卷五--辨阳明病脉让治第八

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也。（阳明，胃也。邪自太阳经传之入腑者，谓之太阳阳明。经曰：太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，即是太阳阳明脾约证也。）正阳阳明者，胃家实是也。（邪自阳明传入腑者，谓之正阳阳明。经曰：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒，其身必重，短气，腹满而喘，有微热者，欲解，可攻里也。手足濈濈然汗出者此大便已硬也，大承气汤主之，即是正阳阳明，胃家实也。）少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥，烦实，大便难是也。（邪自少阳传入腑者，谓之少阳阳明。经曰：伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗，则谵语，此属胃，即是少阳阳明也。宇泰：太阳阳明，当用调胃承气，故附证于太阳篇中。正阳阳明当用大承气；少阳阳明当用小承气。但少阳禁汗下，故去芒硝之峻剂，当少少与之也。又须识太阳阳明，可脾约丸，少阳阳明，又可用大柴胡也。观子：三阳明均为胃实便结，然所入之经不同，故分之有三。当太阳病时，脾苟能为胃行其津液，则阴阳和，营卫通，汗出邪解而病已矣。其致入腑者，脾失约制，不能无过也，故亦曰脾约，非麻仁丸之脾约耳。正阳者，病在本经入腑，而成胃实。三阳明独于此言冒实者，政见与经病之有殊也。三阳本为三禁，乃妄汗利以夺其津液，内热躁烦，转属阳明，明矣。夫当其在各经之时，实有三者之不同，及其既已入腑，一热实不大便而已，岂可因是而分三治。经于叙列其由之下。盖入腑而犹有他经未尽之证。则太阳篇中，桂枝柴胡诸条，已详言之。若止属入腑，而有上中下微甚之分，则当如后所列三承气以分别施治。故不重言汤剂，政见未可以一法拟也。）阳明之为病，胃家实也。（邪入阳明，热毒留结则胃家为实。华佗曰：热毒入胃，要须下之，不可留于胃中，是知邪在阳明，为胃家实也。健曰：阳明有在经在腑之分。邪传入经，即曰胃实，犹当解肌以泄之。元化所云要须下去者，此邪已入腑，必谵语舌焦，燥矢结聚，腹实拒按之证，方可下也。若下早多变。）

问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。（本太阳病不解，因汗、利小便，亡津液，胃中乾燥，太阳之邪入腑，转属阳明。古人登厕必更衣，不更衣者，谓不大便，则胃中物不得泄，故内实。胃无津液，加之畜热，大便则难，为阳明里实。健曰：此在不更衣三字，为里实屎燥，与调胃承气汤下之，以转其燥。）问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。（阳明病，为邪入腑也。邪在表，身热，汗出而恶寒；邪既入腑，则表证已罢，故不恶寒，但身热汗出而恶热也。健曰：阳明为半里，汗出不恶寒，必辨其经腑。经宜解，而腑宜下，若治差，必有下陷之祸矣。）问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。（邪客阳明，当发热而不恶寒，今得之一日，不发热而恶寒者，邪未全入腑，尚带表邪；若表邪全入，则更无恶寒，必自汗出而恶热也。健按：病得一日，不发热而恶寒，是未归定经。恶寒已而自汗恶热，乃属阳明初起证，将自罢者有之，成氏称邪全入，是在腑矣，误甚。）问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，土也。万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。（胃为水穀之海，主养四旁。四旁病，皆能传入于胃，入胃，则不复传。如太阳传之入胃则更不传阳明；阳明传之入胃，则更不传少阳；少阳病传之入胃，则更不传三阴，复庵：阳明居中，万物所归，无所复传，如太阳入胃，则不传阳明云云。其三阴，又有自受邪，变热入胃者。如伤寒脉浮而缓，手足自温者，系太阴，此太阴之邪入阳明也。少阴病六七日，腹胀，不大便者，急下之，此少阴之邪入腑也。下利有谵语者，燥矢也，小承气汤，此厥阴之邪入腑也。三阴变热入腑者，往往有之，是六经皆入腑，为止极也。观子：厥应下之，厥深热深，大承气。政厥入腑者，又腹满、咽乾、舌卷囊缩，亦系入腑证。下不嫌迟，何以二日随属阳明，急下之证，亦多。虽病方起，而阳明热邪已深，非下夺之不可，然在得之一日，或带太阳证者，良有之。不知其邪已全在腑，恶寒即自罢，而里热证大作矣。阳明居中以下，又发明入腑，无复他传之理。既见已入腑，安得复有他经之证哉。举一太阳之证，而诸经俱在言表矣。健按：成注传之入胃句，即万物所归之义也。入胃，是入腑也。不然，何太阳传阳明，而复有阳明传之入胃句，令人似有疑窦。盖传者，传阳明之经；入胃者，入阳明之腑。知此，则经腑自明，而表里俱均判矣。经邪应解，而腑邪应下。又各显然，不独三阳之邪实入腑，三阴之邪亦终入腑，故曰万物所归。因阳明居中，为水穀之海，气血之总司尔。但入腑之邪，轻重不一当察脉舌，而以三承气酌下则愈。故曰无所复传。）

本太阳初得病时，发其汗，汗先出，不彻，因转属阳明也。（伤寒传经，一日太阳，二日阳明，此太阳传及，故曰转属阳明。观子：上发汗，是汗之太过，故液亡胃燥，而穀食结聚。及未当下，而误下之，不当利小便，而妄利之，皆是矣。此发汗，是汗之不及，全在不彻字面。既不彻，则邪仍在，故为传经。是二者入腑虽同，而致病之由不同。健曰：汗不彻，则太阳之邪未解，而传阳明，当与柴葛解肌为事。）伤寒发热无汗，呕，不能食，而反汗出濈濈（音七）然者，是转属阳明也。（伤寒发热无汗，呕，不能食者，太阳受病也。若反汗出濈濈然者，太阳之邪，转属阳明也。经曰：阳明病，法多汗。）伤寒三日，阳明脉大。（三日，邪传阳明之时。经曰：尺寸俱长，阳明受病，当二三发，阳明气血俱多，又邪并于经，是以脉大，为阳明证。）伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也。（浮为阳邪，缓为脾脉。伤寒脉浮缓，太阴客热，邪在三阳则手足热；邪在三阴则手足寒。今手足自温，知系在太阴也。太阴，土也，为邪蒸之，则色现于外，当发身黄。小便自利者，热不内畜，不能发黄。至七八日，大便硬者，即太阴之邪入腑，转属阳明也。观子：三阴各有本经受邪，但病经络者，如此条类也，虽不从三阳来，其感邪同，在经又同，故皆化热，皆传入腑，如复庵所云是矣。浮者，表邪；缓者，脾诊；手足温者，脾证。曰是为系在者，政见病止本经，与传自他经者不同也。邪热蒸阴之湿，多见身黄。不发黄，小便利者，脾湿犹行也。湿去，热独留，胃汁必干，而便结矣。三阳云：传邪既无入腑，三阴经邪，又皆入腑者，胃为水穀之海，土之位，万物始于土，终于土，故皆以入腑为极。又须知热必入腑，寒但入脏也。健曰：脾主四肢，热客于太阴脾经，则脉浮缓，是为系在。脾主肌肉，色按中央，热郁发黄小便利者，热邪已泄，不作黄已。至大便硬，属阳明腑证，当下矣。但此言太阴本经受邪，不因太阳之邪传入，故列于阳明篇中。若太阳传入之证，经言尺寸俱沉，腹满嗌乾，而为里热矣。此脉浮，为太阴表脉。缓为太阴本象，《脉经》言脾脉缓，是也，岂同太阳传入之邪乎。林氏谓不同三阳来，其感邪民二句甚当。）伤寒转系阳明者，其人濈濈然汗出也。（伤寒则无汗，阳明法多汗，此伤寒之邪转系阳明，故濈濈然微汗出。观子：夫阳明有入胃在经之殊，此所言，止入腑之证耳。若经病，则序例言之，本篇未之及也。又葛根白虎，俱阳明要剂，本篇亦不之列，则知仲景书，不传者多矣。）

阳明中风，口苦咽乾，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧；若下之，则腹满，小便难也。（脉浮在表，紧为在里，此阳明中风，口苦咽乾，腹满微喘者，热传于里也。发热恶寒者，表仍未解也。若下之，里邪虽去，表邪复入于里，又亡津液，故使腹满而小便难也。娄氏：阳明宜下，先列在经与里虚，不宜下者于前，仲景慎重之意可见。宇泰：误下，则亡阴，无阴则阳无以化，故腹满小便难。许学士云：此小柴胡汤。观子：既为阳明中风，当如前法与桂枝，失与而至风邪日炽，与阳明之经邪相壅结，是以内有口咽之热证，外复发热恶寒，表仍未解也。然此中风之邪，与阳明经气交病耳，岂阳明内实之比。其腹满喘者，热蕴于里，里气不通也。若误以喘满为可下而下之，邪转陷入，腹满不为解，且津液亡，而小便难矣。当照脉浮而紧者弦也句看，宜小柴胡加葛根。健曰：柴胡加葛根，但能解阳明之表热，不能除阳明之里热，须加入石膏，则表里之热俱解矣。）阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。（阳明病，以饮食别风寒者，以胃为水穀之海，风为阳邪，阳杀穀，故中风者能食；寒为阴邪，阴不杀穀，故伤寒者不能食。）阳明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水穀不别故也。（阳明中寒，不能食者，寒不杀穀也，小便不利者，津液不化也。阳明病，法多汗，则周身汗出。此手足濈然汗出，而身无汗，阳明中寒也。固瘕者，寒气结积也。胸中寒甚，欲留结而为固瘕，津液不得通行，大便必硬，若汗出小便自利者，为实也。此小便不利，水穀不别，虽大便初硬，后必溏也。宇泰：厚朴生姜甘草半夏人参汤，理中汤类。观子：胃热固结，胃冷亦结，所谓有热秘冷秘也。以不能食之中寒，小便不利之津液虚少，虚阳复随四末，而妄泄于外，大便有不干燥者乎。然此岂是实热在腑之比。名曰固瘕。瘕者，气寒而有物假之结聚，皆由胃冷不能制水穀之故。大便初虽硬，后必溏，未可妄攻也。）阳明病欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷，与汗共并，脉紧则愈。（阳病客热，初传入冒，胃热则消穀而欲食。阳明病热为实者，则小便当数，大便当硬，今小便反不利，大便自调者，热气散漫不为实也。欲食则胃中谷多，《内经》曰：食入于阴，长气于阳，谷多则阳气胜，热消津液则水少。《经》曰：水入于经，其血乃成，水少则阴血弱。《要略》曰：阴气不通即骨疼，其人骨节疼者，阴气不足也。热甚于表者，翕翕发热；热甚于里者，蒸蒸发热。此热气散漫，不专著于表里，故翕翕如有热状。奄，忽也。忽然发狂者，阴不胜阳也。《内经》曰：阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。阳明蕴热为实，须下之愈。热气散漫，不为实者，必待汗出而愈，故云濈然汗出解也。水穀之等者，阴阳气平也。水不胜穀气，是阴不胜阳也。汗出则阳气衰，脉紧则阴气生，阴阳气平而无偏胜则愈。故云与汗共并，脉紧则愈。宇泰：桂枝汤、羌活汤类。石山：水，阴气；谷，阳气。伤寒以阳为主，水不胜谷，乃阴胜阳，病渐向安。故阴气与汗共并而散，因见脉紧。紧者，阴寒脉也。此则变热入腑，何以脉紧？盖由阴气与汗共并而然也。且紧与长相类，长为阳明本脉耳。健曰：此证乃风中阳明，热伤阴血，故骨节失养而疼，自汗不解，故忽发狂，是风与热并，阴不胜阳而作。宇泰设桂枝羌活二汤，此太阳表剂，虽能散风，不能除热。方内须重加石膏，以凉散之，于狂庶有当而易已。）阳明病欲解时，从申至戌上。（四月为阳，土旺于申、酉、戌向旺时，是为欲解。）阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻热必哕。（不能食，胃中本寒，攻其热，复虚其胃，虚寒相搏，故令哕也。经曰：关脉弱，胃气虚，有热不可大攻之，热去寒起。此之谓也。观子：阳明谵语潮热，不能食者，须详别之，未可便以不能食为实证也。若误攻之，热去哕作矣。哕者，呢逆也。妄下后，胃中虚冷，即致之。然则乌可以阳明，概为宜下哉。健曰：阳明病不欲食，当按其胃中虚实，察其舌色有无，则表里寒热自见。虚则舌淡无胎，实则舌燥黄焦。虚者经邪，实者腑热。虚宜温经以鼓胃，实宜泻热以回津，惜文之残缺未备耳。）阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。（阳明脉迟，则邪方入里，未为实也。食入于阴，长气于阳。胃中有热，食难用饱，饱则微烦，而头眩者，穀气与热气相持也。两热相合，消抟津液，必小便难。利者不能发黄，言热得泄也。小便不利，则热不得泄，身必发黄。疸者，黄也。以其发于穀气之热，故曰谷疸。热实者，下之则愈。脉迟为热气未实，虽下之，腹满亦不减也。经曰：脉迟尚未可攻。卿子：此条同愈后损谷则愈证，由胃虚食郁致热，故曰谷疸。成注先云胃中有热，食难用饱，脉迟故也，句似失之。观子：脉迟则阳明之气虚，虚则下而不运，所以食入反助邪而烦且眩也。小便难者，湿热之气下瘀也，是穀气与疸气交病矣。攻可去实，岂腹满脉迟之所宜乎。健曰：此因阳明冒有湿热停畜，故脉迟而食不宜饱。湿气之脉濡滞，近乎迟象，食气与湿热相抟，反烦而眩矣。小便利，则湿气下化而不为疸；小便不利，则湿热畜聚，与所食之穀气，并而为疸矣。宜胃苓合茵陈汤治之。）

阳明病法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。（胃为津液之腑。气虚者，津液少，病则反无汗。胃候身之肌肉，其身如虫行皮中者，知胃久虚也。健曰：阳明病应有汗，此反无汗，身如虫行皮中，乃邪气在经，经气虚，不能作汗，故留连攻刺于皮肉之间也。当与升阳益胃汤，以解其肌，令汗可泄而愈。）阳明病，反无汗，而小便利，二三日，呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。（阳明病法多汗，反无汗，而小便利者，阳明伤寒而寒气内攻也。至二三日，呕咳而支厥者，寒邪发于外也，苦头痛；不咳不呕，手足厥者，是寒邪但攻里而不外发，其头亦不痛也。叔微：小便利者，寒邪内攻；肢厥头痛者，寒邪外攻也。观子：须识阳明亦有手足厥证，胃主四末，中虚气寒即致也。然头苦痛而咳，自与阴寒但厥者异矣。此类数条，最为难解，缺疑以俟明者，未敢妄为穿凿也。健曰：无汗而小便利者，邪犹在经，而未入于里。因无汗，故小便利也。二三日，邪热入胃则呕，上冲于肺则咳。阳明主乎四末，手足厥者，邪热结而上冲，正气不能外卫于四末，故头痛作而手足厥矣。上无头痛咳呕，则手足亦和而不厥。经文直达其理，明系邪热内郁，皆因无汗之故。成氏反言寒气内攻，又言寒邪外达，二说尽谬。叔微从而附和，观子云自与阴寒，但厥者异，已明知不是寒厥，而欲言不逮耳。若不表而出之，则后学堕迷无底矣。此亦解肌汤证，何用拘泥，如厥甚者，加石膏，得凉而汗泄，可愈。下条竟是石膏汤证，加薄荷甘桔，即瘥也。）

阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人必咽痛；若不咳者，咽不痛。（阳明病，身不重，但头眩不恶寒者，阳明中风，而风气内攻也。经曰：阳明病，若能食，名中风。风邪攻胃，胃气上逆则咳。咽门者，胃之系，咳甚咽伤，故必咽痛。若胃气不逆，则不咳，其咽亦不痛也。宇泰：胃气主呕，肺气主咳，成氏以胃气上逆则咳，恐非。盖风邪伤肺也，肺虽不为足经，然肺主气，风为气类。）阳明病无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。（阳明病，无汗，而小便不利，此热蕴于内，不得发越，心中懊憹者，热气郁蒸，欲发于外，而为黄也。观子：懊憹为邪客心胸间，加之无汗，小便不利，热不得越己甚，有不侵入阳明者乎？然亦失治使然。如前证不结胸，但头汗时，能以栀子豉汤早投之，何至成身黄耶！）阳明病，被火，额上微汗出，小便不利者，必发黄。（阳明病则为内热，被火，则火热相合而甚。若遍身汗出，而小便利者，热得泄越不发黄，今额上微汗出，而小不利，则热不得越，郁蒸于胃，必发黄也。观子：此火劫发黄也。额汗，便难，皆火气所伤，阳明已作内热，而又以火迫之。政经所谓两阳熏灼，其身必发黄。健曰：上二证，皆茵陈蒿汤主之，可愈。）阳明病，脉浮而紧，必潮热，发作有时。但浮者，必盗汗出。（浮为在经，紧为里实，脉浮而紧者，表热也，必盗汗出。盗汗者，睡中汗出也。阳明病里热者自汗；表热者盗汗。《活人》：脉浮盗汗，黄芩汤，或柴胡桂姜汤，或桂枝茯苓白术汤。）阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。（阳明之脉，起于鼻，络于口。阳明里热，则渴欲饮水，此口燥但欲漱水，不欲咽者，是热在经，而里无热也。阳明气血俱多，经中热甚，迫血妄行，必作衄也。健曰：口燥不欲咽水，此阳明经热，非里热可知矣。）

阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。当问其小便日几行。若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还人胃中，故知不久必大便也。（先亡津液，使大便硬，小便数少，津液分别，大便必自下。观子：不必汗下利小便，亡损津液，因转属阳明，即如病已差。先曾亡津液者，尚微烦不了了，能作大便硬也。然此非病邪不解之故，故当测其小便，以俟津液还入自通耳。）伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。（呕多者，热犹在上焦，未全入腑，故不可下。健曰：呕多，是半表里证，防其发斑，须柴葛解肌。如舌胎粉白，加石膏豆豉，兼托兼化，而呕可止，非攻证也。）阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。（阳明病腹满者，为邪气入腑，可下之。心下硬满，则邪气尚浅，未全入腑，不可便下之，下之得利止者，为邪气去，正气安，则愈，若因下利不止者，为正气脱而死。健曰：心下硬，非腹满硬之比，故不可攻，攻之，则利不止，死。）阳明病，面合赤色，不可攻之，必发热色黄，小便不利也。（合，通也。阳明病面色通赤者，热在经也，不可下。下之，虚其胃气，耗其津液，经中之热，乘虚入胃，必发色黄，小便不利也。兼善：阳明病多近于下，但以面赤，其热犹在经，故云不可攻。若攻之，则经中必热，悉入于胃，郁畜而发黄色，譬如下之早成结胸之类。）

阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（吐后心烦，谓之内烦；下后心烦，谓之虚烦。今阳明病不吐不下心烦者，是胃有郁热也。与调胃承气，以下郁热。观子：不吐不下而心烦，固为邪实。然心烦而腹不胀满，亦非大实之比，与调胃承气宜矣。）阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。（阳明病脉迟，若汗出久微发热恶寒者，表未解也。若脉迟，虽汗出而不恶寒者，表证罢也。身重短气，腹满而喘，有潮热者，热入腑也。四肢诸阳之本，津液足，为热蒸之，则周身汗出。津液不足，为热蒸之，其手足濈然而汗出，知大便已硬也，与大承气汤以下胃热。经曰：潮热者，实也。其热不潮，是未成实，故不可与大承气。虽云腹大满不通之急，亦不可与大承气。与小承气，微和胃气。黄氏：若汗多微发热以下，盖谓阳明亦有在经者，未全入胃，犹宜解外。纵有大满，大腑不通，亦不过小承气微下之。入胃在经，宜两审也。观子：此节辨脉迟内结之证，或宜大承气攻之，或但小承气微和也。阳明病，其脉迟，为邪已营于里，证复兼汗出，虽不恶寒，必身重，必腹满，且短气而喘，何也？热气内甚者，身始重，结而不通者，腹始满短喘，是证属可攻矣，然必再以他证决之。如有潮热者，为外证已解，里证已具，手足濈然汗者，为津液不足，大便已硬，主大承气攻之奚疑。若汗出虽多，犹微发热恶寒，则表尚在也。其热既非潮热，汗亦非手足濈然之汗，安可与承气以攻乎？夫汗出身重，腹满短气之证，大满不通者，亦有之。然虽腹大满不通，亦但可与小承气微和，非大承气大泄之证也。何以故？脉迟，非必下之脉，虽内结，岂大承气所宜哉？健按：阳明病，脉迟，汗出不恶寒，腹满喘，而身重者，盖表已解，而俱里证矣。然尚未入腑，犹当作在经之里证者，故未可下。待手足汗，大便硬，乃可与大承气。若汗多微恶寒，此表邪未解，而更不可下，直至腹大满不通，方与小承气微利之。总归一脉迟，邪虽结而热尚轻，无燥实坚三字。故黄氏叮咛在经之象多，入腑之证少，须细审之。观子亦曰：非必下之证，二公辨之熟矣。夫脉迟，似涩滞之象，汗出不恶寒，似湿热内蒸之象，故身重腹满而喘。以南方人较之，此非太阳伤寒传经所来，乃阳明本经湿热为病，每多是证，以仲景半夏茯苓汤施之，其效亦捷。）阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎，乃可攻之。若不转失气者，此但初硬，后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之，不转失气者，慎不可攻也。（潮热者，实也。得大便微硬者，便可攻之。若便不硬者，热未成实，微有潮热，亦未可攻。若不大便六七日，恐有燥屎，当先与小承气汤渍之。如有燥屎，小承气汤药势缓，不能宣泄，必转失气下。若不转失气，是胃中无燥屎，但肠间少硬，前止初硬，后必溏。攻之则虚其胃气，致腹胀满不能食也。胃中乾燥，则欲饮水，水入胃中，虚寒相搏，气逆则哕。其后却发热者，则热气乘虚，还复聚于胃中，胃燥得热，必大便复硬而少，与小承气汤，微利以和之。故重云不转失气，不可攻，慎之至也。《活人》：大便溏者，古人云：岁火不及，寒乃大行，民病鹜溏。盖溏者，胃中冷，水穀不别也。华佗云：寒即溏，热即垢。仲景：初硬后溏者二证，一言小便不利，一言小便少，皆水穀不分耳。观子：此辨潮热之，或大便硬有燥屎，或止初硬后溏者有之，故必与小承气。转失气者，方与大承气，毋致误下，成胀满不食也。饮水哕以下，皆是误下后之证，和以小承气，又所以救哕后之大便复硬也。健曰：此节同上文之意，复申明之，以慎误下也。欲水而水入反哕者，知其假热，不为实也，后热实便硬乃可与小承气微下之。）

夫实则谵语，虚则郑声。郑声重语也。（《内经》曰：邪气盛则实；精气夺则虚。谵语由邪气盛，而神识昏也。郑声由精气夺而声不全也。谵语者，言语不次也；郑声者，郑音不正也。《论语》：恶郑声乱雅乐，如新差气虚人，声转者是，所谓重语者也。宇泰：谵语谓乱言无次，数更端也。郑声谓郑重频频也，只将一事一句，重叠言之，数日不换他声也。盖神有馀，则能机变乱语；神不足，则无机变，而只守一声也。全善：谵语者，气虚独语也。《素问》云：脱阳者，见鬼。余用参耆温补，活者数十人，不可概以谵语为实。健曰：娄氏言谵语为气虚脱阳，未可尽信。谵而舌焦黑，腹满坚者，是阳明腑证，当下。谵而身热舌乾白，是阳明经邪，必发斑，当解肌。若虚热神衰，乃是呢喃独语，舌无胎色，神气恍惚，脉虚微，庶可补也。）直视谵语喘满者，死。下利者，亦死。（直视谵语，邪胜也。喘满，为气上脱；下利者，为气下脱，皆死候也。）发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语脉短者，死。脉自和者，不死。（亡阳胃燥，谵语者脉短，津液己绝，不可复治。脉自和，为正未衰而犹可生也。观子：按发狂、衄血、谵语、郑声、盗汗、无汗类，皆阳明紧要之证，今但略具一二语，而未详言之，且治法亦不之及，则是书散亡之多，盖可见矣。健曰：观子知书之散亡，而为道破，非有得于中者，不能言也。）

伤寒若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十馀日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，止后服。（若吐若下，皆伤胃气，不大便五六日，上至十馀日者，亡津液，胃气虚，邪热内结也。阳明旺于申酉时，日晡所发潮热者，阳明热甚也。不恶寒者，表证罢也。独语如见鬼状者，阳明实热，以为热气有馀。若剧者，是热气甚也，热大甚于内，昏冒正气，使不识人，至于循衣摸床，惕而不安，微喘直视。伤寒阳胜而阴绝者死，阴胜而阳绝者亦死。热剧者，为阳胜。脉弦为阴有馀，涩为阴不足。阳热虽剧，脉弦，知阴未绝，而犹可生。脉涩则绝阴，故不可治。其邪热微而未至于剧者，但发热谵语，可与大承气汤以下胃中热。经曰：凡服下药，中病即止，不必尽剂。此以热未剧，故云若一服利，则止后服。嗣真：此段当分三截看，自伤寒若吐，至如见鬼状为一截，是将潮热谵语，不恶寒不大便对为现证。下文又分二截，以辨剧者微者之殊。微者，但发热谵语，但字为义，以发热谵语之外，别无他证。其用承气一服利，止后服，见其热轻，犹恐下之太过也。至于剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，如此热极危候，不可不决死生以断之。以脉弦者生，涩者死。此阳热已极，若脉弦为阴未绝，犹可下之以复其阴。若脉涩为阴绝，不可救药而死矣。叔微：予观钱仲阳《小儿直诀》云：手循衣领，及捻物者，肝热也。此证在《玉函》，列于阳明部中，盖肝有热邪，淫于胃经，故以承气泻之，且得弦脉，则肝平而胃不受克，所以有生之理。读仲景书，不能博通诸家以发明其隐奥，专守一书，吾未见其能也。观子：此入腑之深，热结之最重者，当辨其剧，且脉涩必死，剧而脉弦与微而未剧，犹可生也。健按：叔微、仲阳之说虽是，而实非，盖凡血热生风，津耗伤筋，有撮捻搐扬之势，将成惊象者，俱称肝热，或从风热外袭，或因本弱内虚而然，非比伤寒邪热入腑，胃亡津液，热迫四末所致，必从下剂以转其燥也。若泥于肝热二字，则证属厥阴，不当列于阳明篇矣。是仲景、仲阳二说，分明两途，未可同日语也。因其脉弦而诸家皆以肝热为解，殊不思胃燥津枯，脉失荣养而见弦者多，何也？缘肝主疏泄，燥屎结聚不泄，则肝脉形也。下之则弦退，故曰可生。非得弦反曰肝平，胃不受克，此悖于理矣。如弦而硬，且躁疾无胃气者，比涩脉之死，更暴速也。）

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服，谵语止，更莫复服。（亡津液胃燥，大便硬而谵语，虽无大热内结，亦当与小承气汤和其胃气。得一服谵语止，则胃燥已润，匆复与承气，以胃本无热故也。观子：谵语宜下，然多汗之，津液内竭，再下之稍过，阴气复伤，其表里之存者几何，故致谨于一服即止也。健曰：服后若屎未去，谵未止，舌胎焦黑者，乃燥屎结实，必须大承气矣。）阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气一升，腹中转失气者，更服一升；若不转失气，勿更与之，明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（阳明病，谵语潮热，若脉沉实者，内实也，可下。若脉滑疾为里未实，则未可下，先与小承气汤和之。得转失气者，中有燥屎，可更与一升以除之。若不转失气是无燥矢，不可更与也。至明日邪气传时，脉得沉实坚牢之类，是为里实，反得微涩者，里气大虚也。若大便利后，脉微涩者，止为里虚而犹可。此不曾大便，脉反微涩，是正气内衰，为邪气所胜，故云难治。观子：谵语且潮热，为热实内结之证。必得热实内结之脉，乃脉反滑疾，非大承气证矣。故宜小承气以微和之，得转失气，燥矢未出，再与必出矣。其不大便，脉反微涩者，正气已脱，虽与承气，无益矣。何也？始之脉滑而疾，政以里虚，脉不应病，故终有此难治之患也。健按：与小承气，不但不大便，且无转失气，则非应下之证矣。况脉反微涩，谓为里虚难治，不复言他法，岂仲景无可救之道欤。若果里虚潮热谵语，腹无坚滞，舌不干焦者，此人参白虎可与也。

阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬尔，宜大承气汤下之。（谵语潮热，为胃热，当消穀引食。不能食者，胃中有燥屎，而胃实也。若能食者，胃中虚热，虽硬不得为燥屎。杂病，虚为不食，实为欲食。伤寒，则胃实热甚者不食，胃虚热不甚者能食。与杂病异也。大承气汤以下燥屎，逐结气。观子：此又以能食不能食，辨谵语潮热之或燥屎，或但初硬后溏也。能食者，胃必虚，故但初硬后溏，宜大承气句，是指有燥矢者言，非下但硬者也，健曰：胃虚能食，是胃中空而无物，非胃气虚也，不可认错。）

阳明病，下血谵语者，此为热入血室；但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。（阳明病热入血室，迫血妄行，使下血谵语。阳明病法多汗，以夺血者无汗，故但头汗出也，刺期门以散血室之热，随其实而泻之，以除阳明之邪热，散邪除热，营卫得通，津液得复，濈然汗出而解。《明理》：血室，即冲脉也。冲起于肾下，出于气冲，并足阳明，夹脐上行，至胸中而散，为十二经脉之海，男子则运行生精，女子则上为乳汁，下为月经。伤寒之邪，妇人则随经而入，男子则由阳明而传。阳明内热传入之也，冲脉得热，血必妄行，故亦有下血谵语。既邪气留结不去，是以刺而泻之。观子：男女均有此精血道路，故男子亦有热入血室之证。下血而谵，似属胃实当下，然但头汗出，阳气上蒸，津液不足也，不宜下之以夺内液，故刺期门，以泻其热邪而已。健曰：不善刺者，当依丹溪法，柴胡地黄汤。）

汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下之，过经乃可下之，下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。（胃中有燥矢，则谵语，以汗出为表未罢，故云风也。燥屎在胃则当下，以表未和，则未可下，须过太阳经无表证，乃可下之。若下之早，燥矢虽除，则表邪乘虚复陷于里，为表虚里实，胃虚热甚，语言必乱。与大承气汤，下胃中邪热则止。三阳云：阳明多汗，况有谵语，似可下矣，但风家多汗，恐汗出则表未罢，故须过经，乃可下。若下早，燥矢虽除，表邪乘虚复陷，又将为表虚里实矣。下之则愈二句，又申明可下之之句耳。观子，此辨因风汗出，虽有燥矢谵语，而未可便下，必过经表罢，方除里实也。）

健曰：阳明热盛而谵者不一，有经热而谵，有腑实而谵。此言汗出谵语，以有燥矢，是经腑俱热。《内经》曰：病从外之内者，先治其外，后治其内。故曰过经乃可下之。文虽言此为风，而不言风之脉候。愚以风虽有汗之证，然不言身热，未可以风拟议，明系胃热自汗，耗散津液，则燥矢结而谵矣。当与调胃承气汤微下之，正合病状，究无痞满燥实坚证，非大承气可行也。）伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。（邪气入内之时，得脉沉而喘满，里证具也，则当下之。反发其汗，令津液越出，胃中乾燥，大便必难，久则矢燥胃实，必发谵语。观子：此正宜下，而反发汗之逆也。便难，大便不通也，津伤胃实，谵语自相因而至矣。健曰：须调胃承气汤下之。）

三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（谵语身重，难以转侧，口不仁，谵语，阳明也。《针经》曰：少阳病甚则面尘。此面垢者，少阳也；遗尿者，太阳也。三者以阳明证多，故出阳明篇中。三阳合病，为表里有邪，若发汗攻表，则燥热益甚，必愈谵语。若下之，则表热乘虚内陷，必额上汗出，手足逆冷，其汗自出者，三阳经热甚也。《内经》曰：热则腠理开，汗大泄，与白虎汤以解内外之热。亮宸：虽曰三阳合病而阳明为多，故止阳明之热，而三阳之病自己。健曰：阳明居中，为三阳之里，邪合阳明，无他合矣，故但泻阳明，可知白虎能除三阳表里之邪，不专功于阳明也。阳明本经之证，尚未述完，而忽入三阳合病，足见叔和之误也。）

二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。（本太阳病并于阳明，名曰并病。太阳证罢，是无表证；但发潮热，是热并阳明。一身汗出为热越，今手足漐漐汗出者，必大便已硬也，与大承气汤，以下胃中实热。观子：太阳证罢，则邪已去太阳之经，见证潮热汗出，便难谵语，为入腑悉具。是始焉并病，而今已转属胃实，非下不可者也，故与大承气汤。）

阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。（观子此宜柴葛解肌。）若发汗则燥，心愦愦，反谵语。若加烧针，必憷惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。（脉浮发热，为邪在表；咽燥口苦，为热在经；脉紧腹满而喘，汗出不恶寒，反恶热身重，为邪在里。此表里俱有邪，犹当双解之。若发汗攻表，表热虽除，而内热益甚，故燥而愦愦，反谵语。愦愦者，心乱。经曰：营气微者，加烧针则血不行，更发热而躁烦。此表里有热，若加烧针，损动阴气，故憷惕烦躁，不得眠也。若下之，里热虽去，则胃中空虚，表中客邪陷于上焦，烦动于膈，使心中懊憹而不了了。舌上胎黄者，热气客于胃中；舌上胎白，知热气客于胸中，与栀子豉汤，以吐胸中之邪。全善：栀子豉汤，专指下后心中懊憹者设。观子：阳明多气多血之经，故在经，即有目痛鼻乾，身大热，脉洪长之证，其与太阳寒水之病，本不同也。此以中风之阳邪，合有馀之经气，至日久而表里俱病，安得不热甚乎。使能两治其邪，亦何难内外悉安。单汗则遗内；单下则遗外；烧针则助阳，病所以不除也。然不直言其汤治，而惟详误下后之三法者，此属常证之外，圆机活法，仲景欲人思而得之，不以一言印定也。健按：此证当作三段看，上段已经热伤津液，故肢体不和身重矣。中段若再发汗加烧针，则更增烦躁不眠。下段若下之，则胃虚懊憹，客气反动矣。然总表邪入里之热，乃无形之气，非有形垢滞可下之比，宜葛根白虎汤，均可解之。）

若渴欲饮水，口乾舌燥者，白虎加人参汤主之。（若下后，邪热客于上焦者为虚烦，此下后，邪热不客于上焦者，为乾燥烦渴，与白虎加人参汤，散热润燥。健曰：此但言口乾渴，欲饮水，虽不连上文贯下，然看若字，似从上文若下后所致。）

若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（此下后，热客下焦者也。邪气自表入里，客于下焦，三焦俱带热也。脉浮发热者，上焦热也；渴欲饮水者，中焦热也；小便不利者，下焦热也。邪客下焦，津液不得下通也，与猪苓汤利小便，以泻下焦之热。兼善：邪热客于下焦，则津液不得上升，故亦有作渴者。泻下焦之热，热不得阻塞于中焦，肺与膀胱，津液流通，而病自愈矣。观子：此之热容于下，小便不利，既属三焦俱病，则太阳五苓之独不利溺，必兼致津液，更可知矣。此发热不再用表药，则太阳五苓之非属桂枝发汗，又可知矣。健按：下后脉浮发热，乃津液内亡，邪热上炎。胃虚燥渴而欲水，万不可因脉浮而拟表剂。《脉经》言虚合四形，浮、大、迟、软，故仲景用猪苓汤，妙在阿胶一味，益阴利便，青色使脉浮发热退也。）阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多，胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（《针经》曰：水穀入于口，输于肠胃，其液别为五，天寒衣薄则为溺，天热衣厚则为汗，是汗、溺一液也。汗多为津液外泄，胃中乾燥，故不可与猪苓汤利小便也。兼善：既阳明汗多，属阳明病未解。渴者，胃中津液乾燥，若与猪苓汤复利小便，是为虚虚矣。健曰：胃燥津干，与人参白虎汤最妙。）

脉浮而迟，表热里寒，下利清穀者，四逆汤主之。（浮为表热，迟为里寒，下利清穀者，里寒甚也，与四逆汤温里散寒。观子：下利请谷，里寒外热，本阴经之证，然外热之热，乃格阳之假热耳，不同犹有表也。其脉非沉而迟，即缓欲绝，安得犹有浮也。此证曰里热者，必外证仍未罢；靖谷者，必寒毒已入胃。是证虽阳，而内寒已甚，故表热里寒。脉浮者；热之在表也；迟者，寒之在里也。盖与太阳头痛发热，脉反沉证，绝相类。彼以头痛身疼，故属太阳；此以大腑有寒，下利清穀，自当属阳明也。虽犹有阳经之表证，而当救里寒为急，是以主四逆略同耳。健曰：脉浮表热之外证轻，脉迟里寒下利之里证重，故当从重论治，理也。）

若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。（哕者，咳逆也。《千金》曰：咳逆者，哕逆之名，胃中虚冷，得水则水寒相搏，胃气逆而哕。观子：胃中虚冷，误下者哕。若非误下，与水亦哕者，一为去其热，一为益以寒故也。是治虽殊，而致病则颇同。）脉浮发热，口乾鼻燥，能食者，则衄。（脉浮发热，口乾鼻燥，热在经也；能食里和也。热甚于经，迫血妄行而为衄。胃中虚冷，阴胜也。水入于经，其血乃成，饮水者助阴，气逆为哕。发热口乾，阳胜也。食入于阴，长气于阳，能食者助阳，血妄为衄。二者偏阴偏阳之疾也。三阳云：上二条，是中阴腑之疾，此条以下，又是阳经传来之证也。）

阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。（表未罢而下者，应邪热内陷也。热内陷者，则外热而无手足寒，今外有热而手足温者，则热内陷而不深，故不作结胸也。心中懊憹，饥不能食者，热客胸中，为虚烦也。热自胸中蒸蒸于上，故但头汗出而身无汗，与栀子豉汤，以吐中之虚烦。观子：阳明病者，阳明经或中风中寒，下之，皆得内陷，成懊憹也。不结胸者，犹有外热，未全收敛入内也。手足温，但头汗出者，邪客胸中谛也，故主栀子豉汤。健曰：此经邪在表居多，而下亦轻，故不致成结胸。惟心中懊憹，胃热盛，则饥而不食，热上蒸则头汗出。但栀豉为吐剂，只能去在上之邪，不能除内陷之热，应合石膏汤同进，庶乎表里肃清。）

阳明病，发潮热，大便溏，不便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。（阳明病，潮热为胃实，大便硬而小便数。今大便溏，小便自可，则胃热未实，而水穀不别也。大便溏，应气降而胸满去，今反不去者，邪气犹在表里之间也。与小柴胡以去半表半里之邪。吴氏：邪在半表半里，虽潮热，不得为里大实，故仍在半表里治之，何也？便溏胁满故也。健曰：潮热虽属阳明，胸胁满系少阳，故与小柴胡，治半表半里之法。）阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解也。（阳明病，腹满不大便，舌上胎黄者，为邪热入腑，可下。若胁下硬满，虽不大便，而呕，舌上白胎者，为邪未入腑，在表里之间，与小柴胡汤以和解之。上焦得通，则呕止，津液得下，则胃气因和，汗出而解。吴氏：且有胁下硬满，在柴胡证犹未除也。戴氏：阳明下证已具，其人喘嗽，或微恶寒，为太阳阳明；往来寒热，为少阳阳明。于阳明证中，而太阳少阳证未罢，此非正阳明也。慎未可遽下，所以古注阳明有三，常须识此。全善：阳明宜下，而先在经与里虚，不宜攻下者于前，仲景慎重之意可见。观子：潮热为阳明病，大便溏，小便自可，即非冒实里热矣，况有胁满者乎，不大便亦阳明病。胁下硬而呕，舌上又白胎，知非腑证也。是二者，皆半表里之邪为重，非小柴胡，其谁与归。

阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻乾不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕。（宇泰，宜小柴胡加茯苓。）耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮，无馀证者，与麻黄汤；若不尿腹满，加哕者，不治。（浮大为阳，风在表也；弦则为阴，风在里也。短气腹满，胁下及心痛，风热壅于腹中而不通。若寒客于内痛者，按之则寒气散而痛止。此风热内壅，故虽久按之，而气亦不通。阳明病鼻乾不得卧，自汗出，邪在表也。此鼻于不得汗，而嗜卧者，风热内攻，不干表也。一身面目悉黄，小便难者，潮热，时时哕，风热攻于胃也。阳明之脉出大迎，循颊车，上耳前过客主人，热胜则肿，此风热在经，故耳前后肿，刺之经气通，肿则小差。如此者，外证罢则可攻。若外证不解，虽过十日，脉续浮者，邪气犹在半表半里，与小柴胡汤以和解之。若其脉但浮，而不弦大，无诸里证者，是邪但在表也，可与麻黄汤以发其汗。若不尿腹满加哕者，关格之疾也，故云不治。《难经》曰：关格者，不得尽其命而死。亮宸：此属三阳经气壅遏，邪闭不通之证，腹满短气，按之不通，鼻乾不得汗，嗜卧，发黄，小便难，潮热，时哕，皆邪壅阳明也。胁下及心痛，耳前后肿，邪在少阳。然脉弦为少阳，大为阳明，浮则又为太阳矣。盖三阳外闭，譬之注水之器，外窍闭，则里气不通，故先以小柴胡，通少阳之塞，而兼用麻黄解太阳之闭也。健按：脉弦、浮、大，正是三阳中风之诊，因腹满身黄，而归阳明为重，外闭风邪，内壅湿热，故作潮热时哕等证。宇泰谓小柴胡加茯苓，予以为大柴胡微利之，以通其否塞，不为过当。胁下及心痛句，疑似倒装，就其表里之邪，壅塞中焦而上下不通，则应心下及胁痛耳。未可称为心痛。心可痛乎哉！痛则以何治之。故凡读书，必须字斟句酌，能知其是否，则近道矣。）

阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导。（津液内竭，肠胃乾燥，大便因硬，此非结热，故不可攻，宜以药外治而导引之。观子：自汗或发汗之后，小便又自利，津液不固而两竭矣，再与泻阳明，是重伐津液之源也，故法但可导，不可攻。）

阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。（阳明脉迟，汗出多，当责邪在里，以微恶寒，知表未解，与桂枝汤和表。观子：虽属阳明病，而犹有微恶寒，是邪仍在表矣，虽汗多，亦非热越之汗矣。脉迟者，脉缓之类也，与桂枝以解肌，政所以治阳明之中风也。）

阳明病脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。（阳明伤寒表实，脉浮，无汗而喘，与麻黄汤以发汗。观子：阳明法多汗，此无汗而喘，脉且浮，安得为阳明里证乎？与麻黄汤发之，政以治阳明之中寒者，得汗则愈。）

阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈汤主之。（但头汗出，身无汗，剂颈而还者，热不得越也。小便不利，渴引水浆者，热甚于胃，津液内竭也。胃为土而色黄，胃为热蒸，则色夺于外，必发黄也，与茵陈汤逐热退黄。亮宸：阳明法多汗，汗则外越。即不越，亦或燥热，不发黄矣。今但头汗，而身无汗，小便又不利，上下之湿，无从而去。又渴饮水浆，水湿之气，与热相持，所以瘀热在里也。瘀热熏蒸，外发黄色，非大黄，无以荡胸中之热；非茵陈，无以泻胸中之湿；栀子之苦，引热曲下行，从小便中去也，此为阳明里实，故下之。）

阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。（《内经》曰：血并于下，乱而喜忘，此下本有久瘀血，所以喜忘也。津液少，大便硬，以畜血在内，屎虽硬，大便反易，其色黑也。与抵当汤，以下瘀血。海藏：初便褐色者重，再便深褐色者愈重，三便黑色者，为尤重。色变者，以其火燥也。观子：太阳随经瘀热膀肽者，固畜血；阳明随经瘀热在胃者，亦畜。故古人有在上在下之分。在下者，必少腹硬满，小便自利，及发黄如狂之证；在上者，则喜忘，屎黑而已。健曰：阳明畜血在胃，太阳畜血在膀胱，即上下之分，而色有黄黑之异。）

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（下后，心中懊憹而烦者，虚烦也，当与栀子豉汤。若冒中有燥屎者，非虚烦也，可与大承气汤。其腹微满，初硬后溏，是无燥屎，此热不在冒而在上也，故不可攻。观子：此辨懊憹之有燥屎，或无燥屎也。懊憹本属虚邪，烦为内实，知有燥屎也，故大承气汤攻之。微满者，邪犹未全入腑，不过初硬后溏，故不可攻。健曰：欲辨燥屎之有无，在按之拒与不拒，舌上胎与不胎。不拒按而胎白者，不可攻；拒按而胎焦者，方可下。）病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（不大便五六日者，则大便必结为燥屎也。胃中燥实，气不得通，故绕脐痛，烦躁，发作有时也。观子：是证乃燥屎之明验。）病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者宜下之；脉浮虚者宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。（虽得阳明证，未可便为里实，审看脉候，以别内外。其脉实者，热已入腑为实，可与大承气汤下之。其脉浮虚者，是热未入腑，犹在表也，可与桂枝汤发汗则愈。观子：烦热得汗解矣，何以又如疟状，解而复热，屡作屡止，则里有邪实，未可知也。况得之日晡潮热，故曰属阳明也。然是证，犹恐在疑似之间，必再以脉察之。其脉果实，即属下证，若脉浮虚，即邪气徘徊于营卫间，而不得解，宜桂枝汤以发之。）大下后六七日，不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也。宜大承气汤。（大下后，则胃弱不能消穀，至六七日，不大便，则宿食已结不消，故烦热不解而腹满痛，是知燥矢也。与大承气汤除之。全善：此大下之后，复下之也，反用大承气者，以津液渐竭故也，须审虚实用之，不如栀子枳实稳当。观子：此大下之后，邪热未实，徒耗津液，邪反乘虚而结，故必再下乃除。见证烦不解，腹满痛，大承气攻之当矣。）病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（小便利，则大便硬；此以有燥屎，故小便不利，大便乍难乍易。胃热者，发热，喘冒无时及不得卧也。此燥屎在胃，故时有微热，喘冒不得卧也。与大承气以下燥屎。三阳云：此证必以手按之，果大便硬结，喘冒不能卧，方可攻之，何也？乍难乍易故也。观子：热气内畜，故水道为之不利，小便不得利，则大便亦不硬，而乍难乍易矣。然微热者，里热也；冒者，热甚神昏也；喘而不卧者，邪实内燥也，皆以燥矢未去，故上下否隔如此。宜大承气以除之。既微热，时作喘冒不卧，则有燥屎矣，是宜下，以逐里实为急，安可复以小便利，定硬，始可攻之常法为拘哉。）

食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。（上焦主内，胃为之市，食谷欲呕者，胃不受也，与吴茱萸汤以温胃气。得汤反剧者，上焦不纳也，以治上焦法治之。仁斋：宜葛根半夏生姜汤。观子：胃寒则呕，胃热亦呕，大抵脾胃之证，非热中，即寒中耳。然此与少阳之呕不同，少阳邪初传里则呕，多作于病之始，阳明则多作于病之后。当是腑实通后，胃寒不安穀，故呕吐。若温之反剧，必上焦遗热未尽也，宜清阳明以理之。须味食谷二字，其为伤寒后可知，故不能一法取必。若阳明之邪未罢，可漫无成见，而以寒热二药互试乎。健曰：食谷欲呕，得汤反剧煮，必阳明有热，岂是胃中寒哉？中寒则宜辛热，何服茱萸而反剧者，其为胃热明甚，须竹茹橘皮汤，或二陈白虎，均可与之，愚尝遇此而治之屡效。）

太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（太阳病，脉阳浮阴弱，为邪在表；今寸缓、关浮、尺弱，邪气渐传里，则发热汗出，复恶寒者，表未解也。传经之邪入里，里不和者必呕。此不呕但心下痞者，医下之早，邪气留于心下也。如其不下者，必渐不恶寒而渴，太阳之邪转属阳明也。若吐若下，若发汗，小便数，大便硬者，当与小承气和之。此不因吐下发汗后，小便数，大便硬者，是无满实，虽不更衣十日，无所苦也。候津液还入胃中，小便数少，大便必自出也。渴欲饮水者，少少与之，以润胃气，但审邪气所在，以法救之。如渴不止与五苓散是也。兼善：十日不更衣，而不用攻伐，何也？曰：此非结热，乃津液不足。夫不大便，而有潮热谵语，可下之证者，然后可以攻之。其不大便而无诸下证者，此津液不足，当须审慎，勿以日数久，而辙为攻下也。三阳云：此处五苓散难用。不然，经文渴字上，当有阙文也。观子：太阳病，尚有发热恶寒汗出表证之时，而脉已得寸缓尺弱者，里气不足也。关浮者，客热虚邪也，如不发热，而但痞，此属医之所伤，宜以痞证治之。若不经医下，又恶寒罢而渴，此虚热已下阳明，必显小便数，大便硬之证矣。然此与热实入腑者，不同治也。既有里弱之脉，复津虚之证，惟以客热熏灼，若再为攻除，变证起矣，故必俟其津回，邪可解也。渴欲饮水者，阳气得复也，故可与水。渴不己者，邪仍结太阳之里，不转属阳明也，故五苓散解之。健按：此条寸缓关浮，发热恶寒，明是太阳中风传阳明半表里之证，因医误下，而致痞。如不下，不恶寒，而见渴，是阳明之邪变热矣。故小便数，大便硬，虽不更衣，无所苦者，是但有经邪之热，而无入腑之实耳，只当清解经邪而已。既云渴欲饮水，何以五苓为哉？夫五苓，利寒水之剂，乃脾肾之药也，此非太阳传本，又非湿盛反渴，投之必更增燥，故王三阳云：此处五苓难用，疑有阙文。真见道之言。观子：注论未莹于末句，亦认邪结太阳之里，归到五苓收局，谬矣。此当以葛根白虎汤，加蒌仁、枳实治之，则经热解，而痞自除。）

脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。（阳微者邪气少，汗出少者为适当，故自和；汗出多反损正气，是汗出太过也。）阳脉实，因发其汗出多者，亦为太过。太过为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。（脉阳浮者，表热甚也。因发汗，热乘虚蒸津液外泄，致汗出太过。汗多者，亡其阳，阳绝于里，肠胃乾燥，大便因硬也。观子：阳脉实，则表邪盛，法应汗。然亦不可太过，太过则内外两竭。何也？胃者，津液之源，阳气之根，过汗，则外亡其阳，其根源内竭之虞更深也。经于可汗之中，凡尺微弱迟者，复戒以不可汗，固矣。此又以阳脉微者，亦不可过汗，盖甚者，汗各有殊两也，至脉实者，似可大汗矣。然多出太过，即阳绝于里矣。盖人身之得汗，即天地之得雨也。致雨必由阴阳，和通津液，有不由营卫合度哉。使如水淋漓，大汗出，其气暴皆非矣。虽然，风寒营卫之伤，可从汗解者，不过一太阳病耳，惟汗之非宜，即归阳明。伤寒以入腑为极，乃必由过损津液，即致此经于汗下失当处，每每举而深切著明之。不曰转属，即曰亡津液，不厌诊缕其辞也。）

趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻仁丸主之。（趺阳，脾胃之脉，浮为阳，知胃气和。涩为阴，知脾为约。约者，俭约之约，又约束之约。《内经》曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难，与脾约丸，通肠润燥。观子：胃实不大便者，主承气类以通之。若非阳明内结，而由胃强脾弱，约束津液者，其大便亦硬，此病不在腑，而在他脏也。下之，津液转涸转秘矣。故立麻仁丸以治之，厚朴以泻胃之强，芍药除脾之仇。虽曰脾不能行津液，然大肠传道之腑，肺与之表里，气不降于大肠，水液所以偏渗于膀胱也，杏仁、枳实以疏脾肺之气。燥涩者麻仁润之；坚结者大黄逐之，闭证有不愈者乎。脉浮者，胃有邪热客之；脉涩者，脾阴不足。阳强而阴不能化，由是脾不能散津于肺，肺不能通调水道。大肠失传道之常，膀胱有频数之渗，而内液日就乾涸矣。然诊趺阳，病由脾胃，非伤寒之邪内传入腑，与亡津液胃燥转属之比。出于阳明篇中者，必其人或胃火素盛，或津液本少，如疮家、淋家、亡血家之类，因伤寒而转得脾约之证，亦未可知。故立麻仁丸，以补承气之所不及治耳。健按：趺阳，即冲阳。又曰：太冲，其脉在足背上，大筋之旁，乃胃经先天之脉。故小儿初生，即能吮乳而知食，是胃气之根也。至手部六脉，待三岁得谷之后，始现全也。人如大病，手部将绝，而趺阳根气之脉不失尚可治也。关系后天，为胃气之验非细，此脉浮，为胃有邪热；脉涩，则脾阴不足，不能为胃行其津液，故小便数，而大便硬矣，名为脾约也。）

太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（蒸蒸，如热熏蒸，言甚热也。太阳病三日，发汗不解，则表邪已罢，蒸蒸发热为甚，与调胃承气汤，下胃热。观子：发汗而不解，邪不在表矣。蒸蒸发热为里热，日虽浅，属腑已明，故下之。然太阳病之三日，其热结亦非大实大坚之比，遂以轻缓之调胃承气行之。健按：太阳三日，已传阳明，其热蒸蒸，不同太阳之壮热可知。未便即为腑热，而骤下以调胃承气，此当与柴葛解肌为是。如已现入腑之脉舌，始可与下也。成氏以蒸蒸为甚热，又言发汗不解为表邪已罢，皆谬矣。表既已罢，何复有阳明之盛热耶？智者审之。）伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（《内经》曰：诸胀腹大，皆属于热。热在上焦则吐，吐后不解，复腹胀满者，邪热入胃也，与调胃承气汤下其胃热。）太阳病，若吐、若下、若发汗，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。（吐下发汗，皆损津液，表邪乘虚传里。大烦者，邪在表也；微烦者，邪入里也。小便数，大便硬者，其脾为约也。小承气汤和之愈。观子：太阳病既汗吐下后，损其津液，而内烦之证作，转属阳明明矣。然小便数，大便硬者，则里气亦不足，非小便利，屎定硬之比，故与小承气和之而已。）得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安，至六日与大承气一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。（《针经》曰：脉软者，病将下。弱为阴脉，当责邪在里，得病二三日脉弱，是日数虽浅，而邪已入里也。无太阳证为表证已罢。无柴胡证，为无半表半里之证。烦躁心下硬者，邪气内甚也。胃实热甚，则不能食；冒虚热甚，至四五日虽能食，亦当与小承气汤微和之。至六日则热甚，与大承气一升。若不大便六七日，小便多者，为津液内竭，大便必硬，则可下之。小便少者，则胃中水穀不别，必初硬后信，虽是能食，为冒实，以小便少则未定成硬，亦不可攻。须小便利，屎定硬，乃可攻之，观子：此节分两证看：第一证言二三日病初起时，外则无表证，并半表里证，内则烦躁心下硬，是日数浅，邪已内结矣。至四五日复能食；能食者，胃必虚，似不当议下。然既已结于里，虽能食，非下之不可。但先有脉弱之里虚，次有能食之胃弱，亦非大承气证也，小承气，少少微和可耳。若至五六日里实已坚，方与大承气一升宜矣。第二证言若得如是之证，又未经与小承气微和，至不大便者六七日，似可直与大承气矣。不知若小便少者，必水穀不别，虽不能食，有似实证，然必初硬后溏，亦非大承气所宜。须小便利，津液走，屎定成硬者，方为大承气证也。健曰：此脉弱，乃无浮弦之象，非太阳柴胡证，而已传阳明里矣。故烦躁，心下硬，乃邪气结于中也。能食者，胃无停滞。林氏曰：胃必虚，虚者，但有热邪，而无实邪内著，故不可大承气，只小承气微去之。待小便利，屎定硬，方与大承气除之，但不可偏认脉弱胃虚二说为本虚耳。所谓弱与虚，是邪未实之称，须当识此。）

伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。（《内经》曰：诸脉皆属于目，伤寒六七日，邪入里之时，目中不了了，睛不和者，邪热内甚上熏于目也。无表里证，大便难者，里实也。身大热者，表热也；身微热者，里热也。《针经》：热病目不明，热不已者死。此目中不了了，睛不和，则证危恶矣，须急与大承气下之。观子：大便难，但六七日耳，又无表里确然之证，何遽议攻？曰此冒已极，而移克肾水之候也。目不了了，晴不和者，微阴欲绝也。热反微者，邪深欲变也。非急泻其实，易救之。健按：仲景急下之证，惟少阴与此。少阴二条，理应急下，而此条实有疑焉。目中不了了，睛不和，虽属阴亏，然无表里证，竞大便难，身微热，何以为实而有急下之文？夫伤寒六七日，未见烦满躁实之象，不便即攻，况无表里证四字，岂可急下之乎？非阙文误次，必其人素虚所致。阳明为气血总司，目得血而能视，阳明热则血耗