傷寒雜病論義疏 卷十六--辨發汗吐下後病脈證並治

師曰：病人脈微而澀者，此為醫所病也。大發其汗，又數大下之，其人亡血，病當惡寒，後乃發熱無休止時，夏月盛熱，欲著覆衣；冬月盛寒，欲裸其身。所以然者，陽微則惡寒，陰弱則發熱。此醫發其汗，使陽氣微，又大下之，令陰氣弱，五月之時，陽氣在表，胃中虛冷，以陽氣內微，不能勝冷，故欲著覆衣；十一月之時，陽氣在裡，胃中煩熱，以陰氣內弱，不能勝熱，故欲裸其身。又陰脈遲澀，故知亡血也。

重集辨發汗吐下後脈證並治者，使學者於病轉壞之中，析邪緣體異之義，單提錯綜，以求診道一貫之旨。茲示壞病之例，乃以亡血為首者，明氣分之病易治，血分之病難瘳。

凡初由外感，轉輾誤治，以成內傷者，莫不皆病責血分。診道失傳，象勢不辨，醫家雖熟讀氣血為病之文，實不悟氣血在脈之異。俗所謂傷風不醒便成勞者，大抵皆不辨氣血，誤治以轉壞也。本條即由傷寒病後，轉內傷血痺寒熱之證，留連歲月，纏綿不愈。病人於夏月陰升井寒之候，則陰浮陽陷而惡寒。於冬月陽升井暖之時，則陰陷陽浮而發熱。

病者苦喜之情，反乎常人之好，此之所謂內損。學者於此反覆，當知轉壞由於誤治之逆，病異由於體秉之偏，而病機進退消長之變，莫不與令氣之陰陽升降天人交感。故凡朔望盈虛之義，節候轉變之差，皆於審度病機相關最切。世欲廢夏時以亂天地之政令者，何心哉。

寸口脈浮緊（通行本誤作大）而（通行本在浮字下）醫反下之，此為大逆。浮則無血，緊（通行本誤作大）則為寒，寒氣相搏，則為腸鳴。醫乃不知，而反飲冷水，令汗不（通行本誤作大）出，水得寒氣，冷必相搏，其人則饐[juzhuo校注：原字不知]。

凡壞病纏綿難愈，致損於因循不覺之中者，皆邪伏血分，病在經絡。若邪在腸胃之間者，則誤治即病勢暴迫，變證蜂起，本條所舉之治例是也。脈浮緊為客邪在表，誤下則榮衛內陷，此為大逆。寒氣相搏，即客寒內與本體陽氣勝拒之意。既下而復與冷水，一逆再逆者，知亡血之變，必陰弱發熱。口渴證象多熱，始令醫工再誤。飲冷水而轉饐者，明饐證由冷氣內逼，浮熱上衝（亦有外冷逼內熱上衝者，又是一例），與噦逆皆為寒熱二氣相搏之變。冷必相搏者，謂冷與熱搏[juzhuo校注：原作捕]也（若純寒之證，則變噦饐者少）。由此知誤治轉壞，半由陰虛化熱，故示例以亡血為重。若體秉中寒之人，則變證既少，且證象易辨，亦難召庸工兇兇之誤，又可知矣。

太陽病三日，已發汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

此示病變半由誤治之逆，內傷多始外感之證，故太陽為六經之門戶，而汗、吐、下、溫針諸逆，乃病機轉壞之根源也。本條發汗、吐、下、溫針，皆指醫誤。凡由誤治而病機轉變者，謂之壞病。由自汗、吐、下而病機變化者，謂之變證。壞病者，謂病已異於六氣初感正病之常，與證治之順逆難易無關。隨脈證之變而調理之，謂之救逆。曰“知犯何逆，隨證治之”者，明救逆本無定法，但調和血氣之偏，復其生化之常云爾。

脈浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此裡虛，須表裡實，津液和，便自汗出愈。

此示病機轉壞，雖由治逆，亦緣府藏氣血各有偏盛偏衰之異，所謂病由體變者是也。

如同一脈浮數在表，其誤下之變不一。若下之令身重心悸者，必由體秉心脾偏虛，氣微血弱，脈象則尺微可驗，故曰：所以然者，此裡虛也。裡虛而表仍未解，不可汗，復不可不汗，庸工必至此束手。曰：“當自汗出乃解”者，非不治可以自解，亦非不藥可以自汗，須表裡實，津液和，便自汗出愈。即示使其自汗得解之法，舉實其表裡，和其津液之治，乃又不著方治之例者，明相體救逆之用，非通乎平辨制方之義，即廣之萬卷，而其例莫窮。世欲執禁方以應病機之變者，吾有以知其難矣。

凡病若發汗，若吐，若下，若亡血，無津液，陰陽自和者，必自愈。

上示實表裡，和津液，為救逆制方之法，恐陳義廣泛，讀者尚難洞解，故更約示以陰陽自和之喻，使學者有審度用思之處。水火亦陰陽，氣血亦陰陽也，泛淪則無歸，彰物則可驗。和陰陽，即適其寒溫，調其氣血之義。欲別陰陽，必明脈變，升降出入，象勢盡之，經曰：約方者，猶約囊也。囊滿而弗約，則輸洩；方成而弗約，則神與弗俱。

又曰：未滿而知約之，以為工，不可以為天下師。由此知一貫之宗，本於積義，若執一而自以為一貫者，其去道也遠矣。

大下之後，復發汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。

此示汗下亡津，小便不利之治。曰勿治之，即禁用滲利之辭，非不治可令小便自利而轉愈也。救津液之亡，雖無成法，但金為生水之源，腎為主水之藏，肺氣下通於腎，為水道通調之本，則活法無定之中，當亦有求源揣本之道，非可引妄治時愈，竟以為醫者意造，本無法也。

下之後，復發汗，必振寒，脈微細。所以然者，以內外俱虛故也。

下後復汗，必致陰陽兩傷。振寒，脈微細，乃內外俱虛之象。微者氣衰，細者血弱，以素秉氣血皆虛，故令汗下致此變爾，若陽盛之秉，即汗下之後，亦不至成此病變，學者自可隅反。

本發汗而復下之，此為逆也。若先發汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆。若先下之，治不為逆。

此補示所謂汗下致誤，皆由用失先後之度，若本當汗、當下之證，汗下而病變者，不得謂之治逆。且病機吉凶之佔，亦有待汗下後而始顯著者，如下後脈弦則生，脈澀則死之類。但論治權變之中，仍有定軌，庸工妄治之過，又不得援引以自解也。

太陽病，先下而不愈，因復發汗，以此表裡俱虛，其人因致冒。冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也。得表和，然後復下之。

此示病機轉變，本屬陽盛之秉，太陽病當發熱惡寒，雖非傳經病，必見熱證，醫竟下之，表未解而下之太早，故令未愈。因復發汗，表雖因汗而解，治失先後之法，雖陽盛之人，未免令一時表裡俱虛，故令冒，冒者神不清之狀。既下之，諒裡熱已去，而表未和，汗自出，則表知已和，而冒自愈。倘邪氣變化，陽氣過盛之人，而裡尚未和，仍可下之，但既下之後，復裡未和，當不能大下，宜用調胃承氣少少與服之法，本條在明病由體變，有表未解可致冒。大熱薰蒸，亦可致冒；表裡俱虛，復可致冒。病有輕重，冒亦有輕重，輕者神昏而已，重則不省人事。治之或補或汗或下，法當隨證消息，於以知救逆之治，更無成法可執者已。

得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能食而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，後必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡不中與也。食谷者噦。

此示太陽病誤下後，有轉不能食，脅下滿痛，面目黃，頸項強，小便難之壞證者，病因為脾氣虛寒，若誤以脅滿痛屬少陽，但取一證，竟與小柴胡法者，必令中氣陷而虛努下重。所以然者，病由體變，脾陽素弱故也。下更舉渴欲飲水而嘔，為中有水氣，亦非小柴胡證。水寒相搏，食谷必噦，故辨證亦自可驗。小柴胡法號為和解之劑，尚有誤服轉壞之逆，他方則更難嘗試，可類推矣。臨病之宜戒慎，有如此者。

太陽病二三日，不能臥，但欲起，心下必結，脈微弱者，此本有寒分也。

反下之，若利止，必作結胸；未止者，此作協熱利也。

此示胸中寒結之證，肺胃客氣上逆，必不能臥而但欲起，與結胸邪實在膈之臥不能起者，病情迥殊。同一本有寒分，而誤下後復有轉結胸（此指水寒結胸，法當溫化）、協熱利之異者，體秉有上盛下盛之偏故也。

太陽病，其脈促（一作縱），下之不結胸者，此為欲解也。脈浮者，下之必結胸；脈緊者，下之必咽痛；脈弦者，下之必兩脅拘急；脈細數者，下之頭痛未止；脈沉緊者，下之必欲嘔；脈沉滑者，下之協熱利；脈浮滑者，下之必下血（按本條通行本作太陽病下之其脈促，自脈浮者以下，“下之”二字皆闕）。

此示審察病變，當以平脈為主，文句已詳疏釋，不復繁衍。

太陽少陽並病，而反下之，成結胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。

此示凡壞證上熱下寒之變，以太陽少陽並病為多，膽氣熱而腸寒故也。

脈浮而緊，而復下之，緊反入裡，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。

此示由誤下轉寒凝氣痞之證，由其人素秉氣寒，客邪內陷故也。

傷寒，吐下發汗後，虛煩，脈甚微，八九日，心下痞硬，脅下痛，氣上衝咽喉，眩冒，經脈動惕者，久而成痿。

此示汗吐下後，經虛絡鬱之變，亦體秉心肝兩藏偏虛故也。

陽明病，能食，下之不解者，其人不能食，若攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。

此示凡邪實當攻之證，未有不邪退正亦旋復之理。假陽明病以演釋其義，若下之不解，其人不能食者，此醫工誤攻之過也。虛熱誤攻，必傷胃氣，而證轉噦逆。病深聲噦之變，多由誤攻其熱而來。世有恣[juzhuo校注：原作滋]用清涼，全不審胃氣強弱，能食不能食之病情，竟有千虛易補，一熱難除之論。不解裡虛不復，熱終不除，執方殺人之弊，可長嘆也（如十棗湯主治，後雲靡粥自養，知攻之而不能食者，亦醫之過也）。

陽明病，脈遲，食難用飽，飽則發煩頭眩，必小便難，此欲作谷疸，雖下之，腹滿如故。所以然者，脈遲故也。

陽明脈遲，由體秉脂盛而衛氣行遲。食難用飽，飽則微煩，已見消化失力之象。醫但取腹滿一證，輒與妄攻，必下後腹滿如故，轉不能食。凡用下必當審察胃氣強弱，下本除滿，若屢下而滿不減者，便不可更下（亦有熱結牢固之證，不在此例）。世有陰結液枯之證，雖大下而便終不通，竟至遷延以死者。由不悟腐穢之去，必藉中氣轉運之力，故連舉兩例，以示中府消息之變，臨病之工，宜熟玩焉。

夫病陽多者熱，下之則硬；汗多，極[juzhuo校注：似應作及]發其汗，亦硬。

此再示汗下皆可亡陰之例。多陽者熱，雖陽亢不在胃府，但進瀉劑，則與熱相消，必初服一二利後，轉而便硬。所以然者，苦寒反生熱化，陰液以下而傷，則強陽愈亢。

世有熱中之體，以大黃為常服之品，久之則相習成性，不瀉則便秘不通，腸胃內傷，積以成病，損真氣於不知不覺之中，讀此可知戒也。又有汗多及發其汗亦硬者，指胃府陽盛之體，汗之則津液外越，而胃中幹，因令大便硬，此惟陽明病有之，雜病中為少見也。

太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。

此示外感之脈，必寸口三部同等，若分部其象各異者，必轉壞病，由醫工治逆使然。

亦有藏氣偏盛，而一部獨陷者，當隨證消息治之。

太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬。

此示誤下轉壞之變，以太陰為最甚。脾主中府，經為至陰故也。

傷寒，大吐、大下之，極虛復極汗者，其人外氣怫鬱，復與之水，以發其汗，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。

此指中虛復感，外氣怫鬱。外氣即衛氣，復與熱水飲灌，以發其汗，胃中自冷，得外熱內逼，令寒氣上逆為噦，與上飲冷水，通胃中虛熱上衝成饐者，病情適反，其為寒熱相激則一也。

吐利發汗後，脈平，小煩者，以新虛，不勝谷氣故也。

此示新虛胃弱，不勝谷氣之虛煩，但宜損谷。以節消化之力，不可涼瀉，轉傷中府。

以脈平和，故知中無熱也。

太陽病，醫反發汗，遂發熱惡寒，因復下之，心下痞，表裡俱虛，陰陽氣並竭。無陽則陰獨，復加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者難治。今色微黃，手足溫者，易愈。

此示絡虛經陷之證，即府氣虛而心氣內陷者是也。同一汗下，而轉壞之機各異，莫不悉緣體異使然。舊釋論文，每以[juzhuo校注：原作似]六經傳變，病有定程，百家分疏，各執一是，於傷寒傳經之義，既未究明，於邪由體變之旨，更未悟入，而本論作者之意，益名存而實亡矣。

太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發，脈微緩者，為欲愈也。脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗，更下，更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其人不能小汗出，身必癢，屬桂枝麻黃各半湯。

此示同一太陽如瘧之證，復有虛實寒熱不同，病由體異故也。若治不得法，則邪氣留連，而內傷寒熱之變，自此起矣。

服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕然發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，屬桂枝去桂加茯苓白朮湯。

此示脾氣素虛，中虛搏飲之秉，致下後轉心下滿痛之變。恐成太陰中滿，若表證已輕，便當以治裡為急，有桂枝去桂加茯苓白朮之法。去桂而仍以桂枝名湯者，示表證仍在之意，表在而但治其裡者，此平辨制方權輕重之微旨也。

太陽病，先發汗不解，而下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。

此示雖下而病機仍為表。脈象仍浮，邪未內陷，即曾下不成壞證，法當仍用桂枝法，解外則愈。誤治而病不轉逆者，以其人裡氣盛，亦病由體異故也。

下之後，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，屬乾薑附子湯。

此示下後復汗，陰陽兩傷，若晝躁而夜靜者，為陽虛不能內交之證，必切其脈沉微，身無大熱，始得決為陽浮，溫其裡則陽根下固，而浮陽亦內秘矣。若脈不沉微者，不屬乾薑附子湯也。

傷寒，若吐、若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，發汗則動經，身為振振搖者，屬茯苓桂枝白朮甘草湯。

此中虛搏飲，吐下發汗後，衝氣上逆之證。病因由飲結氣浮，故主治在溫中化飲，不用納腎之法。

發汗，若下之後，病仍不解，煩躁者，屬茯苓四逆湯。

此示汗下後煩躁，病仍不解，多為陽亡水寒上犯之候，所重在病仍不解，即指發熱惡寒仍在，法當以救裡為急，亦須脈沉微者，乃屬茯苓四逆湯也。

發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，屬梔子乾薑湯。若少氣者，梔子甘草豉湯；若嘔者，梔子生薑豉湯（梔子乾薑湯，通行本作梔子豉湯）。

發汗，若下之而煩熱，胸中窒者，屬梔子豉湯證。

凡梔豉諸證，皆為中府陽盛，汗下後胃中糟粕已空，餘熱留於膈上之變。身熱為胃陽外洩，故主治以梔子乾薑湯為首，清心熱，斂胃陽之妙劑也。若胸中窒痛者，則乾薑不可用，且其證必身熱亦微，以陽內迸則不更外洩。假令身壯熱者，表裡俱熱，便非梔子豉湯證，又當於白虎、承氣間消息求之矣。

太陽病，過經十餘日，心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，鬱郁微煩，先此時極吐下者，與凋胃承氣湯。若不爾者，不可與。但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡湯證。以嘔故知極吐下也。

此示胃陽內鬱之變。見心下溫溫而胸中痛，腹滿鬱煩，雖大便反溏，知腐穢不去，當治以調胃承氣，通因通用法也。證因雖同，復有虛實之變。若胸中痛，微溏欲嘔之證，虛宜理中，實宜調胃，但決非柴胡湯證。何以故，以胸中不屬少陽，與胸脅之部不同，且證因在胃，不關膽氣故也。

太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮熱（一雲，日晡所發心胸大煩），從心下至小腹硬滿而痛，不可近者，屬大陷胸湯。

此示府熱與水結並盛之變。蓋陽明獨實，而太陽少陽俱虛，故令汗下後成此壞病。

傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，屬柴胡桂枝幹薑湯。

此示汗下後氣寒液結，為胸脅滿而微結之證，與上例有一寒一熱之異，亦病由體變故也。

傷寒發汗，若吐，若下，解後，心中痞硬，噫氣未除者，屬旋覆代赭湯。

此示汗吐下後，心陽阻膈，肺胃逆衝之變。肝氣實而心氣虛，胃氣逆，肺氣陷之變證也。脈當來促去衰，乃屬旋覆代赭湯證。

傷寒，大下之，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃攻痞。解表宜桂枝湯，用前方；攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

此示攻裡解表，法有先後之例。若寒中之變，則當以救裡為急，且有溫中和外並行之治。所以然者，以攻裡必表氣內陷，救裡則裡氣外升，此寒熱異治之辨也。

傷寒，若吐下後，七八日不解，熱結在裡，表裡俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，屬白虎加人參湯。

此示熱結在裡，有表虛惡風之證，治當以白虎法，清內熱而肌腠之氣自通，必津津汗出而解。所以知證在裡而非表者，必脈浮滑不浮緊故也。

傷寒，若吐若下後不解，不大便五六日，上至十餘日，日哺所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安（一雲，順衣妄撮，怵惕不安），微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發熱譫語者，屬大承氣湯。

此示平脈象順逆，定證治吉凶之例，所謂平脈辨證者是也。

三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢（又作枯，一雲向經），譫語遺尿，發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，屬白虎湯。

此示以自汗出，決邪已過經，議用白虎涼肌之法，又辨證以定治之例也（於病象繁雜之中，必明病機主要之證，乃得據以定治）。

陽明病，脈浮而大（通行本誤作緊），咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒而反譫語；若加溫針，必怵惕煩躁不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹。舌上苔者，屬梔子豉湯。

此示以舌上苔，辨熱浮胸膈，議用梔豉清上之法，據舌苔以辨證之例也。

陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。

此示心中懊憹，病因有在上在中之異，在上焦為心包鬱熱，在中焦屬胃濁上乘，一主梔豉清上，一主承氣通府。決上中二焦之治，以有無燥屎辨之。有燥屎必大便閉，而繞臍痛滿不減，但熱而不實者，則腹微滿，必初頭硬，後必溏。此審察大便以定治之例也。

太陽病，若吐，若下，若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。

此示據小便數，料度大便因硬，與前條同屬審察二便，辨證定治之例。

大汗，若大下而厥冷者，屬四逆湯。

此示大汗下後，證見厥冷，皆屬陽氣外亡，治屬四逆急溫之例。

太陽病，下之後，其氣上衝者，可與桂枝湯。若不上衝者，不得與之。

桂枝湯為達營降衝之法，芍藥為斂營氣外洩之劑。

太陽病，下之後，脈促胸滿者，屬桂枝去芍藥湯。

脈促胸滿，為脈氣升而不遂，治當助營氣之升展，故用桂枝法達營，宜去芍藥之降斂也。

若微寒者，屬桂枝去芍藥加附子湯。

若微惡寒，見於下後，為腎陽之衰。故加附子。以承上胸滿脈促之證，故主桂枝法去芍藥也。

太陽病桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，屬葛根黃芩黃連湯。

同一太陽誤下，獨轉利下不止，脈促喘而汗出者，因素秉上盛下虛，心移熱於肺與大腸故也。證屬熱化，故主苦寒清熱，葛根升津，則喘定腸堅，而利當自止，此火鬱下利者是也。

太陽病，下之，微喘者，表未解故也，屬桂枝加厚朴杏子湯。

此因本屬陽明病，因下之大早，令胃氣上逆而微喘，脈當寸口浮促，關上濡，仍為有餘之變。餘邪留於上焦，故主桂枝解外，佐厚朴、杏仁降氣利肺之品。若大下傷中氣之喘，非樸、杏所宜與也。

傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯；其小便清者（一雲大便青），知不在裡，仍在表也，當鬚髮汗，若頭痛者必衄，宜桂枝湯。

此示頭痛有熱，有裡實令表氣不通之證，與承氣通府治裡，則表亦和，猶爐火下閉，而浮焰上衝者是也。知小便清之治不在裡，則裡有熱者，必小便赤，可類推矣。

傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，屬梔子豉湯證，此示下後身熱不去，為胃陽外洩之證，梔子豉法，清血中氣熱之劑也。

傷寒，下後，心煩腹滿，臥起不安者，屬梔子厚朴湯。

下後糟粕己空，仍見心煩腹滿，臥起不安者，皆鬱熱留於上焦，腹氣不運之證，故主梔豉法，加厚朴以降氣結，與枳實梔子湯之用，微有不同。蓋枳、樸味皆苦辛，同入肺胃，並瀉氣分，但枳實之用，偏於蕩實而走中焦，厚朴則力偏瀉且走上焦，故喘家宜樸、杏並用，而中滿者當枳實合劑，不宜樸也。

傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，屬梔子乾薑湯。

大下後，胃陽外洩，身熱不去，微煩之證，用梔子乾薑湯，苦辛合化，可以清浮熱而斂胃陽。昔賢所謂甘溫除大熱之法，惟脾胃虛熱之證，有土溫火斂之義，非他經皆可泛用也。

傷寒，醫下之，續得下利清谷不止，身疼痛者，急當救裡；後身疼痛，清便自調者，急當救表。救裡宜四逆湯，救表宜桂枝湯。

此示救裡解表後先之序，凡寒中之變宜然。但表裡脈證，仍各有輕重之辨，非概以裡為急而表邪可緩，故對舉救裡救表，各有宜急之義，所謂權輕重者是也。

太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急（一雲嘔止小安），鬱郁微煩者，為未解也，可與大柴胡湯，下之則愈。

先與小柴胡法不解，後繼以大柴胡法，亦攻邪毋過，輕重漸進之義，非試藥以冀其幸中也。

傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日哺所發潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者實也，先服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。

古無市藥，通治習用之方，家家必備，醫工皆自合藥。秦漢時下劑，多取巴豆為丸，但能瀉實，不能蕩熱，故本論屢示丸藥下後，結熱不去之變。本柴胡證，當寒熱往來，丸藥下令亡陰，轉日晡潮熱，但熱不寒之象，先服小柴胡解外，繼以柴胡加芒硝法者，亦先和外後治裡之意。芒硝瀉熱而不攻實，所以蕩丸藥下後之留熱也。

傷寒十三日，過經譫語者，以有熱也，當以湯下之，若小便利者大便當硬，而反下利脈調和者，知醫以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實也，屬調胃承氣湯證。

此亦示丸藥下後，府熱留而不去之變，以證已轉屬陽明，故主調胃承氣法，和其胃氣，用硝黃而不用枳樸者，蕩熱與攻實之法異也。

傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，屬柴胡加龍骨牡蠣湯。

此體秉腸胃氣實，肝脾血虛，故下後轉熱氣傷脾，相火移膽之證。氣熱陷血，為胸滿煩驚譫語之變，故主小柴胡湯合安神蕩熱之品，亦表裡兼治，寒熱錯綜法也。

火逆，下之，因燒針煩躁者，屬桂枝甘草龍骨牡蠣湯。

火逆之證，復加誤下，因燒針而轉煩躁，乃熱由外入，循脈內犯，故主桂甘龍牡法，達營鬱而斂精氣，仍使熱從外散，與涼瀉必榮衛內陷，甚則狂躁顛倒而死。若過服溫燥之劑，而證轉煩躁者，則病變與此大殊，學者宜細辨之。

太陽病，脈浮而動數，浮則為風，動則為痛，數則為熱（通行本多數則為虛），頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛（一雲頭痛即眩），胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，屬大陷胸湯證。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃，屬五苓散證。

此示同一風水誤下，有證變結胸之例，復有證轉發黃之例，可知病由體異之中，仍有邪同行[juzhuo校注：疑應作性]異之辨，推之則諸邪各有其性。譬如肝邪性喜條達，升則病上，陷其病下，橫行則乘脾，其邪氣有虛實，其流行有緩急，其侵犯有道路，道路之中，又有大小正途岐途之分，有新病與舊病相聯屬，有新邪與舊邪相抵拒。有一邪而偏乘上下左右，有一邪而時左時右，時在經，時在絡，時乘府，時乘藏，時而由府入藏，時而由藏出府，復有留止一處，牢固不移。更有數邪相合，混揉莫辨，種種變化，難以盡度。若求醫道之精，必明權衡之妙。所謂權衡雲者，當脈證並參，心周法密，縱橫上下，審察無遺，一併達觀，合綜推測，析其兼獨，權其輕重，平脈辨證，相體制方，必求脈與證合，方與脈合，證與因合，治與法合，理得心安，庶幾無愧，雖未能盡愈諸病，以慎失之者鮮矣。

傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之，用前方。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，屬半夏瀉心湯。

此示同一嘔而發熱之少陽證，其誤下之變，有雖下而經邪不陷，柴胡證仍在，不成逆者；有下後轉心下滿而硬痛，作結胸者；有下後心下但滿不痛，成痞證者。皆病因體異之為變也。本論所隨證治之，即見病知源，權衡輕重救逆之治，非頭痛醫頭，見病治病之謂，與西學隨證治療之義，不可同年語矣。

本以下之，故心下痞。與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，屬五苓散。

此又同一誤下轉痞之證，復有榮熱衛寒（指瀉心湯主治血熱氣寒之證），與水氣停蓄之辨（水氣停蓄，亦可成痞，指五苓散主治之證）。病機變化之難窮，有如此者。

傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。

此非熱結，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。屬甘草瀉心湯。

此示膽氣素盛，初則上溢，以屢下而邪轉下犯，木勝克土為利，胃洩非腸洩也。膽氣盛則心氣自壯，上痞下利，乾嘔心煩，雖曰胃中虛，實為邪勝而非自病，故瀉木邪則利止。論體秉則上盛下虛，論受邪則上虛下實，論氣血則血熱氣寒，故瀉心諸方，皆以人參益氣，連、芩瀉心，二姜溫胃，半夏降逆，總不外涼血溫氣，寒熱錯綜之制。邪在膽而方以瀉心名者，使學者知心氣一衰，即有熱亦為虛象云爾。

傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。理中，理中焦。此利在下焦，屬赤石脂禹餘糧湯。復不止者，當利其小便。

此示壞病下利，證非一端，有膽邪盛克胃之利，則宜瀉心，有中焦運化失常之利，則宜理中；若胃不病而腸滑為利者，則宜石脂餘糧，斂澀其下，與理中轉助胃氣之盛，迫物下行，利益不止。更有因水道閉，使水谷不分而利者，法當滲利小便。由此類推，其例無窮。昔賢語讀論之法，當於有證無脈處求脈，有脈無證處求證，有證無方處求方。

學者苟循環諷誦，進而悟入脈證方法，皆無可執，乃萬變紛繁之中，又各有一貫不變之道，庶乎長沙之室，可由戶入以升堂矣。

太陽病，外證未解而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裡不解者，屬桂枝人參湯。

此純寒痞利之變，由體秉中寒故也，溫中和外，可以並行，故主桂枝人參湯方。

下後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，屬麻黃杏子甘草石膏湯。

下後、汗後，皆有麻杏石甘之證，由寒熱內陷於肺，以其人肺素有熱故也。肺燥必令皮毛乍開，故雖寒陷，外仍有汗，宜與陽明、太陰、中風無汗、中寒有汗之理，比類參之。

陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，飢不能食，但頭汗出者，屬梔子豉湯證。

凡陽明病下後，其外有熱，皆胃陽外洩，熱留膈上，必見心中懊憹，飢不能食，證象厥陰，以邪在包絡故也。頭汗則鬱陽上洩，故宜梔豉法，清上熱以解鬱煩。梔豉為清血中氣熱之劑。凡熱邪伏處，或留連不去，大抵在血分，氣分之邪不能伏也。

傷寒，吐後，腹脹滿者，屬調胃承氣湯證。

傷寒吐後腹脹滿（吐指醫用吐法），知胃中谷氣已空，而大腹中滿不去，故可議下，此以病情度內實之機，意指傳經化熱之證言之。若中寒腹滿而吐者，正太陰之本病也。

病人無表裡證，發熱七八日，脈雖浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消谷善飢，至六七日，不大便者，有瘀血，屬抵當湯。

氣與血遇謂之合熱，即氣熱並血之謂。凡發熱脈浮數，而證不在表，皆血分伏熱之證，但浮象亦自與表脈之浮不同，必無應指輕浮之象。抵當法為攻血峻劑，非審證精確，不可妄用，但實為血結，非此不達病所。世有畏抵當之峻，而恣用硝黃瀉胃，誅伐不病之處，則又殺人於不覺也。觀本論抵當湯丸，不參入攻胃一品，可悟制方用藥之法。

本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也，屬桂枝加芍藥湯。

傷寒誤下，轉入陰經，仍屬化熱有餘之證者，惟傳經病為然，下後邪入太陰，即內具府實之象，而外無陽明汗出發熱之外證者是也。《大陰篇》有桂枝加芍藥、加大黃兩法。大實痛者，宜大黃，胃氣弱者禁用。茲但取芍藥一法者，知入陰實痛之證，固少見也。

傷寒六七日，大下，寸脈沉而遲，手足厥冷，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，洩利不止者，為難治。

此示厥陰壞病，陰陽兩竭，喉痺厥利並見之候。凡屢下大下之後，而證見陰陽錯雜，因循不即死者，皆病屬熱化。體為多陽之秉，以病邪不在腸胃，故因下而大便轉硬（陽多者熱，下之則硬是也）。庸工一見便硬，更誤以為熱結，遂至一逆再逆，懵然不知病源，轉壞病以死者，蓋不可勝數也，但陰陽兩傷之後，救其陽又當顧其陰竭。世有一味溫補，而偏執扶陽抑陰之說者，其弊亦同一轍，故本論拳拳於人身陰陽不可偏重之旨，非通乎權衡輕重之妙，乃欲救數逆轉壞於陰陽混揉之後，吾知其技窮無所施矣。

傷寒，本自寒下，醫復吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，屬乾薑黃芩黃連人參湯。

此示吐下數逆之後，轉下寒格熱於上之壞病。但邪在腸胃，病機較淺，因示乾薑連芩人參湯，為溫中清上，補瀉並用之法。凡本論條記之文，皆庸工難辨之證，示一例即垂一法，學者宜參互錯綜，以廣作者立法之意。經稱聖人之治病也，循法守度，援物比類，決以度，察以心，非精神專而志意理，蓋猶難十全也。何況廢棄繩墨，愚心自得，兇兇嘻嘻，以為可知，故病未已，新病復起，奪人長命，不知所以。以飛鴻射覆，何術之語。自禁方行而診道熄。後賢更馳騖高遠，逞太極陰陽虛玄之論，使國學降而同乎巫祝卜蓍之誚，此所謂世人之語，馳千里之外，不明尺寸之論者是也。學者得本論而熟讀之，生知天縱之聖，非下學能庶幾已。至夫溫故知新，鍥而不捨，以平脈辨證之功，醫高遠空疏之弊，必求彰物可徵，驗事不忒，因形求氣，因氣知形，國學之不中絕，庶可冀乎。