傷寒雜病論義疏 卷八上--辨太陽病脈證並治下1

問曰：病有結胸，有藏結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。

此設問辨結胸、藏結之證，因以示病有外感、內傷之分。曰病有結胸、藏結者，知二者病名，皆沿古說。結胸者，邪由外致，有形結聚於胸腹之郭，其變多為有餘；藏結者，病自內生，榮衛痺著於經合之界，其變多為不足。茲首問其狀何如，乃答曰但舉按之痛之病情與寸浮關沉之脈象為喻者，蓋以病狀外形，多為共相（如同一發熱，既有表裡之殊；同一痛滿，復分虛實之治），內傷外感之分，邪正虛實之辨，惟在審病人苦喜之情（如身大熱反欲近衣，身大寒反不欲近衣之類），察脈變效象之故，乃足資以料度，見病知源；若相對斯須，據證施治，未有不失毫釐謬千里者（如外感內傷皆有發熱之證，攻補誤施，安危立判），此自平脈辨證之例，固不獨結胸、藏結然也。結胸者，胸腹結硬而痛，證為邪結，多由表邪未解，誤下而成，邪重者下之則結重，邪輕者下之則結輕，故結胸證有輕重；復有熱實結胸、寒實結胸之辨，所謂熱實者，由中風陽盛者下之而成，寒實者，由傷寒陽盛者之下而成，總由氣強邪陷，水熱互結，津凝氣痺於胸腹膈膜之間。即有寒實之稱，亦由熱氣加入，未有一味寒冷而結者。邪正相搏，結塞不通，故按之則痛（按之不痛者為痞），痛而拒按者實也。寸以候氣而主上焦，結胸邪由上陷，故其象寸浮而關沉，寸脈浮者氣強，關脈沉者邪結，證為有餘，則寸浮者法當浮鼓，關沉者象必沉實，又可知矣。亦有水寒結胸，病由體變，治從溫化之例；又有痰飲得心包之熱而成結，亦與結胸相似，此必漸漸釀成，非急證也。

何謂藏結？答曰：藏結者，五藏各具，寒熱攸分，宜求血分。血凝結而氣阻，雖有氣結，皆血為之。假令肝藏結，必在左，左脅下痛而嘔，脈沉弦而結，宜吳茱萸湯；若發熱不嘔，此為實，脈當沉弦而急，宜桂枝當歸丹皮桃核枳實湯主之（通行本佚）。

吳茱萸湯方
吳茱萸一升，洗人參三兩生薑六兩大棗十二枚，擘上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。

桂枝當歸丹皮桃核枳實湯方
桂枝二兩當歸二兩丹皮三兩桃核二十枚，去皮尖枳實二兩上五味，以水八升，煮取三升，溫服一升五合，日再服。

上舉結胸脈證之概，茲承上先論藏結之詳者，使學者知非審析雜病，不足以論傷寒，惟洞解傷寒，乃有以辨雜病，必先明其不可攻，而後誅罰始無過當之咎。經曰：不能治其虛，安問其餘。此傷寒雜病合論之微旨也（宋元以來，號長沙為善治外感，朱、李則長於內傷，姑無論擬人不倫，即外感內傷，亦無分途專擅之理，論旨之不明於世久矣）。曰何謂藏結者，沿古說以設問。答曰“藏結者，五藏各具，寒熱攸分，宜求血分，血凝結而氣阻，雖有氣結，皆血為之”者，此師演納外合於府藏之義（釋詳達旨），以示氣血失平，為內傷病變之本。

蓋以百骸官竅，一體相須，無不由氣血為煦濡，藏府主其長養。故氣血之源雖一，乃因五藏性用之殊，榮衛環周，同體異用，隨其偏勝，病機以顯，故知藏結者五藏各具。藏者，藏也。其氣藏於內，應於外，通於府，行於經絡，佈於肌肉，達於皮毛（病由外致者，則由皮毛以內陷；病由內生者，則由府藏而外洩），動靜有常經，流行有常度。其於身形，各有分部（如心主心中、肺主胸、肝主脅、脾主大腹、腎主少腹是也），反其常道，病由是生。藏結者，藏氣結塞，傷其流行經合之用（經者，經絡十二經是也。合者，藏合，心合脈、肺合皮毛是也），不必有形結聚於藏體之中，始為藏結。但初則氣傷，久而形損，藏氣內結，病形外著，及藏體之為變（如西學所指藏府腫大、結硬、化膿之變）而病根以漸深矣（今西學不明藏合之義，視人體等之機械，故有但治局部不顧根本之弊）。所以有寒熱之分者，因人體異秉，寒中者從而化寒，熱中者從而化熱，非病邪之自為寒熱。且府藏各有偏勝強弱之異，故內傷之證，每寒熱混糅，虛實互見。曰宜求血分者，明氣動無形，血流有質，無形者不能自結，必形弊而後氣傷。舉血分則病在脈內，與結胸邪實之津凝氣結於脈外者，有外內淺深緩急之別。曰“血凝結而氣阻，雖有氣結，皆血為之”者，既以血凝為氣結之因，仍舉氣結為致病之本。言氣不言血者（西學但言血而遺氣），以榮衛偕行，氣為血帥，氣偏勝則血流薄疾，血偏勝則氣行凝滯；盛衰停勻則榮衛相將，一失平衡則血痺氣澀。故藏結之變，必血勝氣負（氣運血行之力不足）而後氣為血阻，病機皆以漸得，非暴至之變也（凡病氣偏盛者，其病輕；血偏盛者，其病重，釋詳達旨）。下乃分演五藏藏結，各示虛實證治之變。

曰“假令肝藏結，必在左，在脅下，痛而嘔，脈沉弦而結，宜吳茱萸湯”者，此舉肝藏結，虛從寒化之例。蓋以藏氣偏勝，有餘不足，隨體異秉，血氣之性，逢寒則結，遇熱則散；論藏結之治，乃以肝藏列首者，以絡血迴流，榮寒氣減，脈靜行遲，其勢易阻。

絡屬厥陰之經，肝為藏血之藏，故血泣氣結，多自絡始。肝氣行身之左，分部於脅，藏氣之流行中阻，經界之病形外著，血結而氣痺不通，正邪分爭，相搏為痛，此則痛由內生，非同結胸之按之始痛也。肝膽藏府相連，升降相因（肝氣升則膽降，肝氣陷則膽逆），肝氣溫升，則膽汁下注，助脾司納精之功；絡血寒凝，則膽陽上格，迫胃反降濁之令。

故肝氣鬱結，乘胃為嘔，脅下痛則嘔作，痛乍緩而嘔止，痛有去來，因令嘔有休作（其證多吐涎沫而嘔苦）。脈沉弦而結者，沉弦則病在肝；按之結塞，知氣為血阻；以不數不實，故知藏氣之虛寒；不浮不緊，故知不屬乎外證，宜用吳茱萸湯。吳萸溫肝降逆，化血分之寒凝；人參補肺生精，助真氣以流轉；生薑、大棗，宣胃和中，氣暢血融，藏結解矣。

下更舉肝藏結實從熱化之例。曰“若發熱不嘔，此為實，脈當沉弦而急，宜桂枝當歸丹皮桃核枳實湯主之”，凡病機虛則寒多，實為陽盛，若發熱不嘔者，謂左脅下痛處發熱也；胃虛則逆，胃實則降，故陽明證以嘔多禁攻；但亦有證實而兼嘔涎沫者，蓋以血痺不行，陽氣蓄積，鬱而化熱，不同客邪外致之變。證實則脈象亦實，沉弦而急者，謂如引繩乍張而至數，血阻而氣欲強通之象，宜桂枝當歸丹皮桃核枳實湯。桂枝、當歸，和榮通脈（桂枝佐當歸則入肝），佐丹皮清血痺化熱之邪，以桃仁通血分有形之結，加枳實開降氣結，直達下焦者為使，則發熱脅痛諸證皆愈。凡此，皆治源之法也，乃以證治久佚，庸工不辨，病在血而治氣，法捨本以求標，其證具藏結而遷延失治者，何可勝數（血寒則結，血熱則散，今以血結令陽氣不行，鬱則化熱，非熱邪之使血結，故治法仍藉桂枝、當歸溫通之劑；若遷延不治，化熱久則血汁枯，正虛邪勝，治之較難，或攻補兼施，或寒熱並用，輕重權衡，是在臨病消息）。但今者法度雖傳，學者當深求立法之意，兼證稍殊，便當相體進退，未可執方以病也。

心藏結，必心中痛，鬱鬱不樂，脈大而澀，宜連翹阿膠半夏赤小豆湯主之；若心中熱痛而煩，脈大而弦急，此為實，宜黃連阿膠半夏桃核茯苓湯主之（通行本佚）。

連翹阿膠半夏赤小豆湯方
連翹二兩阿膠一兩半半夏半升赤小豆三兩上四味，以水四升，先煮三物，取二升，去滓，內膠烊消，溫服七合，日三服。

黃連阿膠半夏桃核茯苓湯方
黃連三兩阿膠二兩半夏半升桃核二十枚，去皮尖茯苓三兩上五味，以水五升，先煮四味，取二升，去滓，內膠烊消，溫服一升，日再服。

此承上續舉心藏結證治之例（虛實對舉，五藏皆同）。心部於表，其氣居中，外通包絡，以為宮城。心藏結則心中痛，鬱鬱不樂者，以膻中為臣使之官，喜樂出焉（膻中為氣之海，位在胸中兩浮之間，心主之所治也）。五藏皆司神志（如心主喜、肺主悲、肝主怒、腎主恐、脾主思之類）而心為藏神之主，故心氣和適則喜樂由生，心氣鬱結則意境蕭索。血澀而氣行中阻，使神傷為痛。鬱鬱不樂者，反心神喜悅之令，故知心氣之結塞不舒。此示國學寓神機於形質之義，非如方士之以腦為藏而形無知也（寓神機於形質之義，釋詳達旨。今西學亦獨以腦為有知，餘藏等之機械）。脈大而澀者，大之與洪，皆屬於心（大為氣盛，洪則血氣俱盛，澀者血虛），心脈以洪大而長為平；但大不洪則血弱，舉大按澀則血痺。以心為血藏，故血不足者為虛；以心為火藏，故虛而仍從熱化（凡雜病傷寒，心氣獨病者多從熱化，若心氣寒結，則成少陰寒厥、脈微細、真心痛之變；其雜證中所謂心痛者，皆心下痛，實胃脘痛也），宜連翹阿膠半夏赤小豆湯主之。連翹清心氣之浮熱（入心與包絡），阿膠滋榮陰之枯燥，半夏通液以降氣，赤小豆利溼而行血（入小腸膀胱兩經，利水除溼消腫，專入血分），血濡氣暢，經隧無阻，心氣四布，藏結和矣。凡藏結諸痛，多痛有休作，乍緩乍劇，纏綿不愈，非劇痛一發不止之候。下更舉心藏結之屬實者，曰“若心中熱痛而煩，脈大而弦急，此為實，宜黃連阿膠半夏桃核茯苓湯主之”。血鬱化熱，心陽偏盛，故心中熱痛而煩。大為氣充其血，弦則血凝其氣，既大覆按之弦急，知氣盛而血分更實，有持實擊強之象，宜黃連阿膠半夏桃核茯苓湯主之。黃連、阿膠瀉心火以育榮陰，半夏、桃仁降逆氣而通血結，茯苓利水，導心氣下行；以心為生血之藏，故通結皆佐補血之品，此又活法中之定法也。

肺藏結，胸中閉塞，喘咳善悲，脈短而澀，宜百合貝母茯苓桔梗湯主之；若咳血，胸中痛，此為實，宜葶藶栝蔞半夏丹皮大棗湯主之（通行本佚）。

百合貝母茯苓桔梗湯方
百合七枚，擘貝母三兩茯苓三兩桔梗二兩上四味，以水七升，煮取三升，分溫再服。

葶藶栝蔞半夏丹皮大棗湯方
葶藶熬令黃色，搗丸如雞子大栝蔞實大者一枚，搗半夏一升牡丹皮三兩大棗十二枚上五味，以水六升，煮取三升，分溫三服。

此承上續示肺藏結證治之例。肺氣外佈於胸，行身之右，司上焦之開闔，主真氣之運轉（肺藏真氣，腎藏真精），故肺藏結則胸中閉塞，喘咳善悲。悲者肺之神志，氣結則志悒，神傷而氣消；喘咳者，肺家自病之象，因胸中閉塞，令上焦不通，使肺氣不能外布，呼吸促而為喘，逆氣上而為咳，故知為肺氣結塞之候（若不兼喘咳而胸中閉塞，其病在膈）。

五藏各司神志，茲獨舉心肺兩藏者，以肺衛心榮，分司氣血（心為君主，肺為相傅，為人身氣血之主宰，故經以膈肓之上中有父母為喻），其位高，其道近（指近於腦），氣煦血濡，實主運化（呼吸循環為生理變化之主），故兩藏氣結，則神志為改（餘藏不必盡然，知肝藏結則志怒，脾藏結則志思，腎藏結則志恐，但以位下道遠，不必盡然，故不具論）。脈短而澀者，短則氣結（《內經》：長則氣治，短則氣病），澀則血滯；短而澀者，肺藏氣結之效象也，宜百合貝母茯苓桔梗湯主之。百合解肺中濁氣熱毒，貝母利肺中鬱結痰涎，茯苓利水而除痰，桔梗排濁而通竅，除肺家蓄積之腐穢，藏氣清而諸證解矣（此舉肺藏結之屬虛者）。下舉“若咳血，胸中痛，此為實”者，言肺氣鬱結之甚，則不但胸中閉塞而至於結痛，不但喘咳而至於咳血，此氣血兩鬱，氣動則迫血上行，故為是證。獨論證而不言脈者，以肺為氣府，氣結則肺傷，其變或虛或實，皆當短而按澀（有餘之證，當短澀按之微弦），效象無大差別，宜以應指強弱為斷（或如壯火食氣之例，則實證亦仍有虛脈，故師不別舉脈象）。惟必去來停勻，無疏數大小之變，乃為可攻，宜葶藶栝蔞半夏丹皮大棗湯主之。此葶藶大棗湯加栝蔞、半夏、丹皮為劑，葶藶破肺中之癰膿，栝蔞（用實，皮子同研）開胸中之痰結，半夏降逆以通液道，丹皮行血而清榮熱，佐大棗以利胃氣，排其瘀濁則邪退而正自安。若遷延失治，正虛邪實，較為難治，補氣養血之品，人參、黃芪、當歸、阿膠之屬皆可參入，或補瀉相兼，或先後異治，相體制方，變化無盡，凡此但示人規矩云爾。

脾藏結，腹中滿痛，按之如覆杯，痛甚則吐黃水，食不化，脈伏而緊，宜白朮枳實桃仁乾薑湯主之；若腹中脹痛不可按，大便初溏後硬，轉失氣，此為實，宜大黃丹皮厚朴半夏茯苓甘草湯主之（通行本佚）。

白朮枳實桃仁乾薑湯方
白朮二兩枳實一兩半桃仁二十枚，去皮尖乾薑二兩上四味，以水五升，煮取二升，溫服一升，日再服。

大黃丹皮厚朴半夏茯苓甘草湯方
大黃三兩牡丹皮二兩厚朴三兩半夏一升茯苓四兩甘草二兩，灸上六味，以水六升，煮取三升，溫服一升，日再服。

此承上續示脾藏結證治之例。脾氣主中而當司運化，其身形外合之界在於大腹，故脾藏氣結，則腹中滿痛，按之有形如覆杯，痛甚則吐黃水。腹中滿痛者，胃氣阻於中焦（此指手少陽之府，今生理家所謂腹膜）；按如覆杯者，谷精結於脾絡（脾絡，即今所稱淋巴系是也。如覆杯形容結處微凸而大如杯覆，與全腹脹大者不同），津液凝結，氣痺不通，正邪相搏，痛者有緩急。當其痛甚而氣欲強通，搏而不勝，令胃陽內鬱，反逆為吐（胃氣不能四布，則反而上逆）；吐黃水者，脾精之上溢也（吐黃水為膽汁與胃津和合之色，其味當微苦微酸，此屬膽氣寒；若膽氣熱而吐，必乾嘔聲重，口苦渴而色微綠）。脾為之使（太陰主開，以納散谷精，故為使），胃為之市（水谷所歸，五味皆入，故為市也），脾不納精，則胃不消谷（喻以生理之義，即小腸不吸收，使胃失消化之力）。脈象當伏而緊，伏者中氣結塞，升降失常；緊為緊實之象，氣血俱結，故按之緊實，非表邪之左右彈也（其象如水漬麻布中裹沙礫）。宜白朮枳實桃仁乾薑湯主之。乾薑、白朮溫運脾陽，枳實、桃仁，通利氣血。以藏結必連血分，故桃仁使達病所，庸工但治以破氣消痞，則氣愈耗而血愈結，中滿之變成矣。此言脾藏結之屬虛者，假令證實，便當拒按。若腹中脹痛不可按者，此為胃實，大便必初溏後硬。凡糞下初硬後溏者為虛，大腸枯約而胃氣虛寒也；初溏後硬者為實，腐穢先行而燥化後勝也（先溏者，腸不納精；後硬者，胃轉燥化。因胃燥使脾家實，迫令腐穢自去，故見先溏後硬之象），必糞前後矢氣極臭，痛脹隨減。脈象必伏而緊數，此谷氣內實，氣血俱盛，宜大黃丹皮厚朴半夏茯苓甘草湯主之。丹皮、厚朴，雙解氣血之結，半夏、茯苓，通降水液之阻，君大黃以攻堅（大黃兼通血破氣之長），和甘草而緩下，誅罰無過，中病而止，邪退正復，則易愈矣。設病勢久淹，虛實交錯，真氣內奪，攻補兩難，當權補瀉輕重之宜，俾合真邪勝負之度，方有單復，治有後先，權變化裁，臨時消息（後世方書所謂小兒疳積之證，即脾藏結之類也）。

腎藏結，少腹硬，隱隱痛，按之有核，小便時清時濁，脈沉細而結，宜桂枝附子茯苓丹皮湯主之；若小腹急痛，小便赤數，此為實，脈當沉緊而急，宜附子桂枝黃柏丹皮茯苓湯主之（通行本佚）。

桂枝附子茯苓丹皮湯方
桂枝二兩附子一枚，炮茯苓三兩丹皮三兩上四味，以水五升，煮取二升，溫服一升。

附子桂枝黃柏丹皮茯苓湯方
附子一枚，炮桂枝二兩黃柏皮二兩牡丹皮三兩茯苓三兩上五味，以水六升，煮取二升，溫服一升。

此承上續示腎藏結治之例。腎主藏精而司動氣（此腎間動氣，即生氣之原），外合身形之界位居少腹（肝腎皆主少腹之部）。少腹者，絡脈之會，以血海而胎生氣之原，故腎以一藏乃具水火之用。命火衰則脾絡寒凝（腎陽為生土之母，腎氣衰則水谷不分，二陰不利，故腎為胃關），癸水虛則肝氣急疾（經曰：肝氣急，其行疾，以腎陰虛則肝木失養，血虛風動，故令肝苦急也），是知三陰之經，尤多合併之證（後賢以三陰無合併之證，大謬不然，釋詳達旨）。腎藏結則“少腹硬，隱隱痛，按之有核，小便時清時濁”者，此示虛從寒化之變。血海寒則下焦少氣以溫分肉，故令少腹按之結硬；血痺氣微，抗拒不甚，故但隱隱而痛；少腹硬而按之有核者，脾絡津液之凝泣也（此即淋巴管凝結，西學所謂腺病者是也）；相火不能循絡上肝，鬱而時復外洩，相火洩於膀胱故小便色濁，但亦有時不洩，故小便時清。凡時清時濁，大抵屬虛者為多。脈當沉細而結，沉而細者屬腎（少陰脈沉而細），按之結者，血凝而氣阻也。宜桂枝附子茯苓丹皮湯。附子、茯苓，溫腎氣以利州都（腎氣外通於膀胱），丹皮、桂枝，清血熱而達榮鬱，腎肝皆主下焦，同位少腹，腎氣痺則絡血亦阻，蓋相因也。以下更舉腎藏結實從熱化之變。若少腹急痛，小便赤數者，此為實。急痛者，拘急而痛，腎氣實則肝陽內動，肝氣疾則筋脈拘急，氣強與血鬱相搏，故為急痛；小便赤數者，相火之下行也。脈當沉緊而急，緊為緊實之象，急者如引繩乍張；緊而急，血實氣壅，沉緊而急，故責在腎也。宜附子桂枝黃柏丹皮茯苓湯主之。方劑同前，但參入黃柏一味以瀉相火，其義易曉。凡藏結之變，病因皆始於血氣之寒，其證見熱實者，乃血凝氣阻之後，血痺而後化熱，非熱邪之為結也。以上所示藏結證治，有一藏獨結者，有兩藏同結者（往歲治長沙耿三之疾，病腰左入夜疼痛，痛處熱如火灼，大如覆杯，少腹按之有核，小便時濁時清。病情夜發晝止，每日交戌後，即痛自腰始，漸覺熱氣上脅；至夜半，熱氣分走左手右足，然後上衝頭頂，煩躁無暫安時，至黎明熱漸下降，由背入脊下少腹，至前陰，莖熱如火；天明後，溲下黃熱，病苦若失。纏綿數月，餘為診視，脈沉細而澀，時一弦大急，決為肝腎兩藏結，用桂枝、當歸、丹皮、桃仁、附子，阿膠、黃柏、紅花、牡蠣、通草之屬進退治之，不及旬日而愈），若三藏同結，便為難治（有王姓婦病嘔吐，脅下痛，胸中閉塞，喘急寒熱，歷試諸藥不止，飲食不能下嚥者旬日。

餘診視左手脈澀弦而急，右手脈輕取如風吹毛，重按短而澀，決為肺肝兩藏結，以百合、貝母、茯苓、桔梗、丹皮、桂枝、桃仁、當歸、半夏、人參之屬治之，一劑而嘔止，去桂枝加柴胡、蔻仁，調理經旬全愈。後診一週姓女子，證象大同，加心中痛，乍哭乍笑，如有神靈，餘斷為肺肝與心三藏同結，謝為難治，越三日竟以不起）。或宿疾相兼，或新邪同發（有姚媼病脅下痛，嘔涎沫，飲食不下，咳嗽上氣，喉中水雞聲，脈象浮緊而數弦，餘斷為客寒引發宿恙，此肝藏結為本病，水寒射肺為新邪，先以小青龍湯與之，咳喘愈，仍脅下痛，嘔逆不止，按肝藏結法治之，用吳茱萸湯加桂枝、丹皮、半夏，數服而瘳），病無定形（甲子之歲，餘廬墓山中，里人周氏子，病痙後，腹中當臍內陷如盆，飲食不下，餘診其脈象右沉濡而滯，左澀弦而急，按肝脾兩藏結法治之，用桂枝、當歸、丹皮、紅花、枳實，川芎、桃仁、乾薑、人參、半夏之屬進退為劑，調理半月而愈。因知藏結之辨，固不可專就外證斷也），治無死法，惟通乎平辨一貫之用，乃足見病知源，知源則所施不逾矩矣。

師曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰藏結。舌上白苔滑者，難治。

藏結正治之例上已條舉，茲更推演病機，示脾肺兩藏同結之變，教學者以比類隅反之法。蓋兩藏同結之候，或經氣相連（如脾肺同屬太陰經之例），或子母同病（母病可以累子，子病亦可累母，脾肺即子母之例），或以勝相傳（如肝藏傳脾之類），逆順縱橫，邪緣體異。本論以六經約病變，故舉太陰手足兩經藏結之例（既標藏結而復舉經氣者，即《素問·調經論篇》守經隧之義，以五藏之道皆出於經隧以行血氣，外感則由絡及經、由經入府，內傷則由藏洩府，由府出經）。師曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰藏結者，以肺司吐納，氣主胸膺；脾司運化，氣主大腹。如結胸狀，指胸腹硬滿而痛（今藏結而曰如結胸狀，知二者證治之分，惟在辨病機外內之因，非但據外狀以為證諦）。肺藏結當胸中閉塞，脾藏結當腹中滿痛，兩藏俱結，必胸中閉塞而腹滿，故證象結胸之狀。飲食如故者，胃能消谷也；時時下利者，脾不納精也。脾病而胃不病，故能食且復下利。所以然者，肝脾之氣主升，肺胃之氣主降，脾精上輸於肺則津夜四布，肺氣下通於腎而水道通調，脾精合肝絡以上行，肺氣並心脈而下降。脾氣結則土不防水（脾不納精，令二腸水谷不分），關閉氣積而溼停（腎為胃關）；肺氣結則金不制木（金不制木，即氣不行血之謂，因肺中呼吸力弱，而回血化陳為新之用減也），絡鬱血痺而風動。故兩藏同結，令脾苦溼傷，肺為風鼓，上具結胸，下見自利，此藏氣偏勝為邪，非外致之變也。寸浮者，肺受風而氣逆，關沉者，脾苦溼而氣陷；小細且緊，榮衛俱寒，血聚氣澀。法當由貝母、茯苓、白朮、枳實、附子、生薑、桂枝、蔥白、灸草為劑，解肺脾兩藏之結（貝母、茯苓治肺，枳實、白朮治脾），溫腎宣胃（附子溫腎，生薑宣胃）助脾陽之上升，達榮通脈（桂枝入肝達榮，蔥白入肺通脈）導肺氣以下降（脈氣通流，肺腎自合）。脾氣散津，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行，氣暢風和，水行溼散，胸開利止，藏結愈矣。但此非藏結正病，雖結胸必不甚，雖下利必不多，勢緩而非暴致急劇之證。舌上白苔滑曰難治者，凡陰陽寒熱消長之機，每互相倚伏，陰外而陽內，上熱則下寒，如本條濁升清陷之變，當舌苔微黃而滑，略見上燥之象者為易治；若舌白苔滑，胸中寒冷，上下三焦純寒無生陽之化，肺脾兩結，必令水飲上乘心藏，肺滿而心搖動（肺蓄水飲則滿，心為風鼓則搖）成忪悸上氣之變，斯為難治。病之變動，不可勝窮有如此者。救逆之法，仍不外重溫下焦，以壯心氣（或用花椒溫之，或以棗仁斂之，至若隔一之治，則溫腎溫肝，皆可上生心火），見病知源，當以平脈定治為本。

藏結無陽證，不往來寒熱（一雲寒而不熱），其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也。

此示藏結禁攻之，蓋以前府藏病機，各有虛實，實者當攻，虛者禁下，非府病即實而藏病悉虛也。五藏為陰，六府為陽，陰經屬藏，陽經屬府（五藏悉屬三陰之經），府氣虛則內陷於藏，藏氣實必外洩露於府。故知藏結邪實之徵，必當外連在陽之證。若內具藏結而全無三陽經之兼證，此純為在裡，虛從寒化，不可攻者一也。又藏結之證，血凝氣結，血痺則化熱（化熱則痛處發熱），氣負則化寒（化寒則痛處膚冷），榮衛相搏，當寒熱往來，陰陽爭勝，故內傷血痺虛勞，每多寒熱如瘧之象。若藏結而外無寒熱，此血氣內卻，證屬純寒，不可攻者二也（上舉藏結實證，多兼痛處發熱）。凡病在陽則躁，在陰則靜（躁指開目喜光、四體輕便之類，非謂躁擾，靜指沉默欲寐、身重無力之類，非謂寧靜）。藏結而氣血相搏，必有躁動不安之象；若其人反靜，此屬榮寒氣陷，但寒無熱，不可攻者三也。舌苔熱實則躁，虛寒則滑。故知舌上苔滑，藏寒宜溫，不可攻者四也。攻之指用破氣瀉血之品，不必承氣、陷胸，始為攻劑。以上四變，或一二相兼，或同時具備，虛實之辨，宜審微茫，病變無常，不可一例，能治其虛，庶遠過矣。

病發於陽，而反下之，熱入因作結胸；病發於陰，而反下之（一作汗出），因作痞也。所以成結胸者，以下太早故也。結胸者，項亦強，如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸。

大陷胸丸方

大黃半斤葶藶子半升，熬芒硝半斤杏仁半升，去皮尖，熬黑上四味，搗篩二味，內杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚，則搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下，更服，取下為效。禁如藥法。

藏結證治之例，條舉已詳，自此更分演結胸、痞證之變，曰“病發於陽，而反下之，熱入因作結胸；病發於陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下太早故也”。所謂發陽、發陰之義，蓋指三陽三陰之經。經氣之外合，雖有淺深之殊，形層之位列，皆在肌肉之分，惟三陽以氣為用，三陰以血為宗，故在陽在邪在脈外，在陰者邪在脈內。

病在三陽之外，治之宜汗（太陽）宜和（少陽）宜清（陽明），法皆禁下（入府始可議下），以病邪未結腸胃而反下之，必令經氣內陷，外邪入裡。所謂熱入因作結胸者，以熱邪內入，始成結胸，非表寒內陷之變。所以成熱入者，非熱邪外中，乃素秉陽盛，更傷於寒，寒熱相激，將作傳經之候，醫不待其過經，一見多熱，遽攻其裡，於時表邪外實，裡氣內盛，下劑峻攻，強令氣抑，內熱則蒸水化氣以外行，外寒迫氣鬱化水而內陷，譬之炎暑鬱蒸，滂沱下注，使邪正寒熱相搏，外不得洩於皮毛，內不得入於腸胃，遂致水熱互結；邪陷於胸腹膈膜之間，因作結胸之變，其證當寒入化熱，表邪自解，故曰熱入因作結胸（若表寒仍在，法當先解其表，下有專條）。所以成結胸者，病由體變，以其人宿有水飲，陽盛故也（若內無水邪，且非陽盛，雖誤下亦不必成結胸也）。若病發於陰，邪在脈內，不關胃實之候，即[“即”疑作“既”]陽多化熱，亦非下證，而反下之，經邪內陷，榮氣不通，血澀氣阻，其變為痞。痞者，結而不痛之謂。但云病發於陰，下令成痞，不別熱入或寒入者，緣痞證之成，亦由外內相拒，以上熱下寒者為常（如下諸瀉心湯證治），或陽多化熱（熱痞如大黃、黃連主治之證），或陰盛化寒（寒痞如下“太陽病二三日不能臥，但欲起，心下必結”條），皆下後病由體異。若純寒之證，誤下斯吐利四逆，豈止痞結之變（舊釋以發陰為傷寒，發陽為中風者，非也）。曰“所以成結胸者，以下太早故也”，明結胸之由於下早（若化熱傳經，稍遲即胃氣內實，轉入陽明，便成當下之證），則知痞證之由於誤下，蓋發陰者始終不可下也。夫陽明下證，燥矢留於胃中(胃中賅腸言之);大小結胸,水飲結於膈膜(痞證則由經隧榮氣之阻),因邪由外陷,雖在經合之間,而內不關於府藏,故系論《太陽下篇》，不屬二陽（少陽、陽明）三陰（太陰、少陰、厥陰）之證。凡水病多蓄膈膜脂膏之中，但結胸十棗之例，則邪由暴至（即西學所謂急性病是也）；雜病水腫諸證，乃病以漸成（即西學所謂慢性病是也），其所舍則一也（經曰：氣有定舍，因處為名。本論不舉水鼓大腹諸證，以治法即在陷胸、十棗之中。至若邪由體變，虛實寒熱，本無定方，舉一必有漏萬之弊，此本論一貫之微旨也）。下演結胸熱入之例，教學者平辨制方之法。曰“結胸者，項亦強，如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸”者，如柔痓狀，即示熱入表寒自解之象。經曰：太陽病，發熱汗出而不惡寒，名曰柔痓。結胸由表實下早，裡氣內盛，寒入化熱，熱勝寒消，必續自時時汗出，身熱雖在，不復惡寒，故曰熱入。以身熱、汗出、不惡寒、頸項強急，故曰如柔痓狀。蓋結胸證具，當胸腹硬滿而痛，臥之必頭仰，起之必頭俯，俯仰維艱，故令項強，甚則項拘急，身體強直，以外無頭痛，與太陽表邪之項強有別，故曰項亦強。此由邪結胸腹膈膜之間，津凝氣阻，病在經筋，法當通其裡而身形外和，破其結則榮衛內暢，雖誤下之後，仍當再下，故曰下之則和。但攻水熱互結之邪，與蕩陽明燥矢之法，自當有辨，宜大陷胸丸，以大黃、芒硝、杏仁、葶藶為丸（大如彈丸，則藥劑甚輕），別搗甘遂末，合白蜜煮水頓服。大黃、芒硝蕩熱攻堅，葶藶、杏仁排濁下氣（葶藶入肺經，破寒熱錯雜、痰飲結阻釀成癰膿諸證），甘遂逐痰瀉水，白蜜緩急補中（凡蜜生用滑腸潤燥，熟用緩急補中）。蓋水熱互結之邪，非峻劑不達病所，乃以甘遂、白蜜作湯，硝、黃、葶、杏為丸，於一方之中，分緩急之效，俾決瀆先行，痰熱後化，垢穢刮滌，水道通調，阻結既除，真氣自復，此又法中法也（凡攻水之品，如甘遂、大戟、蕪花之類，皆作散服力峻，作湯服力薄。故本方欲其緩下，甘遂入煎；下大陷胸湯，甘遂為末）。禁如藥法者，謂五味偏勝，各有宜忌，凡傷寒諸證，皆禁生冷、粘滑、臭惡、麵食；中滿水脹之候，尤當禁甘、禁鹹。以甘令氣緩，鹹令血泣，故皆忌之。病水者宜淡食也（甘令中滿，脾氣得甘而緩，脾寒者必氣滯溼凝。鹹性凝血，心氣得鹹而抑，血寒者則榮行阻滯。血淡者化赤力薄，其汁愈淡，傷榮氣滲吸之用，必令濁氣流經，由經散絡，甚則肝為脹滿，故水入血分者，尤禁食鹹）。

結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死，此補示證成結胸，表邪未解，法當禁下之例。明結胸變由下早，必寒入化熱（所謂熱入是也），續自汗出如柔痓狀者，始可更下，通裡而使外自和。若下後因作結胸，其脈仍浮大者，乃浮為在表，雖下而邪未入裡，當先治其外而後可攻。若一誤再誤，復下之，必心氣絕，脈轉數散死矣。此示先後表裡之治，法有定衡。但結胸脈浮之治，宜和少陽，以柴胡桂枝法進退者為多，因邪結膜膈，不可用麻黃法徑發其汗。凡當下之證，脈象必沉實而堅，結胸為水熱內結，脈當沉實或沉伏而滑者，方可用陷胸之劑。亦有痰飲內結，證象結胸，脈沉伏，吐綠水痰涎，但腹不硬滿，或下利膠粘臭穢，此膽陽不降，證屬痰實（亦可名痰實結胸），證急者，可用十棗湯治之。

結胸證悉具，煩躁者亦死。

此示陽邪陷陰，精消氣散之變。凡陽證遷延失治，必致水竭火炎，陰陽離絕。病由誤下而成結胸，原屬重病；證悉具者，病證諦也，毫無疑似之謂，即項強、短氣、日晡潮熱、汗出、從心下至少腹硬滿而痛不可近，其人當臥不能起。若煩躁異常，則君火已動，不能自止，脈象當變散數，心氣絕也，邪勝正奪，攻補兩難，法在不治，故曰亦死。

若證未悉具，脈未數散者，當隨證消息，以權救逆之治。若脈沉實而躁煩短氣、心中懊惱者，此正陽邪內陷之象，非本條之謂也。

太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛（通行本多數則為虛四字），頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛（一雲頭痛即眩），胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊惱，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃，宜五苓散主之（方治通行本闕）。

大陷胸湯方
大黃六兩，去皮芒硝一升甘遂一錢匕上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升。得快利，止後服。

五苓散方

豬苓十八銖白朮十八銖澤瀉一兩六銖茯苓十八銖桂枝半兩，去皮上五味為散，更於臼中杵之，白飲和方寸匕服之，日三服。多飲暖水，汗出愈。

上既示發陽下早，熱入作結胸之因，茲再明風水相搏，病變由體異之例。曰“太陽病，脈浮而動數”者，此風水相搏之脈證也。病在太陽，傷寒則脈當浮緊，中風則脈當浮緩，今仍不緊不緩，浮而動數，庸工必有脈證相違之疑，師因喻以效象形容之故。曰“浮則為風，數則為熱，動則為痛”（通行本多數則為虛四字，按數有屬虛之義，釋見脈法，但本條之數非虛也），此三象合見，浮象在舉，風鼓而氣強也；數象在按，熱盛而陽迫也；動為血氣之爭（血氣即陰陽），氣強熱迫，陰陽相搏，更加風鼓，此風水衝激之象（氣即風類，血即水類）。以氣強則化水，熱迫則生風，動為滑緊相兼，茲雲動而兼數，自有按之緊實拮据之象，故其證頭痛發熱、微盜汗出而反惡寒。頭痛發熱者，風邪之外盛也；微盜汗出者，陽鬱而上洩也（虛實皆有盜汗之證，虛者陽越而不潛，實者陽鬱而上洩，一為陰不固陽，一為陽強灼陰）；而反惡寒者，表未解也。表邪內鬱，陽抑不伸，雖微盜汗，腠理仍壅，津液不得外越，氣鬱化水於肌腠之間（若續見自汗則津液外越，當轉屬陽明），醫不待其過經，惡寒仍在而反下之，表邪內陷，動數變遲，邪強則結重，邪緩則結輕。浮而動數之脈，氣機本出而升，醫以承氣之類，強通其府，則血氣相搏於外者，反而抑陷於內。太陽肌腠間之風水，循形層之次第，內結於膈膜，佈散於脂絡（脂絡者，脂膏間之小絡），津凝氣阻，經隧不通，故膈內為之拒痛。此所謂動數變遲者，其遲非遲慢之遲，乃遲滯之義，即脈道阻塞之象。蓋正結胸脈，當緊實而結，時數時動，加風邪鼓動，名曰風水，故脈變浮（變浮即指浮而動數，是未下以前脈象）。今但舉氣機變化之由，反不言水邪為病者，以凡結胸皆屬有形之聚，水得熱而成結，非結胸外別有所謂水結胸也。然大陷胸證，脈亦未必盡遲（亦猶熱入血室之脈不必盡遲，此兩處遲義略同），雖遲而重按之必見沉實之象，亦緣陽不極甚者，下之乃爾。若陽氣過盛而成此證，脈必沉實而緊（此緊即堅實之象），其沉實之象，當更甚於寸口，以邪結在上故也。本條動數變遲，知陽不過盛，胃中以大下之盪滌而糟粕空虛，正氣以誤攻而下陷，令客氣上逆（氣機升降，不可瞬息而停，故正氣陷，則客氣上逆，壅而不降）。所謂客氣者，絡中之濁氣也。膈中有絡而無經（絡屬靜脈，經屬動脈），以誤下經氣內陷，絡血鬱阻，濁氣不能上散於肺，反而逆流於經，進退失所，鬱動於膈膜之間，濁氣上乘於肺則內為短氣，濁氣逆流於心則外見躁煩。心中懊惱者，明濁氣內鬱，其苦不可名狀。所以然者，由陽氣內陷於脈，致令水入血分；水入血分，則絡氣內鬱，肝為脹滿，肝脹滿令濁氣逆流於經，由經而佈散於脂絡，氣鬱則化水，榮鬱則化熱，心肺之氣皆阻，因見短氣躁煩、心中懊惱之象。水熱互結，心下因變硬滿，而結胸之證成矣。但陽邪既實於裡，表寒內陷者，亦隨而化熱，化熱當身有微汗（身無汗者亦有之，但必無皮毛閉塞之象），其證必不更惡寒，宜大陷胸湯主之。所以謂之結胸者，以水津不布，由於胸中大氣之結。所以湯名陷胸者，明心下硬結，證由胸膈下陷，不關陽明胃實之變。

大陷胸湯，硝、黃蕩其蓄熱，甘遂瀉其水飲，必攻水而後熱結乃解，亦治源之法也。有形之結一散，表裡之氣自通。此較大陷胸丸少葶藶杏仁二味，以彼條結重在上，必項強而胸部結痛，故用葶藶、杏仁以瀉肺而降氣結；本條結始心下，所急已在中部（心下即當胃脘之部），故徑用甘遂硝黃，非僅湯丸緩急之異也。凡大陷胸證，必胸部微高，心下至少腹按之堅硬，膚色不變；若鼓脹則邪由漸致，必腹大青筋，外硬內空，膚色為改，每至病癒，輒皮脫如蛻，且水脹自下而上，至胸則死，與結胸邪由膈陷，病屬暴致者不同。

下更述同一誤下，亦有不成結胸，證變發黃之例。曰“若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃，宜五苓散主之”者，此示病由體異，雖同得太陽浮而動數之脈，同一發陽下早，亦不必定成結胸。若下後但頭汗出而身之他處無汗，頭汗亦恰至頸際而止，其人小便不利而內無躁煩、短氣之苦，外無心下硬滿之變，此水流肌腠，邪雖因下而陷，仍在氣分，未至內入於脈。所以然者，因其人邪輕而熱少，以頭汗知陽鬱上洩，以身無汗知衛陽內陷，以小便不利知水氣停蓄。溼鬱氣蒸於肌肉之間，外不得越於皮毛，內不至陷於膜膈，必成風溼相搏證見發黃之候。脈象當滑弦而滯。宜五苓散主之，化水氣而達榮鬱，轉中府以通表裡，斯內外和而病解矣（此病由體變，見頭汗、小便不利，知其將成發黃，非誤下後不成結胸，便成發黃也。凡本論諸例，當如是觀）。

傷寒六七日，結胸熱實，脈沉緊而實（通行本作沉而緊，闕實字），心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。

上既舉中風陽盛，誤下邪陷之條，茲再示傷寒熱實，蓄水內結之例。足徵發陽發陰之義，當從三陽三陰經界為釋，非以中風傷寒分陰陽也。曰傷寒六七日，不言曾經誤下，乃見證具結胸心下痛按之石硬之狀，由其人素盛膈熱（膈熱，即心肺之熱）且有蓄水，復加傷寒外感，玄府致封，水熱交蒸，表閉裡鬱；迄熱勝其寒，腠理外洩，而水熱互結已搏聚於胸腹膈膜之間，所謂傷寒熱實者，明結胸之候因熱結而成實，不同寒凝結硬，xx積聚之變，其證得之急聚，由氣鬱化水，水結成飲，病成在數日之間，非如雜病之得以積漸。脈沉緊而實者，乃結澀堅束之象，實異裡寒之緊。蓋寒緊為小絡閉縮，脈道外緊而中和；下證之沉緊，乃血氣俱實，象布管中裹泥砂，更入水x之象。料度一差，生死立判。由此知結胸雖多由誤下，然素有蓄飲多熱之體，即不曾攻下，亦未嘗不可邪結。教師於本條，但云結胸熱實而不標醫工下早者，正示學者病由體變之例，殆未可執一以類百也。

傷寒十餘日，熱結在裡，復來往寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。

大柴胡湯方
柴胡半斤枳實四枚，灸生薑五兩，切黃芩三兩芍藥三兩半夏半升，洗大棗十二枚，擘大黃二兩上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。

此辨氣結、水結之異，因示結胸、胸結二者證治之殊。曰“傷寒十餘日，熱結在裡，復往來寒熱者，與大柴胡湯”，十餘日表邪氣留連，非傳經計日之義；熱結在裡，概心下急、大便不通諸證。本條與結胸舉，則其人當具胸脅煩滿，經略而不書者，教學者以隅反也。熱結在裡而復往來寒熱，明表裡之間，仍有餘邪未盡。傷寒十餘日，不言曾經汗下，示病由體變。若其人膽胃兩實，邪漸入裡，即無誤治之逆，亦可成此壞病。外證必熱多寒少，脈象當弦大而數，又可知也。但胸脅雖滿，而非石硬之堅，大便雖秘，未成燥矢之變，此乃膈氣上結，傳導下阻（膈氣即肺之餘氣所佈散）。病因由胸中大氣不得下通（肺與大腸相表裡）。雖曰熱結，實異有形之聚。雖曰胃實，未入陽明之府。病屬少陽陽明經氣之阻，但右名曰胸結，不得謂之結胸。且膈氣之實，由於糟粕失於傳導，與結胸之水結膈膜。胃中空虛者，病舍既殊，證因亦異，故宜大柴胡法，正合表裡兩解，經府雙清之治。下乃舉結胸之證，曰但結胸無大熱者，此為水結在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。此明結胸由陽氣內陷，雖屬熱實，必外無大熱，大熱蓋指身熱，無大熱即發熱不甚，與陽明外證之蒸蒸發熱不同。所以外無大熱者，以熱在上焦，與水相搏，邪結在膈膜之中，形層居皮腠以內。以熱涵於水，則陽氣不得外通，以水搏於熱，令津液不能四布。但陽氣內陷，非客寒入裡之謂。迄熱結成實，熱勝寒消，自無皮毛閉塞之象，即身熱無汗（身時有汗者為常）必頭微汗出，始為陽鬱上洩表解可攻之候，脈象當沉緊而實，故逕以大陷胸湯主之，攻其水使熱結內解，與通其府之表裡自和，誅罰適中病所，二者皆見病知源之治，與粗工兇兇者，不可同年語矣，若頭無汗而玄府緻密，或尚微惡寒，當審諦表邪是否仍在，且平脈尤為辨證之本，如形似大陷胸證，而脈細口和，此為水寒內結，法當溫化，宜半夏、茯苓、乾薑、附子、枳實之屬，作湯與之，施陷胸之劑，則死矣。

太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱（一雲日晡所發，心胸大煩），從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。

此示太陽壞病，證轉結胸，且合陽明府實之候，亦病由體異之例也。必其人素有府熱，且兼水蓄，汗下妄施，遂成此變（結胸病以胃中空虛客氣動膈者為常，故此為變）。太陽病惟傷寒表實，方可發汗；若熱多寒少，重發汗既令津傷，復下之轉使邪陷。乃重汗而表熱不解，復下仍裡實未和者。以汗洩在表之津，不足導內蓄之水；以下蕩多陽之熱，轉以亡腸胃之陰（陰液者也）。經所謂多陽者多熱（多陽指六府陽盛），下之則硬是也。津亡於上，故舌燥而渴；液竭於裡，故大便不通。五六日不大便，則糟粕內結，加日晡小有潮熱，此胃熱外蒸，陽明燥勝之象。小有潮熱，知雖熱不甚，雖汗不多。汗少則津不至盡越，熱輕而府陽猶未過亢。所以然者，因熱為水涵，水為熱結，故令心下至少腹硬滿而痛，手不可近，成結胸證具之象。脈象必沉實有力。此證既有水結，當無譫狂之變。

法當蕩熱瀉水，兩法並行。若但攻胃實，轉令津液內竭，邪結不解，古所謂病在膏肓之間者此也。大陷胸湯主之。制方之義，已詳前釋。

小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。