傷寒雜病論義疏 卷十一下--辨厥陰病脈證並治3

傷寒，本自寒下，醫復吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，乾薑黃芩黃連人參湯主之。

乾薑黃芩黃連人參湯方
乾薑黃芩黃連人參各三兩上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫再服。

此示厥陰病寒邪下凝，熱格上逆之候。蓋由其人體秉上盛，因見下虛，遇外寒乘虛內犯，伏處下焦。曰傷寒本自寒下，醫復吐下之者，謂下焦本有寒在，寒邪下伏，阻胸中陽氣下降之路，因令熱格於上，上焦反現熱證。醫不辨上實下虛之治，用吐以宣其胸中之實，而上熱不除，復下以蕩其腸胃之積，仍內熱不解。不知熱氣上逆，由寒格在中（寒格者，寒氣間隔，不相上下之謂），失氣機升降之用，必須清上與溫下並進，而後清陽上升，浮熱下降。乃因其寒格，誤認熱結，復加吐下之逆（逆者，治誤之謂），遂使中府愈寒（中指脾胃），上熱愈盛（上指包絡與膽)，寒凝中下，必谷入不消。熱格氣逆，當引食不納（熱格胃口，故令食入不下，逆而吐出），故令食入口而即吐（《金匱》有食已即吐，用大黃甘草湯之治，可徵食不得入口者，多為熱上格也），於時一逆再逆，上熱不除，復令中寒，變成中下俱寒之證。脈象當寸口大，關尺弦急而按弱（或左大而急，右濡而弱，勢上寸口，按之不鼓），乾薑黃連黃芩人參湯主之。君乾薑者，明病機以下寒格熱為本，必溫中而浮陽始降。連、芩瀉心膽之陽，人參升真氣之陷，以氣機偏於上盛，故當導格熱下行，而後升降內復。凡裡熱屢瀉不除，多屬邪伏陰闔（厥陰主闔），病在血分。經曰：多陽者熱，下之則硬是也。

若太少二陰之證，則誤下即吐利清厥，豈但寒格之變，此與除中苦寒反生熱化之理，同一關乎相火，學者宜比類而熟玩之。

下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈。

自此以下數條，歷舉下利病機，論其順逆之變。厥陰下利，由於水寒木鬱（即腎寒而肝熱也），水寒則絡氣不升，木鬱則脾陽內陷。有微熱而渴，知腎氣能外合太陽，且胃陽有內復之象，胃府陽盛，必渴能消水。脈弦強則邪勝（邪勝即相火上炎，而非胃陽內復），脈柔弱則正復。病系厥陰，脈至自有弦意，弦而兼弱，胃氣內和之診，《脈法》所謂肝病自得濡弱者愈是也，故曰：脈弱者，今自愈。自愈謂病機向愈，非不治待自瘳，宜用平肝補脾溫腎之法，進退消息治之。

下利，脈數，有微熱，汗出，今自愈，設復緊，為未解。

下利，脈數，有微熱，汗出，今自愈者，明經系厥陰，則數中必兼弦象（數屬察息，弦屬辨象）。脈弦數而身有微熱，為病機自陰出陽，加汗出則氣通腠理，氣機既出而升，知水津必不下注，絡溫水攝，而下利當止，故曰：今自愈。亦非言不治自愈也，宜黃芩湯法進退治之（黃芩湯見《太陽篇》，即桂枝湯以黃芩易桂枝是也）。設復緊為未解者，此指數中見緊，乃緊澀之象，血鬱化熱之診，非客寒在表之例（表證之脈，必浮緊左右彈手）。厥陰之脈自弦，合緊象斯為弦緊，弦緊為肝鬱乘脾（弦緊屬肝鬱，弦而緊屬腎寒。脈弦緊合下利，故知乘脾），故知利必不止。未解即下利不止之互辭。宜桂枝、白芍、吳萸、黃芩、茯苓、烏梅之屬治之，仍當辨兼證兼脈為準。弦緊而實者，枳、樸、大黃之屬，皆可參入；緊勝而氣鬱不暢，可佐當歸、川芎，或入芳香調氣之品（木香沉香，皆可選用）；氣陷而脈墜者，宜加人參、黃芪；血虛而脈澀者，宜加當歸、阿膠；血鬱，則丹皮、紅花之屬，皆合劑也（按以上數例，知厥陰下利，皆以脈數而渴為易愈，為相應。身有微熱為陽和之象，為欲愈。

又以有汗者為榮氣之和，必不熱傳血分，若尤汗而脈數身熱者，則多邪陷血分，此亦平辨之定例也）。

下利，手足厥冷，無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者死。少陰負跌陽者為順也。

此少厥並病，經絡兩寒之候（經言動脈，絡言靜脈）。蓋厥陰為病，半屬於陰中之陽，雖寒盛多有微熱，此乃厥陰純寒之證。所以然者，君相之火俱微，經絡之氣兩陷，厥陰之微陽，被少陰之極寒制之，致令純陰無陽，謂少陰厥陰並病自可，謂肝腎兩寒之旺亦可（即少陰、厥陰兩經俱寒之證）。以經絡之氣俱陷，故名系之厥陰（但少陰經氣陷，而厥陰絡氣不陷，亦不至厥冷無脈，故知《少陰篇》厥冷脈不還之證，當亦君相之火兩亡故也），雖列於厥陰而證屬純寒，又為厥陰之變例也（蓋經溫則絡氣自和，絡通斯經氣亦暢。陰陽一氣順接，故兩經每多合併之例。但少陰主脈，凡下利手足厥冷之證，在厥陰雖有熱深脈伏之條，然伏脈自與無脈不同。

假令至於無脈，則君火內陷，心氣不能至經，非病關少陰，決無此象，且無脈則皆為陽絕，斷無熱伏之證，即兼厥陰躁煩之候，亦為少厥同病。無脈則血流不行，血流不行，知心氣已瀕絕矣）。若灸以通陽（宜灸百會、關元、章門、行間諸穴），而手足不溫，脈絕不還，此孤陰獨盛，無復陽回之望。反加微喘，則真氣將散，見奄奄一息之象，故知必死。無脈者，謂脈全不至，若微至而一去不還，亦為真陽內絕之候（凡雜病大脫血後，及一切虛脫之證，必脈至虛微停勻，呼吸不促者，乃為可救，若喘急胸腹引動，脈來浮散者必死）。所謂少陰負趺陽為順者，少陰之動脈在太溪，趺陽之動脈在足趺，為兩經獨動之脈，古法分天地人三部，偏診全體，故以兩處動脈之勝負，決腎陰胃陽之盛衰，即以判病機進退之順逆。蓋趺陽為胃氣下降之診，脈來應指細微，較太溪動脈為尤小。勝負即大小之義，若趺陽勝者，胃氣猶存，少陰勝者，胃陽絕矣。今古法不盡適用，假令獨取寸口，當以脈微細之極，較趺陽尤小者，亦謂之順，以趺陽脈平時本小於氣口。今於真氣垂絕之際，必脈來至微至細，乃為相應，順者謂與證不相反云爾。

下利，寸脈反浮數，尺中自澀者，必清膿血，柏葉阿膠乾薑丹皮湯主之。

柏葉阿膠乾薑丹皮湯方
柏葉三兩阿膠二兩乾薑二兩，炮丹皮三兩上四味，以水三升，先煎三味，煮取二升，去滓，內膠烊消，溫服一升，日再服。

此示傳經化熱，餘邪下陷厥陰之證。蓋由體秉上盛，因見下虛，熱乘虛湊，內燔陰絡，令榮氣枯燥，轉清利膿血之變，乃上病之下移也。下利證有虛實，氣實者脈當沉弦下趨，氣虛者脈當弦弱下墜。今下利而寸脈反浮數，寸以候氣，其主上焦（上焦，心肺主之），浮數為熱邪在經，肺氣上盛，雖下利必不甚（但頻後而便仍不暢），加尺中自澀（此為枯澀之澀），知下焦血虛且燥，此肺邪移肝，熱傷陰絡之候（肝腎皆主下焦，今雖尺澀，以辨證當為腫邪移肝，不得因尺澀斷為在腎。此亦脈隨證斷之一例也）。氣熱陷榮，故知必清膿血。

清膿血者，謂所下膿血，其汁不稠，故謂之清（即清谷之義，亦指利下谷不化而汁清，清者較水洩為稠，較便溏為稀是也）。蓋厥陰熱利，證有氣血之分，便膿血者，治屬血分；利清水者，治屬氣分。若清利膿血，則氣血之俱病也（舊釋清與圊通，《脈經》曰：清者廁也。猶下利清谷之清。清膿血者，謂膿血雜大便而下，今所謂糞中夾紅白凍者是也。似與論旨尚未盡合），宜柏葉阿膠乾薑丹皮湯主之。炮姜溫脾而止血，阿膠滋水以潤燥，柏葉斂榮氣之溢，丹皮通血痺之阻。若尺澀且數甚，而關上弦者，宜百合地黃湯加當歸、黃柏之屬治之（或釋清膿血為自小便下者，尤非也）。

下利清谷，不可攻其表，汗出必脹滿。

此統論三陰下利，病機表裡輕重之辨。清谷，即穀食不化。利下清汁，證屬脾弱腎寒，脈當沉而微弱，即有表證，法當先救其裡。若誤攻表實，竟發其汗，必引裡氣外越，外不得出，內不得入，阻於大腹，滯於肓膜，故令汗出之後，腹為脹滿，宜茯苓四逆湯，稍佐行氣之品治之（虛不甚，可用厚朴。虛而腹脹散漫者，宜用沉香，亦有真氣散亂之脹，當以五味、白芍、吳萸之屬溫而斂之）。若體秉過虛，則誤汗必吐利不止，又不僅變生脹滿之變。

今統論三陰病機，乃獨列於厥陰者，以但自利當屬太陰，加清谷則兼少陰，若外無太陽之表，加身體疼痛，則為證系厥陰。醫家不辨肝腎兩寒，筋膜氣鬱之候，輒以身體疼痛，妄攻其表，必令肝邪乘脾，腹中脹滿。茲蓋先示醫律之戒，後更條舉證治而專論之。

下利，脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止；脈微弱數者，為欲自止，雖發熱不死。

此正示厥陰下利，脈證病機進退之辨。蓋裡寒下利，脈當沉細而弱。厥陰下利，為水寒木鬱之變（水寒木鬱，則腎寒肝熱，氣寒血熱是也），故脈象法當沉弦。下重者，謂肝腎在心肺之下，氣主下焦，木鬱則肝氣下趨，水寒則相火內陷。肝腎之氣，升令不遂，反而下迫，見裡急欲後不能之象，故曰下重。若脈大者，陰病反見陽脈，邪氣方盛，故知利未欲止。若脈微弱而數，則木鬱漸升，故知為欲自止。微弱而數者，謂脈象沉弦之中，按之見微弱且數，無復弦強急大之意。微弱即稍弱之意，非兩象並舉，既微又弱之稱。

沉弦而弱，肝氣尚和，肝病自得濡弱者愈是也。沉弦而弱，則邪氣漸退；按之微數，則陽氣有餘（微數亦稍數之意，微字直貫弱數兩脈，謂既沉弦而按之稍弱，復稍數也。若數其又為邪強化熱，非愈徵也）。雲雖發熱不死者，因脈數故當尚有微熱。陰經發熱，必時發時止，即發熱亦甚微，此為陽和內復之候。若大發熱，則又慮陰弱陽強之變，必脈數退而發熱始退。若數退只見微弱，於時微弱之中，復有圓潤和平之象，則真氣內復，可以期之旦日夜半愈矣。蓋陰經發熱，總為陽洩於表，雖微熱亦非順候，故但曰反發熱者不死而已（滯下發熱大甚者必死，但外有表邪者，不在此例。脈象亦見表實之象）。

下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必鬱冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽，下虛故也。

此示厥陰病下虛戴陽之候。下利脈沉而遲者，裡寒而氣陷也。其人面少赤，身有微熱者，表熱而陽浮也。復見下利清谷，則中府無陽，證諦已具，此似裡寒外熱，陰逼陽洩之證。假令經系少陰，必致水火分離，咽痛吐利，脈絕不至，斷無但見陽微陰阻，沉而按遲之象。所以然者，以少陰為陰內陽外之經，裡寒外熱，則陰不維陽，既失血斂其氣之常，必見陽越欲飛之變。病機至此（《少陰篇》有下利清谷，裡寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕一條，宜比類參究），未有不脈微欲絕者（若脈來浮散，便為不治）。今證象雖見陽浮，脈氣尚能內秘。蓋厥陰以氣迎其血，即以陰束其陽（闔者收束之義）。證由絡脈外寒，經氣內陷，絡寒則血泣而陽微，經陷則氣沉而陰阻，此乃陰乘於下，逼陽上行，外證雖似少陰，乃據沉而按遲之脈，決為經系厥陰。病機屬升降之失常，非表裡之捍格，故雖見戴陽，仍當鬱冒汗出而解。病人必微厥者，因浮陽欲斂，乍而內卻，得汗出則營氣外和，衛陽內秘，斯厥回而身熱亦退。所以必鬱冒乃汗出解者，以真氣不足，下虛故也。鬱冒者，鬱悶昏冒之意。戴陽者，謂陽戴於上，義如冠戴（即陽氣上而不下），較陽散、陽亡之義稍輕。下虛者，謂腎失封藏之守，因令陽越於上，總由厥陰之闔未折（《內經》有開折、闔折之文），乃能脈至沉遲，免陽氣浮散之變。由此知證隨經異，其理至微，且以見厥剛陰外陽同，病機錯綜之變，蓋以陽伏熱鬱者為常，其陽浮而外散者，皆合併轉系少陰故也（後賢於三陰合併之義，不能究明，故釋三陰病變，多難洞徹，厥利戴陽之治，宜茯苓四逆湯加龍骨、五味之屬，消息制方。若不利者，則當歸尤為要藥）。

下利，脈數而渴者，今自愈。設不差，必清膿血，以有熱故也。

此亦示厥陰下利，病機進退之辨。厥陰為陰中之陽，凡水寒木鬱之利，必以微偏熱化者，乃為順候。今曰下利脈數而渴，既經系厥陰，則數中自兼弦象，脈弦微數，又口渴欲飲，無躁煩脹滿下重之變，此陽和內復，木鬱漸升，故知利今自愈。自愈者，謂治之易愈，非待其自瘳也。設令病仍不差，脈數日進，渴不止而利且益甚，則知陽邪過亢，自必由氣陷血，厥陰為多血之藏，氣熱血燔，榮鬱化腐，故知必清膿血。所以清膿血者，血分本自有熱故也。此肝家熱氣有餘之證，與肺熱移肝之候不同。脈數口渴，宜黃芩湯進退；轉而清膿血，宜白頭翁湯加阿膠、丹皮之屬，消息制方。後治時利大法，可比類化裁用之。

下利後脈絕，手足厥冷，晬時脈還，手足溫者生，脈不還者死。

此示陰厥脈絕，病機生死之辨。蓋下利為三陰共見之候，手足厥冷，亦少厥兩經悉具，但病加至於脈絕，則證象必轉歸少陰，以少陰主脈，脈絕即心氣內絕。凡病而至於脈絕，命根已懸絕如絲，誠所謂譬如墮溺，不可為期，短命則死者矣。真氣之能復與否，當以晬時為斷，晬時者，曰一週時也（《說文》曰：週年也。蓋晬時，即俗稱對時，如今日日中至明日日中之例。蓋對即晬之訛）。經一晝夜五十營之度，而脈仍不還，則生機已盡，故曰晬時脈還則生，不還者死。又脈還則厥亦自還，始徵真氣之復。若脈還仍手足厥冷如故，則經氣已絕，但餘燼回光之象，故必脈還而手足溫者，乃可生也。此亦聊示病機之概。

假令細繹順逆之辨，脈還必仍有胃氣，乃見生機，非脈動應手，便可曰還。還者，還復如故之意，學者當合平辨之義，以參究之。

傷寒下利，日十餘行，脈反實者死。

此示傷寒下利，脈證順逆之辨。《八十一難》曰：脈不應病，病不應脈者，是為死病。蓋脈證相違，皆為逆候，但必有效象之因，非可以泛論吉凶，妄生舍脈從證、舍證從脈之見。今曰傷寒下利，日十餘行，既經系厥陰，當為肝邪乘脾之利。脈象宜弦而微數者，為欲愈。若利下至甚，反見弦直堅硬實大之脈，此脾氣素弱，肝邪偏盛，邪勝正奪，則肝之真藏外見，胃之真氣內絕，病邪勝藏，攻補兩無所施，故知必死。蓋陽和不至於經，則陰精內沍於脈（西醫所謂石灰質沉澱者是也，釋詳《脈法》革脈條。西學能言其物質之變，而未詳其致變之由）。假令脈不弦硬平直，但見實堅之象，亦屬脈證相反，仍為大逆。

所以然者，下傷胃陽者，脈當微弱，下傷脾陰者，脈反實大，有陽無陰故也，脈證相反，必死不治。餘藏餘邪，皆可類推。假令病為暴發，脈為有胃之實，則脈真證假，即利下不禁，猶當通因通用，何脈證相反之有，此又學者所當辨也。

下利清谷，裡寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。

通脈四逆湯方
人參二兩甘草二兩，炙附子大者一枚，生去皮，破八片乾薑二兩，強人可四兩上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。其脈即出者愈。

此示厥陰病陰逼陽洩，裡寒外熱之變，亦少厥兩經之並病也。下利清谷，脾腎之兩寒也。外熱裡寒，陰內而陽外也。在少陰遇此病變，見汗出即有陽散之危，脈象必由沉微轉而浮散。今以經系膿陰，陰闔未折，故雖汗出而厥，陽猶未至離根，脈當沉弦而微，甚則乍為不至，此較下利清谷戴陽之條，病機為重。彼由升降之違，此緣開闔之失。故一則汗出而厥，一當鬱冒汗出而解。所以然者，以厥陰為陰外陽內之經，又為陰極生陽之藏，即身熱汗出，汗必不多，或大汗亦必旋即自止，君火未動，則猶有陽回利止之望，故主通脈四逆湯，大劑急救。本方即四逆湯加人參一兩，是知通脈之功，全資益氣之效。

讀方後曰其脈即出者愈，則又知凡脈絕無脈之證，當以晬時漸還者為順，若脈微欲絕，或乍不至者，必以得湯即出，乃徵元氣之速復也（按茯苓四逆湯，但云加茯苓一味，知四逆湯本應有人參一兩。通脈四逆湯，加人參至二兩，四逆加人參湯，則加人參至三兩也）。

熱利下重者，白頭翁湯主之。

白頭翁湯方
白頭翁二兩黃柏三兩黃連三兩秦皮三兩上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升。不愈，更服一升。

此示厥陰熱利下重之變。熱利者，舉其病因，下重者，舉其病情。熱言肝氣鬱熱；下重即後重之互辭。肝熱氣鬱下陷，當腹中氣下趨而脹重，與氣虛下墜者不同。熱利不必盡下重，熱利延久，或一二日三四日不等，必轉下重。利膿血者，治責血分；利清水者，治屬氣分（利清水涎沃，必腥臭濁穢），脈象當沉弦而急。沉弦為肝氣下鬱，兼急則化熱之診，宜白頭翁湯主之。白頭翁味苦性寒，入肝膽以制內風，清營熱而通血阻（可以通經絡血氣之鬱），故以為君。秦皮涼肝氣（味苦寒，清肝家氣分之熱，丹皮則清血分之熱）。黃連瀉心火（苦寒入心，瀉心火及上焦熱結，兼治熱毒瘡瘍）。黃柏苦寒，專走下焦，併入肝腎。

此清血熄風之妙劑也（利膿血者，加阿膠治之）。蓋苦寒止利之義，即瀉血熱而斂肝氣，因肝熱則膽氣外溢，心榮鼓盪，血流薄疾，乃化內風，搏於腸間，遂見暴迫後重之象，清其源而流自靜，亦見病知源之治例也（今生理家所謂膽汁促腸蠕動則下利，其義與此正同）。

下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裡，乃攻其表。溫裡宜四逆湯，攻表宜桂枝湯（四逆湯方見前）。

桂枝湯方
桂枝三兩，去皮芍藥三兩甘草二兩生薑三兩，切大棗十二枚，擘上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，須臾，啜熱稀粥一升，以助藥力。

此示太陰厥陰合病之例。下利腹脹滿，為太陰本病（後重而脹者多熱，但脹滿而不後重者多寒），以下利則氣陷而水津下注，腸胃應谷氣空虛，乃腹仍脹滿者，脾氣之滯於中焦也。

加身體疼痛，證似太陽之表，以外無發熱惡寒，知非客邪舍太陽之界，但為氣血阻下經絡。經絡對於府藏，位為在表，故亦可以表裡俱病言之。所以外體疼而內見下利脹滿者，由厥陰肝經一氣之鬱，內而乘脾，則下利而腹滿；外而及合（肝外分於筋），則絡阻而經滯。因藏氣（肝藏之氣）之內陷（內陷即乘脾），使經氣（厥陰之經即靜脈也）不得外通，故見表裡同病之變。蓋本證內開外闔（內開指下利，外闔指體疼），病源在少陰失其樞轉，致太陰厥陰不相順接，脈象當沉弦而微，時一緊滯，法不當先溫其裡，後攻其表。溫裡不用理中，而用四逆者，恐轉壅中府運轉之氣（參術合用，或專用術，皆以補虛，非以溫寒，氣滯者轉貽中滿之患，以甘性壅塞故也），故獨取峻溫中下之劑（四逆湯，乾薑溫中，附子溫下，回陽之峻劑也），俾腎氣下溫，則絡升水攝而利止，腎陽外布，斯氣通血暢而痛除。設裡和而下利腹脹己愈，外證體疼不解，更宜桂枝湯攻其在表經絡之邪。桂枝法本達營之劑，凡各經營氣不暢之病，皆可治之。桂枝佐當歸，便入厥陰，以利乍止，恐當歸轉增腸滑，故不用也（當歸有滑腸之用，若後重利不暢，又為合劑）。

下利，欲飲水者，以有熱故也。白頭翁湯主之。

此補示厥陰熱利病情之詳。下利慾飲水，水者冷水之謂，夏飲水而冬飲湯者是也。

言飲水而不言飲冷，以兩者病情各異，飲冷者，但意在惡熱，或漱或咽，一二口而止；飲水者，當渴而能飲，故知在裡必有熱故也。此指經系厥陰，見沉弦而急之脈，具下利後重之證，復加欲飲水之病情，乃可以白頭翁湯治之。若他經或雜病、溫病，屬熱利者尚多，或下利熱者，當利其小便，或裡實脈滑，當有所去者，下之乃止，非可執此一方泛治熱利之變。大抵平辨之精，皆無成法，學者當觸類而旁通之。

下利，譫語者，有燥屎也。宜小承氣湯。

小承氣湯方
大黃四兩，酒洗枳實三枚，炙厚朴二兩，去皮，炙上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分二服。初一服。譫語止，若更衣者，停後服。不爾，盡服之。

此示厥陰陽明合病之證，又熱利之一例也。熱利屬氣分者，當下利而無屎滓，蓋由肝熱移膽，膽汁溢而下注，其色必微青，下利熱而奔迫。今下利而又兼譫語，此為胃熱薰心，水去而糟粕不去，雖利必內有燥屎，後賢所謂熱結旁流者是也。此肝熱與胃燥相合，陽明與厥陰同病。假令脈沉弦而實者，可主通因通用之法，曰宜小承氣者，猶示進退躊躕之意。由此知陰經陽經，尚可合併，則病機之變，益無定軌。但譫語鄭聲，必當精辨，神色病情苦欲之間，尤宜細察。須知下利譫語，若無滿痛胃實之象，而脈不勝攻者，又未嘗不有虛候也。

下利後更煩，按之心下濡者，為虛煩也。宜梔子豉湯。

梔子豉湯方
肥梔子十四個，擘香豉四合，綿裹上二味，以水四升，先煮梔子，取二升半，內豉更煮，取一升半，去滓，分再服。一服得吐，止後服。

此示厥陰餘熱留於手經之候（心包屬手厥陰經，為心之宮城）。下利後，謂熱利止後，餘熱未解，邪留包絡，而更內煩。按之心下濡，則心下胃脘之間，復無有形之結（有形兼痰食言之）故知為虛煩也。脈象必利止仍弦急不退，寸口大而關上弱，宜梔子豉湯，以清上焦虛熱。若寒利止後之煩，則病人舊微溏者，梔豉且當禁用，未可以泛論而妄施矣（此雖熱在心包，既系陰經，脈勢必微沉，若太陽梔豉證之脈，必微浮，或時一浮，其象不一，但平辨之理，不可誤也）。

嘔家有癰膿，不可治嘔。膿儘自愈。

此示求源定治之法，舉嘔家吐膿血者為例。嘔家者，亦猶汗家、淋家之稱，言其人素易致嘔。今見膿血，故知必有內癰。癰膿者，因內癰而有膿也（內痛如肺癰、胃癰之類）。

蓋由先有內癰，得傷寒入厥陰，引發宿恙，法當分別證治，不可治嘔，治嘔則膿伏於內，必致加劇。且止嘔多辛溫之劑，轉助營熱，則化膿愈甚，而嘔仍不止。脈象必數，按之緊而弦，緊者緊澀之意，屬寒因者，脈雖數而勢靜，偏熱化者，脈必數而急躁，其緊弦之象則一，學者宜細辨之。

嘔而脈弱，小便複利，身有微熱，見厥者難治。四逆湯主之（四逆湯方見前）。

此示少厥並病，真氣上逆之證。嘔為胃氣上逆，脈當勢微上盛，今嘔而脈弱，知胃氣之內衰。嘔則氣上，當小便難。今小便複利，知腎陽之下餒。胃虛氣逆，腎陽復不能升水，故令嘔而脈弱，小便複利，加身有微熱，則陽氣外越，不應又見厥冷，今既見厥冷，而身仍微熱，乃寒勝逼陽外洩，心陽浮而腎氣內陷，令真氣上逆為嘔，故為難治。

蓋證系少陰水寒之證，即身見微熱，已為陽氣不藏，況厥熱並至，自非順候。但難治者，非不治也，當以四逆湯峻溫中下，得利止而厥回者生，厥不止而反加躁煩者，死期至矣。

乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。

吳茱萸湯方
吳茱萸一升，湯洗七遍人參三兩大棗十二枚，擘生薑六兩，切上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。

此示厥陰肝氣，挾脾寒犯胃衝腦之候。蓋五藏化液，入脾為涎，故嘔吐涎沫之證，治屬脾寒，不責胃府。經曰太陰之復，嘔而密默，唾吐清液，治以甘熱者是也。脾寒得肝氣乘之，故為乾嘔。因乾嘔而肝邪犯胃，因胃逆而厥氣上衝，遂致循經幹腦，頭痛不堪。此厥陰陰氣上逆之證（此為純寒），以經脈會督上巔故也（經所謂衝頭病者即此）。脾寒者，因脾家素溼，或客寒外致，或內食寒冷，皆能使脾寒為病，若由外致者，必微惡寒，食寒冷而致者，必腹中微冷或微滿。假令胃寒，當嘔吐或下利，今但吐涎沫，故知證屬脾寒。脾寒而病不在胃，雖吐涎沫，當仍能引食，此亦可辨（須知胃燥者，決無脾寒之理，脾寒病者，雖由溼來，多屬胃中素寒之故，二者隱隱相應，非功深識到，不能明胃寒與脾寒之別也）。

本證若不兼乾嘔，則治但責脾，與肝無與。脾寒肝乘之變，脈當微弦上寸口，其勢微急（少陰兼厥陰煩躁欲死之證，同主吳茱萸湯，而脈則沉弦而微，比類可悟一貫之旨）,證象當嘔甚則頭痛昏重，嘔略間而頭痛亦緩，宜吳茱萸湯主之。吳茱萸苦辛溫降，止裡寒上逆，為肝氣虛寒要藥（入肝脾兩經），故以為君，佐人參補肺生津，且以緩苦溫燥烈之性，入姜棗調和中府，以宣胃陽，俾真氣升則客氣自降。不用幹姜、半夏之屬者，病不責胃故也（往歲曾治一人，病才兩三日，乾嘔涎沫，頭痛欲死，身熱無汗，直視譫語，舌深紅而中青，時狂而躁煩欲死，指甲乍青乍赤，脈象沉弦而微，乍一動數，如麻豆應手，餘決為少陰厥陰並病，用吳萸、人參、黃連、阿膠、棗仁、茯苓之屬治之，一二劑而瘳，知平辨固全在化裁也）。

嘔而發熱者，小柴胡湯主之。

小柴胡湯方
柴胡（八兩）黃芩（三兩）人參（三兩）甘草（三兩）半夏（半斤，洗）生薑（三兩，切）大棗（十二枚，擘）

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，更煎取三升，溫服一升，日三服。

此示厥陰病機，外出少陽之候。嘔為肝氣乘胃，嘔而發熱，謂嘔時身怫然熱，嘔止則發熱亦緩，與發熱且嘔者不同。此因嘔動氣，而厥陰之經氣外越，由筋膜以宣達腠理，脈當自沉弦轉浮而微急，宜小柴胡法，因勢利導，和少陽以轉陽樞，致津液而通氣道，此又自陰出陽之一例也。

傷寒，大吐、大下之，極虛復極汗者，其人外氣怫鬱，復與之水，以發其汗，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。

自此以下兩條，辨噦有寒熱虛實之異。按噦病一見於太陽，再見於陽明，復申論於厥陰。蓋在陽以胃氣衝肺為本因，在陰則邪有幹移，或肝邪上犯，或腎氣逆衝，皆可迫胃為噦。他經雖兼熱化，必以胃寒為本。茲曰傷寒大吐、大下之者，明其人初病必兼熱化，醫工誤認裡實，輒與吐下，因誅罰過當，大吐傷陽，大下傷陰（陰陽即氣血），元氣以吐下而極虛，腠理以外疏而過汗（極汗即汗出太過之意）。故曰極虛復極汗者，因吐下復汗，而表裡俱虛，因表裡俱虛，而外邪復感，故令極虛極汗之後，其人仍外氣拂鬱。外氣拂鬱者，客邪在表，未盡解也。外以衛陽衰而客寒復中，裡以津液亡而渴欲飲水，脈象當虛弦而滑，時一濡緊，治宜理中法，溫胃降逆，加桂枝以和外（外氣即外邪，外言邪，氣指衛，即因外邪復感，而衛氣怫鬱於肌表之謂），醫不明表裡不解之治，復與之水，意發其汗，且止其渴。與水發汗，指用熱水，因胃中寒冷，得熱水急飲，熱令寒氣上逆，迫胃中冷氣逆衝，氣牾有聲而噦病作矣。此為熱水入胃，迫胃寒上逆為噦，與陽明浮熱在經，誤攻其熱，內陷為噦者，病因適反。總之皆寒熱二氣，新故相亂，氣並相逆之為病也。

噦者，聲似乾嘔而實不嘔，證由膈氣外阻，胃逆乘肺。膈者，肝之所治，其部有絡無經（膈膜之間，有靜脈，無動脈）。膈氣即肺之餘氣，若膈氣不閉，則肺胃即寒，亦但為嘔為咳，雖氣上不至作噦，《內經》論胃氣上注於肺者，明其正因；本論推肝鬱乘胃者，演其變例，使學者知陰陽經各有噦。在陽者，由三焦膜氣之鬱，其病淺；在陰者，由肝絡膈氣之阻，其病深也（今生理家以呃為橫膈膜拘攣，正合經旨）。治無定法，要以平脈制方為準。

傷寒，噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈。

此示聲噦亦有內實之證。冠以傷寒者，明病因起於外感。噦而腹滿者，知胃氣鬱於中焦（凡腹滿皆氣鬱三焦手少陽之府，但部有上中下之異。胸膈屬上焦，腹部屬中焦）。視其前後者，謂察其二便之通閉也。氣不下通，必並而上逆，故當問其前後二便，何部不利，利之則氣機下行，而噦逆之邪愈矣。凡胃寒而噦者，脈必沉細而弱；裡實而噦者，脈必沉弦而強（以經系厥陰，故當脈兼弦象，若在他經，不必弦也）。茲曰利而不曰攻，則知通傳導之府，不必硝、磺；浚州都之官，非專苓澤。要當見病知源，本無定法，且二陰之閟，各有虛實，尤未可見下閉上逆之證，即輒與妄攻也（有病大腹水腫者，以半夏、茯苓重劑至兩許，佐豬苓、附子各三錢，已而水自大便下，由此益徵腎主二陰及腎為胃關之理，制方之化裁，難言之矣）。

便膿血，相傳為病者，名曰時利。此病多發於秋。秋令燥，移燥於血，血燥相搏，其病乃成。脈當浮弦而澀，宜桂枝當歸阿膠茯苓黃芩半夏湯主之。

若弦數者，加黃連與之；得湯則嘔者，去黃連，加乾薑與之；腹中脹滿者，加厚朴與之；假令發寒熱者，表未解也，當先解外。此治時利之大法也（通行本佚）。

桂枝當歸阿膠茯苓黃芩半夏湯

桂枝二兩當歸三兩阿膠一兩半茯苓二兩半夏一升黃芩三兩芍藥二兩半上七味，以水一斗，先煮六物，取五升，去滓，內膠烊盡，分溫三服。

若胸中有熱者，加黃連三兩；得湯嘔者，去黃連，加乾薑二兩；腹中脹滿者，加厚朴二兩；外有寒熱者，方中去阿膠，加柴胡四兩，生薑二兩，大棗十二枚；熱多者，去桂。

此示時行便利膿血之證，名曰時利。時行之氣，即令失常之變，病亦相傳，較疫癘之邪為輕。時利之證，便利膿血，裡急下重，古所謂滯下者是也。滯下者，謂其下重而數後，後重即利，利後旋復裡急，故曰滯下。時利多屬滯下，滯下不必盡屬時利也（西學以微生物為病源，乃國學則雖知有微物，而主治不重於此，以萬物之滋演，萬有之生成，莫不自氣成質，氣為成質之因，質為氣聚之果，故必先有時行之氣，而後微物以生，非先有微物，而後有時行也。西學蓋不免因果倒置之差）。時利多發於秋，俗曰痢疾，病由秋行燥令，其人素有血濁之因，乃致移燥於血，病由體變，血燥相搏，其病乃成。病因半屬熱化，脈象當浮弦而澀，浮者氣強，弦而澀者血鬱，血氣相搏，法當腹痛且脹，宜調達肝鬱，兼滋血燥，桂枝當歸阿膠茯苓黃芩半夏湯主之。桂枝、當歸入厥陰而達榮鬱，黃芩、阿膠清少陽而滋血燥（肝膽同氣故也），茯苓利水道，以通三焦之氣，半夏通液阻而降胃氣之逆。若脈弦數者，血熱風發（內風鼓動），加黃連以瀉心，且苦寒可堅腸止利。得湯則嘔者，血熱而氣寒也，胃寒氣逆故嘔，去黃連加乾薑與之，以溫胃陽。若腹中脹滿者，脾氣結也，加厚朴以降氣除滿（厚朴之降，直下大腸）。假令發寒熱者，表未解也，當先解外。但血燥之證，病系厥陰，不可正發其汗，宜於當歸四逆湯、柴胡桂枝湯法，化裁用之，此治時利之大法也。

但病變無常，證由體異，若素秉中寒者，即時利亦有虛寒之證，假令沉弦澀弱，則吳茱萸、肉桂、附子、艾葉之屬，皆為合劑。其寒熱相格之嘔，非黃連、乾薑並月，不能治之。脈弱而墜，氣短，大便虛努，參、芪、升麻之屬，所當參入。若脾虛中府氣餒而脹，尤非參、術不治，所謂塞因塞用者是也。久利腸垢不去，宜佐鱉甲、桃仁，搜毒去瘀（鱉甲味鹹，氣腥性升，入肝膽兩經，能破癥瘕，消癰腫，兼能使邪外達，後賢以為養陰之品謬矣）。膿血不止，而積已去，可以赤石脂、粳米炒黑斂之（尺中濡滑，則積已去，若尺中滯塞者，不可斂也）。大抵腹脹直上下行，或氣（石昆）磊而痛者屬實，宜枳、樸降逆，破其氣結；若脹而散漫者為虛，宜沉香、粟殼之屬，斂而和之。氣虛散漫之脹，白芍、五昧子、烏梅、龍骨之屬隨證佐使。若病久邪勝正衰，邪氣散漫無歸，當獨取中焦，用乾薑甘草湯，功專力峻，引邪聚於中府，再施消息之治（此指虛利而言，若病久膿血不止，元氣已傷，上焦與下焦，若分而為二，各不相屬，如上則氣衝，下則氣陷之類，宜與乾薑甘草湯，專治其中，用後必腹中散漫之脹，漸歸於中部，而脹痛轉加）。總之百病皆備寒熱陰陽虛實之變，證治斷無一成之法，至其或移或幹，或傳或化，或始熱而終寒，或初虛而後實，不通平脈辨證一貫之旨，未有能見病知源者也。病情之變化，以少厥兩經，最為繁賾，學者能熟讀而深玩之，於斯道之會通，思過半矣。