傷寒雜病論義疏 卷十一中--辨厥陰病脈證並治3

假令臨病之頃，精詳料度，則陰厥之見於陽經，其為何經之厥，可平脈而知也（太陰之脈沉濡，少陰之脈沉細，厥陰之脈沉弦）；陽厥之見於陰經，其為何經之厥，亦可平脈而知也。

三陰之脈象，必各呈其象於沉中；三陽之脈象，必各呈其象於浮部。陽乘陰，則陽脈見於陰位；陰乘陽，則陰脈見於陽位（陰陽位即是浮沉，以脈但浮者無厥，故以陰陽位表之，位者，本位是也。陰陽即陽浮陰弱之例)。此平辨至精之例，初學者難以一蹴而幾，反覆詳究，不外陰陽虛實而已。脈有餘則證自有餘，脈不足則證亦不足。欲知厥熱之虛實，必以平脈為準。欲知厥熱之吉凶，亦以平脈為準。至夫三陰之為厥也，太陰當手足自溫，合少陰乃有陰厥。太陰厥，厥時必欲下利，下利後復厥，厥還必腹漸脹滿。少陰為君火之經，但有陰厥而無陽厥。厥陰則陰陽二厥悉具。學者明乎六經變花之義，則病雖萬變，若執規矩以御方圓也已。

傷寒，脈微而厥，至七八日，膚冷，其人躁無暫安時者，此為藏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當吐蚘。今病者靜而復時煩者，此為藏寒，蚘上入其膈，故煩，須臾即止，得食而嘔又煩者，蚘聞食臭出，其人當自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之，又主久利。

烏梅丸方

烏梅三百枚細辛六兩乾薑十兩黃連十六兩當歸四兩附子六兩，炮，去皮蜀椒四兩，出汗桂枝六兩，去皮人參六兩黃柏六兩上十味，異搗篩，合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟，搗成泥，和藥令相得，內臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食飲服十丸，日三服。稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

此承上示藏厥、蚘厥之辨。藏厥者，邪勝正奪，陰經之陰厥也。蚘厥者，邪與正爭，陰中之陽厥也。

蓋少陰主脈（動脈也），厥陰主絡（靜脈也）。藏厥由真氣內卻，君火伏沉；蚘厥由蚘厥而上擾膈，胃陽內閉。一虛一實，有生死天淵之異，故師特條記而論辨之。按藏厥之證，乃少陰與厥陰並病，由於肝陽下陷，心火內卻（心火內卻，則真陽離位），真氣不能外達皮毛，故內則脈微，外為膚冷（膚冷者，他人按之清冷，而病人反不感寒侵四末之甚）。太陰者，行氣以溫皮毛者也。心腎陽微，則肺氣外絕（外絕者，謂肺氣不能外布皮毛，與陽絕於裡之絕義同，非謂肺氣已盡也）。火之性慾升而散，今被水寒之抑，是以躁無暫安。躁無暫安者，躁動顛倒，不能言其所苦，較懊憹憒憒無奈之情，猶為難狀（懊憹憒憒，猶能指邪在心胸之間，此則更不自知其痛苦所在，病機猶有淺深之別）。曰至七八日者，明真陽內陷，當以漸致。蓋陽煩為邪鬱胸膈之間，陰躁則陽明陷藏真之內。藏厥為水寒勝火，病由邪乘，又與藏氣內脫之證，不得並論。水寒勝火，故脈至沉微；藏氣內絕，必脈來浮散。宜附子、乾薑、吳茱萸、人參、五味、當歸之屬，大劑急救，得湯厥還者生，不還者死。曰：此為藏厥，非蚘厥也。蚘厥非亡陽之厥。就為寄生之蟲，育於二腸之內，肝藏氣寒，則絡血陰凝，而腸減濟泌之用，則蚘蟲失其溫養，動而不安（胃賴心氣之注，腸由絡血之溫，蚘生於腸，資腸液溫養之化，乃得遂其繁育，故藏寒則蚘動不安。藏者謂肝藏也），入胃上膈（上膈，即入食管，其部屬上脘也），蚘上入膈，必令胃口閉塞，胃口閉塞，則胃氣不能上升，氣乍結於中府，使陽不周於四末，則手足寒而厥冷見矣。以發厥由於蚘動，非緣陽氣之亡，故名之曰蚘厥。蚘下降則厥還，乃下降仍動而不安，故令病者虛煩之苦。蚘動於下，則腹痛而煩（下指腸內）。蚘上於膈，則得食而嘔。時動時止，故時靜時煩。得食而嘔又煩者，以食下則蛻聞食臭而動，蚘動則胃逆而食即反出，蚘與食俱出，故其人當自吐蚘也。蚘厥之證，為厥陰陰陽錯雜，脈當沉弦而急，時一緊，腹中痛，腹痛作則脈亦緊，痛緩緊解，宜烏梅丸主之。烏梅酸斂，止利殺蟲，故以為君，姜、附溫脾腎之寒，連、柏清心肝之熱（黃柏味苦性寒，入肝經，走下焦，肝氣通於小便，故亦可以瀉膀胱之熱），人參補肺而生津，蜀椒溫腸而燥溼（蜀椒入心與小腸兩經，補火驅寒燥溼），桂枝、當歸、細辛合用（桂枝佐當歸則入厥陰），溫通經絡而散裡寒，連、柏、蜀椒，苦辛合化，最著殺蟲安蚘之效。本方大旨，不外清上而溫下，補經而瀉絡。所謂蚘厥寒熱錯雜者，乃寒在腸胃，熱鬱肝絡。腸胃之寒，由於心腎陽衰，肝絡之熱，本乎相火內鬱。統而論之，又不外氣寒血熱，故以黃連瀉心血，復以蜀椒溫心氣，明乎此則方義瞭如指掌。即厥陰一經之病情變化，亦不出乎此矣。

烏梅丸主久利者，亦指厥陰陽錯雜之利而言，非可以泛治藏寒自利。學者知吐蚘下利，氣機之升降迥殊，乃見病知源，竟可以一方取效，則平辨一貫之用，觸處皆可旁通。更有蚘積胃中之證，但腹中時痛，或間下蚘蟲，脈當濡弱，按之弦細，宜白朮、乾薑、白芍、川椒、黃芩、烏梅、半夏作湯治之。凡一經之病，各有其本原輕重虛實，兼證兼脈稍殊，便當消息進退。讀者當精求制方之義，臨病化裁，相體增損，各經皆無主方可執也（後賢以烏梅湯為厥陰主方，亦未盡然）。

傷寒，熱少厥微，指（一作稍）頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁數日，小便利，色白者，此熱除也。欲得食，其病為愈，若厥而嘔，胸脅煩滿者，其後必便血。

此示邪正俱衰，終轉寒化之例（凡病變皆有初中終三傳之異）。蓋凡厥熱進退之爭，雖由寒熱兩邪之乘，必關水火本原之變，故邪正俱盛，則厥熱俱盛，邪正俱衰，則厥熱俱衰。茲所謂傷寒熱少厥微者，乃由傷寒傳經，下之太過，致令邪正俱衰，胃陽則上焦邪陷（上焦受中焦氣），邪陷而正亦向衰，寒熱勝拒之力兩微，故見熱少厥微之象。厥微者，微厥而指頭寒是也（指頭寒即厥微之象）。嘿嘿不欲食，煩躁者，乃熱鬱上焦之候。以雖熱不甚，故曰熱少（少陽之默默不欲飲食，為膽熱乘胃之象）。若其人待數日而小便自利，色由黃而轉白者，此厥陰經熱，自水道下洩而外除也（凡血分之熱，皆當洩自小便）。初由氣熱陷血，則熱少厥微，而煩躁不欲飲食，轉而營熱洩氣，則陽氣前通，而溺清熱除病解。

於時肝邪下行，伏熱自去。若胃陽內復者，宜欲得食，其病為愈。熱未除時，脈當沉弦小急，按之微澀，熱除則澀象轉暢，脈當小弦而滑，自沉漸而向浮。假令熱除仍不能食，厥反進而證加嘔逆，則知胃陽愈衰，升降不利，胃陽衰必令脾亦不轉，不能布津血於經絡，則厥陰之經熱雖除，太陰之藏寒又起，病機初為熱化者，終而轉為寒化，變為胃逆脾寒之證。既厥且嘔，則熱雖除當不得食，其病反重，脾寒則血流不統，胃逆則濁氣反升。若見胸脅滿者，由絡血上泛於胸脅之間，令病人內感煩滿之苦，此時邪雖上實，氣實下陷，其後必血隨氣降，上泛之血，轉從大便而下，故曰其後必便血也。得便血而胸脅之煩滿自除，仍為正氣勝邪之應，假令血終不下，痺於胸脅，則藏結血痺之變，自此始矣。醫者宜於胸脅煩滿之頃，脈之必澀弦而微，治以於姜、白朮、茯苓、半夏之劑，助太陰轉輸之功，則煩滿除而瘀血自下。若誤施清降，必令血痺不行，轉內傷寒熱之證，此肝鬱脾寒之為變也。常有體秉特異，肝氣橫鬱，輒數月一下血者。未下血前，每胸脅不暢，或腰背痠脹，血下則體自舒適（所下之血，必血汙不鮮），強進斂澀之品，則轉增他病，學者宜比類以參究之。

病人手足厥冷，言我不結胸，小腹滿，按之痛者，此冷結在膀胱關元也。

此示邪乘正陷，下虛致厥之例。蓋本原有上下之盛虛，故邪結見高卑之異位。本論辨致厥之因，雖所重在經氣之開闔，而陰陽不相順接之義，實亦賅氣機之升降。今病者手足厥冷（手足厥冷者，厥止手足而膚冷也）,但厥不熱，知為陽陷陰厥之候。陽衰內陷，必邪以虛乘，乃病人自言我不結胸。不結胸，知氣不上逆而下陷，與上見胸脅煩滿之變不侔。復更言我實小腹滿，按之痛，證見於下，知邪結於下，手足厥冷者寒也，小腹滿而按之痛者實也。少腹為絡脈之會，是為血海。榮中寒而氣陷，則血結不行，因成少腹滿痛之證，故曰：此冷結在膀胱關元也。關元即命門所在，兩腎之間，膀胱之外，統女子胞言之。冷結關元，脈象當沉弦而結（結塞之象），按之細緊，宜四逆湯加當歸、吳萸、桂枝治之。結甚者，當佐桃仁以通血痺。此證病有緩急，若變化於數日之間者，急則多由寒邪之乘，由歲月以漸致而得者，緩則屬乎本氣之變。假令純為本氣之偏，毫無邪氣之相干者，則亦不自為病。但雖由邪乘，其本氣亦必為寒中之體，乃成是證。學者當知病機變化之義。熱亦有虛，寒亦有實，上盛者則邪必中下，下盛者則邪必中上。少腹屬肝腎共治之部，胞氣統於足厥陰肝。凡婦人經行失調，及半產小腹脹痛，時左時右，至臍而止，或漏下赤白（此兼帶下言之），皆由胞中受傷。胞傷則濁陰下降（復有胞門內癰之證，當帶下腥臭，脈象滑數而緊弦，與尋常帶下之治不同，宜仿癰膿例治之）。若平日氣偏虛者，令肝藏不能統胞中之氣，必四散而脹滿。若平日血偏虛者，則肝氣先行，而絡血不能相輔，氣行血滯，則脹痛於無形。假令氣虛血盛（氣偏盛則病輕，血偏盛則病重，釋詳總論），當成瘕癥，尤為難治。大抵少腹及胞中各病，皆當求之厥陰，其治不外行氣活血，相體佐補益氣血之品。胞傷者，左關尺當沉弦而澀，真氣衰則按之愈微，若傷及脾精，必右脈濡弱，按之硬而少胃。治無定法，所重知源而已。

傷寒，發熱四日，厥反三日，復熱四日，厥少熱多者，其病當愈。四日至七日，熱不除者，其後必便膿血。

自此以下二條，示邪正相爭，陽進病癒，陽退病加之例。蓋生陽死陰之義，百病所同；陽秘陰平之旨，六經一貫。厥熱為陰陽爭勝，雖有兩邪相乘之爭，必由本氣偏勝之變。凡邪與邪爭之候，則先厥者不必終至陰勝，先熱者不必遂為陽勝，或厥先熱後，轉而熱氣不除，或熱先厥後，卒至厥利不復。至若邪與正爭，互相勝拒，則本氣之陽盛者，必陽氣先至而先熱，其熱已復厥者，陽盛而逼陰外行也。但邪與邪爭，則勝拒之變化必急，故常厥熱進退於一日之中，或熱多而時微厥，旋即復熱，熱繼厥後，或一日一發，或一日數發，病無定例。乃若邪正之爭，相持不下，本氣陽盛，可熱至數日而不移；本氣陰盛，則厥發數日而不退。所謂熱幾日厥幾日者，其間或一日一發，或一日數發，熱厥之度，必有間甚，非熱則壯熱數日不退，厥則厥冷數日不還。茲舉傷寒發熱四日，厥反三日，復熱四日，厥少熱多，其病當愈者，即示陽進向愈之義。前熱四日，厥反三日，為熱多厥少，復熱四日，知陽復已勝。第五日必不更厥，自為愈機。若四日至七日熱不除者，又為陽復太過，過則熱氣有餘，厥陰為多血之藏，熱盛不除，必熱流血分，榮鬱化腐而便膿血，故曰其後必便膿血也。但發熱四日，厥反三日，復熱四日，總計厥僅三日，熱共八日，熱盛於厥者一倍，不為陽過，必待四日至七目熱不除，始為陽復過亢者，則知熱厥之多少，必依相續之見證為斷，與前總計熱厥日數之多少為相應者（如厥五日熱五日之例）其例似有微殊。蓋前者乃統論病情，而預測其厥熱休止之機，此則據相續證象，以審量其陰陽勝負之度，必以不厥不熱為病止，再熱為病進。其進退則當以見證為斷（與經邪之傳不傳同義），又未可概從懸擬也。至論厥熱辨證之詳，則熱與發熱，其象各異，論中凡但舉一熱字者，皆為厥熱之熱，而非發熱。厥熱之熱，必兼手足亦先手足。發熱之熱，周身如一，熱之發也，不從手足而起。又發熱之熱，明其熱發於外，故人近之即知，必有怫怫然外發之象。厥熱之熱，其熱在裡，必手按之始知，所謂握熱者是也。發熱多由傷寒所致，本經凡舉發熱，無不冠以傷寒，其餘各氣之感，但有熱而無發熱，且其邪多尚在只陽（凡發熱多未離三陽之經），三陰經少見發熱之候（故少陰病有發熱者，必曰反發熱是也）。且同一熱也，有翕翕發熱，有蒸蒸發熱，有壯熱汗出，有壯熱無汗，有微熱，有潮熱。熱有輕重，亦有淺深（或熱在皮毛，按之至骨反不甚熱，或輕按皮毛不甚熱，重按而其熱愈甚），總之熱氣外發，方謂之發熱。三陽發熱，惟太陽必兼惡寒，少陽則往來寒熱，陽明必發熱不惡寒。至於邪入三陰，雖有熱，發於外者極少，間有之，亦必時發時止，且必由寒邪所至，此則學者所當明辨而密察也。

傷寒，厥四日，熱反三日，復厥五日，其病為進。寒多熱少，陽氣退，故為進也。

此示邪與正爭之例。陰勝其陽，故陰氣先至而先厥。厥已復熱者，陽鬱以求伸也。

陰勝陽負，故厥多而熱少。邪正相持，故厥熱數日而始進退。傷寒初四厥日，熱反三日，復厥五日，引上例斷之，厥勝不及七日之久，已為病進者，則知生陽死陰之義，各有重輕，陰易盛而陽易衰，又可畏也。曰“寒多熱少，陽氣退，故為進”者，推演病機之義云爾。但所謂陰盛者，乃指陰寒之邪，不得與陰精二字並論。厥熱進退之機，無不先見於脈，陽進則必見陽脈，陰進則必見陰脈，脈已先見，則厥熱之證雖未形，其吉凶進退之變，又可於指下以前知矣。

傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者死。

自此以下數條，歷舉以邪勝正之例，皆厥陰之陰厥也。蓋陽厥無轉危之機，陰厥多致死之變，以厥者屬陰，熱者屬陽，陽進則生，陽退則死。少厥兩經，經氣本自順接，厥陰為陰中之陽，雖在陰厥，厥中必有微熱。凡但厥不熱之證，悉屬少厥並病。茲日“傷寒六七日”，明邪由外致，行經已盡，脈微手足厥冷，見少陰藏厥之象，脈微為腎陽之下衰，厥冷屬真陽之內陷，陰盛而非格陽，應無煩躁之變，乃其人復見煩躁者，此水寒上乘，肝陽下鬱，君火伏抑，躁動不安（以水乘火，故為煩躁之變），故為少厥並病之候。

法當灸以通陽（取太沖、行間、章門、關元等穴），溫命門以潛浮游之火。湯劑當用人參、附子、乾薑、吳茱萸、肉桂、當歸之屬（下利者，去當歸），假令灸厥陰而厥終不還，則知肝陽內絕，君火離位，陽退陰進，其人必死，真陽絕而相火亦內熄矣。大抵脈微厥冷，斷無伏陽之證。凡厥利煩躁，雖危而可救者，皆屬肝陽鬱陷，厥陰之闔未折，故脈象尚自沉微。若少陰君火離根之變，見躁煩必脈來數散，水火既離，救逆已晚。至夫一厥不還，脈絕不至，則旦佔夕死。所以然者，厥不還，謂之純陰無陽，陽絕於內，故厥不還，陽盡故死。假令壯熱汗出不退，下之亦不退，又謂之純陽無陰，陰絕於內，故熱不退，陰盡亦死。是知氣血陰陽，不得偏重，純陰既死，厥陽不生。世有持貴陽賤陰之論者，殆猶未明夫陰陽之真諦也。

傷寒，發熱，下利厥逆，躁不得臥者死。

此示厥陰病陽外陰內，水火分離之變。厥陰經氣，以陰外陽內者為常，陽外陰內者為變。今初見傷寒發熱，乃陽氣拒邪於表，轉而下利厥逆，則陰盛內陷於裡。躁不得臥，知水寒勝火，心陽伏抑，而腎間動氣，亦散而外擾，心君失其號令之常，故肢體躁動，不能自制。此君相之火俱飛，雖認壓系厥陰，亦少厥兩經之並病也。蓋初由邪與正爭，轉而正負邪勝，始雖發熱者，陰逼陽以外浮，繼以厥利者，陽隨陰而內陷，終主陰乘陽位（此指陰邪內乘君火之位，逼陽氣仍從外散），迫陽氣以外亡，陽外絕故躁不得臥而死（若陽氣內絕者，其死也靜）。雖由本原陽氣不秘，亦必傷寒外感得邪乘乃起正爭之變。脈象當發熱時，必弦微而乍一虛浮，沉按欲絕，轉厥利躁不得臥，則疏數強弱不勻，時而沉微，時而浮散。陰陽異位，無復順接之機，故知必死。宜大劑人參、附子、吳茱萸、五味子、茯苓、酸棗仁之屬，作湯救之，殆亦全十一於千百而已。本證若微躁而煩，脈弦微而久按不變，見厥利而仍欲得食者，又雖危而可生也。

傷寒，發熱，下利至甚，厥不止者死。

此邪與正爭，轉而正負，陽陷內絕之例，蓋君相之火兩俱亡也。厥陰為陰外陽內之經，凡亡陽之變，陰乘陽陷，則外厥而內躁，陰逼陽洩，必外熱而內厥。本條曰傷寒發熱，下利至甚，厥不止者死，與上條之發熱，下利，厥逆，同一陰陽異位，但前條加躁不得臥，知相火餘燼之上乘，本條不躁不煩，而一厥不止，知客陽外散，而真火亦內熄矣。陽內絕者，其死也必靜。脈象於傷寒發熱之初，當弦微而乍沉乍浮，疏數時變；下利甚而厥不止，則脈亦漸轉沉絕，宜人參、附子、乾薑、五味、烏梅、茯苓、肉桂之屬救之，亦但可十全一二而已。

傷寒，六七日不利，便發熱而利，其人汗出不止者死，有陰無陽故也。

此亦厥陰病邪勝正負之變。曰“傷寒，六七日不利”，知初感雖陰乘陽陷，尚未至氣液下洩。冠以傷寒者，明邪由外致。當六七日不利時，其證必惡寒欲厥，間有微熱而小汗出，遷延失治，至六七日後，陽陷必鬱而求伸，陰虛復不足維陽，便見發熱而利，似有陽復外布，腐穢自去之象。但陰失陽維，一去不返，轉而陰隨陽越，精氣外散，故發熱之後，遂繼以汗出不止。汗為心液，液者陰精，此時利甚於中，液脫於外，汗出而發熱不除，發熱而下利不止，液隨氣散，水火已離，陽亡於表，陰竭於裡，陰陽離決，故知必死。凡汗出陽散之證，皆為府陽外絕，經曰六陽氣俱絕，則陰與陽相離，離則腠理髮洩，絕汗乃出，旦佔夕死，夕佔旦死是也。少厥兩經，皆有汗出亡陽之變，但經氣之性情不同，少陰以血斂其氣，則陽外而陰內，即陽亡外散之證，必身僅微熱，或汗出膚冷，每內見息高，而外證並無大汗，脈來浮散，汗出如珠粘手而已。厥陰以陰闔其陽，陽亡闔折，必發熱大汗不止，脈象乍沉乍浮，時虛時大，忽緩忽急，曰有陰無陽故也。

謂此時但死陰在裡，生陽之氣外絕，陰逼陽散，是以發熱汗出不止，故曰有陰無陽。由此知無論亡陽亡陰，其瀕危之候，無不歸於陰竭陽散而死。本證當於發熱下利汗出之初，脈尚沉弦而微之際，大劑附子、吳茱萸、人參、龍骨、牡蠣、五味子、茯苓之屬，作湯急救，汗止必發熱自退，脈轉沉弱。假令得湯而脈至虛弦大散，疏數不勻，知客陽已無內返之望。若神色已奪，即脈轉沉微，亦為真氣內脫之象，雖汗止而精氣已竭，又未可妄許以能生也。

傷寒五六日，不結胸，腹濡，脈虛復厥者，不可下。此亡血，下之死。

此示厥陰病有亡血外厥之例。蓋水火陰陽與氣血陰陽，不得並論。血虛則氣陷，故大脫血者，當以益氣為先；陰虛則陽越，故亡其陰者，必以滋水為急。亡血當脈虛而濡，亡陰必尺浮而孤。假令細加明辨，則五藏各有氣血水火陰陽之異（今醫家多不辨血虛、陰虛之義，遇病機汗下而熱不除者，輒用六味滋陰，痼邪傷胃，其弊不可勝數）。本條所謂傷寒五六日者，以傳經計日，當已內至厥陰，但無論傳經與否，既遷延五六日不愈，其腸胃空虛，故令腹滿。既血虛而氣陷，則氣不上逆而下陷，故不結胸。受病五六日，尚未得愈，真氣必因之而愈衰，氣血衰故令脈至虛濡，氣衰則陽微，血虛則陰弱，陽微而寒邪乘之，故令復厥。血弱而氣復內陷，必為內煩。斯時其人必煩甚不可耐，庸工若見外厥內煩，誤擬厥深熱深之例，而反下之，下令真氣愈陷，則血隨氣陷而下，必大脫血，大下則血亡而氣亦散矣。蓋血虛氣陷之候，雖煩甚必脈虛可驗，法當補血益氣。今受病五六日，於真氣已衰之後，加誤下又令亡血，其死必矣。舉凡亡血之病，未必盡不可治，此乃氣血俱虛，而復亡其血，血亡則氣亦因之外散，故知必死。但同一亡血之證，其體秉於氣血陰陽虛實之外，仍有水火陰陽偏盛之分。若陽偏虛者，宜四逆加人參湯，稍佐補血之品；陰偏虛者，宜當歸、阿膠、乾地黃、酸棗仁、山茱萸、人參、牡蠣之屬，消息進退。

陽虛者脈必虛澀而濡，陰虛者脈必澀弦而細。經所謂虛者重下，真氣乃絕者，此之謂也（昆湘曰：餘細玩經旨，不禁恍然，悟平日病後正氣衰，加亡血證必死。餘昔年屢診此病，或下血，或吐血，或衄血，重病後遇此必死，脈雖未呈危象亦死。所以然者，未亡血前，脈不過虛弱，亡血後，脈隨亡血而真藏見矣）。

發熱而厥，七日下利者，為難治。

此示厥陰病水火分離之變。蓋厥者陰也，熱者陽也。陽中有陰，則溫而不熱，陰中有陽，則清而不寒。水火以勝衰而相乘，陰陽由偏並以易位。熱雖屬陽，而陰中有伏熱之診；厥雖屬陰，而陽中有逆冷之候。陰乘陽鬱，必外厥而內煩；陰逼陽浮，當外熱而內厥。茲乃曰“發熱而厥”者，此陰陽並而厥熱並呈於外，水火分離之象見矣。發熱者，心陽之外浮也；厥冷者，腎氣之內陷也。心氣浮而腎陽陷，則陰陽逆格，水火不交，故謂之並。厥熱之原，本乎水火，故發熱而厥之證，當屬少陰（發熱而厥者，謂身發熱而手足厥冷也）。過五日，值少陰經氣傳行之期，病當自愈。今至七日不愈，復加下利者，邪勝正奪，無陽生陰長之機，故為難治。證見發熱而厥，脈象當弦微而沉，時一虛浮微急，若久按無疏數強弱之變者，可急救之，宜四逆湯加黃連主之（黃連較附子之輕重，宜以十一為準，當平脈以權衡進退）。若嘔者，去黃連加吳茱萸主之。本證以內見微煩者為順。身乍有微汗者，經系厥陰。脈時緊而無汗者，治屬少陰。得湯脈轉沉靜，熱斂厥回利止者生。

假令得湯反躁不得臥，必利不止而躁煩四逆，脈亦轉躁疾數散死矣。若下利至甚，復內無虛煩，脈微欲絕，則孤陰獨勝，客陽將去，亦為難治，經所謂治五藏而半死半生者此也。

傷寒，脈促，手足厥逆，可灸之（促，一作縱）。

此陰虛陽越，下虛致厥之例。夫血以養氣（血屬有形之質，經曰：味有所藏，以養五氣是也），血虛則氣陷而不充。陰以維陽，陰虛必陽越而不固。蓋由體秉下虛，因見上盛，加客寒之因侵，引真氣以外拒，熱為寒召（熱者本體之陽，寒者外來之寒邪也），因從出以偏升（凡氣機出則偏升，入則偏降），陰不維陽，遂一上而不下，由氣機亂升降之常，致脈絡失承接之度，陰陽不相順接，而手足厥冷起矣。茲冠以傷寒者，明本原雖有偏盛，不假外邪之幹，無由自病。陽越上盛，故脈來促上擊手。雖上盛而實本下虛，則其勢雖促，其象必衰。傷寒脈促，手足厥逆，所以經系厥陰者，蓋由絡血寒凝（絡指靜脈），迴流中阻。

今經氣強力以通（經指動脈）欲復脈絡順接之度，心氣竭蹶奔赴，故脈道為之促迫。促為奔赴，而非心氣有餘，故其勢上擊而其象衰也（陽氣不固，故而上迫），甚則動中一止，輕則強弱不勻，當補之、溫之、斂之，養心榮以納腎氣，宜附子、人參、當歸、半夏、阿膠、茯苓、肉桂之屬，作湯治之（脈虛促而其至無急躁之象者，此陽虛偏勝，宜附子、乾薑、人參、當歸，阿膠作湯主之）。若瀉之，必吐血不止而死矣。灸法所以通陽，宜取關元以壯腎間動氣，暖命門而浮陽自斂，回陽急救之治，又以灸法為良也（上舉亡血脈虛之厥，氣機關乎開闔，本條下虛上盛，氣機關乎升降，學者宜加明辨）。

傷寒，脈滑而厥者，裡有熱，白虎湯主之。

白虎湯方
知母六合石膏一斤，碎，綿裹甘草二兩，炙粳米六合上四味，以水一斗，煮取米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。

此示陽逼陰浮，外厥內熱之例，乃陰經之陽厥也。冠以傷寒者，明邪由外致。此乃三陽之邪，乘於三陰，陽乘於裡，內據陰位，陰為陽迫，浮而外行，其證雖外厥內熱，必熱多厥少，熱中時見微厥，旋即復熱。但三陽之邪，亦當明辨。今脈滑而厥，乃陽明移熱厥陰之證，脈當沉滑，而按之自兼弦象，所以應厥陰之受邪也。曰裡有熱者，明此為熱邪內迸，有異夫陰乘陽陷之變，舌上苔而乍有微汗者，當以白虎湯清陽明之經熱。

更有陰中伏陽之厥，外厥內熱，陽伏則熱伏而脈亦伏，熱伏多舌上無苔，或赤或絳，其證最為難辨。但熱伏則脈之伏必伏而實，或其象雖澀數模糊，必久按不衰不減，明堂闕庭之間，推之則隱隱內見紫赤，便秘溺赤，口渴氣盛，斷無脈微欲絕，神奪色慘，口和苔滑，而證為陽厥者也。伏陽之厥，雖熱伏宜下，要當權衡輕重，相體消息。假令誅罰過當，熱退寒生，陽厥大下，卒至陰勝以不起者，此則醫殺之爾。

手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。

當歸四逆湯方（通行本方缺人參、附子）

當歸三兩桂枝三兩，去皮芍藥三兩人參四兩細辛三兩甘草二兩，炙通草二兩附子一枚大棗二十五枚，擘。一法十二枚上九味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

此示陰乘陽陷，營寒衛鬱之例，乃陰經之陰厥也。不冠以傷寒者，明病機半由本原之變。手足厥寒，較厥冷四逆之證為輕，但厥至手足而止，謂病人手足冷，而自感四末寒侵者是也。此由三陰之邪，外乘三陽，陰束陽鬱，致表裡失其順接。今陽為陰闔，入而不出，故為手足厥冷之變。所以經系厥陰者，由絡寒而經氣始陷，亦厥陰病機內合少陰者也。脈細為榮氣內束（細為內束，沉為下陷，有一縱一橫之辨），細而欲絕，乃形容應指縈縈如絲，而三部顯然，舉按皆有之象（欲絕謂其形體細小之極），非應指乍見絕而不至之謂。以證為邪乘，而非正奪，故宜當歸四逆法主之。桂、芍、當歸，和榮疏絡（桂枝、當歸並用，即入厥陰）；人參、附子，溫腎生精；細辛助榮氣旁充，而散脈內之寒；通草疏血脈阻滯，且行經絡之水（水行經通，經有明訓，通草行溼，即可利水，入心肝兩經）；加草、棗和中，具通散寒之用，故亦以四逆名湯。通行本闕人參、附子，則散多補少，非脈細欲絕者所宜與矣。

若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯主之。

當歸四逆加吳茱萸生薑湯方
當歸三兩芍藥三兩甘草二兩，炙人參四兩通草二兩桂枝三兩，去皮細辛三兩附子一枚吳茱萸二升生薑半斤，切大棗二十五枚，擘上十一味，以水六升，清酒六升和煮，取五升，去滓，溫分五服（一方水酒各四升）。

內有久寒，知病因已久，病機偏乎本氣之變，或問其人素為寒中，或平其脈一部獨陷，或見少腹關元冷結之類，皆為內有久寒。內有久寒，脈象當細緊而遲，加吳茱萸以暖肝氣，重生薑以宣胃陽。以證系厥陰，故知寒在肝絡，此示學者料度府藏之義，非可以泛論久寒，而雜進溫補之品。用清酒和水煎服者，所以助藥氣之流轉，此又法中法也。

大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。

四逆湯方
人參二兩甘草二兩，炙乾薑一兩半附子一枚，生用去皮，破八片上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。若強人可用大附子一枚，乾薑三兩。