卷七--辨不可下病脉证治第二十

《伤寒直指》 · 清·强健

脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅；微反在上，涩反在下。微则阳气不足，涩则无血。阳气反微，中风，汗出而反躁烦；涩则无血，厥而且寒。阳微不可下，下之则心下痞硬。（阳微下之，阳气以虚，阴气内甚，故心下痞硬。）动气在右，不可下。下之则津液内竭，咽燥、鼻乾、头眩、心悸也。（动气在右，肺之动也。下之伤胃动肺，津液内竭。咽燥鼻乾者，邪属金，主燥也。头脑心悸者，肺主气而虚也。）动气在左，不可下。下之则腹内拘急，食不下，动气更剧。虽有身热，卧则欲蜷。（动气在左，肝之动也。下之损脾而肝气益腾，复行于脾，故脾内拘急，食不下，动气更剧。虽有身热，以里气不足，卧则欲蜷。）动气在上，不可下。下之则掌握热烦，身上浮冷，热汗自泄，欲得水自灌。（动气在上，心之动也。下之伤胃，内动心气。心为火主热，《针经》曰：心所生病，掌中热。肝为脏中之阴，病则虽有身热，卧则欲蜷。心为脏中之阳，病则身上浮冷，热汗自泄，欲得水自救，皆作表里寒热。二脏阴阳寒热可见矣。）动气在下，不可下。下之则腹胀满，卒起头眩，食则下清穀，心下痞也。（动气在下，肾之动也。下之伤脾，肾气则动。肾寒乘脾，故有腹满头眩，下清穀，心下痞之证也。）咽中闭塞，不可下。下之则上轻下重，水浆不下，卧则欲蜷，身急痛，下利日数十行。（咽中闭塞，胃已不利也。下之则闭塞之邪虽上轻，复伤胃气为下重，至水浆不下，蜷卧身痛，下利日数十行，知虚寒也。）诸外实者，不可下。下之则发微热，若亡脉厥者，当脐渥热。（外实者，表热也，汗之则愈，下之为逆。下后里虚，表热内陷，故发微热。厥深者，热亦深，亡脉厥者，阳气深陷，客于下焦，故当脐握热。）诸虚者，不可下。下之则大渴，求水者欲愈，恶水者剧。（《玉函》曰：虚者十补，勿一泻之。虚家下之为重虚，内竭津液，令大渴。求水者，阳气未竭，犹可愈；恶水者，阳气已竭，则难制。）

脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅；弦反在上，微反在下。弦为阳运，微为阴寒。上实下虚，意欲得温。微弦为虚，虚者不可下也。（虚家下之，是为重虚。《难经》曰：实实虚虚，损不足益有馀，此中工所害也。观子：此条与上条俱已见不可汗内，乃复言不可下者，阳阴俱虚，非有实邪之当逐也。）微则为咳，咳则吐涎，下之则咳止，而利因不休，利不休则胃中如虫啮，粥入则出，小便不利，两胁拘急，喘息为难，颈背相引，臂则不仁，极寒反汗出，身冷若冰，眼睛不慧，语言不休，而穀气多入，此为除中。口虽欲言，舌不得前。（《内经》曰：感于寒，则受病。微则为咳，甚则为泄，为痛。肺感微寒为咳，则脉亦微也。下之气下，咳虽止而利因不休，利不休则夺正气，而成危恶。胸中如虫啮，粥入则吐，小便不利，两胁拘急，喘息为难者，里气损也。颈背相引，臂不仁，极寒反汗出，身冷如冰者，表气损也。表里损极，阴阳俱脱，眼睛不慧，语言不休。《难经》曰：脱阳者见鬼，脱阴者目盲。阴阳脱者，应不能食，而穀气多入者，此为除中，是胃气除去也，口虽欲言，舌不得前，气已衰脱，不能运也。健曰：病咳吐涎，感风所致，当疏表而误下之，则邪陷入里，咳虽止则利不休，肺移热于大肠也。邪气可以下移，而风涎不能自化，窒于胸中，及于两胁，颈臂如啮，拘急，相引不仁，诸经皆受病矣。上之粥入则吐，风涎恶湿也；下之小便不利，肺气不化也。胁背拘急，涎痰凝滞气道，故喘息生而身体冷，似极寒而反汗出者，何也？盖伤风者自汗，外虽不发热，而里热必甚，欲解不能自解，故晴不慧，言不休，乃邪郁上冒，则目不了了，似谵非谵，而胃亦渍热，偏能多谷，谓为除中，实非除中之证。欲言舌不得前者，此涎痰滞遏其络，经脉不能上通故也。以理论之，总非绝证。虽属误下，其：象似凶，而犹假也。成注谓阴阳俱脱，而经文无必死之句，未可偏信。当以六君子，合温胆汤，加生姜、殭蚕、薄荷、南星，扶元气，益脾胃，清肺平肝，化风涎，调水道，和阴阳，谅亦可疗也。）

脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅；浮反在上，数反在下。浮为阳虚，数为亡血。浮为虚，数为热。浮为虚，自汗出而恶寒；数为痛，振寒而慄。微弱在关，胸下为急，喘汗而不得呼吸。呼吸之中，痛在于胁，振寒相搏，形如疟状，医反下之，故令脉数、发热、狂走见鬼，心下为痞，小便淋沥，小腹甚硬，小便则尿血也。（弱在关，则阴气内弱；濡在巅，则阳气外弱。浮为虚，浮在上，则卫不足，故云阳虚。阳虚不固，故腠自汗恶寒；数亦为虚，数在下则营不及，故云亡血。血亡则不能温润，邪传里也。里虚遇邪，胸下为急，喘而汗出，胁下引痛，振寒如疟，此里邪未入，表邪未解。医反下之，里气益虚。邪热内陷，故脉数热，狂走见鬼，心下为痞，此虚陷于中焦者也。若热气深，邪客于下焦，使小便淋沥，小腹甚硬，小便尿血也。）

脉濡而紧，濡则胃气微，紧则营中寒。阳微卫中风，发热而恶寒；营紧胃气冷，微呕心内烦。医为有大热，解肌而发汗。亡阳虚烦躁，心下苦痞坚。表里俱虚竭，卒起而头眩。客热在皮肤，怅怏不得眠。不知胃气冷，紧寒在关元，技巧无所施，汲水灌其身。客热应时罢，慄慄而振寒。重被而覆之，汗出而冒巅。体惕而又振，小便为微难。寒气因水发，清穀不容间。呕变反肠出，颠倒不得安。手足为微逆，身冷而内烦。迟欲从后救，安可复追还。胃冷营寒，阳微中风，发热恶寒，微呕心烦。医不温胃，反为有热，解肌发汗，则表虚亡阳，烦躁，心下痞坚。先里不足，发汗又虚其表，表里俱虚，卒起头眩。客热在表，怅怏不眠。医不救里，但责表热，汲水灌洗以却热，客热易罢，里寒益增，慄而振寒。复以重被覆之，表虚遂汗，愈使阳虚也。巅，顶也。颠冒而体振寒，小便难者，亡阳也。寒因水发，下为清穀，上为呕吐，外有厥逆，内为烦躁，颠倒不安，虽欲拯救不可得也。《本草》曰：病热已过，命将难全。观子：平脉一节，如颂如铭，读此则又一篇五言古诗矣。因知古人不独意义深远，文章亦卓迈也。汉魏之风，于此可见。卫濡营紧，明属外虽有热，内已寒冷。医反误为大热，发汗以亡其阳，是以表里俱虚，客热虽在皮肤，紧寒深于关元也。及复汲水灌之，去客热，有不寒证四起，而可救疗乎？卿子：除脉濡而紧四字为题，自是一首汉人古诗，为清凉解利之箴。孙思邈所谓伤寒于大毒诸寒药误者，比比。）

脉浮而大，浮为气实，大为血虚。血虚为无阴，孤阳独下阴部者，小便当赤而难，胞中当虚，今反小便不利而大汗出，法应卫家当微，今反更实，津液四射，营竭血尽，干烦而不得眠，血薄肉消而成暴液。医复以毒药攻其胃，此为重虚，客阳去有期，必下如污泥而死。（卫为阳，营为阴。卫气强实，营血虚弱，阳乘阴虚，下至阴部。阴部，下焦也。阳为热则消津液，当小便赤而难；今反小便不利，而大汗出者，阴气内弱也。经曰：阴弱者，汗自出。是以卫家不微而反更实，营竭血尽，干烦而不眠，血薄则肉消，而成暴液者，津液四射也。医复下之，反虚其里，是为重虚，孤阳因下而脱，气血皆竭，胃气内尽，必下如污泥而死也。）

脉数者，久数不止，止则邪结，正气不能复，正气却结于脏，故邪气浮之，与皮毛相得。脉数者不可下，下之则必烦利不止。（数为热，止则邪气结于经络之间，正气不能复行于表，则邪结于脏，邪气独浮于皮毛。下之虚其里，邪气乘虚而入，里虚协热，必烦利不止。）脉浮大，应发汗，医反下之，此为大逆。（浮大属表，故不可下。）病欲吐者不可下，呕多虽有阳明证，不可攻之。（为邪在胸中也。观子：欲吐则邪犹在膈以上，乃吐证，非下证也。）太阳病，外证未解，不可下，下之为逆。（表未解者，虽有里证亦不可下，当先解外为顺；若反下之，则为逆也。经曰：本发汗而反下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆。）夫病阳多者热，下之则硬。（阳热证多，则津液少，下之虽除热，复损津液，必便难也。或谓阳多者，表热也，下之则心下硬。元礼：阳明下证已具，其人喘嗽，或微恶寒，为太阳阳明；或往来寒热，为少阳阳明。于阳明证中，而有太阳少阳证未罢，此非正阳明也。慎未可遽下。所以古注阳明有三，当须识此。）无阳阴强，大便硬者，下之则必清穀腹满。（无阳者，亡津液也；阴强者，寒多也。大便硬，则为阴结，下之虚胃，阴寒内甚，必清穀腹满。）伤寒发热，头痛，微汗出。发汗，则不识人；熏之则喘，不得小便，心腹满；下之则短气，小便难，头痛，背强；加温针则衄。（伤寒则无汗，发热，头痛，微汗出者，寒邪变热，欲传里也。虐汗则亡阳增热，故不识人；若熏之，则火热伤气，内消津液，结为里实，故喘，不得小便，心腹满；若反下之，则内虚津液，邪欲入里，外动经络，故短气，小便难，头痛背强。若加温针，益阳则热必动血，而为衄也。）

伤寒，脉阴阳俱紧，恶寒发热，则脉欲厥。厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐渐大，是其傍也。如此者恶寒，甚者，翕翕汗出，喉中痛；热多者，目赤脉多，睛不慧，医复发之，咽中则伤；若复下之，则两目闭；寒多者便清穀，热多者便脓血；若熏之则发黄，若熨之则咽燥。若小便利者，可救之；小便难者，为危殆。脉阴阳俱紧，则清邪中上，浊邪中下，太阳少阴俱感邪也。恶寒者少阴，发热者太阳，脉欲厥者，表邪欲传里也。恶寒甚者则变热，翕翕汗出，喉中痛，以少阴之脉循喉咙也。热多者，太阳多也；目赤脉多则睛不慧，以太阳之脉起于目故也。发汗攻阳，则少阴之热因发而上行，故咽中伤。若复下之，则太阳之邪因虚而内陷，故两目闭。阴邪下行为寒多，必便清穀；阳邪下行为热多，必便脓血。熏之则火热甚，身必发黄；熨之则火热轻，必为咽燥。小便利者，为津液未竭，犹可救之；小便难者，津液己竭，则难可制，而危殆矣。）

伤寒发热，口中勃勃气出，头痛，目黄，衄不可制，贪水者必呕，恶水者厥。若下之，咽中生疮，假令手足温者，必下重便脓血。头痛目黄者，若下之，则两目闭。贪水者，脉必厥。其声嘤，，咽喉塞；若发汗则战慄，阴阳俱虚。恶水者若下之，则里冷不嗜食，大便完穀出；若发汗则口中伤，舌上白胎，烦躁脉数实，不大便，六七日后必便血；若发汗，则小便自利也。（伤寒发热，寒变热也。口中勃勃气出，热客上膈也。头痛目黄，血不可制，热蒸于上也。《千金》曰：无阳即厥，无阴即呕。贪水者必呕，则阴虚也：恶水者厥，则阳虚也。发热口中勃勃气出，咽中已热也，若下之亡津液，则咽中生疮，热因里虚而下。若热气内结，则手足必厥。设手足温者，热气不结而下行，作协热利，下重便脓血也。头痛目黄者，下之，热气内伏，则目闭也。贪水为阴虚，下之，又虚其里，阳气内陷，故脉厥声嘤，咽喉闭塞。阴虚发汗，又虚其阳，阴阳俱虚而战慄也。恶水为阳虚，下之又虚胃气，虚寒内甚，故里冷不嗜食。大便完穀，若发汗，则上焦虚燥，故口中伤烂，舌上白胎，而烦躁也。经曰：脉数不解，令热则消穀善饥。至六七日不大便者，此有瘀血，故脉数实，不大便，热畜血于内也。七日之后邪气渐解，迫血下行，必便血也。便血发汗，阴阳俱虚，故小便利。）

下利，脉大者，虚也，以其强下之故也。设脉浮革，因尔肠鸣者，属当归四逆汤主之。（脉大为虚，未应下而下之，利因不休也。浮者，按之不足也；革者，实大而长微弦也。浮为虚，革为寒，虚寒相搏，则肠鸣，与当归四逆汤补虚散寒。《活人》云：虚者，十补，勿一泻之；强实者，泻之；虚实等者，虽泻，勿大泄之，此《金匮》语也。吴氏：凡有恶风寒者，腹满时减，时满者，凡腹胀满，可揉可按，虚软者，凡阴虚劳倦，凡手足逆冷，尺脉弱者，凡脉在表，俱不可下。凡脉沉不实不疾，按之无力者，凡亡血家，及妇人经水适来适断，或热入血室，与夫胎前产后，崩漏等证，及小便频数，小便清，而大便秘者，俱不可下。）

卷七--辨不可下病脉证治第二十

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