傷寒雜病論義疏 卷十一上--辨少陰病脈證並治2

此示少陰病上盛下虛，陰弱化熱之證。蓋由心氣不能行水，與上條雖同為水氣停留，而虛實寒熱病情各異。上例屬水從寒化，足少陰之為病也；本例為溼從熱化。手少陰之為病也。水之與溼，異用同體，少陰屬主水之藏，病則每心腎相連。本證乃溼注少陰，肺燥血虛之候。脈當浮急而按之濡澀。溼為水氣，得鬱蒸之化則升舉上騰，故經曰：溼上盛為熱。氣鬱於上而化熱者是也（氣含水，其體輕浮，不似水之沉重就下，故溼病可上可下、可外可內，散則化氣，鬱則化水）。今溼注少陰，因心氣熱而吸水上引，上盛則下虛，下虛則腎氣不升，絡難攝水，令下行之脈，減其滲營之力。心熱雖引水上行，肺燥難布津四散，致溼鬱肺胃之間。肺家外溼而內燥（溼注故為外溼，肺因溼注不能布津故內燥），不能通調水道，下輸膀胱，水停心下，則咳而嘔渴；水流腸間，則時時下利。水不入經而榮氣受灼，故令心煩不眠；水飲濡漬而津液不生，故使肺燥而渴。咳而嘔者，因液結氣浮而上衝為咳，因咳嗽氣上而動胃為嘔，因嘔亡胃津而咽路內幹為渴，故為咳、利、嘔、渴並見之象。此證必嘔多涎沫，不咳時亦不動嘔，雖利亦下物不多。當小便不利，且利有暴注奔迫之意。故且清營利水之法，用豬苓湯主之。四苓利水而清金（豬苓味甘性平，入脾、腎、膀胱，利脈內之水；澤瀉味鹹微寒，入腎與膀胱，利絡內之水；茯苓甘平，有利水扶脾之功；滑石利水，且清肺燥。合之可稱四苓，亦古名也），阿膠養陰而滋液，水氣化則營血內濡，脈道復滲營之力。不用治咳止嘔之品，而下利、咳嘔俱解者，所重在求源故也。推此義以隅反之，當知心氣或熱或寒，營血或枯或淡，皆可失滲營行水之用。故五藏悉具水氣之變（因藏氣不能行水者，如心水，肺水之類是也。若水邪移於某藏者，則當曰水在某藏，如水在心、水在肺之類，兩義不同，學者宜加明辨），本例乃溼在脈外而營虛化燥之證。假令溼凝於脾而水與血並，水氣內溢於脈，則血得水而淡，血淡亦滲營力薄，水舍於脾，令脾氣凝，脾氣凝而津液不達於皮毛，則皮膚粗而色白。所以然者，因灌溉之血汁淡，血淡則其色亦淡（淡則色白，無津液灌溉故令手摸之粗糙），此脈氣內溼而外燥，病屬太陰。遷延失治，血汁由淡轉枯，則氣上迫肺轉為肺病，脈象當外澀而內滑，按之時緊時弦，法當先和榮鬱，從血分滲水。俾水血漸分而汁仍未濃，繼之以補脾利水養血之劑，皮毛轉細膩則病癒。此病機變化之例，學者不可不知，至相體制方之治，則又無成法可執也（往歲餘子定國，患蠱脹甚劇，暴起腹大如鼓，腹痛短氣，晝夜不能暫安。經昆湘治癒後，翌年仍皮粗肌膚不充。昆湘為制二方服之，漸愈。初方用附子三錢，當歸四錢，桂心一錢半，半夏三錢，百合三錢，薏米三錢，炙草一錢，生薑一錢，加高麗參二錢，服十餘劑，水血漸分。改方用白朮四錢，附子二錢，薏米三錢，黃芪四錢，當歸三錢，阿膠二錢，桂枝心一錢半，豬苓一錢半，佐生薑、大棗，服二十餘劑，肌理轉潤而廖。方劑固不可執，但病在太陰，補肺氣以行脾精，亦可悟制方之旨。附記於此，以備學者研討之例。更有少陰氣水相搏，下寒上燥之證，清其上則心陽愈陷，溫下太過必轉增上熱而內煩，宜降胃滲水，輕佐溫下之品。

餘昔年曾治一水腫之證，用苓、夏各一兩，佐附子二錢，豬苓三錢而愈。凡水當下滲者，與術、草則壅中為滿，亦制方所當知也）。

少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。

大承氣湯方
枳實五枚，炙厚朴半斤，去皮，炙大黃四兩，酒洗芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二味，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒硝，更上火令水一二沸，分溫再服。一服得利，止後服。

急下之證，惟見於陽明、少陰二經。蓋病在陽明，亡脈外之津液，所攻在糟粕之實；病在少陰，枯脈內之精血，所瀉在強陽之亢。舊釋於脈內、脈外分辨陰陽之義不能究明，遂於兩經下證，亦混同難以審析。蓋陽明下證，當發熱、汗出、口渴、唇枯、舌枯；少陰下證，當發熱於內，外時熱而時厥，身必無汗，以脈氣內陷，則孫絡不能輸津外通腠理，故在陰不得有汗，至其病機之變，仍以胃燥為本，以胃燥則傷脾精，脾精竭而枯燥，則傷腎水，故發病在陽明，受病在太陰，病歸在少陰，所謂土克水之義者即此。大抵凡急下之證，或當下而遷延失治，初見津液越出，繼而津液已竭，則邪熱內陷，灼及脈內精血，燥勝水涸，未有不轉歸少陰證者。少陰急下之證，共示三變，邪有上下分攻之異：，本條乃火炎土燥上乘之候。曰“少陰病，得之二三日，口燥咽乾”者，此為胃火炎上而灼肺金，金枯不能生水，則水絕其源，源絕其涸可立而待；胃實內陷能令水涸，口燥咽乾，腎液有立竭之象（口燥咽乾四字宜重看，腎液上行即為唾津），脈當數大而實，不急下則金水二藏俱絕矣。外候當時而躁煩，時而欲寐，宜大承氣湯急蕩其熱，攻陽明即以救少陰之水涸也。

少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，可下之，宜大柴胡湯（大承氣湯）。

大柴胡湯方
柴胡半斤黃芩三兩芍藥三兩半夏半升，洗生薑五兩，切枳實四枚，炙大棗十二枚，擘大黃二兩上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。

此邪結於中而上下分攻之證。所謂色純青者，乃淺綠之色，蓋相火迫膽氣外溢，水去而糟粕不去，後賢所謂熱結旁流者是也。心下痛者，肝邪乘心之證，胃實而濁氣內陷，肝絡橫塞，相火內炎，濁氣乘心，故為心下結痛，非由胃中糟粕之積。此少陰、厥陰合病，以厥陰主闔太過（今生理家謂動物之肉食者膽汁黃，草食者膽汁綠，人類兼食動植，故膽汁色青。膽汁出於肝，肝氣盛則生膽汁多，膽汁入腸，促腸之蠕動而下利，可以參證經旨），脈象當弦大而急沉，宜大柴胡湯雙瀉膽胃之邪。所以病屬少陰者，以邪陷脈內，具少陰外證故也（即上無汗而發熱在裡諸證）。

少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯（方見前）。

此火炎土燥而下攻之候。乃胃陽過亢，熱不得越（以無汗故也），內陷脾絡，灼及腎陰。發病在陽明，受病在少陰，正土燥克水之義。脈象當沉緊而實。腹脹痛，發熱於內，外證無汗，大便不通，宜大承氣湯峻攻熱實。須知陽病下證失治即內陷少陰，至陰枯陽散，未有不神昏躁擾，脈轉數散而死，急下即以救陰精之絕。假令遷延貽誤，邪勝正奪，則下已無及，不下亦死，此師所以獨著急下之例。但即就少陰下證而論，同一急下而病情各殊，脈象亦別，乃治法則同歸一貫，則知平辨之妙，獨在知源而已。

少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯，

四逆湯方
甘草二兩，炙乾薑一兩，炙附子一枚，生用，去皮，破八片人參二兩上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚，乾薑三兩。

上既舉少陰病熱亢急下之條，茲再示少陰病寒勝急溫之例。既冠以少陰病，則脈微或細而病情慾寐可知。三陰之脈當從沉見，但有時亦不至全沉，如少陰中風之例，惟決無太陽浮在皮毛之象。今獨著脈沉幾字，則知必重按始見，入多出少，脈體既微，脈勢又陷，既無吐利四逆之候，亦當急溫以救陽脫。四逆湯正少陰寒勝之主方也。

少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若隔上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯（方依上法）。

自此以下二條，演示氣機有升降強弱之殊，病邪有上下虛實之異，推病因體變、邪同行異之情（情者病情，病機之外見也），以結本經病機錯綜之變。明少陰主精氣升降之紐，在人體秉之偏，其氣之運行，既有上盛下盛之分，復有上虛下虛之別（凡氣之運行，行於上者為升，上升氣力強則上盛，上盛者必下虛；行於下者為降，下降氣強則下盛，下盛者必上虛，此正例也。復有因下降氣力強而下虛，下虛遂相形見為上盛；因上升氣力強而上虛，上虛亦相形見為下盛者，又例之變也。由此推之，知在人體秉之殊有上盛下虛、下盛上虛、上虛下盛、下虛上盛四種不同。但上盛者必致下虛，故為正例；下虛者多致上盛而不必定成上盛，故為變例也）。上盛者必下虛，盛於此則虛於彼，盈虛消長之義也；下虛者不盡上盛，虛於彼或未盛於此，損益進退之例也（所謂盛與虛，皆兩者比較之義。盛於上必虛於下，猶利己者無不損人；虛於下不盡盛於上，猶損人者未必盡利於己也）。邪有六氣變化之機，氣有上下交互之位，假令適感於邪，則上盛者邪必中下，下盛者邪必中上。邪之客體，乘虛而入，湊於上則實於上，湊於下則實於下。

邪之所並則實，氣有所餒則虛，故於盛虛體秉之中復有上下虛實之辨（上實下虛、下實上虛以邪所在言之，邪實則實，邪虛則虛，虛實表邪之盛衰，與體秉之盛虛不同。昔腎每多混同，不可不辨）。

盛與虛明本氣之偏，實與虛示邪氣之舍。盛實[“實”原作“虛”，據前文改。]不可併為一談，語虛亦當析為二義。且就虛實之邪仍分寒熱之性，熱者不必盡實，寒者不必悉虛。是知上盛下虛、上虛下盛之義，既與上實下虛、上虛下實者不同，而上實下虛、下實上虛之稱又與上熱下寒、下熱上寒者有異。本條共示二變，皆屬寒中少陰之證。初舉手少陰經氣寒鬱，邪實胸中之變，此以下盛上虛之秉，令寒邪乘虛中上而轉成上實下虛之一例也。少陰經氣之運化，心火易炎，腎陽易陷，每以上盛下虛者為常，故寒入少陰，多乘虛中下，見腹痛吐利、清厥之證。今寒入少陰而反實於下者，必其人屬下盛上虛之秉，心氣上虛，邪乘虛受。心受寒而移邪於胃，令胃寒氣逆，故飲食入口即吐，雖證象胃寒，而實不吐利（不納食時必不吐，故曰飲食入口即吐也）。合心中溫溫，欲吐復不能吐之病情，與手足寒、脈弦遲之脈證辨之，知邪雖幹胃，而病因不繫於胃。以弦為血凝其氣，遲為陰阻其陽（此遲為遲滯之象），若果屬胃寒，脈當濡弱在關，中寒而下虛者且當自利，今但心中溫溫欲吐不吐，乃心陽內鬱，使胃氣不得敷布之象。弦而遲則詠氣內寒，今但手足寒冷而不至於四逆之甚，知心陽雖鬱而腎氣未陷（心腎之陽俱微，乃見四逆厥冷之象，但手少陰之氣微者，僅手足寒冷而已。《脈法》所謂少陰脈弱而澀，弱者微煩，澀者厥逆，即心氣微而手足厥冷之證。其證但手足撫摩寒冷，病人無四逆冷氣上侵之甚）。所謂胸中實者（胸為大氣宣發之所，胸中較胸下略淺，亦指平臥取之，胸中即食道氣道之間，為心氣通胃之道），乃氣寒內束其血，令心氣鬱而上實（心氣本虛，邪並則實），脈道閉其滲營之用（脈氣閉則津液凝結，必胸中微見閉塞之象）。實謂邪積於中（痰飲、食積皆可患。有宿食在上脘者宜吐，亦胸中實也），凡津液痰食之阻皆可成實。脈弦遲知病因為寒，雖邪實並無熱氣相雜（可知虛實與寒熱不可混同論治。凡積證脈象，皆當兼有弦意），以邪實在脈而不在胃（太陽、少陰、厥陰三經，皆有胸中實之證而病因不同。屬太陽者，孫絡之結；少陰則動脈之流滯；厥陰則絡血之中阻也），故當系之少陰之證。

此上實而中下未虛，故可取湧吐之治，宣胃陽以通心氣之阻（吐中有發散之意），宜用瓜蒂散引吐（或以指抑舌根上，亦可取吐）。吐後必手足自溫，脈象弦遲轉暢。曰不可下者，知下焦必闔，見陰結便秘之象，庸工或致誤攻之逆，乃為補申禁下之戒。若下焦虛寒自利，則禁下自不待言，且胃虛者必用吐亦在禁例，又言外可隅反矣。以下更演示膈上寒飲乾嘔之治。論飲結上實之證正宜湧吐，乃獨申用吐之戒而主重溫其下者，明此為下虛上實之變。緣其人體偏下虛，下虛者不必上盛，若腎氣封蟄之用微，則肺氣下交之力弱，寒乘虛入，令肺寒氣鬱化水，阻胃陽外布之用，水飲停於心下，胃氣反逆，上為乾嘔（膈上在胸之下。胸之上為膈，此指平臥深淺之分，故胸上即膈上，胸中即膈下；若論三焦上下之位，則膈下義即心下也）。但飲結氣逆，病邪雖屬上實，氣機實非上盛，氣上由下焦之不攝，則病機以下虛為上實之因。腎寒而肝絡上阻，用吐必動氣衝，甚至致噦逆之變。寒飲在上，其證必嘔吐涎沫，脈當弦滑而微，尺弱而寸關勢微上溢。下虛而上實者，法當重溫其下，故曰不可吐也，當溫之。宜四逆湯者，示溫中化飲，即以治水氣之源，亦上病下取之義云爾。

少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必數更衣，反少者，當溫其上，灸之（《脈經》雲：灸厥陰，可五十壯）。

此示心腎陽衰，肺氣不固之候。曰“少陰病，下利，脈微澀”者，微為氣衰，腎陽之下餒也；澀為血弱，心氣之內衰也。凡中寒下利之證，皆初由下虛而寒乘虛入。下虛者不必上盛，故令氣機俱陷，有降無升，此一變也。假令下虛令上焦之氣不攝，若腎少封蟄之藏使肺失下降之用，有寒中於下轉而上越之變。如初見自利，本屬氣機下行，稍待乃病機再變，轉嘔而汗出。嘔而汗出者，謂因嘔使氣機上逆而實非上盛，故氣上則洩越不斂，令腠疏而汗出。在陰不得有汗，病系少陰而反汗出者，腎氣微而元陽上洩也（元陽謂頭部之陽。嘔而汗出時，必先有頭汗，或續自身亦微汗）。但因氣逆為嘔，因嘔得汗，汗出而津液外洩，水氣亦因之上行，必不再為下利。氣上而下焦不攝，僅數更衣而屎出反少，此則以下虛而似轉上盛之象，乃其實則仍為上虛，肺氣下交之用弱，使腸滑而收攝不固。

病見於下而因繫於上，故治當溫其上則下焦自闔。灸以通陽，宜取頭維穴主之。用灸則灸上溫上，灸下溫下。假令用湯藥溫上，必當從陽根下溫，佐以補肺升氣之品。氣能升而後能降，陽上升則上溫矣。宜附子、黃芪、川椒、乾薑、五味之屬治之，氣升則嘔止而便固。又下病上取之一例也（凡氣化之運行，能升而後能降，能出而後能入，故虛咳、虛嘔之證，雖為氣上逆，乃客氣虛逆，必以參、芪升其正氣，則客氣自降。庸工每於虛實之診不能明辨，故畏升補之品不敢嘗試。能於脈勢之去來升墜權之，則氣之出入升降無遁情矣[此句原作“遁則氣之出入升降無情矣”，據上文及文義乙正。

]）。