傷寒雜病論義疏 卷五--辨熱病脈證並治第六

（按通行本本篇全佚）經曰：火以溫之，夫五行之火惟一，而六氣分化，有暑與熱之異者，以體一而用殊也。蓋火之為用，有氣質之不同，氣者流行之熱（經曰：火遊行其間，蓋遊行之火，溫暖而不熱灼），質者燔灼之焰，故暑以氣行，熱因質顯，暑為鬱蒸，熱則炎鑠，此火之所以分少壯也。宇宙之生化也，當壯火秘於地中，以立動氣之根（地之轉於大氣，熱力為之也），少火彰於日光，而資長養之用，亦猶人體之真陽內藏命門，而相火遊行於三焦也。故陽盛則體盛，陽衰則體衰，經曰火勝則地固者，蓋未有寒中而體能壯盛者也。然物性之變，太剛則折。故老子曰：柔弱者生之徒。凡寒中者，不受熱化。故體秉素寒者，亦不病熱，而其人長年者尤多。其暴折而死者，十九為多熱之體。其體秉純陽而復壽永者，惟北方之強為然，亦方宜之異也。夫少火為病，多隨虛實合化；壯火之邪，其中人也，則暴烈炎爍（《內經》稱火為暴烈之政），內為狂妄，外發瘡瘍。非正陽素盛者，必不病熱，既為熱病，決無內虛之候，無論外至內生，邪熱與正陽相合，但以火益火而已，亦無六經傳變之證，故治熱之法，皆以正治為常，以寒治熱是也。惟有時真火不秘，熱力外洩，此為亡陽之變，雖外見壯熱，脈象浮洪（其象必兼硬，其至必有出無入），實由命火沸騰，藏氣失攝固之用，亦猶大地有火發山崩之變，乃地中熱力之外洩，非宇宙熱量之有餘也。

此則法當從治（以熱治熱為從治，後賢所謂引火歸原是也），滋真水（補水即補血）以納腎陽。

經曰︰天明則日月不明。謂真火當秘而惡洩也。亡陽為熱化之變，辨證一差，死生反掌。

學者當精思而明辨之。

熱之為病，有外至，有內生，外至可移，內有定處，不循經序，舍於所合，與溫相似，根本異源，傳經化熱，伏氣變溫，伊古不曉，認為一體，如此殺人，莫可窮極，為子條記，傳與後賢。

熱邪為病，有自外至者，或由天時之加，或由地氣之感（如驟居熱帶之地是也）。或溫室爐火（如北方臥土坑燒煤火之類）過暖，皆可病熱，此外至之因也。有自內生者，或嗜食熱中之物（如魚鹽之類，或過服溫燥之品（如壯陽之品），以及導引失宜，喜怒無節，府藏氣有偏盛，亦可使人病熱，此內生之因也。外至之熱，或自外移內，或自下移上，或始為痤痱，終變瘡瘍，或始起溺澀，後傳目赤，隨經脈之上下表裡，幹移無定。若內生之熱，則以藏府之用，各有所偏，物性之殊，久而增氣，故病則隨體秉多熱之經，而發有定處。

治當辨熱邪所舍以施治，不可但瀉腸胃，轉傷中府，以竭津液。本論所謂陽多者熱，下之則硬是也，熱邪不循六經傳變之序。但外合與內藏相移（蓋合之為文，有在經之合，有在藏之合。經合者，如太陽經合皮毛是也；藏合者，如皮毛內合於肺是也。邪由外致者，必先中於所合，而後影響於經；邪由內生者，久之乃發露於所合），五藏各有所合，如熱舍於肺，則外發於皮毛，熱客皮毛，亦內歸於氣府，餘藏皆同此例。故曰舍於所合，國學之精微，惟能納外合之用，統於內藏，故獨具知源之治。熱邪為病，雖身熱必不惡寒、大與溫病相似，而實則根本異源，蓋溫病之熱，源於伏氣，傳經化熱，始自外寒，皆與熱病證治，相隔霄壤，此義《靈》、《素》失傳，伊古不曉，或將溫認熱，或誤熱為寒（以熱病為傷寒也），方治一差，則苦寒反生熱化之虞（溫病過用苦寒，反可化熱），小汗可致譫狂之變（熱病誤汗，必有此變）。乃數千年來，溫熱傳經，混為一體，如此殺人，莫可窮極，師乃詳為條記，傳示後賢，當可以啟舉世之昏迷，拯人命於冰谷矣。

熱病，面赤舌爛，心下痛，欲嘔，脈洪而數，此熱邪幹心也，黃連黃芩瀉心湯主之。

黃連黃芩瀉心湯方
黃連三兩，黃芩二兩上二味，以水二升，煮取一升，日再服。

熱邪惟內幹五藏，外舍所合，其病變但有幹移，無六經循序之傳變也。凡六氣之感，皆可雜合為病，本篇但舉熱邪獨發之例，分舉五藏熱病，而以幹心為首者，以心為火藏故也。舉幹藏之候，而外合之治，亦在其中矣。熱病幹心，面赤舌爛者，諸陽脈皆上會於面，心火性升，而竅於舌，故病熱則面赤而舌爛也。心合於脈，脈為血府，凡熱入血分，即易循內陷，今熱邪由脈幹心，故內見心中疼痛。心不受邪，而熱移於膽，膽熱乘胃，故痛而氣上，意欲作嘔，心熱而胃氣未逆，故欲嘔而實不嘔。脈洪而數者，心脈洪而熱則數也。辨證平脈，當為熱邪幹心之證，宜黃連黃芩瀉心湯主之，瀉心而必以瀉膽為佐者，以心熱未有不膽熱者（黃連瀉心，黃芩瀉膽），連、芩直清心火，治其源而痛嘔諸證，皆隨愈矣。

熱病，身熱，左脅痛，甚則狂言亂語，脈弦而數，此熱邪乘肝也，黃連黃芩半夏豬膽汁湯主之。

黃連黃芩半夏豬膽汁湯

黃連二兩，黃芩三兩，半夏一升，豬膽大者一枚上四味，以水六升，煎取三升，納膽汁，和合相得，分溫再服。

肝為陰盡之經，中藏相火（少陽相火，即膽火也），外合筋膜，與心同為血藏，其氣行身之左，佈於脅肪肋，故熱邪乘之，則身熱而左脅痛。身熱者，熱邪之在血也；脅痛者，血鬱而氣痺也；甚則狂言亂語者，肝熱由絡以幹心也。心為神藏，前條熱邪幹心，而不為身熱譫語，反列於肝病者，以心合於脈，脈氣循周，環而不止，故熱邪在脈，尚可由經隧以佈散四體，不至內蓄而不移，肝者主絡，絡者脈之靜而回流者也，匯絡入肝，中藏濁氣，逆而乘心，無所復出，最易化熱，亂其神志，故雜病之狂譫，多屬於肝者，以肝為語而藏魂故也。脈弦而數者，肝脈弦而熱則數也。凡身熱雲者，與發熱不同，病者但覺煩熱在體，而不似發熱外蒸之狀，雖熱必不惡寒，此血分之留熱也。治宜黃連黃芩半夏豬膽汁湯主之，連、芩清心，半夏降逆，豬膽苦寒，以膽入膽，用為引導，膽氣清而肝熱自解，胃濁降而心氣亦和矣。

熱病，腹中痛，不可按，體重不能俯仰，大便難，脈數而大，此熱邪乘脾也，大黃厚朴甘草湯主之。

大黃厚朴甘草湯

大黃四兩，厚朴六兩，甘草三兩上三味，以水五升，煮取二升，服一升。得大便利，勿再服。

熱氣在脾，脾與胃以膜相連，其體為脂，其用在腸（脾汁輸於小腸），故太陰主腹，脾熱則腸液幹而脂膏熱脹，氣壅脈滿，故腹中痛而不可按，痛而拒按者實也。脾熱則三焦氣阻，故體重不能俯仰。體重有虛有實，虛者，四肢無力以舉，此氣弱不能勝形；實者，但重滯運轉不靈，此熱傷氣痺。蓋熱邪之乘脾也（小柴胡加龍骨、牡蠣、鉛丹條，亦熱氣乘脾體重之例），脾熱則腸液枯約，故大便難，脈當數而按大。數為熱盛，大為氣強，脾實則同陽明之治，宜大黃厚朴甘草湯主之。大黃瀉傷胃之熱，厚朴降氣直下（厚朴降氣，直下大腸，代赭降氣至胃而止），佐甘草以和中。非熱實在脾胃者，妄用消黃，但損胃氣而傷津液，故有下之轉硬之戒。亦有脾弱不運，服峻下而便終不通，進溫化而腐穢自去者，尤學者所當知也。

熱病，口渴喘嗽，痛引胸中不得太息，脈短而數，此熱邪乘肺也，黃連半夏石膏甘草湯主之。

黃連半夏石膏甘草湯方
黃連二兩，石膏一升，半夏半斤，甘草三兩上四味，以水六升，煮取三升，溫服一升，日三服。

熱氣病肺，則氣府液灼，津不四布，口渴者，肺胃之津幹也。肺熱每至連胃，猶心熱之必至移膽，喘嗽者，液涸則氣失所麗，液不涵氣則氣逆衝咳，當聲重而嗆，喘息氣粗。痛引胸中不得太息者，肺氣熱則上焦不利，胸膜液結而氣阻，故咳則氣動，氣動則痛引胸中；上焦升降氣阻，故欲長呼以太息而不能。脈當短而按數，短者，肺津竭而氣病（經雲：短則氣病）；數者，熱乘而陽迫也，治宜黃連石膏半夏甘草湯主之。黃連、石膏，雙清氣血之熱（黃連入心而清血，石膏入肺胃清氣），半夏降逆以散液結，甘草生用，能解熱毒，熱氣為病，法當瀉以苦寒，非滋潤所能治也。

熱病，咽中幹，腰痛，足下熱，脈沉而數，此熱邪移腎也，乾地黃黃柏黃連半夏湯主之。

乾地黃黃柏黃連半夏湯方
乾地黃半斤，黃柏六兩，黃連三兩，法半夏一升上四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服。

腎脈之直者，上入肺中，循喉嚨，挾舌本，少陰脈又上結於廉泉，而為津液之道路，所以灌精喉咽也。故腎熱則咽中幹，與膽熱之咽乾，肺熱之口渴不侔矣（咽中幹，即喉嚨內幹也）。腰為腎府，而腎脈下抵足心，故腎熱則腰痛而足下熱，腎之為藏，不能直與邪感，必熱先入脈而內移，始及於腎，故曰：熱邪之移腎也。脈合於心，同為少陰之經，腎為在裡，故脈沉而數，治宜乾地黃黃柏黃連半夏湯主之。地黃滋水而涼血，黃連瀉火而清榮，黃柏解下焦之熱，佐半夏以降逆氣，主治重在血分。凡欲導濁邪自胃下行者，必用半夏，溫涼皆可佐使，俗以為但治溼痰，失物性之旨矣。半夏治通液阻，液化而後津生，飲家水結之渴，尤非半夏莫能解也。

按：《內經◎刺熱篇》所舉五藏熱病，曰：肝熱病者，小便先黃，腹痛多臥，身熱，熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥，庚辛日甚，甲乙大汗，氣逆則庚辛死，刺足厥陰少陽。其逆則頭痛員員，脈引衝頭也。心熱病者，先不樂，數日乃熱，熱爭則卒心痛，煩悶善嘔，頭痛，面赤，無汗，壬癸甚，丙丁大汗，氣逆則壬癸死，刺手少陰太陽。脾熱病者，先頭重，頰痛，煩心，顏青，欲嘔，身熱，熱爭則腰痛不可用俯仰，腹滿洩，兩頷痛，甲乙甚，戊已大汗，氣逆則甲乙死，刺足太陰陽明。肺熱病者，先淅然厥起毫毛，惡風寒，舌上黃，身熱，熱爭則喘咳，痛走胸膺背，不得太息，頭痛不堪，汗出而寒，丙丁甚，庚辛大汗，氣逆則丙丁死，刺手太陰陽明，出血如大豆立已。腎熱病者，先腰痛胻酸，苦渴數飲，身熱，熱爭則項痛而強、胻寒且酸，足下熱，不欲言，其逆則頭痛員員，淡淡然，戊己甚，壬癸大汗，氣逆則戊己死，刺足少陰太陽，細審所列病候，或兼外感，或聯他經，除脾熱病外，四藏皆及頭痛之證，非傷寒化熱，必不至兼頭痛也。又肺熱不兼外邪，亦決無惡風寒之候。腎熱而言項強痛，此屬太陽而非腎病，總由古說支離，混傷寒傳經於熱病，乃有此誤。學者試一對勘，當知本論辨證之精審也。

又肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤；脾熱病者，鼻先赤；肺熱病者，右頰先赤；腎熱病者，頤先赤。病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病。熱色見於面之分部，惟伏邪留久外發者乃爾，若熱幹五藏之證，亦不必皆然也。經曰：治諸熱病，以飲之寒水，乃刺之，必寒衣之，居之寒處，身寒而止。今人不求經旨，凡遇溫熱諸病，亦概禁涼飲，厚其衣被，閉其戶牖，因而至殆者甚眾，不可不知。他如經雲熱病，皆以得汗為解。若熱病七八日，脈微小，病者溲血，口中幹，一日半而死；脈代者，一日死；熱病已得汗出，而脈尚躁喘且復熱，勿刺膚，喘甚者死。熱病不知所重，耳聾，不能自收，口渴，陽熱甚，陰頗有寒者，熱在骨髓，死不可治。熱病已得汗，而脈尚躁盛，此陽脈之極也，死；其得汗而脈靜者生。熱病脈尚躁盛，而不得汗者，此陽脈之極也，死；脈躁盛得汗靜者生。又熱病不可刺者有九，一曰：汗不出，大顴發赤，噦者死。二曰：洩而腹滿甚者死。三曰：目不明，熱不已者死。四曰：老人嬰兒，熱而腹滿者死。五曰：汗不出，嘔下血者死。六曰：舌爛，熱不已者死。七曰：咳而衄，汗不出，出不至足者死。八曰：

髓熱者死。九曰：熱而痙者死。腰折瘛瘲，齒噤齘也（脈實者，下之可生）。大抵皆傷寒化熱之候，非熱邪之自病也。然無論六氣溫熱諸病，其誤治病變之後，辨證論治，理本一貫，故師演六經病證，除傷寒中風諸初起證治外，餘皆但舉脈證，不冠病名，以平脈辨證之旨，固無往而不合也。《內經》所舉熱病，雖名失其正，但正治順逆之辨，義自可通。蓋以十口相傳，年移代革，朱墨之字，難復舊觀，亥豕之訛，理所不免，然此書最古，歷代宗之，精醫者，未有不行由徑出由戶者也。學者能通乎本論一貫之旨，則百家之言，且可資集義之助，況乎經旨淵微，猶是三皇遺意，長沙正古學之支離，適以彰岐黃之妙道云爾。