傷寒雜病論義疏 卷八下--辨太陽病脈證並治下3

太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒，因復下之，心下痞，表裡俱虛，陰陽氣並竭，無陽則陰獨，復加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈。

此示衛微榮寒，誤下因成虛痞之證，蓋氣弱血痺之為變也。病在太陽，凡氣弱血虛之秉，每中風外亦無汗，脈當浮濡而緊（濡為衛氣微，緊為榮中寒）；氣弱則不能布津，榮虛因無以化汗，雖中風而皮毛緻密，證似傷寒（此中風之變例，故但冠太陽病，而不曰太陽中風），醫工不解見病之源，誤為表實，竟發其汗，汗後衛陽益衰，榮陰更竭，初感惡風者，轉而惡寒，故曰遂發熱惡寒也。血虛生熱，轉似燥化，醫又不辨虛實，因復下之，表邪再陷，心陽內微，氣傷血痺，心下為痞。蓋以表實俱虛，陰精陽氣並竭，無陽則陰凝不化，氣竭而血痺不流，此經虛絡鬱致痞，非氣實形結之為病也。陰主液而陽主津，陰為血而陽為氣，既陰陽血氣俱不足，心下虛痞，脈當轉緊而微，宜桂枝人參湯主之。醫見心下痞，謂陰凝寒結，復加燒針，意在溫經通陽，不悟血虛禁火，逐實追虛，邪循絡陷，氣灼而上迫心肺，則胸中虛煩。血痺而下鬱肝脾，則面青膚瞤。青黃者，肝邪乘脾之色；膚瞤者，微風動肌之象。經曰：肌肉蠕動，命曰微風是也。一火之逆，而邪氣散漫，陰陽兩傷，故為難治。脈當變微而數澀。宜當歸、阿膠、桂枝、人參、半夏、茯苓、棗仁、甘草之屬，進退以施救逆之治（若心下痞甚，蒄仁、薤白皆可參入）。下舉“今色微黃，手足溫為易愈”者，此示病隨體異，或不為逆。色微黃為脾之正色，手足溫知脾陽尚王，不兼青則榮氣未傷，津液不竭，用理中之屬溫之則愈，故曰易愈（且此雲手足溫，知上為難治者，更當手足清冷，陽陷於裡故也）。

心下痞，按之濡，其脈關上浮大者，大黃黃連瀉心湯主之。

大黃黃連瀉心湯方
大黃二兩黃連一兩黃芩一兩（通行本闕黃芩）

上三味，以麻沸湯二升，漬之，須臾絞去滓，分溫再服。

此示胃熱並心，純熱實痞之證。曰“心下痞，按之濡，其脈關上浮大者，大黃黃連瀉心湯主之”，痞而按濡者，當為氣結；關上獨浮者，此非表證（凡一部浮，且無表證，不得曰浮為在表）。關浮大，即大且外鼓之象。由熱氣結於上，胃中亦有燥邪（大與洪皆為心氣實），心氣實而胃熱並之，濁氣上乘，遂成熱痞。君大黃以蕩胃熱，佐黃連而瀉心火；瀉心而必用黃芩者，以瀉心必兼涼膽，心氣實則膽陽自盛；君大黃而不以調胃名湯者，明心下結，非中焦燥實之證，心下痞而按濡，所阻在脈道血氣之實，故曰瀉心云爾。

心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

附子瀉心湯方
大黃二兩黃連一兩黃芩一兩附子一枚，炮去皮，破，別煮取汁上四味，切三味，以麻沸湯二升，漬之須臾，絞去渣，內附子汁，分溫再服。

此示上焦熱結成痞，兼下有伏寒之變。與上條脈證相同，惟加惡寒汗出微異。惡寒而兼汗出，知非客邪在表（凡汗出即表已解），乃下焦舊有伏寒，加熱邪上結。汗出者，腠理以上熱而衛氣外疏；惡寒者，伏寒隨津洩而陰邪上犯。脈象必關上浮大而尺沉。故仍主大黃黃連以瀉心，惟加附子一味溫裡。乃轉以附子名湯者，示本證上熱下寒，藏氣偏勝，若但瀉上熱，則真氣愈陷而痞仍不解，若但溫下寒，必以火益火而上結轉甚。既不可先後分治，復不能寒熱單行，亦同取汗之法，血虛者非補血則液何由生，氣虛者非益氣則津無以化，此所以必寒熱並進，使藏氣增而後邪解。方中附子煮汁，取力峻直達下焦；餘藥麻沸湯漬（麻沸湯即百沸湯，湯經百沸，可以助陽氣而行經絡）須臾即絞去渣，但取經清之用，二者和服，不再入煎，使藥力分走上下，醫良法美，嘆觀止矣。

本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之（一方雲忍之一日乃愈）。

此亦示水結成痞之證。本以下之，故心下痞，誤下成痞，證象熱結，乃與瀉心湯而痞仍不解，得黃芩清熱之劑，轉渴而口燥心煩，此證大宜參究。細審其小便不利，因知痞結不解，實由水道不行，非緣瀉心之誤。水蓄氣陷，津不上輸，但進苦寒，轉生燥化。

脈象必浮而按之弦滑。宜用五苓散法，轉中府以化膀胱之氣，決瀆通調則水精四布，復多飲暖水以滋胃津，痞渴燥煩，相隨解矣。此病在上而取之下，又水結成痞之一變也。

但凡曰瀉心湯，而不冠藥名者，皆指半夏瀉心之劑（以本方中瀉心諸法為之正例），非大黃瀉心方也。由此可知同一痞渴燥煩，證相既非一因，施治尤無定法，非通見病之源，難期肯綮之中。世之專重禁方者，蓋技也去道遠矣（今西學之每一病專求一特效藥者，與古之重禁方者無異。本證若小便利者，則下無阻塞，與半夏瀉心自愈；熱多者可用小陷胸湯，非五苓所主治也）。

傷寒汗出解之後，胃中不和，心下痞硬，幹噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生薑瀉心湯主之。

生薑瀉心湯方
生薑四兩，切甘草三兩，炙人參三兩乾薑一兩黃芩三兩半夏半升，洗黃連一兩大棗十二枚，擘上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服（通行本多“附子瀉心湯本雲加附子半夏瀉心湯、甘草瀉心湯同體別名耳，生薑瀉心湯本雲理中人參黃芩湯去桂枝術加黃連[“湯去桂枝術加黃連”原脫，據《傷寒論》補]並瀉肝法”五十字）。

以下二條，並演痞利交作之證，皆以寒熱錯雜、虛實混糅為因（大抵因人異秉之中，其藏府氣血，仍各有盛衰之辨，非寒則純寒，熱則純熱，虛則府藏皆虛，實則血氣皆實也。因寒熱虛實，失其平衡，故有證象錯出之變），病機之變化微殊，方治則君臣互易，蓋以示料度府藏之法，喻權衡輕重之旨。凡由藏氣偏盛而證象雜見者，謂之雜病；由誤治成逆而病機變者，謂之壞病。本條曰傷寒汗出解之後，不著醫工過失之由（或自汗，或醫發其汗，汗出表解．治不為逆），所以證變雜出者，因其人體秉之偏，得外邪引發為緣，遂見藏府乘行之變。下舉因證夾敘，以胃中不和、脅下有水氣，為病機內變之因；以心下痞硬、幹噫食臭、腹中雷鳴、下利，為病情外著之狀（析言之，則又以胃中不和為心下痞硬、幹噫食臭之因，以脅下有水氣為腹中雷鳴、下利之因）。胃中不和者，膽邪之乘胃也；脅下有水氣者，肝邪之乘脾也。

因傷寒而榮衛外鬱，因發汗而裡氣內動。膽氣上逆，則中府不運；胃陽內鬱，而上焦不歸（脈法曰：上焦不歸者，噫而酢吞；中焦不歸者，不能消谷引食）。幹噫食臭者，谷氣之逆衝也；心下痞硬者，客氣之上填也（客氣即絡中濁氣，氣填隔上則津凝氣結，故為痞硬）。上焦結而心膽失降，胃陽不能下運，故其變上實而下虛。因發汗引水氣上行，外不得越，結於脅下，阻肝脾上膈之路（脾精合肝絡上行，奉心化赤，下歸於肺，而後水精四布，五經並行），絡鬱而濁氣橫塞，升令不遂，亂於腸間，鼓盪有聲，風水搏激，雷鳴而利者，暴注下迫之象也。上痞下利，本乎中府不和；痞利之因，由於肝膽之勝（西學所謂膽汁太過，促腸濡動而下利者此也）。雖谷入不化（谷不化即食入不消，故見食臭吞酸之說，其變皆火鬱於土，非完谷不化之謂），非胃中無陽；雖下利不止，非藏寒氣陷。病變在府，仍為胃氣有餘之證。脈象當浮弦而急，按之濡滑（凡瀉心諸證，皆以脈弦而按滑者為常，弦為肝邪，滑為水氣故也），得傷寒汗出而變證蜂起者，由其人肝強脾弱、血熱氣寒故也。本證以中樞不轉，使胃陽不得四布，遂令上下二焦反其開闔之常（上焦為開，下焦為閹，中焦為樞），肝脾雖陷，實以膽胃上逆為本。生薑瀉心湯即半復瀉心湯加生薑一味，改乾薑三兩為一兩。君生薑，所重在布護胃陽；減乾薑，明病因不專脾陷；他如人參益氣、大棗補中、連芩瀉心、半夏降胃，清上熱，溫下寒，瀉肝膽，和脾胃之旨，則三瀉心湯，大法所同，乃輕重微殊，功用頓改。瀉膽為君而方名瀉心者，示心陽一衰，即肝膽亦屬虛熱。本證若但攻熱結，必氣陷而痞硬愈堅；若驟進理中，必胃強而下迫轉甚。凡寒熱補瀉參用之方，皆庸工疑似難明之證，醫而能權衡輕重，化裁之巧至矣。

傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。

甘草瀉心湯方
甘草四兩，炙黃芩三兩乾薑三兩人參三兩（通行本闕）半夏半升，洗大棗十二枚，擘黃連一兩上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。

此示痞利交作，病變成於誤下，數下而病益不解，一逆再逆，終歸於瀉心之治。曰傷寒中風雲者，言或傷寒或中於風，風寒雖異，證同在表（此言表賅外證而言，以表裡分內外也）。醫反下之，協熱內陷，其人下利日數十行，谷不化，腹中當雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔心煩不得安者，病變為先利後痞，此緣真氣既陷，客氣乃逆，結者自結，利者自利。

與上生薑瀉心湯證相較，痞硬加滿者，脾陽以誤下而愈虛。幹噫變嘔者，胃陽以誤下而更弱；心煩不安者，又心陽以誤下而轉衰也。脈象當弦急虛大，按之濡滑，去來不勻。

但氣水相逐，仍為邪勝，非藏寒清谷之證（谷不化，謂渣滓有食臭腐穢之氣，與下利清谷之完谷不化而大便清冷者，有寒熱之異），治當用半夏瀉心湯法，痞利自解。若醫見心下痞，但取一證（不顧下利之證），謂結熱在上而病不盡，復更下之（下之當為小陷胸及大黃、黃芩之劑），遂致上熱不解，下寒轉增，中氣愈陷，其痞益甚，脾胃傷而肝膽相乘之邪愈急。此非結熱，但以胃中空虛，客氣上逆，故使硬也，客氣即濁氣之不循經者，正氣虛則客氣湊之，大氣不能轉運，阻升降出入之機。一逆再逆之後，正虛而邪仍不解，脈當寸口弦急，關上濡弱。甘草瀉心湯即半夏瀉心湯加甘草一兩。君甘草者，所以緩中，非以補虛也（甘令中滿，痞滿似當遠甘，今痞硬在心下而非大腹之部，且證屬木邪，甘味可以緩肝急，經雲：“肝苦急，急食甘以緩之”，故以為君）；重乾薑而不用生薑者，以脾寒法當溫中，胃弱不宜宣散。其餘參、夏、連、芩，方意略同上例，皆以一味之出入而法度頓改，學者宜深玩焉（通行本本方獨缺人參，豈有再逆之後，真氣愈損，而可去參之理）。

傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。復不止者，當利其小便。

赤石脂禹餘糧湯方
赤石脂一斤，碎太一禹餘糧一斤，碎上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。

此承上再示痞利之變，使學者知證共相，不主一因。曰“傷寒服湯藥，下利不止”，湯而不名，意在與丸藥下之者有別（丸藥多下實而不蕩熱，凡下劑為湯，皆可賅之）。誤下因利不止，心下痞硬，若脈浮而濡弱者，宜桂枝人參湯（即理中加桂枝）；弦而按滑者，宜瀉心湯進退。醫見服瀉心湯不愈，不解權衡輕重，隨機救逆之法，遽然改轍，疑為熱結，復以他藥下之，痞證幸解，而利仍不止（不標湯名而但言他藥，意在凡下劑皆可傷中，故再下而利仍不止，言利不更言痞，當知痞證必以下而愈，惟利未止耳）。醫又以為數下傷中，法當止利，再以理中與之，意在姜、苓、參、術，溫運脾陽；乃得湯而下利益甚者（變證更奇，庸工必至此束手），師知病變不可一例。理中之劑，乃調理中焦，今理中而利轉暴迫者，法當利在下焦，所謂大腸利者是也。因腸滑而胃不寒，故雖下而痞結幸解（知以前雖痞利，亦為熱結胃陽內鬱之證），與理中則胃氣轉盛，胃氣盛斯迫物下行，而腸滑不守，故服後利遂不止（按此證大腸滑利，當胃中和而能納）。痞硬已解，中上二焦不病，脈象當寸關自和，獨尺中濡滑而墜。赤石脂禹餘糧湯主之，赤石脂味酸辛而性澀（入心、肝、大腸三經），能止血氣下行，禹餘糧味甘微寒，性主收斂（入肝、脾、大腸三經），皆澀以固脫之劑，腸滑而中無結滯者宜之。若邪未盡者，不可斂也。與湯腸利宜止，復不止者，法當利其小便，以水谷混合，致兩道不得分行，其證必大便洩而小便短。若由膀胱之分注下閉者，與五芩利水則利自止。溼注下焦，脈當尺中濡滑而按之滯。不示方者，以隨證消息，木無定法，同一水谷不分，若水氣上乘於脾則腹滿，水寒下移腎則清谷，又當於溫腎理中求之，非但滲利一法而已。

傷寒吐下後，發汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬，脅下痛，氣上衝咽喉，眩冒，經脈動惕者，久而成瘩。

此亦示虛痞證治之變，蓋因病後因循，轉成劇證。曰“傷寒吐下後，發汗”者（自吐下，指不由醫誤），此本表有熱裡有寒之證。自吐下，醫復發汗，吐利止令表裡俱虛，故見虛煩而脈甚微。醫以虛煩等之不了了之例，謂病已愈，不復調理。至八九日，忽轉心下痞硬，脅下痛，氣上衝咽喉而眩冒者，初由絡虛經陷（雖見脈微，實非氣弱陽衰，乃液竭而氣無所麗，故血虛亦見微脈，釋詳脈法），轉而血痺氣澀（凡升降之機，絡氣不阻，則肝邪上逆）。

心下痞硬者，虛氣之上填也；脅下引痛者，肝絡之內鬱也。虛復發汁，陰不維陽，因令太沖脈動，腎虛而肝陽上越，乘肺則氣衝咽喉（凡氣上衝咽之證，虛為腎陽不納．實則肝氣逆衝），幹腦而眩運鬱冒。此由胃氣不轉，木氣橫塞。肝合筋膜之氣，血痺氣阻，因動內風，藏氣內乘，經脈外應，動惕者，時掣若驚惕之狀，無陰則陽越也。氣逆不降，陰精不得下濡，再治不得法，久而成痿。痞者，痿軟而緩縱不收也，《內經》以肺熱葉焦為致痿之因，獨取陽明為治痿之法，蓋以肺主散精，胃司運化，必得肺胃肅降，而後血氣下行。

若論傳化幹移，五藏悉可病痿，由內因以發露於所合，故有筋痿、脈痿、骨痿、皮痿、肉痿之辨，皆屬於帶脈而絡於督脈（陽明虛則宗筋縱而帶脈不引，故足痿不用），陽明降則太沖下行，宗筋潤而溪谷滲灌（督帶衝皆生理家所謂神經系，釋詳《奇經八脈》）。平脈辨證，治無定方，各補其榮而通其俞，調其虛實，和其逆須，筋脈骨肉各以其時受氣，則病已矣（此《痿論》之辭，用湯用針，皆同一理）。虛煩脈微之時，當以人參、當歸、半夏、茯苓、阿膠、棗仁之屬治之；至變痞硬、脅痛、氣衝、眩冒、經脈動惕，脈當轉澀而弦弱，宜桂枝、當歸、半夏、茯苓、人參、丹皮、附子、牡蠣作湯，相體消息。動衝氣而血枯，脈當澀細而時數動，便為難治。本條為亡陰陽越之例，病由絡以及於經（因絡血虛而經氣始陷），與上無陽陰獨之變相似而實不同，學者必明辨之。

傷寒發汗，若吐若下解後，心下痞硬，噫氣不除者，旋復代赭湯主之。

旋覆代赭湯方
旋覆花三兩人參二兩生薑五兩代赭一兩甘草三兩，炙半夏半升，洗大棗十二枚，擘上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。

此亦示虛實混糅之痞證也。傷寒發汗，若吐若下解後，宜胃中空虛，邪無留著，乃獨見心下痞硬、噫氣不除（不除，即頻噫不止之謂），既無在表之邪（此指寒熱），又非在裡之證（此指嘔利），此膈氣中結，肺胃不交之變。膈氣阻而津液內結，故心下痞硬；胃陽鬱而客氣上逆，故噫氣不除。膈氣不能內通，胃陽不得外布，上焦閉結，因使中府不轉，雖噫而不作食臭，知非谷氣之鬱。所以然者，以膈藏肺之餘氣，中有絡而無脈，膈閉則肺氣不開，絡阻而心陽亦格，遂致火為土鬱，金受木橫（心火鬱於胃中，肺氣阻於肝絡），液結氣忤，升降否隔（凡痰涎血水皆統於液）。本證脈當來促（上擊之義）去衰．宜旋復代赭湯治之。旋復花味鹹微涼（舊作微溫者誤），代赭石氣平味苦，皆降逆氣而入血分（旋復專入肺，代赭兼人肺胃，且入血分，故亦可以平肝氣之上逆），君二者所以通肺肝血氣之結；加人參以轉大氣，參半夏而行津液，使草、棗以和中府，重生薑而宣衛陽。此病在經隧，屬脈道氣格不通之候，非枳、樸所能取效。枳、樸專通氣結，直達下焦，惟邪結腸胃與脈外在陽之證宜之；若代赭則性入血分，雖主降但至胃而止，所以降脈道中逆氣之結（後賢以代赭入心肝二經者以此）。後賢不解料度府藏，竟以代赭、旋覆為通治喘逆痞結之劑，若肝陽逆陷者得之，必生氣強抑，躁亂狂譫，魂脫而死，脈學之不明，蓋可嘆也。

下後不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。

麻黃杏子甘草石膏湯方
麻黃四兩杏仁五十個，去皮尖甘草二兩，炙石膏半斤，碎上四味，以水七升，先煮麻黃減二升，去白沫，內諸藥煮取三升，去滓，溫服一升（通行本多本雲黃耳杯五字）。

此與《太陽中篇》汗後不可更行桂枝湯條，證象全同，但彼由汗後復感，此緣誤下邪陷。本證既得之下後，知以前為熱多寒少之證，法當表裡兩解，徒下以攻裡，下早令飲邪內陷，因其人肺素有熱，皮毛疏洩，雖客寒內入而腠理不閉，故見自汗且喘、身無大熱之象。此寒熱內陷於肺，外乍開而裡仍閉也。其證當兼惡寒口渴之象，即汗出但微微似有，雖發熱亦翕翕不甚。脈象必濡弱而緊，久按之應指漸大者，濡弱而緊者，見表寒之陷，久按漸大者，知火邪之鬱。凡肺燥而喘之證，忌辛溫發散，與桂枝湯必大汗出而津竭，故無論汗後、下後，既轉此證，桂枝湯皆所忌用，所以重舉之者，示病有誤治之逆不同，而轉壞終歸於一轍者，變由體異故也。學者臨病之頃，若不憑脈辨證，料度府藏，但據病家自述之因，貿然定治，其能倖中者鮮矣。

太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裡不解者，桂枝人參湯主之。

桂枝人參湯方
桂枝四兩，別切甘草四兩，炙白朮三兩人參三兩乾薑三兩上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內桂，更煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。

此示純寒痞利之證。因其人素秉寒中，客邪外感，復加誤下，病由體變（同一太陽病外證未除，誤下令表熱相協內陷，而病變各自不同，若素秉多熱者，當變火鬱為利、喘而汗出，葛根黃連黃芩湯主治之證是也；若寒熱錯雜者，當變上熱中寒，痞利交作，諸瀉心湯主治之證是也；若體秉純寒者，當變心下痞硬、利下不止，本條所舉表裡不解之證是也）。表裡不解者，內痞利而外惡風或寒、身熱不去之謂。真氣陷則客氣上逆，證屬純寒，必口中和而下利清谷；脈象當下墜而急，按之空虛，急者如弦乍張之象，此脾受肝乘，法當以救裡為急，桂枝人參主之。

即理中加桂枝一味，蓋中府不運而痞硬者，用參術以轉大氣，升降復則痞結自解，所謂塞因塞用者是也。若實為邪結，與理中必致中滿之變，或胃氣盛而利轉奔迫，此方治之所以重在知源。學者能明乎同一協熱為利，仍各有寒熱虛實之異，心無死法，則運斤之巧得矣。

傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

桂枝湯方
桂枝三兩芍藥三兩甘草二兩生薑三兩，切大棗十二枚，擘上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，須臾啜熱稀粥一升，以助藥力，溫覆取汗。

大黃黃連瀉心湯方（見前）

此舉熱結成痞之證，藉以示溫中解外，法可並行；發表攻裡，治分先後之義。曰傷寒大下後者，明未下前必為傳經急下之證，既下而復發其汗，必餘邪未盡，或下後復感。

大下後而心下痞結者，此胃中之糟粕雖除，膈間之熱邪上結，熱結雖為可攻，惡寒邪仍在表，因示桂枝解外、瀉心攻痞後先之法。胃熱並膈，脈象當關上浮大，主桂枝而不用麻黃者，以邪結在上，不可發汗故也（邪結在上，汗之則愈結，下之仍不大便）。

傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而不（通行本作下）利者，大柴胡湯主之。

此示痞嘔交作，膈胃兩實之證。傷寒發熱，汗出應解，今汗出而發熱不解，非復太陽在表之證。不因吐下而心下痞硬者，膈氣之上結也；嘔吐而大便不利者，胃家之內實也。膈實鬱胃陽之上宣，便秘阻傳道之下降，上下不利而胃氣中結，當見心下急鬱煩之象。此少陽陽明膽胃兩實之證，嘔而發熱者，治屬少陽；下閉上格者，利其前後。但陽明以嘔多者禁攻，兼外證發熱者尤不可但治其裡。脈象必弦大而急，宜大柴胡法，上疏膈氣之鬱，下通府氣之閉，又表裡兩解之治例也（以內外分表裡，則三陽皆在表也。通行本不利誤作下利，假令嘔利兼作，虛者證屬中寒，實則當為水飲，二者皆非大柴胡主治之證，審思自為易辨）。

病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上衝咽喉不得息者，此為胸[“胸”原脫，據《傷寒論》補。]有寒也。當吐之，宜瓜蒂散。

瓜蒂散方

瓜蒂一分，熬黃赤小豆一分上二味，各別搗篩，為散已，合治之，取一錢匕，以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，溫頓服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血虛家，不可與瓜蒂散。

此示痰飲為痞，肺氣阻膈之證，又痞結之一變也。病如桂枝證，謂時發熱自汗不愈，證似太陽中風；頭不痛，項不強，則邪不在表，必不外惡風寒。寸脈微浮，與外感寸口三部俱浮者有別；胸中痞硬，又與心下不同，加氣上衝咽喉不得息，頗似衝氣內動之象（兼眩冒、經脈動惕者為虛）。但衝氣動，脈當浮虛而數；此證但寸部獨浮，當為肺氣上逆之象，且痞硬位在胸中，不能實指邪結之處，此屬胸膈內液結氣阻，兼肺絡亦有凝痰。

痰阻氣衝，呼吸道塞，肺氣閉而腠理自疏，強力外通，使衛陽乍洩，時而發熱自汗。此為胸有寒也，言痰氣之所以結於胸中者，以氣寒鬱則化水，氣鬱則胸中之陽不宣，轉內閉而飲與燥搏，雖邪閉而不關太陽之表，故見自汗發熱之象；以挾飲故無口渴心煩。雖雲胸中有寒，實非純寒之證，蓋氣鬱而非氣虛。且結在上焦，不可發汗，邪高宜因而越之，法當用吐。吐中有發散之意，能使胃陽外越，上助肺氣之開，則胸中痰氣之結自解。

瓜蒂味苦，赤豆味酸，酸苦湧洩，性能引吐，和香豉通暢上焦鬱結。論中惟此方正為吐劑，若梔豉諸湯，治效並不在取吐也。瓜蒂氣寒，赤小豆性冷（《千金》作鹹冷，冷較寒為輕），假令寒中之候，法當忌用。且方後謂亡血虛家不可與，則知氣虛而上衝昔（即衝氣動之證），誤吐必宗氣離根，息高而死。立一法必垂一戒，作者之意深矣。

病脅下素有痞，連在臍傍，痛引少腹入陰筋者死。

此示藏結不治之證。病脅下素有痞，肝藏結也；連在臍傍，脾藏結也；痛引少腹入陰筋，腎藏結也（陰筋即宗筋，肝腎與足陽明共主之部）。病連三藏而成藏結，故為不治之證。

曰素有痞者，明先有宿恙，以漸傳變，初以氣瘕，轉致血結，肝邪獨發，以次乘脾，脾氣既傷，下幹於腎。又脅在上部，臍在中部，少腹在下部，三焦皆結，則生氣絕其化源。

脈當弦澀而沉緊，疏數強弱不勻，應指搏硬少胃，攻補無施，死期近矣。

傷寒，若吐若下後，七八日不解，熱結在裡，表裡俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。

白虎加人參湯方
知母六兩石膏一斤，碎甘草二兩，炙人參二兩粳米六兩上五味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服（通行本多“此方立夏後立秋前乃可服立秋後不可服正月二月二月尚凜冷亦不可與服之與之則嘔利而腹痛”四十字）。

諸亡血虛家，亦不可與，得之則腹痛利者，但可溫之，當愈。

此舉熱結在裡，反見表虛惡風之例，非風邪之在表也（《陽明篇》所謂表虛裡實，久則譫語者，即由此漸進之變；裡實則表愈虛，大汗洩越，潮熱不解而譫妄諸變見矣）。傷寒若吐若下之後，內無糟粕之結，乃七八日發熱不解，熱結在裡者，明病之因；表裡俱熱者，舉病之狀。何謂表裡俱熱，表熱當發熱有汗，裡熱故大渴、舌上乾燥而煩。欲飲水數升者，飲水謂飲冷水，冬日飲湯，夏日飲水是也。表裡俱熱，而反時時惡風者，此陽結於裡則表虛，雖惡風亦微，必身熱有汗，非風證也。此言表裡，乃肺與大腸兩經之熱，肺氣合於皮毛，故時時有惡風之態。因誤吐下而留熱於肺與大腸，蓋經熱而非府實，脈當沉數而大。宜白虎法，清胃燥而解肌熱。加人參者，以吐下後真氣傷故也。

傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。

此舉陽迸於裡之證，與上條病機微有不同。蓋結於裡，尚可外通，故表裡俱熱，腠開有汗；今雲傷寒無大熱者，謂外無大熱也，肌熱不甚，內而口燥心煩，渴欲飲水，陽氣悉迸於裡，背部反見微寒之象（按背惡寒，有虛有實，脈沉細而口中和者，治屬少陰寒證；今口燥心煩，知非裡寒之候，外證當無汗出）。此太陽已罷，轉屬陽明，即有餘邪亦輕，不必治表。但病機之轉變不一，有熱結轉實，稍待即續自汗出，惡熱，轉陽明外證者，前例是也；復有熱迸在裡，內愈熱而外愈寒，因成熱厥者，本證是也。脈象必沉滑而大。證屬熱而不實（實言胃實），故仍以白虎加人參法治之，得湯當津濡得汗而解。此熱厥之先兆也。

傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解，當發汗（通行本闕），不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。

此承上更舉陽迸在裡與其表不解者，證象宜辨。曰“傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解，當發汗”者，明傷寒在表，脈象必浮；陽迸於裡，脈必不浮。又表證發熱，熱在皮毛之分；陽明肌熱，熱在肌腠之理。表熱必久按而漸和，裡熱必撫摩而愈甚，非但有汗無汗之別（若少陰下證，則外更無汗）。惟脈浮發熱無汗者，乃表不解，治當發汗，白虎湯不可與也；誤與必表邪內陷，內熱外厥，此榮衛內陷之變，非熱厥之謂（治當仍先解表而後治裡）。但在表在裡，疑似難明，熱結在裡者外必有汗，陽迸於裡者外亦無汗，則表裡陰陽之辨，非平脈無以料度，故舉脈浮發熱無汗為在表之證，若脈象滑大而渴欲飲水，即微惡風寒，亦非表證，正白虎所宜與也。但白虎證多有微汗，三陽厥皆當有汗者為常，故本論更有汗不出不可與白虎湯之禁。學者必先知其常，而後能通其變，權變不離規矩之中，以慎失之者鮮矣。

太陽少陽並病，心下硬，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。

太陽少陽並病，肌表與膈膜之氣俱結，心下硬而眩者，少陽也；頸項強者，太陽也，不舉外證者（如太陽之發熱惡寒、少陽之往來寒熱），此病在經筋，故宜刺法以通血氣之阻。

刺大椎、肺俞，以瀉太陽之邪，以太陽脈下項俠脊故爾；刺肝俞以瀉少陽之邪，以膽為肝府故爾。刺法隨其實而取之，不傷胃氣，邪實在經絡者，針刺為良。故經曰：惡於針石者，不可與言至巧。上舉“太少並病，頭項強痛，或眩冒時如結胸，心下痞硬”一章，與本條證象相似，刺肺俞、肝俞亦同，但前例病在經氣，邪急而勢重；本條病在經筋，邪緩而勢輕，雖頭項強不聯頭痛，雖心下硬不成胸結，雖頭目眩未至鬱冒。蓋同一病邪，而乘行各異，故有緩急輕重之變。惟邪結在上，下之則胃陽虛陷，必令膈氣愈結，是以太少並病，皆垂汗下之禁；而病在經氣者，發汗尤為大逆（前條病在經氣，故發汗遂致譫語之變，本條但言慎勿下之，知病在經筋者，雖汗亦不至大逆也），若用湯宜從柴胡桂枝小陷胸復法之例。脈象當浮弦而滑也。

太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。

黃芩湯方
黃芩三兩芍藥二兩甘草二兩，炙大棗十二枚，擘上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。

黃芩加半夏生薑湯方
黃芩三兩芍藥二兩甘草二兩，炙大棗十二枚，擘半夏半升，洗生薑一兩半，一方三兩，切上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。

上既以痞證為綱，推病邪虛實錯縱之變至周詳矣，茲更就嘔利分論，示府藏上下幹乘之例。獨舉木邪之為變者，以弦為殘賊之首云爾。凡合病之例，有在經之合，有在府之合，茲所謂太陽與少陽合病者，乃膽胃兩府合病之證。膽陽盛斯精汁外溢，乘胃則風邪動盪（西學所謂使腸蠕動加速者是也），風性急而善行數變，其氣可上可下，下則迫腸為利，上則迫胃嘔，故有或利或嘔之證。脈象當浮弦而急。以肝氣熱則膽洩，此屬多陽之變，雖利必暴注奔迫，口苦溲黃；若嘔必乾嘔虛煩，聲重物少，皆宜黃芩湯一方，加減治之。黃芩、芍藥，涼膽而斂木氣之疏（瀉膽用黃芩苦寒之品，瀉肝用芍藥收澀之品）；甘草、大棗，和中以緩肝邪之急。不用理中之劑者，以木不乘土，則利當自止，若不制肝而強胃，必致胃氣盛迫物下行，奔迫愈甚。若嘔者，膽陽挾胃氣而上逆也，加半夏、生薑，宣胃陽以降客氣之逆。假令太少合病，證見頭項強痛、口苦咽乾、目眩寒熱、身熱不去，此正合病在經，當用柴胡桂枝複方之法。須知本條自下利以後，則又二陽合病之轉變也（本論皆以胃統二腸，今謂之太少合病者，即膽邪犯小腸故也）。

傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。

黃連湯方
黃連三兩甘草三兩，炙乾薑三兩桂枝三兩，去皮人參二兩半夏半升，洗大棗十二枚，擘上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，溫服，晝三夜二（通行本多“疑非仲景方”，五字。按：通行本誤入“傷寒八九日，風溼相搏，身體疼煩，不能自轉側”桂枝附子湯證一條及“風溼相搏，骨節疼煩，掣痛不能屈伸”甘草附子湯證一條，兩條並方治共二百三十二字，今在《辨溼病證治篇》）。

上既示膽邪幹胃之條，茲再舉肝氣乘脾之例。使學者知同一木邪，而流行有緩急之分，千乘有上下之異，本氣有虛實之辨，變化有寒熱之殊。曰傷寒胸中有熱者，心火之上炎也；胃中有邪氣者，肝木之下鬱也（凡但曰邪氣，皆指勝我之氣，故知為木邪乘土）。肝陽陷則脾絡下阻，故腹中時痛；心氣格而胃陽內鬱，故作嘔吐。其變則上熱而下寒，血澀而氣痺，心胃為實，肝脾為虛。所以然者，以心氣熱則脈厥上行（經曰：心氣熱則下脈厥而上。又曰：下氣重上而邪氣逆，意指上熱不降，必此下焦陰氣上逆故也），令熱鬱胃口而不降，雖欲嘔而實不嘔（凡熱嘔之證，皆同此理）；肝氣寒則絡鬱下墜，致寒凝於脾絡而不升，雖時痛而反不利（凡木邪乘土之痛，當痛而裡急氣墜，時痛時止。本論胃中二字，皆義賅大小腸，不單指胃也）。脈象當寸大關弦尺沉（尺沉，以下閉故爾），欲嘔時必勢盛上鼓，腹痛甚則緊弦下掣，痛去緊解。病有休作，所以脈隨證變，時一弦緊，時一上擊者，以病邪幹乘，各有氣至之應，此間至異象法也。黃連湯主之，君黃連降心火之上格，佐桂枝升肝陽之下陷；乾薑以溫脾寒，半夏以降胃逆；草、棗則緩急和中，人參則生津益氣，治其源而諸證自解。凡肝膽為病而多用人參者（如小柴胡湯及諸瀉心湯皆用人參之例），以氣王則血鬱自行，肺盛而肝邪有制；其治肝而必用補脾者，惟土受木克者惟然（凡肝王而不傳脾者，則但宜瀉肝補肺，補脾反致壅中之變），脈法論藏氣縱橫之變，學者宜細繹焉。

傷寒脈浮滑，此以表有熱，裡無（通行本誤作有）寒，白虎湯主之。

以下二條，並喻平脈為厥證制方之本，於以示一貫之真詮，使學者臨病無疑似遲迴之惑。非入長沙之堂奧者，益未足以語此。今但曰傷寒，不繫以病在何經，復不言曾否轉壞，惟據浮滑之脈，即決此為在表有熱，在裡無寒，竟以白虎湯主之，似為過於疏略；當知脈為氣血先見，凡藏府消息之變，無不效象於脈。浮滑者謂滑在浮部是也，滑為榮氣之盛，滑而在浮，血熱而氣實於表，必按之鼓指可知（滑象平時多在微按之部），浮滑之脈，決無寒邪仍在，故斷曰：此熱為在表，裡亦無寒，胃氣熱而外洩於肌之正象也。既得此脈，則無論外證或有汗，或無汗，或惡風，或背惡寒，或外厥內熱，或身熱不去，或汗出惡熱，統可以白虎法主之。按本論以脈滑而厥為裡有熱，則知滑象鼓指，決無寒證。三陽皆有熱厥，脈象必滑而有力，惟見證略異（三陽熱厥，統言之必厥後復熱；分言之，則太陽厥，厥前後必兼惡寒，陽明厥，瀕前後不惡寒，少陽厥，厥前後必時寒時熱，即乍寒乍熱、往來寒熱之象。至太陰便為入陰，三陰各有厥，惟《太陰篇）未詳，太陰厥，厥時必欲下利，下利後復厥，厥還必腹漸脹滿）。學者明證有假而脈無假，以精求效象之源，則知其一而萬事畢矣。

傷寒脈結促（通行本促作代），心動悸，炙甘草湯主之。

炙甘草湯方
甘草四兩，炙生薑三兩，切人參二兩生地黃一斤桂枝三兩，去皮阿膠二兩麥門冬半升，去心麻仁半升大棗三十枚，擘上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠烊消盡，溫服一升，日三服。一名復脈湯（通行本多“脈按之來緩時一止復來者名曰結又脈來動而中止更來小數中有還者反動名曰結陰也脈來動而中止不能自還因而復動者名曰代陰也得此脈者必難治”一段共六十三字[“六十三”原作“三十六”，據前文字數改。]，今在平脈法第二，但通行本此條文有錯簡）。

本條與上例義法相同，但冠傷寒而不詳證變者，此示病由外感而起，必曾經醫工汗吐或下。今轉脈象結促，心中動悸，不必求病變致壞之因，但須明脈變效象之故，則見病知源，綱領在手。譬之動悸之證，其因不一，水氣上凌、奔豚內犯、心氣浮越皆可致之，欲知病源，須察脈變。曰脈結促者，言脈之應指或促而或結也（此處言結非來緩一止之稱，語促非數而一止之象），結為其象結塞，促為其勢上擊，乍結則脈血凝泣而陰枯，乍促則脈氣逆衝而陽動，此心腎不交之正象也。交通心腎，責在脾土，脾陰傷而內急，遂致中樞不轉，溼土燥化，令腎水無以上升，肺津不能下布，陰傷水虧，陽越失下濟之用，故效象如此（若屬一止之結促，則成乍疏乍數之象，胃氣盡矣，法在不治。舊作結代者亦非，以代為中歇一至，大虛之候，又非本方所宜）。凡臨病當以脈辨證，而脈變尤為制方之本，假令脈象全同，雖見證不同而藏府之氣機則同，法可以一方治之；若證同脈異，便虛實天淵，表裡懸隔。本方君炙草，緩脾陰之急；重地黃，滋腎水之枯；麥冬、麻仁，清肺而潤腸；桂枝、阿膠，通脈以生血；人參以補真精，生薑以宣胃氣，大棗調和中府；用清酒和水同煎（清酒即白酒未加藥品制者，入心肺兩經），開閉塞，通經絡，助藥力運行不滯。凡脾氣燥則行急，得甘而緩；脾氣寒而行滯，得甘則滿，反令食入不化，故甘味有益脾之功，亦有中滿之忌。本方一名復脈湯者，明治效在復脈道之流轉。蓋血以氣帥，氣為血涵，氣弱則血痺不流，血枯亦氣澀不運，本方以復脈為治，則凡血枯氣鬱脈道不暢之候，在脈象而可驗者或結或促（促即兼數），皆可以治源取效。太陽三篇，始以脈浮之例，終以結促之條，平脈斯病無遁形，辨證而邪不空見。學者能憑脈定治，則醫道之精微盡矣（此言由傷寒起，初起必經醫汗吐，致令陰傷水虧，故脈結促。脾陰傷而內急，故重甘草以緩之；腎水涸而內爍，故重乾地黃以滋之；肺津竭而腸枯，故用麻仁以潤之。凡陽強陰涸之證，當使傳導下行，濁降而後清升，最用麻仁者，恐腸枯令大便閉結故也）。