卷十五名论一--原治

《伤寒直指》 · 清·强健

（《活人》：）古人治伤寒有法，非杂病比。六经各异，阴阳传受，日数浅深，药剂温凉，用有先后，差之毫釐，轻者危殆矣。伤寒惟两感不治，其馀证候，虽感异气，能消息之，无不愈者。其有差失，仲景所谓医杀之耳。知其法者，若网在纲，如此而汗，如此而吐，如此而下，桂枝、承气、瓜蒂四逆用之无不取瘥。惟其应汗而下为痞，为结胸，为懊憹。应下而汗，为亡阳，为谵语，为厥竭。又有当下反吐，疗热以温，变证百出，无复纪律，扰扰万绪矣。（健曰：能得原治箇中之理，所向无谬，自然为杰出之士。）

（节庵：）治伤寒，诚为重寄，死生在乎反掌。杂证缓可取裁，伤寒急于措置。原《伤寒论》中，有有论缺方者、有方失论者、有脉无证者、有证无法者，不一而足。即《活人书》《明理论》《指掌图》，皆未能缕浙也。是以庸俗之治，一二日不问虚实，便用麻桂之类汗之；三四日不问经腑，便用柴胡之类和之；五六日不问表里，便用承气类下之；以致内外皆虚，变证蜂起。殊不知，人之表里虚实不同，邪之传变寒热各异，岂可以日数为准。盖风寒之初中人也无常，或入于阴，或入于阳，本无定体，非但始太阳终厥阴也。或有自太阳始，日传一经，六日传至厥阴，邪气自衰，不传而愈者。（余与前文同。）或有证变者，有脉变者，或有取证不取脉者，有取脉不取证者，缘经无明文，未免有妄治之失。前人立法既差，后世蒙害者多矣。夫桂枝、麻黄二汤，仲景原为冬时正伤寒立也。今人乃以通治非时暴寒温暑，又将传经阴证，与直中阴经阴证混同立论，岂不误乎？暴寒温暑必别有方，直中传阴必各有法，今皆亡失而无征也。古人之书引领后进，说其大概者多，要在学者心领神会耳。见太阳证宜直攻太阳，见少阴证直攻少阴，此活法也。仲景云：日数虽多，但有表证，而脉浮者，犹宜汗之。日数虽少，但有里证，而脉沉者，犹宜下之。此先圣之大旨，是不可执定一二日发汗，三四日和解，五六日攻下者矣。要于审脉验证，辨名定经，一一亲切无疑。真知为表邪而汗之，真知为里邪而下之，真知为直中而温之，则桂枝、承气投之不差，姜、附、理中发而必当。七剂少差，死证立见，可不深思而熟虑哉。仲景取方立论甚严，曰可温，曰可汗，曰可下，曰和解，曰少与，曰急下，与夫温其里，乃攻其表，先解其表，乃攻其里。得其纲领者，如响应声，则不难也。嗟乎！常病用常法，其谁不知。设有感冒非时暴寒而误作正伤寒者，（非时，四时不正之气。伤寒，冬月杀厉之气。）有劳力感寒而误作真伤寒者，（劳力，内伤原气。伤寒，外感贼邪。）有杂证类伤寒而误作伤寒治者，有直中阴经真寒证而误作传经热证者，有温热病而误作正伤寒者，（温热，晚发病。正伤寒，即病。）有夹阴中寒误作正伤寒者，（夹阴，因房劳肾虚，必有足冷脉沉之异。）有内伤食阴误作外伤寒者，（生冷，宜温中。伤寒，须发表。）有如狂误作发狂者，（如狂乃畜血，发狂乃邪热。）有畜发黄误作湿热发黄者，（腹满小便利，畜血也。色如烟燻，一身尽痛，小便不利，湿黄也。）有蚊迹误作发斑者，（蚊迹者，非蚊叮也。乃肾虚服凉药，逼其无根之火熏肺而然。斑者，胃经热毒，或失下，或下之太早，或服热药所致。）有动少阴血误作鼻衄者，有谵语误作狂言者，（谵语，数数更端。狂言，叫号怒骂。）有独语误作郑声者，（独语，无人则言。郑声，频频谆复。）有女劳复误作易病者，有短气误作发喘者，有邪气痞满误作结胸者，有哕逆误作乾呕者，（哕者，呢也。乾呕者，空呕无物也。）有结热硬痛下纯清水误作清穀寒利者，有并病误作合病者，有正阳明腑病误作经病者，（腑在里，宜下。经在表，宜汗。）有阴躁误作阳狂者，（阴躁，脉沉足冷，饮水不得下咽。阳狂，脉实，大渴饮水。）有太阳证无脉而便认为死证者，有里恶寒而误作表恶寒者，有表热而误作里热者，有少阴病发热而误作太阳者，有标本全不晓者。此数者，倘一妄治，犹杀人不用刃耳。非惟误人事大，且关自己阴骘。余老于伤寒，补得仲景大旨，虽无万全之功，十中可活八九。曾撰《琐言语录》诸书，逐一告诫，苟能依吾方论而行，万不失一，自不与俗工伍矣。（健曰：伤寒始于仲景，精于节庵。自汉至明，虽名家代出，无如节庵之专且工也。当时有陶一帖之称，则知其寿世之功，良不浅也。其言切直中款，振作后人，读者心领神会，自可出人头地矣。）

予谓初学之士，先熟药性，次明经络，次识病名，然后讲求脉理，以证其所生之病，病证脉相同，药无不应矣。病起发热恶寒，头项痛，腰脊强，则知病在太阳经也。身热目痛，鼻乾不得眠，则知病在阳明经也。胸胁痛，耳聋，口苦，舌乾，往来寒热而呕，则知病在少阳经也。腹满咽乾，手足自温，或自利不渴，或腹满时痛，则知病在太阴经也。引衣蜷卧，恶寒，舌乾口燥，则知病在少阴经也。烦满囊缩，则知病在厥阴经也。潮热自汗，谵语发渴，不恶寒，反恶热，揭去衣被，扬手掷足，或斑黄狂乱，不大便，则知病在正阳明胃腑也。设若脉证不明，误用麻黄，令人汗多亡阳；误用承气，令人大便不禁；误用姜、附，令人失血发狂，所谓寒凉耗其胃气，辛热损其津液，燥热助其邪热，害人莫甚。夫伤寒之邪，初无定体，或入阳经气分，则太阳为首，其脉必浮，轻手便得。或入阴经血分，则少阴为先，其脉必沉，重手方得。浮而有力无力，是知表之虚实。沉而有力无力，是知里之寒热。中而有力无力，是知表里缓急。（健曰：如此体察，始得至理，正是细针密线。）

脉有浮沉迟数，证有传变不常。治之之法，先分表里寒热，阴阳虚实，标本后先。病在标者，先治其急，此为上工也。问证以知其外，察脉以知其内，全在活泼泼地。若同而异者明之，似是而非者辨之；在表者汗之、散之，在里者下之、利之；在上者因而越之，下陷者升而举之；从乎中者和解之，直中阴经者温补之；阴证似阳者温之，阳证似阴者下之；阳毒分轻重下之，阴毒分缓急温之；阳狂者下之，阴厥者温之；湿热发黄者利之、下之，畜血发黄者清之、下之；发斑者清之、化之，谵语者下之、温之；痞满者消之、泻之；结胸者解之、下之；太阳似少阴者温之，少阴似太阳者汗之；衄血者解之、止之；发喘者汗之、下之；咳嗽者利之、解之；正伤寒者大汗之、大下之；感冒暴寒者微汗之、微下之；劳力感寒者温散之；温热病微解之、大下之，此经常之大法也。有病一经已用热药，而又用寒药，如少阴证用白虎汤、四逆散寒药，又有用四逆汤、真武汤热药者，昧者狐疑，炬能措手。呜呼！能察伤寒之正名，得伤寒之方脉，一一亲切，斯谓良医。又须分轻重缓急，老少虚实，久病新发，妇人胎产，室女经水。凡有胎产而伤寒者，不与男子同法。无者，治相同也。妇女经水适来适断，寒热似疟者，即热入血室，当和解表里。久病者，过经不解，坏病也。新发者，始病也。老者气血衰，少者气血盛，缓者病之轻，急者病之重。寒药热服，热药冷服，中和之剂，温而服之。战汗分为四证，要知邪正盛衰。类伤寒数证，照常法则治之。虽云发蒙，实登仲景之阶梯也。（健曰：此篇备悉条治，深详仲景大法，当熟涌之，则化机自现。）

伤寒汗、下、温之法，最不可忽。据脉以验证，问证而对脉。太阳者，阳证之表。阳明者，阳证之里。少阳者，二阳三阴之间。太阴、少阴、厥阴又居于里，而谓之阴证也。发于外则太阳为首；发于内则少阴为先。太阳恶寒，而少阴亦恶寒，但太阳之脉浮紧，少阴之脉沉细，与他经证状异也。发热恶寒，身体疼痛，或自汗，或无汗，是为表证，可汗。不恶寒，反恶热，口燥咽乾，壮热腹满，小便如常，大便秘结，是为里证，可下。厥冷囊拳，自利烦躁，而无身热，头疼，是为阴证，可温。在表者，邪传于营卫之间；在里者，邪入于胃腑之下，少阳居焉。若传三阴，则为邪气入脏矣。营卫固为表也，胃腑亦可为表也。然以脏腑而分表里，则在腑为表，在脏为里。胃取诸腑，可以表言，若合营卫脏腑而分之，则表者营卫之所行，里者胃腑之所主，而脏则又深于里矣。故古人立法之严，而汗下温之不可忽也如此。（士材：发表之药用温者，表有邪，阳虚阴盛也。攻里之药用寒者，里有邪，阴虚阳盛也。温里之药用热者，脏有病，阳不足而阴有馀也。）

伤寒无出于仲景，但文字深奥非浅学可悟。况残缺颇多，晋人作全书诠次，其中不可晓处，十有四五，苟未能统之有宗，会之有源，未易窥测，临病之际，不能无惑，必须破的而后用。又恐病危，有所不逮，既不可不救，又不可苟且，今具此数事，以备缓急之用。

伤寒言证不言病者，厥有旨哉。证之一字，有明证、见证、对证之义，无所遁情。人之心、肝、脾、肺、肾，藏而不见，口、鼻、耳、目则露而共见者也。故五脏受病，人难测度。然有诸内，必形诸外，肝病则目不能视，心病则舌不能言，脾病则口不知味，肺病则鼻不闻香，肾病则耳不听声，以此言之，证亦亲切矣。况邪中于人，必分经络，而本经之证见矣。更以脉参之，岂有差忒哉。吾故曰：伤寒言证耳。（健曰：上皆节庵法语，头头是道，不啻耳提面命，即起仲景而质之，不逾于是也已。）

（复庵：）论中有称太阳经病者、太阴经病者，又称伤寒者，中风者，有但称厥者，下利者，有但称病人者。凡称某经者，盖以邪中其经，故以经名之，非特谓伤寒之候，兼可以谓杂证也。凡云伤寒而不云经者，非杂病也。谓六经俱有之证，难以一经拘之，中风者亦然。凡云下利及厥，与夫称病人等证者，谓六经伤寒中风杂病等候俱有是病也。叔和类次编入各经，故有所未当。如下利有谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。叔和编入厥阴下利条内，若以证言之，正当属阳明也，似此者非一。致令后人拘于六经，妄分寒热，有乖圣道。夫善治病者，须详辨太阳传经之邪，各经直中之邪，曾无汗吐下之证，火逆水喷之证，结胸发黄血谛痞利厥逆之证。如中风伤寒杂病之候，一切之疾，不拘六经，但分表里。盖六经惧有表里二证，但有表证即宜汗，但有里证即下。表里俱见，则宜以攻里之药发汗，分表里证多少用之。病在半表半里者，和解之，此传经之治也。杂病寒证在表者，辛温汗之；寒中里者，大热之剂救之，亦不过明其表里而矣。

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