卷六--辨少阴病脉证治第十一

少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（少阴为病，脉微细，为邪气传里深也。卫气行于阳则寤，行于阴则寐。邪传少阴，则气行于阴，而不行于阳，故但欲寐。亮宸：少阴为阴中之阴，寒邪中之，则两阴相合，其为阴寒甚矣。脉细微者，邪在里，而为纯阴也。邪在少阴、卫气受团，而不能出之阳，故但欲寐矣。观子：厥阴脉微缓，太阴脉沉细。今少阴脉亦见微细者，经异，而阴寒无大异也。卫气夜行于阴，则寐，但欲寐者，阳气虚，阴气盛，故目恒瞑，昏昏然闭矣。阴主合，主静也，然邪传于里，热气内伏者，亦多寐，宜分别治之。）少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也。虚，故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚，有寒，不能制水，故令色白也。（欲吐不吐，心烦者，表邪传里也。若腹满痛，则属太阴，此但欲寐，则属少阴。五六日，邪传少阴之时，自利不渴者，寒在中焦则属太阴。此自利而渴，为寒在下焦，属少阴。肾虚水燥，渴欲引水自枚，下焦虚寒，不能制水，小便色白也。经曰：下利慾饮水者，以有热故也。此下利虽渴，然以小便色白，明非里热，不可不察。亮宸：病入少阴，当发厥吐利，然其始，亦未尽发，但寒伏于里，兀兀欲吐，而不即吐也。烦者，少阴之脉，从肺络心，寒客于肾，气上凌心，心不能堪。阴病伏藏甚微，往往邪不甚觉，至五六日，寒极而然，故自利而渴。少阴属水，主液，真阳虚极，不能主液，故引水自救。小便自利，色白，下焦之寒显甚，而温剂不可缓矣。然今之少阴病，小便多黄赤，其白者甚少，不可不知也。三阳云：此寒中阴经而传入阴脏者，其引水自救，浮肠在上也，若有大渴，方可论阳邪传阴热证。观子：欲吐不吐，心烦，虚阳格越于上，但欲寐，自利，小便白，里之真寒已深，法当白通四逆类温之。虽有燥渴，乃肾虚水涸，引水自救，非里热下利之渴也。故小便白者，少阴病形悉具，又曰下焦虚寒，故便色白。论分四段，而反复之，只是一意。成氏作热邪内传解，误矣。要知此渴，与口燥舌乾之渴不同。若兼腹满，便闭，恶热诸证，自当作阳邪传里治之。既里虚自利，小便白，其为虚寒明甚。特曰下焦者，正见阴既盛于下，阳必格于上，岂可以烦渴而误攻其热哉。健曰：此少阴伤寒阴证也，文无误，而注疏详，不与传邪相涉。）

病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛，而复吐利。（脉阴阳俱紧，为伤寒，法当无汗；反汗出者，阳虚不固也，故云亡阳。以无阳阴独，是属少阴。《内经》曰：邪客少阴之络，令人嗌痛，不可纳食。少阴寒甚，是当咽痛，而复吐利。南阳：若脉沉迟，手足厥冷，或吐利，而咽中痛，此少阴证也。《病源》云：此为下部脉都不至，阴阳隔绝，邪客于少阴之络，毒气上冲，故咽喉不利，或痛而疮也。观子：阴阳俱紧，内外之寒已深，微阳复外越汗出者，阴盛欲亡阳也。积阴在下，格热上浮，客于咽络而痛，然其里寒之重，吐利必随作矣，岂非内真寒而外假热，上下不并者乎！健曰：阴阳俱紧，人迎气口皆紧，表里俱寒也，须通脉四逆救本，而咽痛次之。）少阴病，咳而下利谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。（咳而下利，里寒而亡津液也，反以火劫，强责少阴之汗，津液内竭，加火气烦之，故谵语，小便难也。）少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。（少阴病，始得之，反发热，脉沉者，为邪在经，可与麻黄附子细辛汤发汗。此少阴病，脉沉细数者，为邪在里，不可发汗。观子：细沉之中，加之以数，政阳邪入里之微。入里安可复汗乎？健曰：病得细沉数脉，无论少阴，皆非汗证，是应泻之诊矣。如舌上干黄，当于三黄汤内求之。）少阴病，脉微不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。（脉微为亡阳，表虚不可汗，脉弱涩，为亡阳，里虚不可下。三阳云：脉弱涩，阴脉也。涩为血少，乃亡阴也，故不可下。阳字误。观子：少阴病，其脉微，则阳已虚矣。设误与发汗，有不致亡阳者乎？然不独寸脉微为阳已虚也。其尺脉弱涩者，阴更虚矣，奚可复下乎？既汗下俱在所戒，法惟温经而邪自除矣。健曰：此二节，言少阴不可发汗与妄下之禁。）

少阴病，脉紧，至七八日，自下利。脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦，下利必自愈。（少阴病，脉紧者，寒甚也。至七八日，传经尽，应解之时，自下利，脉暴微者，寒气得泄也。若阴寒胜正，阳虚而泄者，则手足厥而脉紧不去；今手足温，脉紧反去，知阳气复，寒气去，故为欲解。下利烦躁者逆，此正胜邪微，虽烦，下利必自止。观子：按真寒入脏，未有不作吐与利者。盖肾主二便，里虚气寒，则下焦不复禁固，故下利。其并膈上之阳亦虚者，胃寒不纳，则吐且利。此少阴病，或作于始，或得于继，而必以是为主证也。经虽杂见于各条，而于四逆正治吐利之际，反无特出之文，则其佚而未全，明矣。学者各以意推之可耳。健曰：少阴病，脉紧，不言恶寒发热。至七八日，但自下利，足见真寒入脏，而非在经之表邪也。治之当以附子理中汤，下条同此。）少阴病，下利，若自利止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治。（少阴病，下利，恶寒蜷卧，寒极而阴胜也。利自止，手足温者，里和阳气得复，故为可治。）少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被，可治。（恶寒而蜡，阴寒盛也，时时自烦，欲去衣被，为阳气得复，故云可治。观子：虽同为恶寒，身蜷自烦，则非不烦而躁之比，欲去衣被，则非四逆之比，阳犹胜阴，故可治也。健曰：既恶寒而蜷，何自烦，又欲去衣被？此阳极似阴，乃传邪所致，而非直中之证，故云可治。不与治法，盖脱文也。观子言其阳犹胜阴，非四逆比，不可以热剂误投，明矣。黄氏所谓凉剂，从阴退阳之法，正合是证。）少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。（少阴中风，阳脉当浮，而阳脉微者，表邪缓也，阴脉当沉，而阴脉浮者，里气和也。阳中有阴，阴中有阳，阴阳调和，故为欲愈。观子：反发热，与真寒但伤于经者，少阴之寒伤表也。此中风者，少阴之风伤表也。是脏寒为病之外，各有表邪初入之证，与厥阴中风脉微浮为欲愈，不浮为未愈之条，皆但启其端，而不复及他证与治法，则知经文之散失良多。虽然微此，则并阴经中风之病，亦无从知之矣。健按：此是少阴风伤表证，仲景但言其端，诸家未发其蕴，愚以为少阴之表属膀胱。膀胱是太阳之经，即以太阳中风法治之，则少阴之表邪亦可解，脏腑之气必自和矣。与桂枝汤，未为不可，因所中亦轻，故无发热，脉得阳微阴浮，为欲愈。）少阴病，欲解时，从子至寅上。（阳生于子，子为一阳，丑为二阳，寅为三阳，少阴解于此者，阴得阳，则解也。）少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。（经曰：少阴病，吐利躁烦四逆者死，吐利手足不厥者，则阳气未衰，虽反热不死。脉不至者，吐利暴虚也，灸少阴七壮，以通其脉。观子：非脏，不吐利并作，然手足不逆冷而反发热，是阳不尽，而阴极复生也。虽吐利重虚，脉或不至，当温以艾火，助其阳气之得复耳。）

少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。（膀胱，太阳也。少阴太阳为表里，少阴病至八九日，寒邪变热，复传太阳。太阳为诸阳主气，热在太阳，故一身手足尽热。太阳多血少气，为热所乘，则血散下行，必便血也。观子：八九日，邪复传太阳，虽一身手足尽热，而必侵入膀胱，迫血下行，盖得于少阴者，本阴邪，故出之太阳，亦必从太阳之里也。以是知阴极阳生之理，在少阴亦有之，又不独厥阴为然矣。健曰：便血，溺血也。血泄，则热可退而自己；如不已，阿胶鸡子黄汤与之亦稳。）

少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治。（但厥无汗，热行于里也，而强发汗，虚其经络，热乘经虚，迫血妄行，从虚而出，或从口鼻，或从目出。诸厥者，皆属于下，但厥为下厥，血亡于上为上竭，伤气损血，邪甚正虚，故为难治。宇泰：但厥无汗，热入里，而外寒甚也，当温之，而强发其汗，则卫寒甚，而汗不能出，必内伤其营血，而妄行也。健曰：厥深者，热亦深，而于少阴病得之，强发其汗，而致妄动其血，是不宜温热行经之药，明矣。宇泰谓其里热外寒，曰当温，恐非，既里热动血，必须凉剂泻之，犀角地黄汤可用于此。）少阴病，恶寒身躁而利，手足逆冷者，不治。（《针经》曰：多热者易已，多寒者难已，此油外寒极，纯阴无阳，故云不治。）少阴病，吐利，躁烦，四逆者，死。（吐利者，寒甚于里；四逆者，寒甚于表；躁烦者，则阳气欲绝，难治而死矣。）少阴病，下利止，而头眩，时时自冒者，死。（下利止，则水穀竭，眩冒则阳气脱，故死。观子：利止似可生，然头者，诸阳之会，眩而且冒者，虽不下竭，复上脱也，故死。）少阴病，四逆，恶寒而身躁，脉不至，不烦而蜷者，死。（四逆恶寒，而身蜷，则寒甚，脉不至，则真气绝。烦，热也；躁，乱也。若愤躁之躁，从烦而至燥，为来有渐，犹可。不烦而躁，是气欲脱而争也，譬犹灯将灭而暴明，其能久乎？）少阴病，六七日，息高者，死。（肾为生气之原，呼吸之门，少阴病六七日不愈，而息高者，生气断绝也。健曰：此真阴虚，而气不归源之绝证，所谓伤寒专死下虚人，此证类是。）少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出，不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。（阴气方盛，至五六日，传经尽，阳气得复，则愈；反更自利烦躁，不得卧寐，正气已弱，阳不得复，病胜脏，故死。）

少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。（少阴病，当无热恶寒，反发热者，邪在表也。虽脉沉，以始得之，则邪气未深，亦当温剂，发汗以散之。《活人》：阴病不当发汗，发汗则动经。然太阴脉浮，少阴发热，亦须微微取汗，但不可正发汗耳。叔和云：始表中风寒，入里则不消，故知初病，则表中风寒，未至入里，亦宜温覆，少汗而解。仲景太阴脉浮，桂枝汤；少阴反发热，脉沉，麻黄附子细辛、麻黄甘草二汤，皆阴证表药也。要知脉沉细数，病在里，不可发汗，此大略之言耳。脉应里而发热在表，宜以小辛之药，取微汗，而温散之也。观子按：例篇云：尺寸俱沉者，少阴受病，以传邪入里之脉沉矣。此少阴病，体痛骨痛，手足寒，宜附子汤者，脉亦沉；少阴病，急温之，宜四逆汤者，脉亦沉。至此证，反发热，与阴寒皆有沉脉，沉但可为病之在里，而未可专以沉为寒也。其后一证云少阴病，脉微细沉，又云少阴病，脉细沉数，夫细微、细数，而俱得沉脉，其寒热自判矣。健按：少阴肾，其脏属水，其位居北，其令配冬，其色应黑，其脉应尺，其胗应沉。沉为少阴本象，因伤寒而脉沉，未可即为入里之深。若始得之，反热而无数象烦渴等证，是伤寒之邪在表，应与辛温达表。若反热，而沉中带数实之脉者，是邪入少阴之里，又当凉泻以治之。）

少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗，以二三日，无里证，故微发汗也。（二三日，邪未深也，既无吐利厥逆诸里证，则可与麻黄附子甘草汤，微汗以散之。）

少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（《脉经》云：风伤阳，寒伤阴。少阴受病则得之于寒，二三日已上，寒极变热之时，热烦于内，心中烦，不得卧也。与黄连阿胶汤扶阴散热。亮宸：邪入少阴，多属寒证，然亦有郁而成热，得之二三日以上，不变吐利，而心中烦者，少阴之脉络心，热迫于心，故令烦也。不得卧者，热盛而心不宁也。黄连之苦寒，用以为君，正治心中之热，而黄芩佐之，以止烦，芍药收阴气，而泄热，鸡子黄、阿胶以益血，使阴气足，营血生，心得所养而卧也。观子：少阴之脏，主水主阴，少阴之脉，从肺络心，注胸中。邪客在经，而阴衰热甚，则水必涸，而心火无制，故心中烦扰不眠也。芩连芍药以折热之本，阿胶卵黄以补阴之虚，则邪自解，故曰用此以扶阴散热耳。夫得之二三日以上，其热气犹浅，故但病于心中而未至舌燥口乾之甚也。）

少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。（少阴客热，则口燥舌乾而渴，口中和者，不苦不燥，是无热也。背为阳，背恶寒，阳气弱，阴气胜也。经曰：无热恶寒者，发于阴也。灸之助阳消阴，与附子汤温经散寒。《活人》：一二日，为初中病，即入少阴，不经三阳也，故宜治少阴之经。盖入少阴者，即恶寒而不热。宇泰：背者，胸中之腑，诸阳受气于胸中，而转行于背，故背为阳，腹为阴。阳气不足，阴寒内盛，则背恶寒。若风寒在表而恶寒者，则一身尽寒矣。但背寒者，阴寒气盛可知也。又有阴气不足，阳气内陷入阴中，表阳新虚，而背恶寒者，如所谓伤寒无大热，口燥渴心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之是也。一为阴寒气盛，一为阳气内陷。阴寒为病者，不能消耗津液，故少阴病，口中和。阳气内陷，热烁津液，故太阳病口燥舌乾而渴。欲辨阴阳寒热者，当以此详之。亮宸：此少阴阳气在经，将入脏，为下利，以迎而夺之也。凡少阴当下利，今一二日，寒气未极，故未见下利之证。然背为太阳之经，督脉为诸阳之纲，既见少阴脉微细，欲寐之证，而又兼背恶寒者，此为阳气大衰，寒将入里，非急固其里而益阳散寒。至六七日，已见躁乱厥逆，下利之证，则无及矣。故用参术芍苓，以救里之虚，用附子二枚，以温散表里之寒，救阳气，而逐周身之阴邪，使不得内攻也。其一条身体骨节痛，亦与背寒同为阴寒在经，然手足寒，脉沉，亦入里欲速之势也，故用药相同耳。）少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（少阴肾水，主骨，身体痛，支冷脉沉者，寒盛于阴也。身疼骨痛，若脉浮，手足热，则可发汗。此手足寒，脉沉，故当与附子汤温经。观子：无热恶寒发于阴也，得一二日，则病邪直入少阴矣。背，诸阳之纲，但背恶寒，又阳弱之征矣。此证体痛，骨节痛，犹恶寒相类，不言发热，是发于阴也。脉沉手足寒，内寒亦显然矣。虽未至于厥逆之深，而真阴在经，微阳内衰，不轻之候，法惟灸之温之，兼以人参、苓木。其气血庶不致垂败，故养正温经，毋偏废也。）

少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。（阳病下利便脓血者，协热也。少阴病下利便脓血者，下焦不约，而里寒也。与桃花汤固下散寒。健曰：肾主二便，虽阴脏病，而致利脓血，谅非即中而即病者然，势必邪毒入深，与阳病下利脓血相同也。若寒邪入脏，则下利清穀，不至即便脓血。杂病痢积便脓血，为热伤阴络，必以凉治。伤寒便脓血，而偏以热治者乎。证虽属少阴，而表里寒热，其理一也。寒而利血者稀见。譬如人患痈疽，初必因风寒暑湿，凝滞气血，而成脓之际，定然作热，未有阴寒，而能变肌肉为脓血者，明矣。桃花汤热而且涩，投之致甚，将如之何？如利白脓，而滑脱不禁者，或可用之。若利血脓而滞下者，无论太阴少阴，当以黄芩合白头翁汤为妥。）

少阴病，二三日，至四五日，腹满小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。（二三日，以至四五日，寒邪入里深也。腹痛者，里寒也。小便不利者，水穀不别也。下利不止，便脓血者，肠胃虚弱，下焦不固也，与桃花汤，固肠止利也。吴氏：凡下血，便脓血者，阴阳冷热之不同。古人云：见血无寒，又言血得热则行，此大概之言也。《要略》曰：阳证内热，则溢出鲜血，阴证内寒，则下紫血如豚肝也。亮宸：此治寒伤少阴血利也。下利清穀者，为寒在气分，今便脓血，为寒邪直伤少阴之营，而病在血矣。腹痛者，寒在里也。小便不利者，肾主二便，不能司开也。下利不止者，肾气不固，不能司阖也，石脂之涩，可以固脱，乾姜之辛，可以散寒，粳米之甘，可以益胃，是以寒邪散，而下利止，肠胃固而便脓愈。观子：伤寒下利之证最多，在少阴者，亦俱从寒热区分，如兼咽痛烦满之猪肤汤证，兼渴呕咳烦之猪苓汤证，兼四逆咳悸之四逆散证，下利清水色纯青之大承气证，其为热邪奚疑矣。欲吐、心烦、引水、便白之通脉四逆证，清穀脉微，反不恶寒之格阳证，脉微之白通证，无脉厥逆乾呕烦之加人尿胆汁证，其为寒邪奚疑矣。乃于腹痛利不止，便脓血者，别出桃花汤一法，何也？或因用乾姜而温少阴之经，或因用石脂而为去协热之利，不知皆非也。夫果宜温经，急当进四逆白通类，岂乾姜一两之能胜任？果宜除热，亦自有白头翁，及前诸汤类，岂石脂重涩之可使。盖尝思之，热传不利者，邪陷走而不能守也。寒甚下利者，阴胜而肾不固也。热至下纯青色之水，寒至清穀，不过自利而已，皆不能便血。今二三日，至四五日，腹满利不止，而便脓血者，不特寒气之深，其下焦之虚脱，亦甚矣。肾司二便，开阖之枢，精血之道也。寒则不能禁固，滑则开阖废弛。下利不止而小便不利，脓血大作者，不特前阴之气分虚，而后阴之血分亦重伤矣。此非肠胃垢腻结聚热利之比，亦非仅温里寒可愈之证。法惟石脂之镇重温涩，直达下焦，而固其寒脱，补以粳米之甘平，回虚陷之正气，佐以乾姜之辛热，驱胸腹之久寒，然后复其固闭之常，而里虚气寒，亦靡不解耳。政如痞结下利之证，非芩连理中可治者，别出石脂馀粮汤，备涩剂收之之法，而后用热用寒之外，法无穷矣。健按：此证但言病而不言脉，难凭属热属寒，因下利脓血，故列于少阴篇中，未可认定阴寒二字，下利多，则小便自少而不利，乃膀胱气化不及，亦脏病而腑不治也。夫血热则行，寒则凝，注皆谓为里寒入深，独仁斋疑之，而举《要略》阴证内寒，则下紫血如豚肝以辨之。若所下鲜红夹脓者，乃热迫肠脏使然。如脉现洪数或沉数者，政是白头翁汤证，桃花汤不易服也。）少阴病，下利便脓血者，可刺。（下焦血气留聚，腐化，则为脓血，刺之，以利下焦血气。观子：刺者，泻其经气，宣通之也，下利便脓血既主桃花汤矣。此复云可刺者，如痞证利不止，复利其小便，与五苓散，以救石脂馀粮之穷，而此一刺，又以辅桃花汤之所不逮。健曰：同一下利，此无不止二字，然均便脓血，何此可以刺泻之，而彼独以温涩之，何也？此文之遗佚而难凭，注之偏向而难玩，此则水落石出矣。故愚以为便脓血之非寒证，不谬也。论中当味仁斋引要略之辨，则寒热显然自判。曰可刺，而无刺穴，亦阙文耳。）

少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。（吐利手足厥冷，阴寒气甚，烦躁欲死者，阳气内争，与吴茱萸汤，助阳散寒。亮宸：既吐且利，手足厥冷，阴寒极矣，烦躁欲死，非元阳将脱乎？故用吴茱萸汤，然此方虽止吐利补虚，而厥逆之证，恐非姜附猛悍之气，不能回阳，而散表里之阴邪，故遇此证，又当于四逆类求之。观子：少阴吐利烦躁四逆者，死。此但手足厥冷，是轻于四肢耳，何主吴茱萸汤为治哉？盖吐利烦躁等证，有由肾虚寒极者，有由胃虚寒甚者，肾中阴盛，必姜附纯阳健下之药温之，而尚多不治。若胃虚胭寒者，犹为可治。法惟吴茱萸汤之辛温辅人参姜枣之甘和以温脾胃，则吐利止而烦躁除，四末之阳气可复，是回后天之脾元，不为不捷于回先天之肾元也。不然，岂手足厥冷之易于四逆，吴茱萸一汤，反多功于四逆白通哉。）

少阴病，下利，咽痛，胸满心烦者，猪肤汤主之。（少阴之脉从肾，上贯肝膈，入肺中，循喉咙，其支者从肺出络心，注胸中。邪自阳经传于少阴，阴虚客热，下利咽痛，胸满心烦也，与猪肤汤，调阴散热。亮宸：少阴下利多寒，但此利非寒，必兼下重而为邪热，然又未可遽用苦寒，以少阴属阴寒，恐遂变寒证也。惟猪肤甘寒，解少阴之热，用白蜜，引心胸之热，从利中去，而止其利，所谓通因通用也。白粉以益胃气，盖即白虎桃花之用粳米意耳。观子：下利本属热邪内传，下焦不能约制，然并见咽痛、胸满、心烦诸证，则邪客上焦亦甚，不可单治里虚挟热之利矣。此猪肤汤，散心胸之浮邪，泻下陷之里热，养不固之正气，则肠胃以下之邪亦除，然后虚回利止，而少阴之经气安矣。健按：猪肤，古法未详其制，或谓是燖猪时，刮下黑衣，或谓是猪皮劖薄之外肤，世未精悉，此汤所以难用也。曾见一人，患阴火上炎，而挟外感咽痛，一医浪与此汤，而不分别，病家将薄皮用之，助其痰涎转剧。殊不思猪皮，乃是荤腥，喉证用荤，发风动气，有不加甚者乎？以理推之，须是刮下浮衣，然猪非美畜，虽属水，走少阴，却未见功力，蜜与粉，亦味淡无著，混施此汤，必无益也。）

少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差者，与桔梗汤。（阳邪传于少阴，而为咽痛，服甘草汤差。若寒热相搏为咽痛者，服甘草汤不差，与桔梗汤，以和少阴之气。健曰：少阴之脉，入肺中，循喉咙，阳邪热毒，抟于少阴之经，故发咽痛。甘桔开肺气，通少阴，为咽喉之圣药。）

少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。（热伤于络，则经络乾燥，使咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，与苦酒汤解络热，以愈咽疮。健曰：言出于舌，声发于喉，喉为肺管，少阴脉入肺，挟舌本，热邪壅塞经络，则咽伤生疮，语不出声矣。但其病经在喉，而不在咽，文曰咽中伤，盖古之通称耳。苦酒，即醋也，虽能解咽痛，然恐酸敛，不为稳当。）

少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。（甘草汤，主少阴客热咽痛。桔梗汤，主少阴寒热相抟咽痛。半夏散及汤，主少阴客寒咽痛也。观子：大抵少阴有脏病，有经病。脏病者，纯阴，见吐利手足寒类是也。经病者，多挟阳邪，见咽痛心烦类是也。少阴水之主，乙癸同源，与阳热相镇固者也。水虚者，火必上炽，故伏于络者，多结咽喉之经热。而内有积热者，复为寒束之难通，此甘桔苦酒诸汤之设，治病起未有他证，或痛，或疮，或㾦，均为少阴所病也。若半夏散证，变热甚轻，而伏寒甚重，脉紧，反汗出，亡阳者，但里寒盛而阳复外越，其视通脉四逆之咽痛何异。然则上热诚假而下寒实真矣，岂彼客热于经与寒热相持之可同日语哉！健曰：此三节，明系经邪客热，上结于咽而痛，观子以此条为上假热下真寒，无非为半夏散之可用耳。殊不思半夏之辛燥，桂枝之辛温，岂是咽喉能容之物？并非少阴家药，况文客寒他证，何可以此为治？亦非上假热下真寒可断。）

少阴病，下利，白通汤主之。（少阴主水。少阴客寒不能制水，故自利也，白通汤温里散寒。亮宸：此下利，为寒甚于里，非姜附不能回阳，使周身之气得复也。然比通脉四逆稍轻，以无厥逆故耳。观子：少阴下利，多主四逆，此主白通汤，盖下利别无他证，与下条脉微，总无极阴之象。阴极者，阳必上越，虽未见烦呕类，而格阳在外必然矣。主白通汤，迎而夺之，若迟投，能兔第三证之服汤反甚乎。）少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥迎无脉，乾呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者，死。微续者，生。（少阴病，下利，脉微为寒极阴胜，与白通汤复阳散寒。服汤利不止，厥逆无脉，乾呕烦者，寒气太甚，内为拒格，阳气逆乱也。与白通汤加猪胆汁以和之。《内经》曰：逆而从之，从而逆之。又曰：逆者正治，从者反治，此之谓也。服汤脉暴出者，正气因发泄而脱也，故死。脉微续者，阳气渐复也，故生。亮宸：下利脉微，寒极阴胜，白通汤复阳散寒，利当止矣。反不止者，由里寒外格，温药不得下行，故致无脉、厥逆、乾呕而烦也。加人尿之咸寒，胆汁之苦寒，从治以调之也。脉暴出者，无根之气，一发而尽，故死。微续者，有根之气，以渐而回，故生矣。观子：既以白通通阳气，宜若可和矣。反剧者，欲导飞越之阳，引之使下，而拒格之患难破也。不止，则利益增，无脉则重。微厥逆者，阴之转深；呕烦者，无根之甚，是阴愈极而阳愈争矣。此惟佐以胆汁人尿，乃少阴本经之物，从其性而诱之，则格越之患可除，失位之阴火悉下，而姜附方可施其战胜之力。脉暴出者，阳已绝，而难追也。脉微续者，阳犹有根，而可徐复也。一死一生，判然矣。健按：少阴下利，脉微，阴邪内盛，而阳气将脱之诊，宜救阳退阴正治，而何从治为哉。既服白通不差，反剧，而复加胆、尿，其义何居？诸家以为能导格越之阳使下，未敢信也。文称厥逆无脉，岂是阴盛格阳？明系纯寒阴极，下竭津液而阴亡，阳欲上脱而烦呕。奚可认为格阳？若施咸寒引诱，必致寒滑下脱，则厥不能回，脉不能复矣。惟人参附子理中汤，保其胃气，生津回阳，庶可获生也。）

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重，疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（少阴二三日，则邪气犹浅，至四五日，邪气己深。肾主水，肾病不能制水，水饮停，为水气，腹痛者，寒湿内甚也。四肢沉重疼痛，寒湿外甚也。小便不利，自下利者，湿胜而水穀不别也。《内经》曰：湿胜则濡泄，与真武汤益阳气，散寒湿。亮宸：腹痛四肢疼痛者，里寒而表亦寒也。小便不利，而四肢沉重者，水也。水停，则小便不利。水滞于经，阳气不行，故沉重。水寒相搏，故下利。茯苓、生姜，利水而行饮，白术壮脾而燥湿，芍药以治腹痛，附子有斩关夺命之能，去寒止利，又能行四肢，而治沉重。不用干姜者，虽寒而兼湿，四肢不逆，脉亦不微，视白通四逆为轻耳。观子：此与猪苓汤证，俱属挟饮，但前证由渴饮外得，传邪不解，故入滑石于利水药中，而以阿胶养经气。此证由肾寒在内，有水不治，侵于经络，故入生姜于行水药中，而以附子壮经气之阳，则寒湿蠲而脾肾悉强矣。）

少阴病，下利清穀，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或乾呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。（下利清穀，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒；身热而不恶寒，面赤色，为外热。此阴甚于内，格阳于外，不相通也。与通脉四逆汤，散阴通阳。亮宸：下利清穀，谓水穀不化而出，清冷甚于里也。手足厥逆，脉微欲绝，则寒极阴盛，而阳气将脱矣。然格阳于外，外热反不恶寒，若药少力轻，则阳外脱而死，是以此方，附子用生者大者，取其猛烈之气，追复散失之阳也。乾姜四逆汤用两半，而此倍之，附子得乾姜而益烈，盖非急温之，恐其绝去耳。四逆类皆不用参术者，以寒甚于里阳气欲绝，惟大辛热之剂，乃可回阳而散寒，参术平缓，势力不及，譬如寇贼方盛，戡定祸乱，非健将无功，岂雍雍衽席，可坐理哉。故此方之参，用于利止之后，以通脉也。观子：少阴病，有但阴盛者，有阴盛格阳者。但阴盛者，附子四逆等治之，是已。格阳者，必白通通脉四逆治之，何也？盖格，拒格不相入也。又日隔阳，阴阳间隔欲离绝也。又曰戴阳，浮于上部，上部如戴也。夫真寒入里之证，正气未有不虚，阴气未有不盛者。然其剧不过阳愈微，阴愈盛耳。何为外反热，不恶寒而面赤咽痛，烦呕燥躁之证并作哉？盖所谓阳者，肾中之真阳，生生之本也，即坎卦中画，水中之火，亦曰龙雷，是阴火也。又水木同源，惟房劳肾虚之后，复冷饮所伤；或凉药所误，则失守之虚焰，必弃此窟宅而腾越于外，是阴但深处于内，而阳反上客诸表矣。此而欲以热剂正投，求胜于阴，彼偏极之气，必扞格而不容。未能除在里之寒，而入咽之际，客阳且一炽而尽矣。故必辅以葱白胆汁人尿，及热药冷服之法，则不独热因寒用，无冷热相激之虞，而先寒以除上热，后热以济下寒，情且不违，而致大益。无根失守之物，有不导之归元乎。后贤立法曰破阴，盖破者，亦去其扞格之一法耳。然其不同于白通加胆汁证者，较之上证，其炽于阳者转盛，则其沉于阴者转深。倍姜附，则非白通之可胜任；去胆汁、人尿，似嫌寒药之力减，而但以冷服之法，挽垂绝之狂焰，此通脉四逆，不为不重于白通之证也。健按：此条，方是阴盛格阳，诸注详切，而通脉四逆之剂，在脉微欲绝四字，理当用之。其馀病势，虽未尽对，故令冷服，亦恐有碍耳，细审之，确是白通加胆尿证也。通阳澈阴，彼善于此，前证无外热，不恶寒，面赤咽痛等，而为格阳，实悖经旨矣。故曰非白通加胆尿所宜，而此证始为对病之剂，能悟及此，则伤寒救阴之道，思过半矣。他若后人破阴之法，不但金石难用，顾名思义，大谬不然，必有自贻伊戚之悔，故于变通方中，凡诸猛悍之剂，但存其名，不载其药，恐愚者效颦致害耳。）

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（四逆者，四肢不温也。伤寒邪在三阳，则手足必热，传到太阴，则手足自温，至少阴，则邪热渐深，故四肢逆而不温也。及至厥阴，则手足厥冷，又甚于逆矣，与四逆散，以散传阴之热。健按此条病证不一，主以四逆散，恐未悉中病情，须忝加减之法，乃能奏效。）

少阴病，下利六七日，咳而呕、渴、心烦不得眠者，猪苓汤主之。（下利不渴者，里寒也。此下利呕渴，非里寒，心烦不得眠，知协热也。与猪苓汤，渗泄小便，分利水穀。经曰：复利其小便，此之谓欤。复庵：自利而渴者，猪苓汤，能利肾中热也。不愈，则当自大便去之，方用大承气，或只用小承气，或且进白头翁汤。以上治法，盖为阴中涵阳者也。亮宸：此治少阴经中有热，挟水而下利者也。三苓行水止利，滑石导水而兼协热，阿胶养阴益血，治烦而得眠也。观子：下利，则邪并于下矣。其呕而且咳，何也？盖至六七日，渴而心烦不眠，则传邪之上，客者已盛。渴则必恣饮，饮多，必停水，是邪热既不能解，而水言之证复作也。三苓以行在经之水，阿肢、滑石以除少阴之热，庶上下参错之邪悉去矣。热邪传陷之下利，非阴寒吐利并作之比，何由得呕。凡先呕后渴者，邪欲解；先渴后呕者，多为水停，况有水寒射肺为咳之兼察乎，以是知复挟饮于内耳。嗣真：少阴咳而下利呕渴，心烦不眠，及厥阴下利，欲饮水，是皆传经之邪，脉必沉细而数，故仲景以黄连滑石等清利之。其少阴自利而渴，欲吐不吐，心烦欲寐，是直中阴经之阴邪也，脉必沉微，故仲景以附子乾姜温之。）

少阴病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承气汤。（伤寒传经五六日，邪传少阴，则口燥舌乾而渴，为邪渐深也。今少阴病二三日，邪气未深之时，便作口渴咽乾者，是邪热已甚，肾水乾也。急与大承气下之以全肾，若躁则死，肾水乾故也。健曰：此邪入少阴之热证，急须下之。）少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承气汤。（少阴，肾水也。青，肝色也。自利青色，为肝邪乘肾。《难经》曰：从前来者为实邪，肾蕴实邪，必心下痛，口乾燥也，与大承气汤以下实邪。健曰：邪入少阴，则肾实乘子，而肝反上凌其母，同归入腑，故心下必痛，是肝木犯胃也，故下利青色，急下以去其邪。利清水者，盖旁流耳。）少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。此少阴入腑也，六七日少阴之邪入腑之时，阳明内热壅甚，腹满不大便也。阳明病，土胜肾水则干，急与大承气下之，以救肾水。兼善：或云承气汤，阳明下药，今少阴病亦用，何也？盖胃为水穀之海，主养四旁，有病皆能传入之。其胃土燥，则肾水乾，以二三日，则口燥咽乾，是热之深，传之速也，故曰急下以全肾水。夫土实则水凌，谓水穀不相混，故自利清水，而口乾燥此胃土实热所致也。下利色青，青，肝也。乃肝邪传肾，缘肾之经，从肺出络心，注胸中，由是而心下痛，故急下之，以去实热，逐肾邪。其六七日，腹胀不大便，以入腑之邪，壅塞其胃土，土胜，则水涸，故急下之，逐胃热，滋肾水，益阳明。与少阴皆有急下之条，然证不同，其入腑之理则一，是以皆用大承气也。亮宸：少阴多属寒证，然有邪在本经，即化里热，为阴中涵阳者，有自阳经传入少阴，郁深热深，而成传邪者。肾主五液。脉络舌本，廉泉者，津液之道也。今二三日，即口燥咽乾，是热极而肾水欲竭，非急下之，无生理矣，故大承气救将绝之肾水。第二三证，皆少阴化热入腑之证，纯清水，与清穀不同，谓绝无糟粕而纯水，盖内已结实，故所下止水。青者，肝之色，实邪也。心下痛，则已结于胃腑：口乾燥，则津液将竭矣。腹满不大便者，阳明里实之证。然曰少阴病，自少阴传入之耳。三证皆曰急下者，肾为阴中之少阴，热气搏之，则阴立竭，不若阳明富于水穀，犹能畜热也。健曰：此传经入少阴之下证也。）

少阴病，脉沉者，急温之，四逆汤。（既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清穀，内寒外热，脉微欲绝者，不云急温。此少阴脉沉，而云急温者，彼虽寒甚，然而证已形现乎外，治之则有成法。此初起脉沉，未有形证，不知邪气之将发何病，故急与四逆温之。观子：伤寒以阳为主，今见阴脉，为死候。少阴之证，无论日数浅深，但见脉沉，则阳气已微，阴寒独盛。不问其何证，而皆急与温之，进四逆类，犹恐不及，若濡迟其与，必致后时矣。陶氏：内寒已甚，阳和之气欲绝，故急温之。健曰：此阴证，而得阴脉之危候也。）少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，乾呕者，不可吐也，急温之，宜四逆汤。（伤寒表邪传里，至于少阴，少阴之脉，注胸中。邪既留于胸中而不散，则阳气不得宣发于外，是以手足寒脉弦迟，此是胸中实，不可下，而当吐。其膈上有寒饮，亦使人心中温温而手足寒，吐则物出，呕则物不出，吐与呕有别焉。胸中实，则吐而物出，若膈上有寒饮，但乾呕而不吐也，此不可吐，可与四逆汤以温其膈。观子：此从呕吐中，以辨证之孰为痰实，孰为阴寒，分三段看。至复不能吐，是原所得之证如此，饮食入口即吐者，胃虚不能纳穀也；虽不饮食，亦温温欲吐不吐，若此者，邪其有二焉。至当吐之，言始得脉弦迟者，虽手足寒，未可便为阴寒也。凡痰实上聚者多吐，而复不能吐，其脉弦者，痰也。痰则胸中实，非下证也。其在上者，因而越之，非吐奚宜。至四逆汤证又辨有痰呕，而非痰结者矣。曰乾呕，则与四逆迥殊，曰膈上寒饮，证近吐涎沫。此则大寒在内，非急温之，他证且作，与四逆汤其可缓乎。健按：入口则吐，欲吐不能吐，有三义焉。观子言之详矣。吐与呕，成氏注已分别，但此皆寒中阴经，初起之病，须看脉弦迟三字，则不可认误为传邪入阴之证，而概与四逆。）

少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。（脉微，为亡阳，涩为亡血。下利呕而汗出，亡阳亡血也。津液不足，里有虚寒，必数更衣，反少者，温其上，以助其阳也，灸之以消其阴。观子：汗出呕而利，脉阴阳俱虚，利必不止，利反少者，阳下竭而阴渐微，则与上条，皆阴病得阳之候也。灸而温其上，则陷下之阳可复，而余阴消矣。健按：下利上呕而兼汗出，得微涩之脉，此阴阳两伤，气血俱病。曰当温其上而无方，灸之而无穴，亦阙文也。窃以为当调其脾胃，宜姜附理中治之，则安。）