傷寒雜病論義疏 卷十五上--辨不可下病脈證並治

脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔，微反在上，澀反在下。微則陽氣不足，澀則無血，陽氣反微，中風汗出，而反躁煩。澀則無血，厥而且寒，陽微則不可下，下之則心下痞硬。

脈法在巔之釋，已詳《不可汗篇》，本條辭旨皆同，但申誤下之變。中風自汗證為榮氣之弱，下之則氣陷液結，心下痞硬，邪隨脈陷故也。正虛邪結，宜桂枝人參湯法治之。若下後仍躁煩不解，當用瀉心法進退。病隨體變，固未可預擬[juzhuo校注：原作似，字誤]也。

動氣在右，不可下，下之則津液內竭，咽燥鼻幹，頭眩心悸也。

動氣為血痺，氣衝於畔界之內。發汗則令氣動迫血，誤下則令液竭氣浮。以下之則津液內亡，故曰內竭。動氣在右，為肺所主氣，下後咽燥鼻幹者，肺津內竭，不能上濡空竅故也。頭眩者，氣浮於腦。心悸者，氣衝於心。脈象當短澀而時一動數。救逆之法，當仿復脈湯例治之。

動氣在左，不可下，下之則腹內拘急，食不下，動氣更劇，雖有身熱，臥則欲踡。

動氣之證，發汗則氣從外越，下之則氣從內陷。動氣在左，其治屬肝。發汗必頭眩筋惕者，肝陽之浮越也。下之則腹內拘急者，肝氣之鬱陷也。肝氣陷而乘脾，則胃逆而食不下，真氣陷則客氣上逆故也。又厥陰為陰盡之藏，經氣無外洩之路，雖通傳導之府，無關風木之邪，但令氣加奔逸，衝動益甚，故下後而動氣更劇。雖有身熱，臥則欲踡者，以相火因下而內陷，必成陰外陽內之變，即身有浮熱，亦為客陽，必腎氣下寒，而身欲踡臥，由此知少厥之陽，乙癸同源，陷則俱陷。脈象當沉弦而微，時一緊數。救逆之法，宜吳萸、當歸、附子、半夏、人參、桂枝、烏梅之屬，進退治之。

動氣在上，不可下，下之則掌握熱煩，身上浮冷，熱汗自洩，欲得水自灌。

動氣在上，心所治也。下之則脈氣陷而心陽內鬱。掌握熱煩者，言以手握其人掌中熱，而病者但覺虛煩，不為熱苦，無如火如烙之甚，經曰：心所生病者，掌中熱是也。

緣下後腠理之氣循小絡內陷入脈，氣迸於血，則太陰不能溫皮毛。故身上浮冷。心火內鬱，旋又外洩，故浮冷之後，繼以熱汗，熱汗自洩。欲得水自灌者，形容煩熱不可忍耐，欲得冷水灌洗之狀。蓋陽初內進，而又外洩，證成表熱裡寒，脈當外滑而內緊（初以氣熱陷血轉而營熱外洩氣分，則反令氣熱而榮寒）。救逆之法，宜白虎桂枝湯治之。內傷陰陽離決，亦有此象，但脈當數動微弱，乍澀乍滑，時一結促，必心內忪悸，左乳下宗氣動衣，加氣喘則心迫肺，更為難治，轉息高則短期至矣。

動氣在下，不可下，下之則腹脹滿，卒起頭眩，食則清谷，心下痞也。

動氣在下，腎所治也，發汗引腎氣上浮，下之令心陽內陷。下後腹脹滿者，心陽陷而脾不上輸，故中府氣阻而為滿脹（心火下交，則脾陽上運。下交為心力有餘，內陷為心氣受損，三陰之開闔，必少陰樞轉而後太陰能開。此定例也）。卒起頭眩者，心氣陷則客氣上浮於腦。食則下清谷者，腎陽下衰，而脾不納精。心下為痞者，心陽內陷，而胃不化氣（凡痞滿皆由脈絡之氣阻滯）。總之皆下傷腎氣之變，因心腎不交，遂至中府失升降之用，脈象當沉澀而時動數。救逆之法，宜白芍、乾薑、半夏、茯苓、白朮、附子、人參、厚朴之屬治之（若腹脹滿而自覺氣散漫者，宜去厚朴，易沉香為佳）。

咽中閉塞，不可下。下之則上輕下重，水漿不下，臥則欲踡，身急痛，下利日數十行。

咽中閉塞者，肺津枯而氣阻，發汗則血隨氣散，故吐血氣微，手足厥冷。下之則氣隨血陷，故上輕下重（上輕下重，即身半以上，虛浮無依之象），水漿不下。水漿不下者，下後令閉塞之邪，陷而不能下通，真氣陷而客氣愈逆，津液結則咽路內梗，故令水漿不能下嚥。凡飲水而嗆，納食如梗者，皆為血鬱氣浮，濁氣填塞在上之候（昔賢有以飲水嗆食為瘀血之診，即此義也）。臥則欲踡者，氣陷鬱於血，則榮氣不能外溫筋脈，故筋寒而臥欲踡曲。身急痛者，內風動筋，筋急乍轉，走注掣疼，痛無定所者是也。氣陷則水津下注，故下利日數十行。脈當沉短而澀，時一弦，尺中濡滑。救逆之治，宜上滋肺津，下溫腎氣，益氣以助散津之用，法當用人參、附子、貝母、茯苓、桂枝、半夏、炙草之屬進退。

水漿得下，下利止，更參養營和肝之品，恐滋血早則轉增利也。

諸外實者，不可下，下之則發微熱，亡脈，厥者，當臍握熱。

此示表證誤下，病隨體變之例。外實即表實。營衛兩鬱，拒邪於太陽皮毛之分者，謂之表證。諸者，賅風寒六氣之感。外實者，脈當浮緊浮數，法不可下，誤下則病隨體變。本條義分三解，一為陽強之體，誤下之後，則發微熱。發微熱者，病由壯熱變為微熱，表邪雖因下而陷，因胃氣強尚未盡陷，故仍外發微熱，見於肌膚之表，法當仍從外解，參以相體之劑；次為陰竭之體，誤下亡津，陰精愈竭，脈指血脈而言，亡脈即亡血也（《脈經》：如陽氣遂微，諸府無所依，陰脈凝聚，結在心下，而不肯移云云，脈字之義，亦指血脈。

蓋古文一字，每含多義，當隨文別釋）。亡血之變，或虛煩寒熱，或失眠寢汗，陰竭邪陷，再加治逆，即成內損。陽強者脈滑大，陰竭者脈當澀細（陽強而陰後竭者，脈至而代。至言至脈，代言歇止。陰強而陽又亡者，脈當焱大直硬，皆主奇月而死，義出《脈經》）；次更述陽虛之體，誤下則陽亡陰勝，四肢厥逆，此少陰水寒之為厥也。後舉當臍握熱者，統論誤下，令陽氣下陷於丹田之部，是為氣海，陽氣退下，則當臍以手握之見熱，此為動氣不升，絡鬱血澀，非下焦有熱之證。陰竭陽虛，皆有此變，當平脈辨證治之。論文古奧，辭旨曲折，學者非深思諷誦，不能解也。

諸虛者，不可下，下[juzhuo校注：原作則，字誤]之則大渴，求水者易愈，惡水者劇。

諸虛，賅陽強陰竭而言。蓋多陽者熱，而邪不在胃，則當清而不宜下。若陰竭化熱者，此為津枯，尤不可一下，下之則重虛，津液內竭，故令大渴。求水者，胃陽未竭，猶為易治；若大渴而復惡水，則胃陽已竭，相火孤懸，證為劇甚。至夫陽衰之秉，即庸工亦不至誤下，且太陰藏寒，當自利不渴也。

脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔，弦反在上，微反在下，弦為陽運，微為陰寒，上實下虛，總欲得溫。微弦為虛，虛者不可下也。微弦（通行本誤作則）

為咳，咳則吐涎，下之則咳止，而利因不休，利不休則胸中如蟲齧，粥入則出，小便不利，兩脅拘急，喘息為難，頸背相引，臂則不仁，極寒反汗出，身冷若冰，眼睛不慧，語言不休，而谷氣多入，此為除中（亦云消中）,口雖欲言，舌不得前。

本條前節，見《不可汗篇》，大旨已疏釋矣。今更重為繁演，以貫下文，蓋得寸弦、關弱、尺微、濡溢在巔之脈，見陽運陰寒，意欲得溫之證（陽運者，頭目眩運，陰寒者，身半以下畏寒就溫），此為上實下虛之候。上言咳者則劇，此言微弦為咳，明本證轉咳，為肝邪乘肺，證則加劇，其證當數吐涎沫，咽中幹，小便不利，心中飢煩，其形如瘧。肝陽之所以上乘者，以腎氣下微，而後肝邪浮越，下微即上弦之因。微弦為虛者，言寸弦尺微，皆為內虛。尺微為腎陽不足於下，陰寒在下，則陽氣抑而不升。人身之陽，以腎間動氣為本，陽從下上，為陰寒所抑，其力不足於下，故不能上達。陽不上達而寒，令血凝於上，血凝其氣於上，故寸脈獨弦。弦為在肝，今弦見寸，而證為咳嗽，故決為肝邪移肺（若見心經之證，即為肝邪移心）。寸雖弦而下不及關，關上反弱，故知肝氣亦非有餘，而弦與微二者，皆為虛象。濁氣上逆而發咳，咳則吐涎，皆陰寒之所致。若下之則氣逆而強下，反令咳止（咳因下止，亦由體變，非下可令咳止也）。咳止而肝邪下移，必乘谷氣之養，肝鬱乘虛幹胃，加血痺化熱，咽路內灼，當胸中痛如蟲齧，氣傷血阻，濁升清陷，粥入則反吐而出，令胃不能引食。利下不止，則水谷不分，故令小便不利。肝部於脅，氣鬱筋攣，故兩脅拘急。兩脅拘急，則肺葉束迫，故喘息為難。因兩脅拘急，喘息氣動，自然令項背相引，而隱隱內痛。筋脈痺則神氣不能遊行，久之必漸次臂為不仁，此時營鬱內陷，衛虛外洩，身雖極寒，而反汗出，三焦不溫分肉，其身膚冷若冰。目者五藏六府精氣之所上注，營衛魂魄之所常營，神氣之所生，而肝藏之上閱也。眼睛不慧，即視物不明，兼睛轉不和，微似直視之象，精氣之兩脫也（氣脫則目視不明，精脫則目系不轉），蓋由心氣陷而精陽之氣，不能上注於腦。心氣陷則神亂，神亂故語言不休，此神虛囈語之證。至此表裡陰陽兩虛，當胃不納食，粥飲不下者為常，若反而谷氣多入，暴能引食，是胃之浮陽尚在，脾之真陰已絕，相火灼胃，浮寄孤懸，中氣已盡，名曰除中之證，法在必死。因入谷令口似能言，庸工反以為病有起色，不知口雖欲言，舌不得前。舌不得前者，即舌蹇不靈，雖能言而語不清晰，此舌本麻木，亦曰木舌，太陰脾絕之候，除中之外見也。本條由陰寒誤下，令病漸轉危。救逆之治，當於初誤下時，急進溫補，平脈定治，法難膠柱，轉除中則治之已晚。《內經》有谷入氣多之辭，與谷氣多入，義各不同，而皆為不治之證。除中者，胃雖消谷，而脾不納精，故云谷氣多入，謂病至此當不能食，今反能食，故名除中也。至谷入氣多之證，為氣反勝形。氣反勝形者，肌膚消減，其形已脫，谷入則中氣外洩皮膚，迫肺氣上逆，令食後喘息不休，亦真氣之將絕也。同一死候，證各不同，脈亦有別。除中脈當濡弱，久按之如雀啄屋漏，死期以月節克之；氣勝形，脈當浮散，按之如羽毛，其死亦在數日之間，真藏見則短期至矣。

脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔，浮反在上，數反在下。浮為陽虛，數為無血，浮為虛，數生熱，浮為虛，自汗出而惡寒，振而寒慄。微弱在關，胸下為急，喘汗而不得呼吸。數為痛（本句通行本誤接自汗出而惡寒句下），呼吸之中，痛在於脅，振寒相搏，形如瘧狀。醫反下之，故令脈數發熱，狂走見鬼，心下為痞，小便淋漓，少腹甚硬，小便則尿血也。

此示陰虛陽浮，宗氣上洩之變。脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔，浮反在上，數反在下者，言其人脈見寸浮、關弱、尺數，而濡溢上魚。寸口三部，同一手太陰動脈，本應察息計至，無分部疏數之異，但臨診細審動勢，寸關尺應指之變，實各有疾徐躁靜之不同，故有尺部獨數之診，所謂微妙在脈者此也。關為中州升降之樞，弱反在關，當為中氣之陷，氣陷則上升力弱，寸部不當見浮，今不但寸浮，且濡溢在巔，故知為宗氣之洩。陽氣以秘藏為固，外洩為虛，故曰浮為陽虛，關即弱矣。而尺為寸關之根，尺既數而關上反弱，故知數為無血，血亡則陰虛化熱，尺者血之注也，陰弱不能養陽，即血虛不能涵氣，故令陽越氣洩，巔濡寸浮，合診寸口三部，皆違效象之常，故悉謂之反。浮為虛者，氣虛而外洩於表。數為熱者，血虛則化熱於裡。氣洩斯表不固，故證見自汗出而惡寒，寒甚則體振而戰慄也。微弱在關，中虛氣滯，令膽中之大氣，失其運轉，故胸下為急，喘汗而不得呼吸。急者氣結不通，雖喘息汗出，仍呼吸不得舒暢，此息短苦煩之象，肺胃之氣兩俱陷也。數為痛，呼吸之中，痛在於脅者，言數則化熱，化熱則血痺，血痺則氣不通（血寒則凝，血熱則結），氣不通則呼吸引痛。痛在於脅者，肝鬱血痺而絡阻，亦肝邪之乘肺也。振寒相搏者，振寒即而[juzhuo校注：而字似多餘]寒慄，相搏謂與熱相搏，即氣寒血熱，真邪相爭之義。因寒熱相爭，故形如瘧。形如瘧狀者，謂不因外邪而自發寒熱，且病有休止。證為亡陰，而反下之（大抵古法治瘧，多用下劑，今此方俗傳秘方，尚有以黑醜、白醜作湯治瘧者），令陽邪愈陷，與陰相搏，陰精轉竭，心氣內餒，脈度加急，轉數轉虛。陰竭則發熱不休，神亂而狂走見鬼。凡狂譫之變，實證必罵詈不止，虛狂則證雖躁擾，必有神志乍清之候，待神識稍清之際，始知心下為病。若狂走無乍安時，則雖病亦不能自知矣。此為誤下傷陰，心氣抑而肝陽同陷，轉而血結，少腹甚硬。小便尿血者，此熱結膀胱，邪移血分，鬱而前通之。本證狂走見鬼時，最為病機生死之關。若陰精已竭，必神亂狂躁而死。得尿血則神識轉清，邪由下洩，陽氣前通，猶有救逆之望。

然真氣已損，亦不易治，法當平脈消息，凡肝鬱而心陽浮越之證，法皆禁下。所謂下之者，亦不必指承氣峻攻，大抵鎮墜下氣之劑，悉為禁例。強抑必致如狂之變。一逆而奪人長命，學者慎諸（餘嘗[juzhuo校注：原作常]治唐氏子睡中囈語，頭痛面赤，手足時一驚掣，寒熱喘汗，脈象數動微弱。餘為相體制方，用當歸、阿膠、白芍、半夏、茯苓、棗仁、丹皮、人參之屬，病家以圓急效，延他醫進鎮肝下氣之劑，重用代赭，服後發狂躁擾而死，紀此可資參證之助）。

脈濡而緊，濡則衛氣微，緊則榮中寒。陽微衛中風，發熱而惡寒，榮強胃中冷，微嘔心內煩，醫謂有大熱，解肌而發汗，亡陽虛煩躁，心下苦痞堅，表裡俱虛竭，卒起而頭眩，客熱在皮膚，悵怏不得眠，不知胃氣冷，緊寒在關元，技巧無所施，汲水灌其身，客熱應時罷，慄慄而振寒，重被而覆之，汗出而冒巔，體惕而又振，小便為微難，寒氣因水發，清谷不容間，嘔變反腸出，巔倒不得安，手足為微逆，身冷而內煩，遲欲從後救，安可復追還。

此示血虛中風，證象傷寒之候。脈舉濡而按緊，濡象在外，知為衛氣之微，緊象在裡，知為榮中之寒。衛氣衰微，則皮腠不固，而風邪易中。衛氣在陽，故曰“陽微衛中風”。中風法當自汗，今榮血內寒，脈氣不能外開以布津化汗，故雖中風而玄府仍閉。

發熱無汗，證象傷寒，中風證當惡風，今乃發熱惡寒者，亦榮中寒之所致也（惡風、惡寒但有輕重之辨，惡風未有不惡寒者，惡寒更未有不惡風者。不過惡風之候，見風始感灑淅，不及惡寒之甚，非惡風者不惡寒也）。蓋人體溫暖之源，下根於動氣，內涵於營血，故血寒則心火內衰，胃氣自冷。榮緊者，謂緊象在裡，此以榮衛分內外之診。胃冷故氣逆微嘔，榮緊故心氣內煩，以榮血外寒，令心陽內鬱，非化熱之苦煩也。法當用桂枝人參湯（即理中加桂枝）

溫中和外。醫乃以惡寒發熱，誤作表實之診，榮緊內煩，誤擬大熱之候，竟用大青龍法，解肌發汗，兼清裡熱。本屬陰陽兩虛之證，故發汗則陽亡於表，液竭於裡，心陰竭而內煩，腎陽動而外躁，胃冷更加涼瀉，故中府氣結，而心下為痞，按之堅築。心下苦痞堅者，言其人為痞堅所苦也，至此則表裡俱虛，陰陽並竭，故曰：“表裡俱虛竭，卒起而頭弦”者，氣虛於上。卒起身動而氣浮無依，此上虛之眩，非風眩之證。因發汗清熱，表裡兼行，使虛邪半留於表，半陷於裡，外則客熱不去，留於皮膚，內則心為虛煩，失眠悵怏。醫不解客熱為氣浮於表，內煩為血陷於裡。胃不和則臥不安，其表裡之不能自和，由中焦胃氣之冷，使緊寒下抑，在於關元之間（穴在臍下三寸，衝腎所治），令腎陽不能升達，誤治轉壞，成氣血兩傷，胃逆陽越之變。法當用四逆湯加當歸、茯苓、肉桂、龍骨之屬，扶危救逆。醫乃不知心下痞堅，由胃冷而氣結；煩躁頭眩，由陰陷而陽亡；客熱由於氣浮，不眠由於血弱，陰陽不能相維，故令心為悵怏，見溶溶不自收持之象。

上雖煩熱，下實虛寒。關元為氣海命門所在，緊寒在關元者，謂治逆之後，而濡緊之脈如故。榮緊本非在表，發汗轉使陽微，故雖汗而緊脈不去。緊為裡寒在腎，故曰緊寒在關元也。庸工至此，誅罰已知過當，技巧無所再施，因思水灌退熱之法，外治不傷中府之氣（水灌古有冷熱二法，熱水灌身，可以發汗，冷水灌身。可以除熱），乃汲冷水灌洗其身，表熱為水冷所卻，逼而內陷，令皮膚客熱，應時即罷，乃衛陽亦因此愈虛，轉慄慄振寒之狀。醫見熱退寒生，蒼皇失措，更以重被覆之，冀得溫暖，衛陽為水冷逼陷，究不同誤下之變，得衣被之溫，旋復外還於表，皮膚受冷水之寒侵，心陽以反激而外迸（人體受風吹，或入冷水，則皮膚髮熱，即此理也），衛本微而不固，故重被溫之，遂至汗出，汗出則衛氣愈虛，陽浮轉甚，先之卒起而頭眩者，今轉甚而昏冒在巔；初為慄慄而振寒者，今加劇而動惕振戰。陽逆上逆，則氣不下行，膀胱無陽以化，而氣不輸送，令小便為微難之狀。氣寒相搏，鬱而化水，胃陽不能消水，脾絡亦難納精，兩道不分，運化中失，因成下利清谷之變，故曰“寒氣因水發，清谷不容間”。不容間者，即利下無間歇時，所謂利遂不止者是也。胃寒則氣逆為嘔，脾寒則氣陷為利。嘔變反腸出者，謂上嘔而下見脫肛，因致巔倒不得暫安，手足微見厥逆，身外膚冷而心內虛煩，至此則陽亡氣脫。陰精未竭者，猶可急溫；陰陽兩竭，則藥力已無所施，故曰“遲欲從後救，安可復追還”。

謂遲則陰竭陽散，雖欲救之，固已晚矣。

脈浮而大，浮為氣實，大為血虛。血虛為無陰，孤陽獨下陰部者，小便當赤而難，胞中當虛，今反小便利而大汗出，法應衛家當微，今反更實，津液四射，榮竭血盡幹，煩而不眠，血薄肉消，而成暴液（一雲黑液）。醫復以毒藥攻其胃，此為重虛。客陽去有期，必下如汗泥而死（按本條今見平脈法）。

凡平脈當隨證斷，以本無外證，則脈見浮而按大，自為氣實血虛，陽強陰弱之候，證見小便赤難（黃元御氏謂癸洩於壬，即屬此理），法當溫斂腎陽，不可但用涼瀉，若不及時治，必轉陽強陰竭之危。反小便利而大汗出者，陽洩而外亡也。津液四射，令榮血盡幹。

煩而不眠者，陽亡而陰又竭也。由弱轉竭，病由漸進，醫復以毒藥攻胃，則暴液下注，糞如汗泥，色黑奇臭，胃氣絕矣。此病久漸入虛損之象，非暴病之變也。

脈浮而緊，浮則為風，緊則為寒，風則傷衛，寒則傷榮，榮衛俱病，骨節煩疼，當發其汗，而不可下也。

上舉外實者，不可下。此示風寒兩傷，榮衛俱病，脈象浮緊，骨節煩疼，即外實之脈證也。

跌陽脈遲而緩，胃氣如經也。跌陽脈浮而數，浮則傷胃，數則動脾，此非本病，醫特下之所為也。榮衛內陷，其數先微，脈反但浮，其人必大便硬，氣噫不（通行本誤作而）除。何以言之，本以數脈動脾，其數先微，故脾氣不治。

大便硬，氣噫不（通行本誤作而）除，今[juzhuo校注：原誤作令]（通行本誤作令）脈反浮。其數改微，邪氣獨留，心中則飢，邪熱不殺谷。潮熱發渴，數脈當遲緩（通行木誤入脈因前後度數如法八字，當屬後賢註釋之文），病者則飢，數脈不時，則生惡瘡也。

此示胃逆脾動，跌陽見浮而按數之診，於法不可誤下。今不診跌陽，則浮而數見於右關，亦可同斷。下之則榮衛內陷，令升降不利，脾氣結而大便反硬，胃氣逆則氣噫不除。動脾之數，象數而小，故曰“其數先微”。脾動則胃陽外越，故發潮熱（此言脾虛發熱，當有微汗，亦令皮膚潮熱，非陽明之潮熱也）。津亡口渴，知飢復不能食者，脾陰虛則脾陽動故也，脾陰復必脈自轉緩，故曰脈當遲緩，病者則飢。《脈法》所謂脈數而解者，必能食也，即此動脾之義。久數不止，自氣入血，營氣鬱敗，則生惡瘡。不時雲者，謂數脈不以時見（如無表證熱證而脈數者），復不以時退是也。

脈數者，久數不止，止則邪結，正氣不能復，正氣卻結於藏，故邪氣浮之與皮毛相得。脈數者不可下，下之必煩利不止（本條今見平脈法）。

此示數象之變，義分三釋。一數而有止者為邪結，二數而毛浮者為正虛，三數而如常者（即不止不毛而有力）亦熱為在表，皆不可下。數實者，下之令心氣鬱而內煩；數虛者，下之則陽氣陷而利遂不止。此臨病者所當細審且明辨也。

少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也。陽已虛，尺中弱澀者，復不可下之。

尺為脈根，弱而且澀，則氣血兩虛。凡尺弱者皆禁汗下，惟小腸宿食而尺沉絕，寸關滑大者，此下焦氣結，法當通府，乃其變也。

脈浮大，應發汗，醫反下之，此為大逆也。

浮大為邪實在表，故宜汗，不宜下。

脈浮而大，心下反硬，有熱屬藏者攻之，不令發汗；屬府者，不令溲數。

溲數則大便硬，汗多則熱甚（通行本誤作愈）。溲數（通行本作汗少）則便難，脈遲尚未可攻。

此示浮大之診，有屬府、屬藏之異，法隨證斷，攻之，指攻其熱，非承氣之峻下也。

二陽並病，太陽初得病時，而發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒，若太陽證不罷者，不可下，下之為逆。

此示汗出不惡寒，若頭項強痛，身體疼痛不罷，仍為太陽證在，法當禁下。

結胸證，脈浮大者，不可下，下之即死。

結胸證雖裡急，脈浮大仍當先和其外，早攻則死。

太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下。

喘而短氣，本有裡實之證，加胸滿則證為在表，不可下也。以胸屬上焦，胸滿為肺氣之閉，法宜先和其外。

太陽與少陽合病，心下硬，頸項強而眩者，不可下。

心下硬為邪結在上，汗之則愈結，下之則不達病所，硬仍不解，加頸項強而眩，則太陽少陽證在，故不可下。

諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。

熱厥有宜下者，亦指攻熱而非下實，兼四逆則屬少陰寒厥，決無熱伏之證，故不可下。虛家，概諸虛言之，虛自不可攻也。

病欲吐者，不可下。

欲吐則胃氣上逆，下之則真氣陷而客氣愈逆，必轉利而吐仍不止，以傷胃故也。

太陽病，有外證未解，不可下，下之為逆。

諸外實者不可下，偏指表實而言。此曰外證未解，則無論表虛表實，皆當禁下明矣。

病發於陽而反下之，熱入因作結胸；病發於陰而反下之，因作痞。

發陽即病在脈外，誤下則邪結膈膜之間；發陰即病在脈內，誤下則邪鬱經絡之分。

結胸者，水熱相搏；痞滿者，絡鬱氣阻。一為有形之結，一為無形之結，二者皆由下早，亦病由體秉而異。大抵陽強者則成結胸，陰勝者則為痞也。

病脈浮而緊，而復下之，緊反入裡，則作痞。

浮而按緊，榮氣內寒，下之則緊反入裡，氣寒相搏，因而作痞。此氣痞之證，治宜小青龍法。有素秉多痰者，亦可飲結成痞，病由體變故也。

夫病陽多者熱，下之則硬。

此言其人陽盛者，多病熱證，必審其熱在何經而瀉之乃愈。若熱不在陽明之府，而概下之，初服或一二通利，久之則不惟不利，而反便硬，以苦寒傷津，轉令腸燥，世常有府陽素盛，每苦多熱，以大黃為常服之品，若治不得法，遂長此日在病中，不服瀉劑，則便秘不解，使真氣耗於無形，此亦學者所當知也。

本虛，攻其熱，必噦。

氣寒則降，氣熱則升。噦為客氣逆衝之證，故必本虛而兼熱化者，誤攻乃有此變。

若純虛之秉，則攻之雖吐利不止，亦不作噦也。

無陽陰強，大便硬者，下之必清谷腹滿。

熱盛則液涸，寒勝則冰凝。故無陽陰強，亦有便硬之證，脈當弦緊而硬直。病由中下二焦，陽氣俱衰，火不溫土，令津液凝冱不化，溫之則寒凝自解，下之必清谷腹滿，脾腎兩傷，中下皆寒故也。有陰結便硬，進溫化之劑，初服反下利者，此同脾實腐穢自去之例，續進則胃氣和而大便自調，又學者所當辨也。

太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，下之必胸下結硬。

太陰誤下，則脾肺之氣俱陷，故胸下為之結硬。

厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蚘，下之，利不止。

厥陰誤下，則肝氣下陷，絡寒不能汲水，故利下不止。

少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫，欲吐復不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也。

胸中實而下之，必心下結而煩利不止。蓋少陰之胸中實，以下虛為上實之因，脈氣阻而津液澀滲，吐之則心陽外發，下之令心氣內陷。少厥兩經，陰陽順接，故皆有禁下之戒。

傷寒五六日，不結胸，腹濡，脈虛，復厥者，不可下。此亡血，下之死。

此厥陰亡血致厥之變，心氣己微，下之令陰竭陽散，故死。

傷寒，發熱頭痛，微汗出，發汗則不識人；燻之則喘，不得小便，心腹滿；下之則短氣，小便難，頭痛背強；加溫針則衄。

此示體秉陽虛，加霧露寒客之感，溼寒交作，故見傷寒發熱，頭痛微汗之證。霧露之氣，即溼邪流於氣交，《溼病篇》所謂溼氣在上，中於霧露是也（其證頭痛項強，兩額疼痛，脈浮而澀，用黃芪桂枝茯苓細辛湯治之）。病象當頭痛如裹，惡風無汗。以溼性凝重，隨風始得上行，風為溼滯，當令玄府閉塞，非病久化熱，或表虛風勝，溼隨風洩，亦無自汗之證。若風溼多汗之候，必身重四肢煩疼。假令但頭額有汗，乃屬氣虛上洩，法禁汗下（汗之則噦而胸滿，下之則下利溺閉）。今病者發熱頭痛，身無汗而頭部微汗，此為既中霧露，加以傷寒，上虛不固，溫隨氣洩，必頭額掣痛，微兼鬱冒之象（即日頭如寒而昏眩，覺頭腦不清醒也），脈象當虛浮按之濡滑，宜用桂枝法加茯苓主之（虛者加人參）。若發汗（指用麻黃之劑），則元陽上散（元陽，即頭部陽氣），溼邪幹腦，令神昏，遂不識人，脈必變虛滑浮散，按之乍似鼓指，乍如羹肥。救逆之法，宜半夏、茯苓、附子、龍骨、人參、白芍之屬，相體進退。燻之，即火灸之類。溼為火迫，內陷氣府，肺液受傷，虛氣逆喘，肺液傷則水道傷其源，氣逆不下調水道，故自不得小便（凡水腫、大腹氣短之證，皆肺氣不得下交，因令水道不利），水道不通而上溢，令心腹滿，溼停氣積故也，宜小半復湯加茯苓之屬治之，若下之則氣陷，氣陷則短氣，氣陷則邪亦陷，故小便難。蓋水道以氣化而通調，大氣由升降為運轉，故氣逆氣陷，皆可令水道不利。頭痛背強者，因本為太陽經邪，由腦循項入背，故下之則見背強。背強為筋燥之證，加溫針則火氣循經，迫血上溢，因下後短氣而邪乘虛湊，故上出於鼻為衄。鼻者肺之竅也。本證最為難辨，一逆之變，甚至昏不識人，故師獨詳之，且病情曲折，非先通乎六經正治之例，不能明也。

傷寒，脈陰陽俱緊，惡寒發熱，則脈欲厥，厥者，脈初來大，漸漸小，更來漸大，是其候也。如此者惡寒，甚者翕翕汗出，喉中痛。若熱多者，目赤脈多，睛不慧。醫復發之，咽中則傷；若復下之，則兩目閉，寒多便清谷，熱多便膿血；若燻之，則身發黃；若熨之，則咽燥。若小便利者可救之，若小便難者為危殆。

此示傷寒脈陰陽俱緊，清濁兩邪同中，證隨體變，有化寒化熱之異。惡寒發熱者，傷寒初起之證象也。以病有發陽發陰之殊，故傷寒初作，有發熱惡寒者，有無熱惡寒者。

今清邪中上，濁邪中下，陰陽俱緊，真邪相搏，則初必身熱與惡寒並見，故曰：“惡寒發熱”。稍待則邪隨體變，若體秉陽虛者，則陰勝陽負而化寒，其脈欲厥，脈厥則證亦厥。何謂脈厥？厥者，脈初來大，漸漸小，更來漸大，是其候也。乍大乍小為變象不定，脈至以久按不變者為常，今大小不定，故謂之厥。厥者逆也，反脈度之常，是以曰逆。

何謂證厥？手足厥冷是也。既見欲厥之脈，必將轉厥之證。厥之初機，必惡寒加甚，而身熱漸隱，故曰如此者惡寒，謂斯時身熱退而惡寒也。傷寒之證，化寒則靜而不傳，化熱則傳經為變，故以寒多者易治，熱多者難廖（此言寒證較少變化，治但溫裡可愈，非謂寒化遂無劇證，且寒化又與亡陽不同，義當分辨）。傷寒以但從寒化者為輕，故下演體秉陽盛之變（陽指胃府之陽），曰：甚者翕翕汗出，喉中痛。甚言病情加劇，此指陽內盛，則陰負而化熱，營隨衛洩，翕翕自汗，欲轉陽明熱證，胃熱內蒸，咽路幹而邪上幹肺，令喉中痛（喉即咽也，當為痛而紅腫），以化熱之變，較甚於寒，故曰甚。次更舉若熱多者，目赤脈多，睛不慧，熱多即所謂陽多者熱（心肝之火，皆可病熱），熱氣上犯，目脈為赤，脈指血脈，即白睛多血絲之象，古亦稱目飛血候（語出巢氏《諸病源候論》）。睛不慧者，目矇，視物不明。大旨喉痛多屬肺熱，目赤為肝熱，邪有幹移，變無定例，此雖屬陽明熱證，亦非傳經之證，但陽多陰弱，法當禁汗，醫復發之，發之即汗之之謂，如大青龍條發之是也。發汗則陽氣益升，胃火上炎，營熱化腐，咽中則傷，傷者爛也。此時宜用白虎湯、竹葉石膏湯法，隨證消息，氣血兩燔，宜白虎湯加地黃治之。脈象當滑而大，傷血則大而兼澀。次舉若復下之，則兩目閉者，下之便是用承氣輩。本證雖為陽多，胃家未實，熱而不實，則當清而禁下，下之則誅罰過當，令上焦之陽，隨攻下陷，誤下而兩目閉者，陽氣強抑，內陷入陰故也。目閉為肝陽之陷，論奇經治屬陰蹺（經曰：人病目閉不得視者，衛氣留於陰，不得行於陽，留於陰則陰氣盛，陰氣盛則陰蹺滿，不得入於陽則陽氣虛，故目閉也。又陽氣盛則瞋目，如目開不閉，證為陽氣之盛，治屬陽蹺，義可隅反）。以下復演寒熱變化之易知者，如寒多誤下，則便清谷，脾腎之兩虛也。熱多誤下，則便膿血，肝邪之下陷也。清谷則化寒在氣，便膿則化熱在血（但便膿血，亦有寒證），凡此皆屬誤下之變。更有燻熨兩法，為逆各自不同，火燻之劫較甚（火燻與灸法之逆相同），迫脾陽外洩而發黃，磨熨之力略緩，令肺津內灼而咽燥（經曰：刺大人者，以藥熨之，古有藥熨、錢熨、蔥熨、土熨諸法，蓋皆用以散寒。又曰形苦志樂，病生於筋，治之以熨引，又曰：在內者熨引飲藥。熨言熨法，引謂導引也）。雖有輕重之分，同一火攻之誤。後言若小便利者，可救之，小便難者為危殆，乃統論熱多治逆之凌，以小便利，審陰氣之未亡，小便難，為水源之將竭。故陽明下證，亦以小便利否，決病機順逆之治。蓋陽勝而陰氣未絕，猶可救逆；陽強而陰精已盡，死期近矣，（陰未竭而陽強者，可以黃連、人參、阿膠、滑石之屬救之）。

傷寒發熱，口中勃勃氣出，頭痛目黃，衄不可制，陰陽俱虛，貪水者必嘔，惡水者厥。若下之，頭痛目黃者，下之則目閉；惡水者，下之則裡冷不嗜食，大便完谷也；貪水者，下之其脈必厥，其聲嚶，咽喉塞。假令手足溫者，下之必下重，便膿血；若發汗則戰慄，口中傷，咽中生瘡，舌上白苔，煩躁，脈反數（通行未作脈數實），不大便六七日，後必便血，則小便自利也。

此示脾陰內虛，證見發熱之候，汗下皆為禁例。本條通行本，舊文錯亂（通行本，舊作“傷寒發熱，口中勃勃氣出，頭痛目黃，衄不可制，貪水者必嘔，若下之，咽中生瘡，假令手足溫者，必下重，便膿血，頭痛目黃者，若下之，則目閉。貪水者，若下之，其脈必厥，其聲嚶，咽喉塞，若發汗則戰慄，陰陽俱虛。惡水者，若下之則裡冷不嗜食，大便完谷出，若發汗，則口中傷，舌上白苔，煩躁，脈數實，不大便。六七日後，必便血，若發汗、則小便自利也”），辭旨益難索隱，茲為詳演其義。曰：“仿寒發熱，口中勃勃氣出，頭痛目黃，衄不可制”者，形容脾陰素虛，傷寒外感之候，其人當身熱無汗，微見惡寒，口中勃勃氣出，因少氣而鼻息不利，故氣出多從口中，見勃勃然暴出之象（《脈法》陰陽俱緊條，有口中氣出之文），頭痛者，因傷寒尚未了了。目黃者，因膽氣發現於外，黃為脾色，目為肝竅，肝陽上越，令脾色見外。衄不可制者，因脾不統血，故氣上溢而衄血不止。所以然者，由脾陰內虛，胃陽上逆，升降出入，皆不通利，氣虛不能統血（脾不統血屬營氣之虛），血弱不能維氣（胃氣虛則客氣上逆，胃氣盛則濁氣下降），故曰：陰陽俱虛，脈象當濡緊而時動數，宜人參、桂枝、半夏、茯苓、當歸、阿膠、柏葉、五味之屬治之，脾陰胃陽，兩虛故也。但雖陰陽俱虛，乃二者之間，仍有偏勝，若陽偏勝者（此比類之辭，非真有餘也），虛陽上逆，必口渴貪水，然陽越而中實虛寒，故飲水不消，入則反出，故曰貪水者必嘔。若陰偏勝者，則裡氣虛寒，惡水不近，寒勝必陽微而厥冷，故曰惡水者厥。總之脾虛之證，似陰非陰，似陽非陽，或時發熱而渴欲飲水，或時發厥而惡水不近，證象迷離，醫工難辨。若醫以發熱貪水為實，而竟下之，本頭痛目黃者，下之則令目閉，肝陽之下陷也（以頭痛目黃為肝陽挾脾溼上犯，故下後令陽蹺氣陷）。若醫但見其煩熱，而不辨其惡水，亦竟下之，惡水者，本為裡寒，下之則裡冷不嗜食，大便完谷出，胃無陽而腎氣亦餒故也。貪水者本似多熱，今貪水而嘔，知中寒格熱於上，肝陽乘肺（肝乘肺必令大渴，《太陽篇》有專條，證屬相火，而非胃實），血燥氣寒，下之令氣寒陷血，其脈必厥，厥者脈初來大，漸漸小，更來漸大，是其候也。

脈指血脈，氣隨血陷，乍鼓乍衰，故變象不定。氣陷而血寒，必津凝液結，故其聲嚶而不揚，令咽喉有閉塞之意。法當益氣溫榮，利肺化飲，用當歸、貝母、枯梗、半夏、人參、茯苓，附子、生薑之屬，相體化裁，以權救逆之治。假令胃陽素盛者，手足當溫，宜若可下，若下之必下重，且便膿血。便膿血而後重者，下令氣血俱陷故也。本為脾虛發熱，故誤下則變證如此（此為氣陷後重，當下墜虛努，與裡實脹重之病情不同，便膿血亦有虛實，虛則滑利清冷，實則艱澀熱滯，故臼滯下，以上皆誤下之變也）。次再舉誤汗之變。若陽衰者，發汗則陽亡而戰慄；陰弱者，發汗則陰竭而口傷，傷者爛也，甚則咽中生瘡。咽瘡皆陰亡血燥之變。熱陷入營，故舌上仍見白苔，苔白為氣寒之象。煩躁者，心血虛而營氣內陷故也。若陰陽俱衰竭者，則發汗之後，必戰慄與口傷咽瘡並見，脈反數，知脾陰內竭，熱留血分。脾陰竭則運化阻而傳導不行，故令不得大便，六七日後，必血鬱自下，轉而便血。大便閉則脾氣約結，而水道獨行，故反見小便自利。蓋溲數因令便硬，便閉亦令溲多，二者蓋互為因果。治當補脾陰以運胃腸，開肺痺而溫腎氣，用當歸、阿膠、白朮、半夏，貝母、茯苓、人參、附子、乾薑之屬治之。以上數條，皆證變最為繁雜，故以系之六經之後，學者能詳加精辨，洞其曲折之變，於料度府藏之義，思過半矣。

得病三三日，脈弱，無太陽、柴胡證，煩躁，心下痞，至四日，雖能食，以承氣湯，少少與，微和之，令小安；至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少，雖不大便，但頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之。

本條舉脈弱證實，以壯火食氣，於法當下者為變例，以初硬後溏，不可妄攻者為常例。臨病當權衡於二者之間，議下則當顧其虛，議補則當顧其實，實察脈重求效象之因，故平辨兩法不可離，非舍脈從證之謂也。凡裡實者，小便必利，可與前條小便自利之義互參。

藏結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也。

藏結為血痺氣結，實證必藏氣通府，外兼三陽之證；虛者則血氣內結，證象純陰無陽，其人靜而不躁。故曰藏結無陽證，其人反靜者，不可攻也。凡積聚癥瘕之證，實者多患處發熱，或寒熱似瘧，義可類推。

傷寒，嘔多，雖有陽明證，不可攻之。

嘔多則氣上逆而胃虛，雖兼裡實之證，法不可攻，強抑必致噦逆之變，當先治嘔，嘔止乃可攻實。嘔與吐不同，食已即吐，有胃熱，治用大黃甘草湯之例。嘔則無胃實之證，惟水飲內結，有嘔亦當攻之例，亦攻飲，非下實也。

陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯。不硬者，不可與之。若不大便六、七日，恐有燥屎，欲知之法，少與承氣湯，湯入腹中轉失氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉失氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之。攻之必脹滿，不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，大便必復硬而少也，宜小承氣湯和之，不轉失氣者，慎不可攻也。

府實以潮熱為證諦，故潮熱而大便微硬者，可攻。若潮熱便溏，則又當從少陽，用小柴胡法，俾熱從腠理而解，證屬熱而不實，故不可下，若便閉苦滿，其外不潮，則當以小承試與，以服後失氣者，徵胃家已實；若不轉氣，知中氣不運，不可更與承氣湯也。

世常有脾氣不轉，服下劑而便終不通，至死不悟者。攻之而轉脹者，此虛脹也。上焦虛熱而胃寒，則渴欲飲冷，與水必氣牾為噦，下法固當慎用，但亦有邪熱固結，數與大下，仍府熱末除者，復有府通之後，旋又再實，仍宜更下者，學者臨病之頃，若審核既周，必[juzhuo校注：疑應作心]安理得，又未可因循顧慮，怯於瞑眩之投，苟遷延遲誤以不救者，其為殺人一也。

傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。屬甘草瀉心湯。

凡瀉心湯證，皆熱在上，寒在中，氣寒而血熱，故其治宜涼血而溫氣。其轉壞皆由誤下得之，亦上盛令下虛之為變也。若純寒成痞，則立理中法加枳實，又非瀉心所宜與也。

下利脈大者，虛也，以強下之故也。設脈浮革，因爾腸鳴者，屬當歸四逆湯。

下利法當氣陷，氣陷則脈應墜弱，今反大者，此氣不斂，故曰虛，以強下之故也。

脈象必大而不實，以強下則氣洩而脈道不斂，令脾虛不能納精，宜茯苓、白朮、半夏、白芍、五味、烏梅之屬，相體進退。設脈浮革，因而腸鳴者，屬當歸四逆湯。浮革言輕舉浮部，按如鼓皮，重取則其勢轉弱，革為弦大兩象合見，弦為氣減，大為血芤，此氣寒血結，令脈道外硬，外硬則津液澀其滲營（脈管不能吸收分泌之謂，澀者不利也），此病發在肝，受病在腎，使脾失納津之用，腸鳴者，氣水相逐，故用當歸四逆法，溫肝腎以達營氣之鬱。在太陰自利，用當歸必腸滑不禁，今反資以上利者，知求源之治，誠又法尚可舍者已。

陽明病，身合色赤，不可攻之，必發熱色黃者，小便不利也。

身合色赤，則面色亦自赤矣。合色有時赤，有時不赤。色赤則陽浮於表，攻之必邪陷發熱，色黃小便不利，此誤攻令陽明邪陷太陰之候，推之凡熱邪在經合之間，即雜病瘡癮疹之類，清涼解毒之中，必佐外託之品，但用涼瀉，則邪陷留連不解，亦學者所當知也。

陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。

心下硬滿，為邪結在上，不可汗，復不可攻，攻之利遂不止者為常。亦有府陽素盛，雖誤攻竟利旋自止而愈者，此陽強偏勝之秉，未可責之於人，故師示誤攻之戒，並述其幸而不死者，使醫工知妄治時愈，不可恃也。

陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之，須自欲大便，宜蜜煎導而通之，若土瓜根及豬膽汁，皆可為導。

前示辨證之要，既以小便利，屎定硬，為可攻，此復示小便自利，為津液內竭，雖硬不可攻者，使學者知證多共相，辨證全在平脈。蓋見病知源之妙，亦難一蹴而幾，非先通乎醫術次第之常，乃遽欲語變，以上窺長沙之室，宜乎望洋向若，嘆古方之不足以治今病也。