卷十一类证二各兼证--结胸、痞、支结

《伤寒直指》 · 清·强健

经曰：病发于阳，而反下之，热入，因作结胸。病发于阴，而反下之，因作痞。以下之早故也。所谓阴阳者，指表里而言。在表当汗，而反下之，因作结胸。在里尚未入腑，而辄下之，因作痞也。结胸有大、小、寒、热、水、血、痰、食八者之异。而痞则所传犹浅，但一气凝聚耳。若未经下者，不名结胸，或痰，或食，或热，随证施治。节庵曰：表证误下，正气内虚，阳邪陷入心胸之间，轻则为懊憹，重则为结胸。心下满硬而痛者，为实，为结胸。满硬而不痛者，为虚，为痞。不满不硬，但烦闷者，为支结。《保命集》云：脾不能行气于四肢，气结而不散，则为痞。大抵诸痞皆热也，故攻痞之药，皆寒剂。其一加附子者，以辛热佐寒凉，欲令开发痞之怫郁结滞，非攻寒也。

不按自痛，为大结胸。（大陷胸汤。太阳病发汗，若下，不大便，舌上燥渴，小潮热，从心下至少腹硬满，痛不可近。表未解下之，膈内拒痛，短气，躁烦懊憹，阳气内陷，心下石硬，脉沉紧，并大结胸。）按之乃痛，为小结胸。（小陷胸汤。正在心下，按之乃痛，脉浮滑。）烦渴便闭，为热结胸，（大陷胸加黄连。）不热渴，小便清白，为寒结胸。（枳实理中汤。）怔忡，但头微汗出，无大热，揉之有声，为水结胸。（小半夏茯苓汤。）胸满痛，漱水不咽，喜忘如狂，大便黑，小便利，为血结胸。（犀角地黄汤。妇人伤寒，胸胁痛不可近，亦为血结胸。）脉滑喘嗽，为痰结胸。（黄芩半夏生姜汤，加枳实。）气口脉大，为食结胸。（小陷胸加枳实、厚朴。）结胸加斑黄狂呃者，最重，脉沉小者死。结胸证具，烦躁者亦死。

伤寒中风，误下之，下利，乾呕心烦，痞硬。（甘草泻心汤。）本柴胡证，误下之，成痞，但满而不痛，无别证。（半夏泻心汤。）发汗后，胃不和而痞，乾噫食臭，下利。（生姜尽心汤。）痞而虚热甚，关上脉浮。（大黄黄连尽心汤。）阳虚恶寒，汗出而痞满。（附子尽心汤。）吐汗下后，心下痞，但噫气，不下利者。（旋覆代赭汤。）心下痞，下利，服泻心汤，利不止，与理中汤，利益甚，此利在下焦。（赤石脂禹馀粮汤。）

恶寒微发热，支节烦疼，外证未去，微呕，心下满者，为支结。（柴胡桂枝汤。节庵：结胸之证，今人不分曾下与未下，但见心内满闷，便呼为结胸，便与枳桔汤，盖朱春议之说耳。有频与之，反成结胸者。殊不知结胸，乃因下早而成，未经下者，如结胸也。表邪传至胸中，未入于腑，证虽满闷，尚属在表，为少阳部分，宜小柴胡加枳桔以治之。如未效，则以本方对小陷胸汤，一服豁然。若下早而成者，方可用陷胸丸，分浅深从缓治之，不宜太峻。上焦乃清高之分，若过下之，则伤原气矣。尝读仲景论云：病发于阳而反下之，乃成结胸云云。成氏误注发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。夫无热恶寒，直中阴经之真寒证也。若误下之，不死则危矣。岂可泻心汤，寒热相参之药治之乎？岂反轻如结胸，仅作痞而已乎？详此，当是营卫阴阳也。风伤阳，阳邪伤卫，头疼发热，微汗，当用桂枝汤，止汗散邪。医者不达，而反下之，胃气重伤，胸中结硬，故用陷胸汤峻利之药以下之。寒伤阴，阴邪伤营，当服麻黄汤发表，医反误下之，而成痞满，故宜泻心汤以理痞也。又云：脉来沉实为结胸，急用大陷胸汤，加枳桔下之。《活人》：误下初未成结胸，急与理中汤自解，即不成结胸。盖理中，治中焦故也。此亦古人说不到，后人因消息得之。若大民转损，有厥证者，兼与四逆汤便安。胃中虽和，伤寒未退者，宜候日数足，可下，即以承气再下之。盖前此下之未是故也。崔行功云：伤寒结胸欲绝，心腹高起，手不可近，用大陷胸汤不瘥者，盖下后虚，逆气不理而毒复上攻，气相拎结，当用枳实理中丸，先理其气，次疗诸疾，应手而愈。古今用之如神。损庵：病在表，当汗解，反下之，里气为下所损，表之热邪乘虚入里，结于心下，为结胸。里之阴分亦受热邪，为发于阴，下证未具而辄下之，里热虽除，表邪复至，虽不结胸，必成痞也。小陷胸轻于大陷胸，而重于痞。由误有大小，非以痞为寒也。经言：但结胸，无大热实，为寒实结胸，亦非寒也，但微热耳。脏结者，热结于脏，故病深难治，若用凉剂亦有生者。其阳结者，热结于腑，则微而浅也。水结胸者，留饮不散，或头汗，脉沉潜，或附骨者，积饮也。又有不因误下而成结胸痞者，此又失下，或失汗而成也。经谓：热已入里，久不攻之，亦至结实者，三死一生，是失下也。汗后热传入心而痞，是失汗也。结胸固当下，脉浮大者，下之则死，是犹带表邪，未全结实也。结胸证全具，加烦躁者，亦不治。夫药逐邪，必待胃气以输转药力，若邪气胜，胃气败，安可为乎？复庵：寒实结胸，虽痛而无烦躁等证，此因下后虚逆，寒气结滞，宜理中汤加枳实、茯苓。嗣真：痞证有传经之邪，有内陷之邪，亦当分别。一者病发于阴，身无热而反下之，紧反入里而作痞，其脉关上沉，为阴邪内陷也。先宜桔梗枳壳汤，次半夏泻心诸汤，随证用之。渴而躁烦，小便不利者，五苓散。一者身有热，不因下后而传邪入里，亦作痞，其脉关上浮，为阳邪随经入里，须先解表。不恶寒者，三黄泻心汤。又有痞而汗出恶寒者，以阳邪与表之正气入里，表虚而汗出恶寒，故加附子固表也。既结胸有寒实热实之殊，则痞证亦有阴阳之邪，不为异也。外有痞而硬者，或桂枝人参汤温之，或用大柴胡汤、十枣汤下之，亦自一律也。

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