傷寒雜病論義疏 卷九上--辨陽明病脈證並治2

此承上更示胃熱成實，自裡達表，必以潮熱為證諦。故陽明病而外見潮熱，雖大便微硬者，仍可與大承氣湯下之；假令不硬而溏，則屬經熱府虛，不可與也（熱結旁流，或溫病之下利，不在此例）。若不大便六七日，糟粕內結，外無潮熱，則雖胃實而未至亢熱，亦不可遽與峻下。恐燥屎內結，不能審諦，欲知之法，宜少與小承氣湯，緩緩試之。如湯入腹中轉失氣者，此必內有燥矢，因得湯而腹中氣轉，迫而下失，氣出魄門，有聲且臭者，內實之象無疑，可攻之以大承氣湯（承氣之義，使胃氣下承也）；若服湯不轉失氣，此中府不運，脾陽內結，強下之，但初頭糞硬，其後必溏。初硬後溏，胃寒腸燥，證屬虛象，不可妄攻（即失氣而出不臭，或自覺氣冷如風，亦為虛候），攻之則脾陽轉傷，中氣益陷，必腹中脹滿，愈不能食；或下傷陰液，虛煩欲飲水，而胃中本寒，與水則噦，胃為水寒所迫，虛氣逆上故也。自“初硬後溏，腹張滿，不能食”舉“與水則噦”，皆為轉虛之證。若誤攻以後，雖下傷中氣而邪仍未解，病本陽明府熱，但嫌下早，下後必熱氣留連，復聚成實，以胃燥而陽明下闔，故令糟粕更結，其後復發熱者（論不言汗出惡熱者，以陽明外證悉當如此，不待煩言，若發熱無汗則未可定為便硬也），必大便復硬而少也。復硬而糞少，知所結亦不甚，故但以小承氣湯和之，大便復硬，則更衣前後當有失氣，若不轉失氣者則雖硬亦慎不可攻。師於當下之證，每反覆叮嚀若此，所以垂戒者深矣（本論於下證每示遲迴審慎，蓋以戒醫家妄攻，若真能乎脈者，自無顧慮，然未可以語下也）。

夫實則譫語，虛則鄭聲。鄭聲者，重語也。直視譫語，喘滿者死，下利者亦死。

實則譫語者，妄言罵詈，不避親疏，聲粗氣壯，胃熱薰心而如狂。虛則鄭聲者，重言瑣屑，繁複鄭重，聲低息微，心氣自虛而神亂，故曰鄭聲者重語也（舊釋取《毛詩》鄭聲淫之義，以聲不正為解非也，醫家專名，不可引經訓詁）。若合目即囈語不止，自言自笑，呼之乍止，旋復恍惚，此神魂飄蕩之象，死期近矣。直視譫語喘滿者死，譫語喘滿而不言腹脹痛，則喘滿不由胃實，已有元氣離根，攻補兩難之象，加直視太陽氣絕（經曰：太陽之脈，其終也，戴眼反折，瘛瘲，其色白，絕皮，乃絕汗，絕汗則終矣），故為不治。蓋人身以精氣神為之主宰，譫語者血亂，喘滿者氣逆，直視者神奪，三者俱病，不死何待。脈象必轉數散，或三五不調，或脈微欲絕，或洪數無倫，硬大而來如省客，皆垂死之候，故知必死。若直視譫語，不為喘滿而為下利，則胃氣下絕，所謂六府氣絕者利下不禁，亦不可治，故曰亦死，脈象當沉微而乍疏乍數也。假令脈象猶和，沉實可攻，或為邪勝一時之變，攻邪而正猶可復，則十中冀全一二，視下後之病機，以定順逆（如下後脈弦則生，脈澀則死之類）,但證象既敗，亦未有十全者矣。

發汗多，若重發汗者，亡其陽，譫語。脈短者死，脈自和者不死。

此承上更示譫語復有虛實之辨。知所謂譫語、鄭聲之別，蓋當以脈之虛實為斷，未可但審證以施治也。本條所舉之證，裡虛而非表實。發汗多，指自汗已多，不可更汗。

若汗多，復重發汗者，必亡其陽。重者，復之意；而陽者，胃脘之陽也，故屬之陽明之證。譫語，脈短則胃陽亡而津液亦竭，故曰必死；脈自和，謂但濡弱或虛微而三部調勻，尚可急救，以真精尚在故也，宜四逆湯加龍骨、牡蠣救之。若陰虛譫語之證，治屬少陰，非陽明之例也。

傷寒，若吐若下後不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安（一雲順衣妄撮，怵惕不安），微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止後服。

此示誤治轉壞，府熱內實，證見邪勝正奪之變。曰傷寒若吐若下後不解，吐引胃陽外越，下使胃津內亡，兩逆之後，病仍不解，津枯而糟粕內結；不大便五六日，上至十餘日，熱聚成實，乘日晡陽明王時而外發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀者，此病久遷延失治，邪以漸實，正亦漸虛，陽亢陰亡，氣澀血濁。若再劇者，則不但獨語譫妄，至日晡病發，且不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，見氣散精消、神魂無主之象。此雖證在陽明，實已邪系少陰，神奪氣衰，危在旦夕，其生死一線之機，全視真精存亡以決順逆，喜微喘未至息高，真氣尚存根蒂。所謂脈弦者生，脈澀則死者，弦為血凝其氣，血氣未至枯散，則真精尚存，猶可攻邪以冀正復；脈澀則血液已枯，微喘便為氣散，則攻之亦死，不攻坐待亦死，故不可治。但病象至此，已為難治，若弦有胃氣，按之沉實，去來停勻，無疏數強弱之變者，乃為可下；若弦硬少胃，乍疏乍數，或弦大而空，出強而按之即逝者，則胃氣告匱，皆為不治，非見弦而不察兼象，概可許以生也。下曰“微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之”，微者二字之義，謂病象微輕，未至劇甚；但發熱譫語而無撮空、驚惕、直視諸逆，則正屬府實之象，邪盛而真氣未奪，以大承氣湯主之，攻其熱而壅濁下行，病機解矣。發熱即蒸蒸發熱之略辭，非太陽表證發熱之謂。若一服利，則止後服者，戒誅罰無過云爾。

陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復服。

此正示胃熱薰心之證。曰“陽明病，其人多汗”者，雖屬陽明外證，其病因實自裡達表，由於胃熱外蒸令津液越出，津液外出則胃中乾燥（津液外出為陽明病根，胃中賅二腸言之），胃燥則糟粕內結，大便必硬，便硬則胃中為濁，壅遏不通，脈氣受薰，血濁神亂，胃熱幹心，則為譫語。此陽明府證之輕者，以譫狂滿痛燥煩諸證不備，故示以小承氣湯主之。小承氣湯較大承氣湯減芒硝一味，且枳、樸分劑較輕，其力為緩。一服若譫語止，更莫復服，則知小承亦當慎也。

陽明病，譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與小承氣湯一升，腹中轉失氣者，更服一升，若不轉失氣，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯也。

上既舉小承主治之證，茲再示小承主治之脈，且示服湯後隨證消息之法，合平脈辨證以度之，病無遁情也已。陽明病譫語發潮熱，府氣實之正象也，若脈沉實者，糟粕既結，熱已聚於胃中，法當以大承氣峻下；若脈滑而按疾，滑為血實，疾為氣奔，乃里熱猶帶散漫之象，與大承氣峻下，枳、樸強抑太甚，或致反激之變，故宜以小承氣湯主之，則下實而不致傷氣。以下示隨證消息之法，曰因與承氣湯一升（此指小承氣湯），即初一次服湯後也，若腹中轉失氣者，此氣轉而糟粕欲下，故更服一升以促藥力；若服湯一升後不轉失氣，是腹中毫無動靜，中氣無轉運之機。勿更與之，謂不可更與。至此當靜觀病變，以定進退，或小承氣力尚不勝，即宜改進大承峻攻熱實，俟翌日再加審辨。若明日竟不大便，而脈反轉微澀者，此裡虛也，陽明氣盛血實，脈當滑利，與下劑便既不通，脈微轉澀，此為血氣內餒之象，邪不衰而真氣反奪，故為難治，不可更與承氣峻下明矣。

欲權救逆之治，當細審端病情，詳參脈候，斷無一成不變之法。至若裡不虛者服小承氣後，果屬病重藥輕，至明日熱聚胃中不下，脈象必由滑疾而轉沉實，又當以大承氣繼之，可隅反也。

陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬爾。宜大承氣湯下之。

此更示胃實熱結，亦見惡食之證。因前辨胃中風寒以能食、不能食為證諦，明胃熱當消谷善飢，胃寒必嘔逆拒納，此其常也（即凡諸雜病，亦莫不以能食、不能食定胃氣之虛實盛衰而為常例），但亦有胃實熱結，反不能食之變。今雲“陽明病，譫語有潮熱”者，此胃熱之薰心也。胃熱本當消谷引食，乃竟不能食，故曰反，所以反不能食者，知胃中必有燥屎故也（胃中賅腸而言，以二腸與胃一氣相通，腸中溫熱本於胃陽，故以胃中統之）。燥屎內結，則胃氣不轉（胃氣不轉則運化中停，宿食不消，邪熱內壅，因令拒食不納）。所謂五六枚者，約略言之云爾，意指但有燥屎，即不多亦使中府失運，非計數之謂也。凡燥屎既成，必當惡食，備譫語、潮熱、便秘諸候，則內有燥屎無疑，脈象必沉實洪緩，宜徑與大承氣湯以蕩糟粕而逐結熱。若譫語潮熱而仍能食者，此中府運化未停，病機較緩，必大便已硬，未成燥結，故曰“若能食者，但硬爾”，此宜小承氣湯主治，不必遂急峻下。本條宜大承氣湯下之六字，義當直承“胃中必有燥屎五六枚也”句下，古文曲折，每多如此，學者細釋論旨，當知陽明府實之證，乃以能食猶為病淺，不能食反為熱深。辨證之道，誠有下學難達者已。

陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。

六經為病，皆有氣血之分，陽明為多氣多血之府，胃熱自氣及血，即為熱入血室。

凡熱邪陷絡，必注於肝，肝為藏血之藏，故曰室（血分皆指靜脈，若動脈雖為血府，實以氣行，故曰榮氣，亦曰經氣。蓋靜脈為絡，以經與絡對，則經屬氣而絡屬血也）。陽明病，下血譫語者，此為熱入血室之候（凡下血或吐，皆為絡血，經血不可動，動則吐下不止，其病可危。)，以胃熱氣盛，迫傷陰絡，血溢下行，故為下血之證。熱陷血分則氣迸於裡，陽明病法當多汗，邪陷則熱不得越，鬱熱上洩，故為頭汗之證。當刺期門以散血室之熱，隨其實而瀉之者，謂刺法但瀉經實，不傷府氣，血和則津液得通。必濈然汗出而愈。凡陽明下血譫語，必有塊血，以腸胃內外但有水氣而無赤汁，赤汁者血也，腸胃內外不取用赤汁者，因赤汁濃厚，不勝腸胃過溫之氣，血液遇寒則凝、遇溫則結，故血溢腸胃之間，必致熱結成塊（五藏之內及肌肉經絡之間皆有赤汁流通，所謂腸內外無赤汁者，指無血液，非謂腸胃本體無血管也）。脈當弦大而急。若用湯液，宜大黃、丹皮、桃仁、桂枝、黃芩之屬治之。若下血脈大而澀或大而空，此非陽明府實，證屬虛熱，宜丹皮、黃芩、桂枝、人參、下地黃作湯消息，虛甚加阿膠以生血滋水。假令後血脈細，便為榮氣內枯，桂枝不中與也（用小柴胡主治熱入血室之證，熱邪較輕，未至成瘀，故可和肝而解）。

汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為實（通行本誤作風）也。須下之，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛裡實故也。下之愈，宜大承氣湯（一雲大柒胡湯）。

此示汗出譫語為燥屎內結之證，所以明汗出為榮氣之和，辨府熱分血氣之異。曰“汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為實也”，論意謂病在陽明，若血結譫語之證，但有頭汗，今周身汗出而譫語者，自為糟粕內結，胃熱外蒸，病在氣分之象，故知已為內實，應須下之，但糟粕之結與熱亢精枯之治復有緩急之辨，又當以能食不能食之病情與夫脈象之在浮在沉、或虛或實參伍互證，非謂汗出譫語者使為當下，故曰此為實也，而不曰此可下也。本論分演病機，每有此詳彼略，學者比類參合，其例自見。即就胃實應下，又須待其過經，過經必不惡風寒，內實當續自汗出。下之若早，指微惡風寒仍在。下早則燥屎雖除，榮衛必陷，榮衛陷則氣血必亂，氣血亂則神亂而語言亦亂，所以然者，表虛裡實故也。表虛謂自汗不止，裡實謂熱邪內結。外開即為內闔之因，表虛乃有裡實之變。設下早而胃熱內聚，續自成實，因表虛而津液愈亡，本里實而糟粕更結，則雖經誤下，輾轉復聚成實，必復下之始愈。此熱結所以有一下復再下也，宜大承氣湯。不言主之者，仍有較量之意，學者審慎進退用之。

傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在裡，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛裡實，久則譫語。

此承上更示因表虛轉成裡實之故。曰“傷寒四五日，脈沉而喘滿”者，意指本太陽陽明之證，延四五日，熱邪入裡，漸聚於胃，脈轉內沉，腹滿微喘。此沉為在裡，胃熱將實，裡證已具，即見微惡風寒之象，亦當從陽明中風之例以小柴胡法和之，而反誤發其汗，汗出腠洩，胃熱外蒸，津液越出，內轉幹燥，胃燥故大便為難。以腠開而汗洩也，故曰表虛；以津越而內燥也，故曰裡實。表虛本內熱外達而反為裡實之因，則所謂表虛者亦但取腠理疏洩之意，非指衛陽之外亡也。經曰“熱則腠理開，榮衛通，汗大洩”，正此表虛之義。汗多亡津，津亡血燥，胃熱薰心，遂為譫語。以證由漸成，津非驟竭，故曰久則譫語。本條證治，脈沉喘滿在裡，宜黃連、黃芩、半夏之屬治之；至大便難而譫語，當用調胃承氣微攻，便溏即止，非峻下之證也。

三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁面垢（又云枯，一雲向經），譫語遺尿，自汗者，屬白虎湯（通行本汗字下有出字，屬白虎湯作白虎湯主之，錯簡在手足逆冷句後）。

若（通行本在自汗句首）發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。

白虎湯方
知母六兩石膏一斤，碎甘草二兩，炙粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。

此所謂三陽合病者，言胃家素操而膽氣熱，更加外邪之感，故太陽、少陽邪俱入胃，今胃中津液傷，因發生多證。謂之合病者，明二陽（太陽、少陽）之邪，皆合於陽明也。

腹滿身重者，胃津傷而壯火食氣（津傷則腹滿，氣傷則身重），證屬陽明；身重加難以轉側、口不仁面垢，證屬少陽。以少陽經行身側，且為陽樞，口不仁開闔不自如也；面垢如有不潔之象，與面塵同義，膽氣熱也（太陽在背，陽明在前，少陽在側，皆奇經之關係）。譫語遺尿，本為胃燥，以胃燥迫水道下行，令膀胱失約，故當屬之太陽。若加自汗者，此表邪已解。雖三陽合病，而兩陽皆合於陽明，經熱而府氣未實，脈當浮大上關上，宜白虎湯主之，瀉胃燥以清肌熱。若發汗則津越而轉內實，譫語必甚，脈轉滑而疾者，宜小承氣湯與之。若無汗則非胃燥，反遽下之，必亡胃脘之陽，令額上生汗、手足逆冷。逆冷者，厥也。宜四逆湯重人參以救逆。玩額上生汗之文，知未下時必無汗出。假令自汗者，屬白虎證，而大下之，病輕藥重，亦可亡陽，但不至額汗厥冷之甚，學者詳焉。

二陽並病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯（方見前）。

並病之義，或一經未解復病一經，或兩經同病而證象並見，皆可謂之並病（並病者，兩經之病象雜而不合；合病者有合化之義，兩證既合，則畔界不甚分明，學者思之）。本太陽病不解，復並陽明者，必續自汗出，脈初浮而轉大，汗出則表邪應解，稍待必太陽證罷。但發潮熱，乃手足漐漐汗出者，胃熱已轉實也。熱實已聚於胃，大便難而譫語者，雖能食未成燥屎，法當下之蕩腐穢之積，傳導通則熱結解而病癒，不必待邪亢而始攻也。曰宜大承氣湯者，猶示審慎之意云爾。

陽明病，脈浮而大（通行本誤作緊），咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒（公對切）反譫語。若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊惱，舌下苔者，梔子豉湯主之。

梔子豉湯方
梔子十四枚，擘香豉四合，綿裹上二味，以水四升，煮梔子取二升半，去滓，內豉，更煮取一升半，去滓，分二服。溫進一服，得快吐者，止後服。

此示陽明傷寒之證。曰“陽明病，脈浮而大，咽燥口苦，腹滿而喘”者，頗似陽明中風，但以發熱汗出、脈大不緩，知力陽明中寒。蓋風襲皮毛則玄府開，風入分肉則腠理閉，寒傷皮毛則氣門闔，寒中肌膚則汗孔開。所以然者，以陽明氣盛熱壯，無浮緊在表之診（分肉氣盛則皮毛自疏），寒邪在脈絡肌肉之間，分腠寒凝，必迫令衛反洩榮外出為汗，寒愈勝則反激愈強，甚且致奄然發狂之變。此證隨經異之理，學者宜深思而熟玩也。

假令續自汗出濈濈不止，不惡寒而反惡熱，則已過太陽之經，轉屬陽明外證。惟身重知經熱而府氣未實，不可遽下，此白虎湯所宜與也。以下三變，皆直承首節，加以誤治之逆。第一變為誤汗，若以脈浮與喘認為表邪未解（初感時雖有汗亦不多，故易誤治），竟發其汗，則汗出過多，津液外越，胃枯而轉內躁，必心中憒憒無奈，反神昏而譫語，脈轉滑而疾者，此糟粕熱結，宜小承氣湯和其胃氣；若脈數大而仍在外者（即不沉而在浮中兩部之謂），猶當治從白虎之例，此一變也。第二變為誤加溫針，若以脈浮與喘認為肺寒氣逆，徑與溫針，溫針傷榮，邪循脈陷，熱灼血分，必至怵然驚惕、煩躁不眠，脈澀數而大者，此邪之幹心也，宜白虎湯加乾地黃法雙清榮衛之熱；若脈轉沉數者，此為入裡，宜黃連阿膠湯法治之，此又一變也。第三變為誤下，若醫以腹滿而喘為熱實在裡，不辨經府之分，但屬陽明便與峻下，則府熱未實，必糟粕去而胃中空虛，正氣陷而客氣上逆，築動膈內，懊惱煩熱，此胃陽外洩，熱鬱宮城之內，外不在表，內不在裡（表言肌腠，裡言胃中）,心中悗熱，若舌上有白苔者，此邪結上焦，下後脈象必關上濡弱寸口獨大，宜梔子豉湯清浮熱而解鬱結，此第三變也。凡此皆隨證消息之例，病因體異，其變化蓋不可勝窮，學者求氣血之源，法與方皆未可執也。

若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。

白虎加人參湯方
知母六兩石膏一斤，碎甘草二兩，炙粳米六合人參三兩上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。

此承上推論之辭。凡證屬陽明，若渴欲飲水即為胃熱，口乾舌燥便屬津枯。蓋飲水指思飲冷水，所謂夏飲水冬飲湯者是也。口乾舌燥而未至芒刺焦裂（熱在胃，舌苔當黃黑厚膩），乃津幹而非熱亢，此為虛候，故宜白虎法重加人參以救真精之竭，此府熱而氣虛之治例也。

若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。

豬苓湯方
豬苓去皮茯苓澤瀉阿膠滑石碎，各一兩上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，內阿膠烊消，溫服七合，日三服。

此亦承上推論之辭。若證象陽明，脈浮發熱（發熱較蒸蒸發熱為輕），渴飲冷水而小便不利者，乃血虛化燥，水氣內停。以脈浮知熱浮經合之間，以溺澀知濁溜經脈之內（凡脈內濁邪，皆當外洩水府，不得直通傳導），此證法當有汗，脈但微浮（不若表證脈浮之甚），兼象虛大而澀，宜以豬苓湯滋陰滲溼，導熱邪出自水府。假令脈短澀，舌燥不潤，又為津液內竭，不可更與滲利，即豬苓湯亦當禁用，下條乃推演而備論之。

陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯。以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便故也。

此承上更示陽明利水之禁。曰“陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯”，蓋以汗之與溺，異名同類，既化津而外越，自無水以下行，汗溲互為消長之機，津亡當禁滲利之治。汗多必胃中乾燥，豈可與豬苓法複利其水，縱有阿膠之滋陰，不敵四苓之滲洩。

由此知臨病平辨之法，必當反正參稽，思周心細，乃得遠五過四失之弊。豬苓不可與，則他方更在禁例，可隅反已。

脈浮而遲，表熱裡寒，下利清谷者，四逆湯主之。

四逆湯方
甘草二兩，炙乾薑一兩半附子一枚，生用，去皮，破八片人參二兩上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。強人可大附子一枚，乾薑三兩。

此示平脈辨證之例，以垂料度府藏之法。蓋陽明之氣主闔，太陰之氣主開，故以便秘屬之陽明，下利屬之太陰，此其常也。但太陰既有脾約之條，陽明豈無下利之候。今下利清谷，不屬太陰、少陰而屬之陽明者，以表熱裡寒，脈浮而遲故也。表熱指身有微熱（若大熱便非此證），裡寒指清谷下利。表熱裡寒，即陽外陰內之證，太陰、少陰之所共見，今乃以屬之陽明者，以在太陰當腹滿而吐，脈象沉濡；在少陰當惡寒清厥，脈微欲寐。今乃脈浮而遲，脈浮而證非在表，則當從浮為在府之例（此當以浮沉分府藏，非浮為在表也），按之而遲，象與浮對則為在裡，位與沉對猶為在外，合浮而按遲之脈，辨下利清谷之證，則知胃陽外洩，為裡寒表熱之因。表熱裡寒，見身熱下利之變，以清谷不化而無脹滿清厥，知胃中自寒，未至陽去入陰之甚，故當屬之陽明。法用四逆湯回陽救裡，固與藏寒自利之治無異，而必分府藏以立論者，示平辨正名之微旨也。考昔賢治驗，其得效神而論治誤者，不勝枚舉。此同運斤之巧，技妙而意不可傳，以無尺寸繩墨故爾。

後賢假醫者意也之談，虛造師心，自矜玄妙，而斯道日亡，技同射覆，蓋可嘆也。

若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。

胃中本虛且冷，復不能食者，加飲冷水則水寒與胃陽相搏，真氣逆衝射肺為噦。噦義已見上釋，《千金》以咳逆為噦者亦非。

脈浮發熱，口乾鼻燥，能食者則衄。

此亦示病有氣分血分之辨。脈浮發熱，證象在表而不惡寒，此熱邪在經，非表寒也。

口乾鼻燥，當為津枯化熱；肺胃津枯，必氣短微喘、不能引食，今能食者，又裡和也。

津枯病屬氣分，今病不在氣，自為血分浮熱。能食而胃陽復王，氣盛迫血，上幹於肺，故當鼻幹而衄。口渴而漱水不欲咽，又可知矣。所以然者，以陽明脈起於鼻，又鼻為肺竅故也。脈浮而大者，宜自虎加地黃湯治之；若脈虛大而澀者，宜百合地黃湯加丹皮、阿膠與之。

陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊惱，飢不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之（方見前）。

此示誤下而胃陽外洩，有熱鬱留邪包絡之證。凡梔子湯證，皆熱陷膈膜之間，外不在表，內不在裡，熱客胸中內幹包絡，故以心中懊惱為之證諦。若表未罷而誤下者，應榮衛內陷，必外有熱而手足反寒，今日陽明病下之，則知但為下早，胃熱未至成實（如爐火炭未悉燃，強通抑之，必至煙焰衝激，鬱而上洩）。下早則糟粕雖通而熱邪未聚，胃中空虛，客氣上逆，令邪留胸膈表裡之間。其外有身熱者，胃陽之外洩也；下後手足仍溫者，知證裡寒也。下之而不結胸，知內無蓄水。獨心中懊惱，見熱乘心包之象。飢不能食者，相火幹胃而血虛化燥也。但頭汗出，知鬱陽仍能上洩。脈象必寸大而關濡，或虛大按之濡弱（脈象有見於縱橫上下之異）。宜梔子豉湯清浮熱以暢胸中鬱結，非引吐之治也。

陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之。

小柴胡湯方
柴胡半斤，洗黃芩三兩人參三兩半夏半升，洗甘草三兩，炙生薑三兩，切大棗十二枚，擘上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

此示陽明病既有胃寒下利之條，復有胃熱便溏之證，使學者知病有正變，不可一例。

陽明病發潮熱者，宜為胃實，當大便硬而小便數，今乃大便反溏，小便自可，則知胃熱未實，水道亦復下行。大便溏而小便不閉，是傳導之職未失，氣機應得下降，胸脅之滿當解，今反證在而不去者，知為胃熱移膽，散漫膈膜之間，膽氣上乘則胸脅為滿。膽氣下洩，斯便塘為利（膽以汁為體，氣為用，其汁苦，其氣腥，凡相乘皆指氣化，氣至則汁自行焉。

藏府皆有精汁，西學所謂內分泌是也），傳導雖開而陽明仍闔，必糞溏而少，雖溏而便仍不暢，有腐穢欲去之意。此不雲轉屬少陽，復不冠二陽並病（此指少陽與陽明為二陽，非太陽與陽明之謂也），少陽陽明者，以胃熱獨為病因，雖系少陽，不得屬一陽之證。潮熱知府氣內實，脈象必大而弦，大弦兩象較量，必大甚而弦微，大主而弦客，權輕重兼獨之義，故當屬之陽明為病。但胃熱移膽，即邪陷半表半里之間，非汗下所能取效，法當從小柴胡之例和表裡而通津液，治同少陽而仍曰陽明病者，亦平辨正名之旨也。

陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解也。

此再示胃熱移膽復有上嘔下閉之證。曰“陽明病，脅下硬滿（脅下滿與腹滿不同），不大便而嘔”者，此傳導下阻而濁氣上逆，加舌上白苔，則邪未入府（入府則當舌苔黃厚），蓋膽氣洩則口苦，胃氣逆則嘔苦，合脅下硬滿、嘔吐、便秘諸證，而中無痛滿，外無潮熱，是知胃氣不轉之因，實為氣結津凝之故。膽氣內暢心榮，外疏肝絡，流佈於脅肋之間，出入乎表裡之際，合三焦以司氣行津，導陰陽而開通閉塞，故少陽氣結則陽明不運，因令濁升清陷，下閉上嘔。凡發汗利水調胃諸治，皆不得直達病所，法當以小柴胡法和之。“上焦得通，津液得下，胃氣因和”者，明小柴胡湯之治效也，膜膈之氣既通，津液之阻自暢。濈然汗出而解者，腠理之氣外和而水津四布，則腸枯得潤而大便亦調。脈象必大而弦急。此又治從少陽之一例也。

陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻幹不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時穢，耳前後腫，刺之小差，外不解。病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯（見方上）。

此示陽明中風，證見陰陽錯雜之候。陽明中風，脈當浮大而緩，今脈弦浮大，三象並舉，弦屬少陽，浮屬太陽，大屬陽明，有脈兼三陽之象，脈雜故見證亦雜。短氣腹都滿，胃熱氣壅，陽明中風之正象也；加脅下及心痛，久按之而氣不通，知為氣結津枯，邪循絡陷，膈氣不得外洩則內乘心包，鬱於脅下，治當屬之少陽，非手少陰之為病也（若寒凝氣結之證，必得按而暖氣入膚，氣行轉暢則痛緩，故虛痛必以喜按為常）。鼻幹不得汗者，乃胃熱乘肺，肺胃俱燥，不得散津於表，肺津枯則呼氣短，胃津枯則腹氣滿（經曰：胃熱則腹氣滿，腹都滿者，謂滿在腹皮之分），與胃實脹滿之象不同（胃實之滿為中有燥屎，其痛脹當在腹內，今但在皮里耳）。嗜臥之證，有虛有實，虛為心陽下沉，實屬膽氣上熱；虛則神清而欲寐，實當昏倦以善眠（虛為陽抑不伸，實為神昏熱壅）。一身面目悉黃者，瘀熱搏溼，內陷脾絡故也。小便難為膀胱氣癃不暢，以陽明不闔，因令氣機不得下行，水府雖系太陽而病因仍在胃氣之逆（六經皆有小便不利、小便難之證，太陽屬膀胱不化氣，陽明屬津不內闔，少陽屬三焦氣阻，太陰屬水谷不分，少陰屬心腎不交，厥陰屬絡不行水，平脈辨證，自可知源）。綜以上見證，錯雜不一，有陰有陽，有經有府有藏，但細繹病因，不外胃熱散漫，流移經合之象。少陽為二陽之樞，三焦（此指手少陽之府）為府藏所合（五藏六府皆合於三焦）。由條首至小便難一節，以鼻幹不得汗最為病機之主，因無汗則熱難洩越，氣不外通，法當從小柴胡例治之，與白虎必令邪陷。以下補敘有潮熱、時時噦、耳前後腫者，乃指既備以上諸證，復加潮熱、噦逆、耳前後腫三證。論陽明證轉潮熱，當為府氣外通，法宜虛用白虎，實則承氣，但時時作噦則經熱而府寒，耳前後腫乃經虛而絡滿，凡榮鬱氣陷之證，即邪屬外毒，亦忌涼瀉（此即方書所謂發頤之候，陽明經脈雖出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，但少陽經行身側，手足少陽經，皆繞耳前後，故當以此證屬之少陽，不屬陽明），故當刺之以洩經熱。刺之小差者，謂耳前後腫小愈。此證必先用刺法者，以論潮熱則當用白虎，但兼耳前後腫，恐清涼陷邪，外毒轉成內毒。此時若不用刺法，可以小柴胡法加清解熱毒之品（如銀花、敗醬、蒲公英之屬）。外不解者，謂刺後耳腫漸消而身熱不去，以上證變皆遷延鬱熱致，故曰“病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯”。脈兼浮則日久邪仍在表，與小柴胡者，正陽明中風治從少陽例也。

脈但浮，無餘證者，與麻黃湯。若不尿，腹滿加噦者，不治。

麻黃湯方
麻黃三兩，去節桂枝二兩，去皮甘草一兩，炙杏仁七十個，去皮尖上四味，以水九升，煮麻黃，減二升，去白沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗。

此承上推演之辭。脈但浮，謂不兼他象，如上舉弦大之類。無餘證，謂無潮熱時噦及耳前後腫諸證，則病象但為短氣腹都滿、脅下及心痛久按之氣不通、鼻幹不得汗、嗜臥、一身及目悉黃、小便難者是也。以脈浮審無汗短氣之因，嗜臥合身目悉黃之象，是知溼與熱搏，衛為邪陷，濁氣內鬱於絡（濁氣即衛氣，西學所謂炭氣是也）則脅痛及心，經氣逆陷於府（此指太陽經氣）則小便難出。與麻黃湯者，取外開衛閉之意，發其內陷之邪（發即蒸發之意，如大青龍湯發之是也），此蓋六經之通治也。若上證悉具，不但小便難，且至於不得尿，不但腹滿不減，乃噦逆加甚者，此言手陽明大腸氣寒（大腸秉金性而氣寒），令膀胱無陽不化。水府氣陷則尿閉不通，腹滿甚者，腸寒故也（腸寒令腹滿尿閉，乃本條之病理，非統論腹滿不尿之因）。初見腹氣都滿而證非胃實，合身黃嗜臥，邪有入陰之機，病氣留連，反從寒化，加噦則府邪乘藏（大腸邪上攻肺），真氣逆衝，病深聲噦，胃陽內絕，故為不治。脈象當毛浮虛數，乍大乍小。蓋胃寒腸寒，皆有腹滿之證（胃熱胃實亦有腹滿，此但就寒令中滿者言之，當有腸胃之異。），胃寒則臍以上皮寒，腸寒則臍以下皮寒（胃熱則臍以上皮熱，腸熱則臍以下皮熱，可以類推），若當臍握[“握”疑作“窩”]熱者，則又脾陽之內陷也。

動作頭痛重，熱氣潮者，屬陽明（通行本佚）。

陽明之經起於頭維，陽明頭痛由胃陽上衝於腦，必熱汗出，頭更甚，口渴而脹重如破，動作益劇，位在額前，脈大而數。熱氣潮者，謂熱汗皮膚潮潤，即蒸蒸發熱之象，與太陽之頭項強痛，少陽之頭角掣疼者不侔矣。

陽明病，津液竭者，雖不大便，不可下，人參乾地黃麻仁白蜜煎與之。

腹中痛者，湯中加厚朴與之（通行本佚）。

人參乾地黃麻仁白蜜湯方
人參一兩乾地黃六兩麻仁一升白蜜八合上四味，先煎三味，以水一斗，煎取五升，去滓，納蜜，微火[“火”原作“水”，據文義改]煎十餘沸，待小冷，每服一升，日三服。腹中痛者，加厚朴二兩，先煎。

此示陽明病津竭化燥之治例也。陽明病津液竭者，蓋燥勝而非熱實，經雲：操以幹之。胃燥則腸液內枯，便難不下，雖不更衣，不可蕩實，故曰不可下也，宜人參乾地黃麻黃仁白蜜煎與之。人參益氣以生精，地黃養陰而滋液，麻仁、白蜜潤燥滑腸，津液內濡，便秘自暢。凡大便不通，脈虛大而微澀者，皆為合劑。若腹中痛者，此氣結也，湯中加厚朴以降氣。但津亡有在肺在胃之異，肺津竭者，脈象當短而澀；胃津枯者，脈象必大而短，隨其虛而潤之，津液復則燥結解矣。

陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。

蜜煎方

食蜜七合上一味，於銅器內，微火煎，當須凝如飴狀，攪之勿令焦著，欲可丸，並手捻作挺，令頭銳，大如指，長二寸許。當熱時急作，冷則硬。以內穀道中，以手急抱，欲大便時乃去之。

又大豬膽一枚，瀉汁，和少許法醋，以灌穀道內，如一食頃，當大便出宿食惡物，甚效。

此更示津液內竭，直腸乾燥，糞硬不下，有潤導外通之法。曰“陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者”，津液外越而復下滲，故知便秘為內竭之候。脈象當短澀在下。

蜜可潤腸，煎凝作挺納穀道中，得暖氣消融，硬屎軟化（今西學謂大腸亦有吸收之用，有胃不能納者，可以食料如牛乳之類灌腸，大腸吸水，亦燥化之見也）。土瓜根，味苦微寒，能解經脈血熱，兼潤大腸枯燥（用根取汁，灌入穀道）。豬膽汁亦苦寒（專入膽經），功可兼利二便。

三者皆可為外灌穀道之用，傳導通則濁氣下溜，胃氣因和，陽明病燥而不實者宜之。

陽陽病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。

桂枝湯方
桂枝三兩，去皮芍藥三兩生薑三兩，切甘草二兩，炙大棗十二枚，擘上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，須臾，啜稀粥一升，以助藥力取汗。

此示脈隨證異，證隨經異之例。陽明為氣盛熱壯之經，以脈大且數為其本位，今反遲者（遲必兼大，不甚浮，遲即遲滯之意），乃分肉不解，衛氣行徐。陽明病法當多汗，津越則邪應過經（過太陽之經），今汗出多仍微惡寒者，此寒中於膚，邪在陽明之表（就太陽而論則有在表在外之分，就陽明而言則外合即表），故曰表未解也。曰“可發汗，宜桂枝湯”者，明開衛達榮，為六經通治之法。但有汗反責其在表，解肌而謂之發汗者，此證隨經異之義。太陽以氣布其血，故寒傷榮則衛閉不開；陽明以津闔其氣，故寒中衛則榮洩不秘。

太陽主開，故風襲氣門則玄府自開；陽明主闔，故風入分腠而皮毛反闔。此由榮鬱必外束其衛，衛鬱則反洩於榮，理隨經氣而不同，知見病源則一貫（未可以太陽在表在外、有汗無汗之理以例陽明）。桂枝法溫達榮鬱，助正汗以止邪汗，故解肌發汗，本可隨文互用（《太陽篇》不乏先例）。今陽明病汗多惡寒，脈仍遲滯不暢（遲滯與遲澀之意相近），知邪氣內鬱，尚有未解之表，與《太陽篇》以脈澀決汗出不徹同一義例（以無頭痛、身體諸痛，故知不在太陽）。又脈遲汗多之證，假令經屬太陽，便為表虛漏汗（脈象必浮虛而急），治當從桂枝加附子法，或入人參以益氣生津，或參五味而斂肺實表。脈證隨經異斷，推演其例無窮，凡此皆舉一以開隅反之門，故知平辨兩法，如車輪鳥翼之不可分也。