傷寒雜病論義疏 卷十五下--辨可下病脈證並治

凡可下者，用湯勝丸散，中病便止，不必盡劑也。

誅罰皆禁無過，曰中病便止，則含義至深，戒慎之異於畏蒽，有朱紫涇渭之辨。思邈所謂膽欲大而心欲細，智欲圓而行欲方者，庶幾大醫之習業也。

陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大柴胡湯。

下熱急於攻實，《陽明篇》主用大承氣，而此曰：“宜大柴胡”者，示臨病權衡輕重之義。若腹中痛滿不甚，則雙清膽胃之法，已足解經府之熱，固不必峻攻得效也。

少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。

入少陰則邪陷脈內，營陰有立盡之危，急下存陰，又下法之變，非辨證精審者，不可妄攻。

少陰病六七日，腹滿，不大便者，急下之，宜大承氣湯。

蕩熱存陰，則二三日已當急下。攻實通府，待六七日不大便，乃議下之。緩急之辨，非研機綜微，不能求法度之適合也。

少陰病，下利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，可下之，宜大柴胡湯。

此後賢所稱熱結旁流之證。膽胃並熱，故宜大柴胡法。一作宜大承氣者，要在臨病消息，不可拘泥。

下利，三部脈皆平，按之心下硬者，急下之，宜大承氣湯。

三部，指浮中沉。三部皆平，乃按如長竿，無起伏波浪之勢，其象在牢革之間，但牢革則僵硬少胃，此則雖平直而仍見柔軟之象，且下利仍見心下硬滿，知上焦必有固結不去之邪，糟粕既已下行，法當因勢利導，不得比邪結上焦下之例。此土鬱木橫，肝脾兩實，血氣俱結，故當以大承急下，若脈平之義不辨，誤以為和平之診，則證治兩俱違矣。

下利，脈沉（通行本誤作遲）而滑者，內實也。利未欲止，宜大承氣湯。

凡裡實之證，脈皆沉實，以氣結於中故也，故浮數者不可下。滑為血有餘，虛滑多在六九菽之間，重按至骨，則脈氣無力，滑象即減，若按至沉部仍鼓搏指者，內實也。

此指飲邪下利之候，故曰利未欲止，當下之乃愈。宜大承氣雲者，亦有審量之意，仍當辨證為斷，非下利脈見沉滑者，概可下也。

陽明少陽合病，必下利，其脈不負者，為順也。負者失也，互相剋賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食，當下之，宜大承氣湯。

下利，脈三部皆平，亦土木互相剋賊之象，攻邪即以扶正，法同急下存陰之義，脈滑而數者，乃為可下，則知前條沉滑之脈，亦當兼數明矣。書不盡言，言不盡意，有如此者。

問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈滑（通行本誤作浮）而大，按之反澀，尺中亦大（通行本誤作微）而澀，故知有宿食，當下之，宜大承氣湯。

宿食之證，有虛有實，有糟粕結於腸胃，有谷精滯於三焦（即手少陽之府），皆為宿食不化，乃治之或補或攻、或加消導，非宿食便為可下之證。今雲寸口脈滑而大，知血有餘而氣充，按之反澀，則中有所阻。尺以候腹，尺中亦大而澀，知府氣實而糟粕內結，故當下之。其異於陽明者，以外無經證（如汗出惡熱之類）。曰宜大承氣湯，則亦在存審量之意。凡下證皆當尺實乃為可攻，其小腸宿食，暮發熱而尺伏當下者，又其變也。

下利不欲食者，以有宿食故也。當下之，宜大承氣湯。

此示宿食不化，必拒食不納，例同陽明燥屎惡食之義，必下利而心下硬，或腹滿脈滑數者，乃為可攻，非下利不欲食者，便當下也。若誤攻太陰之虛（太陰腹滿，食不下，自利益甚），必利遂不止而胸下結硬，真氣盡矣。

下利差，至其年月日時復發者，以病不盡故也。當下之，宜大承氣湯。

宿食內結，留邪不盡，每無端自利，利後亦遂自止。所謂病已差，至其年月日時復發者，多由積滯不盡，法當攻其伏邪，始除宿恙，餘嘗治病積下利，每發於月初日早，脈象弦滑而澀，以消導佐通血痺之劑，下宿食大如雞卵，外裹痰血如膿（破視中有魚翅未化。

病者記十年前曾病傷食，蓋十年前宿食所遺也。此亦可資參證之例），宿疾遂廖。但當相體強弱，消息制方。下之。指攻其宿疾，故曰：“以病不盡故也。”亦不必限於大承峻下，曰宜之者，示權衡進退之意云爾。

病腹中滿痛者，此為實也。當下之，宜大承氣湯、大柴胡湯。

示大承氣湯、大柴胡湯兩法，即教人進退之例。知邪有虛實，則方有輕重，故知醫道之精，學有次第。一曰平脈辨證，二曰制方，三曰權輕重。知平脈辨證，則府藏之料度，必別陰陽，知制方化裁，則物性之功能，隨所驅使，進而知權輕重之法，則銖分進退，悉合機宜，通其常又達其變，而醫之能事畢矣（釋詳《達旨》）。

下利，脈反滑，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。

太陰自利，脈當沉濡而澀，若下利而脈反滑者，當有所去，謂內有腐穢，當除去之，即裡實之互辭，下乃愈，宜大承氣湯者，亦云審量進退之義。但必滑而數實者，乃為當下，又可比類以知之矣。

腹滿不減，減不足言，當下之，宜大柴胡、大承氣湯。

此示二法消息進退之意，知腹滿不減，亦復有裡實輕重之殊也。

傷寒後，脈沉實（通行本缺實字）者，內實也，下之解，宜大柴胡湯。

內實則脈必轉沉，氣結故爾，輕則大柴胡法，重者可用承氣。

傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯、大柴胡湯。

知下熱當法有輕重，則又不限於大承氣、大柴胡兩法矣。

太陽病未解，脈陰陽俱停（一作微），必先振慄汗出而解，但陰脈實（微[juzhuo校注：此微疑增字]一作尺脈實）者，下之而解，宜大柴胡湯。

陰脈實，指按至沉部脈實，釋詳《太陽篇》。

脈雙弦而遲者，必心下硬。脈大而緊者，陽中有陰也。可下之，宜大承氣湯。

雙弦，指左右俱弦，按之而遲，遲為滯塞之象，兼心下硬，故為裡實。脈大而緊者，大象在外，緊象在裡，故曰陽中有陰，此氣有餘而內結，故亦可下，宜大承氣法消息加減。

結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和。

結胸項強，非太陽表邪，乃胸腹結硬，令項拘強，能仰不能俯，脈象必沉緊而實，乃為可攻，因恐臨病誤認表邪，故條辨之。

病人無表裡證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之，宜大柴胡湯。

浮數可下，乃其變例。此熱入血分之證，但脈象亦微有辨，必浮鼓搏指，而非虛浮外盛也。

太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，而小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經瘀熱在裡故也，宜下之以抵當湯。

血結則氣陷，故證實而脈微細，但其部必在沉按，其象必兼結澀，久按不變，乃為可攻。此亦脈隨證變之例，知平脈在精求效象之源，不專以大小強弱，定其虛實。若脈浮而微者，當知悉屬氣脫，必從沉見乃為裡實，則又脈法之定例矣。

太陽病，身黃，脈沉結，少腹硬滿，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦，屬抵當湯證。

沉結，補示血結之象。凡本論平脈，每四法（分部、察息、辨象、審勢），分見各條，學者會而通之。

傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，宜抵當丸。

此示以小便利否，判血證之有無。本論於平脈辨證，每分條演示，學者亦當合而參之。

陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，以瘀熱在裡，身必發黃，宜下之以茵陳蒿湯。

頭汗有虛有實，頭汗至頸而還，凡少陽經氣不和，陽明瘀熱在裡，皆有是證，當以平脈為辨。若但頭額有汗，則多為元陽不固，又未可與劑頸同語也。

陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。

屎雖硬，大便反易，其色必黑，宜抵當湯下之。

屎硬色黑，大便反易，為瘀血之證，人尚易見，惟蓄血喜忘之證，非庸工所知，故待條記之。

汗（一作臥）出譫語者，以有燥屎在胃中，此為實（通行本誤作風）也。須下者，過經乃可下之。下之若早者，語言必亂，以表虛裡實故也。下之愈，宜大柴胡湯、大承氣湯。

汗出譫語，必兼發熱，乃為燥屎可下之證。過經即太陽證罷，但已轉陽明。即下早邪陷，有裡實而仍須下解者，大柴胡法，兼微和其外，承氣則專攻裡實。恐下令邪陷，故示二法消息。

病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，可下之，宜大柴胡湯。

如瘧，謂病象發作有時。日晡發，知[juzhuo校注：原作陽，擬改為知]陽明主氣之時，故為可下。亦須發熱脈實，乃為相應。《陽明篇》法用大承氣湯，而此雲宜大柴胡湯者，知本論諸方，臨病皆當消息進退，世有以專用經方自詡者，失著論之旨矣。

陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。屬大承氣湯證。

本條所重，在辨燥屎內結，亦令胃不納食，與能食便硬之候，宜比類參之。

得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證，煩躁，心下痞，至四五日，雖能食，以承氣湯少少與，微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不大便，但初頭硬，後必溏，此未定成硬也，攻之必溏。須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。

煩躁，心下痞而脈象反弱，乃壯火氣衰之例。但弱者，形體不變不減，惟象勢稍弱，且必在中沉之部，故為可攻。若浮弱者，當悉屬虛證，不可不辨。

太陽病，中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞、硬滿引脅下痛，乾嘔則短氣，汗出不惡寒者，此表解裡未和也，屬十棗湯。

此為水飲內結，發為嘔利，心下痞而硬滿，引脅下痛，脈象弦滑而實，故為可攻。

飲結氣衝，亦作頭痛，其痛乃嘔甚時昏痛，嘔止痛亦自緩，發作有時，痛在頭額之間，與外邪頭連項痛者有辨。

太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外未解者，尚未可攻，當先解其外，外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。

凡攻裡，皆當先解其外，此定例也。但有時亦表裡兩解，如桂枝湯加大黃，此為變例。

傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，屬茵陳蒿湯證。

上條示小便利為可攻，本條則小便不利，亦為可攻，則知辨證之義，不能見病知源，未有不觸途成滯者也。

傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而不（通行本誤作下）利者，屬大柴胡湯證。

心下硬者不可攻，嘔多者不可下，今二者並見，乃用大柴胡湯下之，又通裡兼可和外，益知辨證之妙，惟在求源而己。

傷寒十餘日，熱結在裡，復往來寒熱者，屬大柴胡湯證。但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，屬大陷胸湯證。

本條用大柴胡，乃表裡兩解之法，必外證尚有寒熱。用大陷胸，乃通裡瀉水之法，必表解乃為可攻。但身熱，不惡寒者，非表也。又頭微汗出，水飲內結，知頭汗亦有實證（上注謂有虛有實者是也），必以平脈察形氣盛衰為辨。今西學欲離體求證，每病求一特效之方，以起世間同病之厄，吾有以知其難矣。

傷寒六七日，結胸熱實，脈沉緊而實（通行本作沉而緊，缺實字），心下痛，按之石硬者，屬大陷胸湯證。

此示水飲內結，脈必沉實者，乃為可攻。若浮而動數者，此為風水，又在禁下之例。

陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，屬小承氣湯證。

陽明[juzhuo校注：明，原闕]病以多汗為裡氣內實，他經以多汗為衛氣外虛。多汗身熱不惡寒，便硬譫語脈實，即具胃實當下之證。

陽明病，不吐不下，心煩者，屬調胃承氣湯。

先辨其經轉陽明，不吐、不下，加心煩者，乃為胃熱幹心，故可用調胃承氣，以瀉胃熱。若曾經轉壞之心煩，又當審核，不可率爾妄攻也。

陽明病，脈實（通行本誤作遲），雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外慾解，可攻裡也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗出多，微發熱惡寒者，外未解也、桂枝湯主之。其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，與小承氣湯，微和胃氣，勿令大洩下。

喘證多為在表，乃短氣腹滿而喘，汗出不惡寒者，又為裡實。陽明熱越，以汗出至手足者，方為裡氣外達，可攻無疑。其熱不潮，即發熱不能蒸蒸大汗之謂，非發熱有時之為潮也。

陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中轉失[juzhuo校注：

似宜改作矢，下同]氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉失氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿，不能食也。欲飲水者，與水則噦，其後發熱者，大便必復硬而少也，宜小承氣湯和之，不轉失氣者，慎不可攻也。

本條既匯於《不可下篇》，今又重舉以示戒者，示學者讀論之法，必每一義單提研討，互相比類。既知初硬後溏之不可攻，復當辨發熱，大便復硬之又當再下。再推之，如以得湯失氣，徵府氣之轉實，以飲水變噦，知胃中之虛寒。既辨其禁下之條，復明其可下之例，則循環諷誦，其味無窮，如摩尼之五色並呈，如廬山之真面莫測，此聖人所以有假年學易之嘆也。

陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之，因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升，若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯。

攻後而脈轉微澀，邪勝正衰，此非攻下之誤，因邪已內實，不可不攻，有順逆判於既攻之後者此也，但庸工兇兇之過，不得援引自解。

二陽並病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。

此亦示下證以潮熱為重，雖大便難者，亦自可攻，蓋下熱與攻實，有緩急之辨，後賢以痞滿燥實堅五者皆備，乃可議大承峻下，是又未解熱實之殊途矣。

病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，屬大承氣湯證。

此熱久邪結，屢經誤治，轉成壞證，與熱結旁流病因相似而微不同，最為難辨，故師獨詳之。

大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。屬大承氣湯證。

此示下後府氣更實，仍當再下。同一宿食，而或虛或實者，病由體異故也。