证，似阳明而与太阳兼见，则非伤寒之阳明也。故决其为温病。（《启蒙》：）冬伤于寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病。由身中阳气，为冬时伏藏之寒所郁，不得顺其行运，变为邪热而发于春令，则为温病也。然亦始太阳者，何也？邪热自内达外，反郁其腠理，不得外泄，乃见表证也。但无寒在表，故不恶寒。热自内出，已伤津液，鲜有不渴，故「太阳」篇曰：太阳病发热而渴，不恶寒者，为温病。夫热自内出，表邪虽见，而热气在内，其脉浮数，斯时也。法当治里为主，解表兼之。用辛凉以解表邪，苦寒以除湿热。（羌活冲和汤加知母、石膏。）若仲景桂枝、麻黄，必不可用也。表邪不解，必复还里。其分六经，亦若伤寒，如传阳明，脉必尺寸俱长而大。发热无汗者，（清热解肌汤，升麻葛根汤。）渴者，（白虎加人参汤。）少阳脉必弦数，或往来寒热，或心烦喜呕，诸半表半里证，（小柴胡加减。）如渐传里，与伤寒治法同。惟发表与伤寒不同也。

（陶氏：）温病者，发于春三月，夏至前是也。发热咳嗽，头疼身痛，口燥渴，脉浮弦热甚者，（小柴胡汤。）微热者，（升麻葛根汤、解肌汤。）微热不渴，（小柴胡加桂枝汤去半夏，加五味子、栝蒌、人参。）脉实烦渴，（大柴胡微利之。）虚烦者，（竹叶石膏汤。）然不若用羌活汤解之稳当。

（《活人》：）春月伤寒，谓之温病。由冬伤于寒，轻者夏至前发为温病，盖因春温暖之气而发也。（又非温疫也。）治温病，与冬月伤寒，夏日热病不同。盖热轻故也。（春初秋末，阳气在里，其病稍轻。）治直（升麻汤、解肌汤、柴胡桂枝汤。）热多者，（小柴胡汤。）不渴，外有微热，（小柴胡加桂枝，）嗽者，（小柴胡加五味子。）或烦渴发热，不恶寒者，（并竹叶石膏汤，次第服之。）麻黄桂枝、大青龙，惟西北二方，四时行之。若江淮间，地偏暖处，惟冬月及春初，乃可用正方。他时非加减不可也。

（损庵：）按《活人》所云温病有二，其用升麻解肌等者，乃正伤寒太阳证。恶寒而不渴者，以其发于温暖之时，故谓之温病。其用竹叶石膏汤者，乃仲景所谓渴不恶寒之温病也。要须细别，勿令误也。然不恶寒而渴之温病，四时皆有之，不独春时而已。

（仁斋：）天道和暖，有人壮热口渴而不恶寒者，乃温病也。《难经》言温病之脉，散在诸经，各随其经而取之。如尺寸俱浮数者，发于太阳也。（宜人参羌活散加葛根、葱白、生姜、紫苏以汗之。）或自汗者，（九味羌活汤增损之。）脉尺寸俱长者，发于阳明也。（葛根解肌汤，或十味芍苏饮汗之。）尺寸俱弦数者；发于少阳也。（十味芎苏饮，或小柴胡加减之。）若无太阳者，（羌活散加黄芩。）兼阳明者，（加葛根、升麻类。）大法治温病，发表不与伤寒同者，此病因春时温气而发，非寒初伤于表也。其怫郁之热，自内而发于外，故宜辛平之剂发散之。况时令和暖，亦非麻黄汤所宜也。如天道尚寒，少佐麻黄亦可。要在随时审察，不可执一也。凡温病发于三阳者多，发于三阴者少。若发于阴，必有他故。或饮寒食冷，内伤太阴而得之。或先因房欲，伤于少阴而得之。凡治例俱与伤寒传变同，惟发表不与伤寒同也。盖温病壮热，脉浮大有力者，可治。若沉涩细小者，难治。所以温病，大热穰穰，脉小足冷者，死矣。（观子：温病之名虽一，致病之由有三，昔人言之详矣。其间再为区别，复有寒热之殊。如曰：寒毒藏于肌肤，至春而病，曰伏寒所变，皆以寒因言也。如曰：冬行秋令，当寒反热，感而为湿，曰冬不伤寒，亦不伤热，但感春时温暖之气而病温。曰感于四时温热之气，亦为温病，皆以热因言也。然致病之由虽不同，及其初病之日，则无二。过时而病者，寒郁既已化热。感于非时者，则四时无非温气。所以证状相似，病名不殊。一从热邪以治之，而不可复同即病之伤寒论矣。）

（《脉经》：）温病穰穰大热，其脉细小者死。（穰穰，《千金》作时行。健曰：此即是阳证阴脉。）温病三四日以下，不得汗，脉大疾者生。脉细小难得者死。温病汗不出，出不至足者死。厥逆汗出，脉坚强急者生。虚缓者死。温病二三日，身体热，腹满头痛，食饮如故，脉直而疾者，八日死。四五日，头痛腹痛而吐，脉来细强，十二日死。八九日，头不疼，身不痛，目不赤，色不变，而反利，脉来牒牒，按之不弹手，时大心下坚，十七日死。温病下利，腹中痛甚者死。温病已汗出，而复热，脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食，名曰阴阳交，死。人所以汗出者，皆生于穀，穀生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜，精胜则当能食而不复热。热者邪气也，汗者精气也，汗出复热，邪胜也。不能食者，精无俾也。汗出而热留者寿可立而倾也。汗出脉尚躁盛者，脉不与汗相应，不胜其病也。狂言失志者死。有三死不见一生，虽愈必死矣。

（《难经》：）温病之脉，行在诸经，不知何经之动也？各随其经所主而取之。

人一呼脉三动，一吸脉三动而躁，尺热者曰病温。尺肤热甚，脉盛躁者病温。（健曰：尺肤，乃尺脉后之肤也。此处热，则通身皆热。）

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