傷寒雜病論義疏 卷十四上--辨發汗後病脈證並治

二陽並病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆。如此可小發汗。設面色緣緣正赤者，陽氣怫鬱在表，當解之、燻之。若發汗不徹，徹（通行本缺）

不足言，陽氣怫鬱不得越，當汗不汗，其人煩躁，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣但坐，以汗出不徹故也，更發汗則愈，何以知汗出不徹，以脈澀故知也。

此示發汗後，仍有汗出不徹之證。以短氣煩躁，不知痛處，脈澀辨之，亦臨病所難知也。素秉陽盛多溼者，乃有此變。

未持脈時，病人叉手自冒心，師因教示令咳而不即咳者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發汗，虛故如此。

發汗因致耳聾，素秉上焦氣虛，肺腎之交不固，乃有此變。

發汗後，飲水多者必喘，以水灌之亦喘。

素秉肺虛，腠理不密，汗後飲冷，則水寒上射，以水外灌，則冷氣內侵，為治不同，致喘之變則一。

發汗後，水藥不得入口為逆。若更發汗，必吐下不止。

此虛人誤汗之變，輕則客氣上逆，劇者中氣暴亡。發汗之宜慎，有如此者。

陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，必大便硬故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。當問小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。

素秉胃陽盛者，發汗則亡津便硬，然胃氣內盛，又有津液自還之例。

發汗多，若重發汗者，亡其陽，譫語，脈短者死，脈自和者不死。

譫語多胃實之證，次則亡陰而心氣熱者有之，亡陽譫語，乃氣虛神亂之證，此其變也。

傷寒，發汗已，身目為黃。所以然者，以寒溼（一作溫）在裡不解故也。以為不可下也，於寒溼中求之。

素秉寒溼之體，則汗後轉陰黃之證，以上無頭汗，故身目俱黃。

病人有寒，復發汗，胃中冷，必吐蚘。

此胃冷令蚘不安，復發汗，引氣上逆，故為吐蚘，與厥陰吐蚘不同，亦病由體變也。

太陽病發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，屬桂枝加附子湯證。

素秉肺腎兩虛者，誤汗則致漏汗之變。

太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。

榮鬱化熱於經，則當刺以洩實，與清涼必令邪陷。刺後仍繼以桂枝湯者，知解外以湯液為良也。

服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與白虎湯（通行本缺白虎湯三字，有桂枝湯如前法六字）。若形似瘧，一日再發者，汗出必解，屬桂枝二麻黃一湯證。

此二變，一為胃陽素盛，汗後則轉陽明；一為三焦氣虛，汗後則轉如瘧。

服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，屬白虎加人參湯證。

此因胃陽素盛，故汗後轉屬陽明。若寒中者，即大汗出，亦不轉陽明也。

傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中幹，煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯；若重發汗，復加燒針者，與四逆湯。

此風入厥陰之變，乃其人絡血素虛，故變生諸證。

太陽病，脈浮緊，無汗發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當復發汗，服湯已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也，宜麻黃湯。

因其人血氣素盛，故有發煩自衄之變。陽氣重者，體秉之異，非外來之邪也。

傷寒，發汗已解，半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，屬桂枝湯證。

汗後而餘邪復聚為煩，亦其人陽氣重故也。以浮數知熱在表，故更宜汗解。

發汗後，身疼痛，脈沉遲者，屬桂枝去芍藥加生薑一兩人參二兩新加湯（通行本作加芍藥）。

素秉血虛氣陷者，汗後乃有此變，病屬經氣之虛，不得以沉遲屬之少陰，以證悉在表，脈隨證斷故也。

發汗後，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。

此素秉肺燥腠疏，發汗後令寒熱內陷於肺，雖汗而肺氣實閉，故仍主麻杏，汗出而用麻黃者變也。

發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，屬桂枝甘草湯。

素秉肝氣浮動者，汗後乃有此變。桂枝以降衝，甘草以緩急，治裡兼可和外。此肝氣上越乘心為悸，與水停心下為悸者不同，且非心氣之虛悸也。

發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，屬茯苓桂枝甘草大棗湯。

臍下悸，為肝氣搏水上犯。素秉肝絡下鬱，衝陽不固者，乃有此變。

發汗後，復脹滿者，屬厚朴生薑半夏甘草人參湯。

素秉脾氣不運者，汗後則變脹滿。

發汗，病不解，反惡寒者，虛故也，屬芍藥甘草附子湯。發汗後惡寒者，虛故也；不惡寒但熱者，實也，當和胃氣，屬調胃承氣證。

同一汗後之變，而寒熱虛實不同，相體以診之義，蓋可知矣。

太陽病，發汗後，大汗出，胃中幹，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，屬五苓散。

發汗已，脈浮弦（通行本誤作數），煩渴者，屬五苓散證。

五苓散證，為太陽毛脈不能合精，致胃絡難以行水，遂使三焦氣阻，水道失其通調，證在陽而不在陰，病因由邪客膚表，令陽明主闔之機針[juzhuo校注：疑有誤]不利，與太陰不開，少陰不能制水之證，有內外淺深之異。

傷寒，汗出而渴，小便不利（通行木缺）者，宜五苓散。不渴者，屬茯苓甘草湯。

五苓散證，雖汗出而玄府之氣仍未透徹，蓋微微似汗而己。汗出而渴，所治重在生津，運脾即以生津也（五苓散用白朮以化氣生津）。汗而不渴，所治重在化氣，宣胃即所以化氣也（茯苓甘草湯，用生薑以宣散水氣）。兩證皆以小便不利為機針，而治分府藏之辨。

太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩身瞤動，振振欲擗（一作僻）地者，屬真武湯。

素秉肺腎不交，而肝陽浮越者，誤汗即成此變。真武法斂肝溫腎，轉中府以交上下，腎虛而肝陽內動者宜之。

傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞硬，幹噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，屬生薑瀉心湯。

素秉血熱氣寒之體，則變生瀉心諸證。

傷寒，發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而不（通行本誤作下）利者，屬大柴胡湯。

素秉膽熱胃實之體，則變生本證。

陽明病，自汗出，或發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之，須自欲大便，宜蜜煎導而通之，若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。

素秉腸燥而胃不過實，則變生本證。

太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，屬調胃承氣湯證。

此胃熱素盛，發汗即熱越過經，化熱速而糟粕未實，故但主調和胃氣，不用枳、樸峻攻氣結也。

大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利，厥逆而惡寒者，屬四逆湯證。

此素秉肝腎虛寒，故誤汗變生厥利，腹內拘急之證。蓋熱浮三陽，寒入三陰之為變也。

發汗後不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。

此素秉胃熱氣盛，故發汗即表虛裡實，證成急下。

發汗多，亡陽譫語者，不可下，與柴胡桂枝湯和其榮衛，以通津液後自愈。

此言陽明實證，本應下之，或下之太遲，令汗出過多，津傷氣洩，邪實正虛，則不可更下。發汗，指病人自汗，因陽明外證必多汗，非指醫發其汗也。陽明下證，失下則陰竭邪陷而轉少陰，本條雖汗多亡陽，病機尚未入陰，此時脈象必弦大而急，食[juzhuo校注：疑有誤]下則轉浮洪，時而惡熱譫語，時又乍感微寒，所謂亡陽譫語之義，亡陽二字，不可拘泥，凡陽明實證，汗多亡陽者，謂亡胃中津液，津亡則胃脘之陽不能運化（胃陽賴津濡而氣化），故亦謂之亡陽，蓋同表虛裡實之稱，不可以表虛竟用參芪轉實其衛，與陽虛多汗手足厥冷之亡陽，又有天淵之別。故但以柴胡桂枝湯復法，清膽熱以生津液，達榮鬱而和腠理，此亦治譫語之一例也。本篇多六經已見之條，乃復集示以垂教者，使學者知讀論之法，必於每一病變，詳求致變之因。每一病機，深究體秉之異。如同一汗出，而變象萬端，方隨證轉，一藥進退，主治頓殊，循是精思，因熟致巧，庶乎長沙之室，得由戶升堂云爾（昔嘗治一湖北劉媼，發熱譫語，時微惡寒，餘以柴胡桂枝法治之，次日轉躁煩氣短，脈沉而澀，堅問其家，不承認服他方，證象甚險，餘與言此為災怪，假令但服和外之劑，即治逆不當內陷，今雖加劇，能實語服何藥致此變，尚可起也。病家喜餘猶能轉危，乃述他醫與牛黃丸一服，後變此證，因復以柴胡桂枝湯投之，一劑而病解矣。調理兼旬乃廖，可知聖法求源之治，不可與禁方同日語矣）。