傷寒雜病論義疏 卷七上--辨太陽病脈證並治中2

此素秉陽虛多溼之體，若重發汗，汗出太多，其傷當在亡陽，不致內損津液，以汗家陰血雖盛，腠理自疏，汗發其陽，必令心氣浮越，榮行乏力，使心火不能下接腎陽，心腎失交，故致恍惚心亂。恍惚心亂者，神氣虛浮，無主之象也。小便已陰疼者，言小便之後，陰內掣疼，非溺時溲熱刺痛之謂，且小便必清長，但溺後覺莖內痠麻，掣然微痛，乃由陽浮氣弱，不能隨溲前通，故令氣澀不暢，水行氣阻，而為疼痛（西學所謂神經性疼痛是也）。前後二陰，皆有虛痛之證（如清便下重，大便後，魄門掣疼者是也），若婦人則疼在陰戶之內。汗家平時，必脈微而按之緩滑，重發汗，當浮部虛大濡緩，重取滑利而微，前大後小（形如倒錐），宜禹餘糧丸法治之，丸劑所以緩調之也。方以餘糧為君，甘寒性斂（入肝、脾、大腸二經），清浮熱以鎮納虛陽，斂脾陰而交通心腎（所以交通心腎者在脾，所以交通肺腎者在胃，釋詳脈法奇經），人參、五味斂氣生津，附子、乾薑溫脾固腎，茯苓利水，且可導心氣下行，俾腎陽下溫，則心氣自降，故不用斂心之品（如棗仁、龍骨、牡蠣之類），復不參瀉熱之法（如黃柏、通草之類）。假令非汗家，重發其汗，必致內傷陰血，脈當澀而細弦，宜偏重養榮之劑，當以人參，阿膠、牡蠣、丹皮、茯苓，棗仁、枸杞、半夏、黃柏之屬治之。

病人有寒，復發汗，胃中冷，必吐蚘（一作逆）。

此示胃寒吐蚘之候，與厥陰寒熱錯雜吐蚘之證不同。病人有寒，指內有裡寒，裡寒而衛陽不固，常自汗出，必自汗而無身熱，此虛汗也。復發其汗，亦賅自病（或自得汗，或服藥得汗，皆同），中寒復汗，令胃陽愈衰，陽衰故胃中冷，胃冷必上逆而嘔吐，嘔吐不止，則蚘必吐出，非吐蚘證也。脈當濡弱而微，宜用吳萸、乾薑、川椒、半夏之屬治之，溫中則吐蚘自止；若仿烏梅丸法，寒熱並用，必令胃家愈寒而下利。由此可知，外證多為共相，惟平脈乃見病源也。

本發汗，而復下之，此為逆也；若先發汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。

本條共示二義，一節示先汗後下，為表裡之定序，曰本發汗而復下之，此為逆也；若先發汗，治不為逆者，此指本當汗解之證，即兼見裡熱，如二陽並病之例，太陽未罷，不可先下，若舍表攻裡，而復下之，必令表邪內陷，因成壞病，此為誤治之逆，若先發其汗，待表解而裡尚未和，即轉屬陽明，覆成下證，此由府陽偏盛，病緣體變，非治之誤，故為不逆。序例所謂發表攻裡，治有先後者此也。二節示治裡通表，為奇恆之變法，曰本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆者，此指本當下解之證，如頭痛有熱，當與承氣之例，即外有身熱（與發熱不同），乃里熱內結，令表氣不通，宜攻裡而後表和，若舍裡攻表，反發其汗，必令津液越出，汗多熱甚（義見《脈法》脈浮而大心下反硬條），因成壞病，此則誤治之逆，非病機之自變也。若先下之，待裡和或表有餘邪未解，即更小和其外，治不為逆，蓋攻裡宜緩，救裡宜急，此為常法。有治表而裡自和者，如二陽合病下利之例是也；有通府而外始解者，本條所引頭痛有熱宜下之例是也。師以例隨文見，恐學者翫忽，故更約其法而條記之。

傷寒，醫下之，續得下利，清谷不止，身疼痛者，急當救裡。後身疼痛，清便自調者，急當救表。救裡四逆湯，救表宜桂枝湯。

本條承上更舉救裡宜急之例，以示表裡先後之法。蓋瀉實，謂之攻裡；溫中，謂之救裡。攻裡宜緩者，恐下早令表邪內陷也；救裡宜急者，恐裡虛而表邪亦內陷也。其為治不同，而所以調陰陽使和之旨則一。曰傷寒，醫下之，續得下利，清谷不止者，明證由誤下，傷脾腎之陽，令下利清冷，穀食不化（冷利谷不化，謂之清谷），非協熱之為利也。

脈必沉而遲弱，外證仍身體疼痛不解。此時若舍裡攻表，必致虛人誤汗，吐下不止之變，故治當以救裡為急，救裡即以升衛陽之陷也。待下利已止，清便自調，脈轉浮弱，復身疼痛不休者，比裡證已和，更當以救表為急。救裡宜四逆湯，救表宜桂枝湯者，聊示溫中和外之例。曰宜者，示當臨病消息，隨證加減云爾。

病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其裡。

上條示誤下轉壞，致成救裡之變。本條明不經誤治，亦急當救裡之例，此所謂病由體變者也。病發熱頭痛，證象太陽之表，脈宜浮盛在外，今脈反沉而在裡者，此非邪入陰經，乃病在太陽，而其人腎陽素弱，強寒外迫，衛氣內沉。若不差，身體疼痛，當救其裡者，不差，謂醫曾發汗，或已自得汗，而病不解，身體疼痛仍在，外證全屬在表，但平反沉之脈，知證表而脈裡，為真氣內抑，不能外與邪抗，非先救其裡，溫腎陽以壯衛根，則邪且內陷少陰，雖發汗亦終不得汗（蓋汗出雖源於谷精，非藉腎陽蒸發、無以化氣四布，猶地氣之不能上騰以為雲，則天氣亦無由下降而致雨也），故不治其表，而徑以四逆救裡，俾腎氣內溫，衛陽外布，表裡氣通，必濈然汗出而解。此與少陰表邪，相似而實不同。少陰表邪，為陽邪中於陰經，經在裡而邪在表，故仍當以麻黃細辛外發其汗，惟佐附子以溫固陽根。本條則病在陽經，真氣內陷，故頭痛身痛發熱，全同太陽，惟脈反沉為異，治當但救其裡，溫裡則衛陽內充，亦猶通府而表氣外和，雖法有溫涼補瀉之殊，乃同一見病知源之治。若發汗後，身疼痛，脈沉遲之證，外證已解，而餘邪留於經絡，又不得擬脈沉急當救裡之例，以本無裡急之證故也（本條因有頭痛之證，在表則為外寒，在裡則為腎虛，復有發熱之證，在表則為客邪，在裡則為陽越，故一見脈沉，便當救裡，此所以平脈辨證，二者當合論也）。平脈辨證之道，積義則殊途同歸，執一斯觸處皆誤，所謂一貫之旨，蓋亦微矣。

四逆湯方（通行本闕人參）

人參二兩甘草二兩，炙乾薑一兩半附子一枚，生用去皮，破八片上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，強人可大附子一枚，乾薑三兩。

太陽病，先下之不愈，因復發汗，以此表裡俱虛，其人因致冒。冒家，汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。裡未和，然後復下之。

本條辨致冒之因不一。所謂冒者，神不清之狀。蓋因表裡之氣，有怫鬱未知之處，故又稱曰鬱冒。表邪未解，可以致冒；大熱薰蒸，亦可致冒；亡血復汗，表裡俱虛，皆可致冒。故病有輕重，冒亦有輕重。輕者神昏不了了而已，重者至不省人事。本條義分三節，首言因虛至冒，曰太陽病，先下之不愈，因復發汗，以此表裡俱虛，其人因致冒者，此言本屬陽盛之體，病得太陽，當發熱惡寒，雖非傳經，亦見化熱之證。醫不解太陽未罷，但見有熱，遽爾下之，表未解而下早，故令未愈，因復發汗，表雖因汗而解，治失先後之法，雖陽盛之人，不致成下利清谷之變，然終不免令表裡俱虛。下早使表邪內陷，復汗令裡氣外越，表裡之氣，亂其常序，故令怫鬱不和，因以致冒，此虛而鬱冒者也。治當審氣血消息，調其偏勝，則陰陽和而冒解。次言表未解亦可致冒，曰，冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也。此言冒家亦猶淋家、瘡家之謂，必素秉氣虛多痰，一感表邪，輒令昏冒，故曰冒家。冒家素虛挾痰，發汗易動衝氣，遂令痰氣上蒙清道，今不言發其汗則愈，乃曰汗出自愈者，示當相體定治，施溫中化飲之劑，使陰陽和而濈然汗解，故曰所以然者，汗出表和故也，而不曰發其汗則表和也。其義可深長思矣，次言內實亦可致冒，此言熱氣薰蒸，胃濁幹心之候，曰得裡未和，然後復下之，蓋謂汗出表和，冒當自愈，假令病邪變化，陽氣過盛之體，表和而冒仍不解，復察其裡尚未和，即己經汗下，仍可更下，但不可大下，宜調胃承氣少少與之。本條大旨，所重在證為共象，即就鬱冒一證而論，表裡寒熱之因悉備，非通見病知源之義，未有不虛虛實實者也。

惟冒證屬虛者尤多，《金匱要略》曰：亡血復汗，寒多故令鬱冒。又曰：冒家欲解，必大汗出。則治冒尤當慎妄攻之戒，學者洋焉。

太陽病未解，脈陰陽俱停（一作微），必先振慄汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解。但陰脈實（通行本誤作微。宋本有一作尺脈實五字注）者，下之而解。若欲下之，宜調胃承氣湯。

此示舉按分候表裡之法。停者，勻也。陰陽脈，指浮沉言之。太陽病為在表，脈必浮盛外鼓，雖有風寒緩緊之異，但既從浮見，當無不出強入弱，來盛去衰。太陽病尚未解（此言未解者，言病人尚未服藥，宜乎未解），外證當發熱惡寒，表邪在則脈必浮盛，決無外出於皮膚之動，與內還筋骨之動，其力相停勻者。若師到切其脈，竟浮沉出入，應指若一，成去來從容無力之象，既不能浮盛，又不能數盛，便是陰陽俱停。今不曰浮沉俱停，而曰陰陽俱停者，以太陽之脈，當陽浮陰弱，雖傷寒浮緊之象，左右彈手，其力必盛於外出之動，而內還之動，不及脈來之力強也。今曰陰陽俱停，則知陽浮已變與陰弱相停勻矣。夫太陽病而得陰陽俱停之脈，必其人腠理素疏，真氣不足，故師切脈而能決其必先振慄汗出而解。以虛家得表，故常振慄，腠理疏洩，應易自汗，既陰陽俱停，其病已解，或得汗而表證仍在，或乘虛而外邪復感，宜用人參桂枝湯，或黃芪五物湯，補虛溫中，隨時消息。此虛家外感法也。以下更續舉二例，曰，但陽脈微者，先汗出而解。

此言師到切脈，下指輕取浮部，脈已轉為微弱，是浮是鼓之象已去，必在表之邪，先已得汗而解，蓋表不解則浮象必不去，汗未出則表邪必不解，今得陽脈（浮部脈也）但微，故知當先汗出而解也。曰陰脈實者，下之而解，若欲下之，宜調胃承氣湯者，此言師到切脈，見浮取陽脈已和，惟重取沉部，脈象轉實（陰即沉部），知外解而邪已入裡，治當從下而解，但據陰實之脈，不言痞滿燥實之證，故亦不可峻下，曰：若欲下之者，自具遲迴審慎之意，且調胃承氣，亦下劑中之緩劑也。所謂陽脈但微，陰脈但實，二者便非陰陽俱停之象矣。本條意曲辭晦，最為難曉，大旨示邪不空見，中必有奸之義，學者當深思而熟玩之。

太陽病，發熱汗出者，此為榮弱衛強，故使汗出。欲救邪風者，宜桂枝湯。

此重示太陽病發熱汗出之病因，由於榮弱衛強，邪風外襲之故。茲但舉太陽病，而不冠中風者，明傷寒既有脈浮自汗之條（傷寒脈浮自汗出，《義疏》釋為厥陰中風一條是也），中風亦有脈緩無汗之例（大青龍湯主治之第二條是也），是知辨證之要，惟在審表虛表實之分，不必劃風寒涇渭之界。本條所重，在辨外感之發熱汗出，由於邪風之中。邪風之中，由於榮弱衛強，衛強則疏洩太甚，內鼓榮氣以發熱，榮弱斯秘固乏力，外洩陰液而自汗，以病因在風邪傷衛，故發熱自汗，外證必仍兼惡風。欲救邪風者，宜桂枝湯。桂枝為達榮之劑，所以溫暢經脈，鼓舞胃陽（以姜、棗和中，加啜粥故也），助榮氣之開，以達邪於表。凡榮弱而心陽不振者宜之（若心虛而血分有熱者忌之），不必分傷寒與中風也。假令汗出而不發熱，多屬衛氣之虛，發熱而汗不出，半為榮液之涸（此言發熱無汗之屬血虛者，與傷寒表實脈浮緊者不同），故必發熱與汗出同見，乃為榮弱衛強之候。今本條不列傷寒、中風，而仍冠以太陽病者，示發熱汗出之證，惟病屬太陽者，始為邪內之候，其他見於雜病者甚多，或病涉二維之傷，或證由氣血之損，非可執邪風一因。桂枝一法，以概發熱汗出之治（前有病人藏無他病，時發熱自汗出而不愈者，宜桂枝法一條，所重在藏無他病一語，審知藏無他病，則屬外因也明矣），故重言以明辨之。

傷寒五六日，中風往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。

小柴胡湯方
柴胡半斤黃芩三兩人參三兩半夏半升，洗甘草炙生薑各三兩，切大棗十二枚，擘上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，溫服一升，日三服。若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實一枚；若渴，去半夏，加人參合前成四兩半，栝萎實四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴，外有微熱者，去人參加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生薑，加五味子半升，乾薑二兩。

此示表邪乘虛，內陷腠理之證。蓋太陽為六經門戶，各經皆可轉屬。病由體變，本無定程，茲曰傷寒五六日，中風往來寒熱者（亦作中風五六日傷寒），明邪陷腠理之變，皆在病後數日之間。因其人腠理素疏，氣虛血弱（所謂五六日者，與傳經無預），初病未痊，新邪復感，或傷寒五六日，更中於風。或中風五六日，復傷於寒。其傷寒中風，不論先後之序，所謂五六日者（非計日傳經之謂）聊示邪氣留連，病過一候云爾（五日謂之候）。以腠開邪陷，三焦手少陽之氣，不能外溫分肉，出與邪抗，三焦氣鬱，使脈道滲榮之用斂而不展，真邪相薄，內外勝拒於半表半里之界，邪內鬱則灑淅寒生，氣外勝則怫然熱作，故見寒熱往來之象。胸脅苦滿者，下焦津凝而氣鬱也（苦滿較結硬為輕，且似為滿所苦，而實未至於痞滿之甚）。默默不欲食者，膽陽上逆以幹胃也（默默者，惡食之意，非拒食全不能納）。

上焦氣鬱，令心氣不宣，則內迫而為煩。上[juzhuo校注：似應作中]焦氣鬱，令胃氣不宣，則上逆而為嘔。論胸脅為肝膽經行之部，默默不欲食及喜嘔，皆病家苦欲之情，非食不下咽，嘔逆不止之謂也。其病因由氣弱而邪陷，其病變致血凝而氣鬱，脈當浮弦而數。浮弦在膽，數從熱化；弦者血凝其氣。雖氣弱而血亦虛，實血勝氣負之候，宜小柴胡湯主之。柴胡疏膜膈之鬱結，黃芩瀉膽陽之熱化，人參益氣以生津，半夏通液而降濁，甘草、姜、棗，緩中府以宣胃陽。去滓再煎，取藥味調和之用，且方中人參獨重，蓋益精氣瀉榮熱之劑也。是知轉屬少陽，既在半表半里之經，亦多半實半虛之證（少陽無全實之證），尤以氣負血勝者為常（所謂勝負者，乃相對比類之詞）。以法異汗下，但調其陰陽寒熱之偏，故稱柴胡為和解之劑。所以與瘧邪異者，以寒熱雖有往來，脈象不隨躁靜，且身熱必不盡去故也。以下備演病機之變，因示隨證加減之法。或胸中煩而不嘔者，此熱鬱上焦（心肺主上焦之氣）而胃氣不逆也。方中去半夏、人參，加栝萎實一枚，去半夏恐其燥液，除人參慮其增氣（氣多則熱盛），加栝蔞實之甘苦微寒，清肺燥以開胸結，上焦有熱者宜之。或渴者，熱灼而津枯也。方中去半夏，加人參合前成四兩半，更加栝蔞根四兩。半夏燥津液，自非渴者所宜。少陽無熱實之證，故宜重用人參，以救津竭，佐栝蔞根潤肺生津，合奏徹熱止渴之效（栝蔞實開結之力為長，若生津潤燥，則根為佳也）。或腹中痛者，肝氣之乘脾也。方中去黃芩，加芍藥三兩，去黃芩者，恐其寒中，加芍藥以平肝，而疏血氣之壅。或脅下痞硬者，此氣鬱津凝，痰結而氣阻也。方中去大棗，加牡蠣四兩者，去大棗之甘令中滿，加牡蠣之鹹以軟堅（牡蠣味鹹，性澀而微涼，斂心神，止驚悸，澀固真精，消磨痞硬。蓋收澀而不至斂邪，故牡蠣雖斂而不閉表，軟堅復不至燥液），膈膜間有形之痞結宜之。或心下悸，而小便不利者，此水停心下為悸，非心氣虛之候也。方中去黃芩，加茯苓四兩者，去黃芩亦恐寒中（氣寒則鬱而化水），加茯苓淡味滲洩，水去則心悸止矣。或不渴，身有微熱者，身熱屬太陽外證，方中去人參，加桂三兩，溫覆微汗愈者，以不渴則津液未枯，有外證而真氣不虛，用參則轉以實表，故去參加桂枝以和外，仍取啜粥溫覆之法。或咳者，此指外邪為咳，形寒飲冷之傷，方中去人參、大棗、生薑，加五味子半升，乾薑二兩者，去參、棗恐壅中而增氣，加乾薑以溫裡寒，佐五味以斂氣逆，以乾薑易生薑者，取溫化而不取宣散故也（乾薑溫化，生薑宣散，然有時亦須並用）。以上皆邪初入裡，未有定處，隨體變化，故有或為之證，總宜以小柴胡法損益治之。凡此加減，悉皆法中之法，學者當深思隅反，以求一貫之用（按本條之轉屬少陽，與上傷寒脈浮自汗心煩腳攣一條，為逆陷厥陰者同例，乃論文不冠轉屬厥陰少陽者，以論經界雖已連三經，但不具各經正病，如厥陰之消渴氣上衝心，少陽之口苦咽乾目眩證諦，則亦猶太陽中暍太陽溫病之類，雖病邪涉皮膚之界，不得竟稱太陽正病，故溫暍皆各專篇，而不附太即證治以論也。本條與厥陰中風之例，雖曰風中厥陰，不必具消渴氣上衝心之候。雖曰轉屬少陽，不必備口苦咽乾目眩之候。且傳變不循經序，直由太陽轉屬，自以系諸《太陽篇》論治，乃於病機變化，合臨證平辨之用。所以不冠轉屬之經名者，以所重不在分經定治之粗，而在料度府藏，審察氣血之密，蓋呿吟之消息微殊，施治之方法頓異，不得但曰此少陽也、此厥陰也。此師所以破含混籠統之弊也。後賢有以柴胡諸證治為少陽病錯簡入《太陽篇》者，於論旨未之思矣），於平辨制方之旨，思過半矣。

血弱氣虛（通行本誤作盡），腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也（一雲藏府相違，其病必下，脅膈中痛），小柴胡湯主之。服柴胡湯已渴者，屬陽明，以法治之（用前方）。

下舉邪陷腠理之證，此更補論邪陷之因，以明病機轉屬之故。曰血弱氣虛，腠理開，邪氣因入者，明所以邪陷者，由其人血弱氣虛，血弱則榮氣不固，氣虛斯皮毛易疏，遂使腠理開洩，外邪乘虛，內入腠理，因與正氣相搏，三焦出溫分肉之氣，不足御邪，邪乃循膜內陷，結於胸脅之下，膈膜之間。邪結內有定所，則真氣與邪氣，流行相觸，陰陽勝拒，正邪分爭，休作有時，往來寒熱。凡病有休止者，皆同此義，氣至則病作，氣過則病止，不獨少陽寒熱及瘧邪為然也。嘿嘿不欲飲食者，為膽邪乘胃，非中府自失消化之力。藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也者，藏府指肝膽而言，膽形如囊，位於肝葉之內，故曰相連。肝氣應升，迴流入肺，為生陽再化之根。膽氣應降，宣化於腸，行疏洩谷精之用。乃脈之流行，亦資於膽氣之鼓盪，故稱十一藏皆取決於膽，而十二經由心氣主之，膽氣壯之。今濁氣上而不下，故曰邪高；清氣下而不上，故曰痛下。

所以濁上而邪高者，由膽氣應降而反升，故嘔。所以清陷而痛下者，由肝氣應升而反降，故痛。以肝氣下降，則清氣陷而絡血下鬱，其痛當在少腹之部，故曰痛下也。此由真氣虛弱，致令升降不利，故以血弱氣虛，統病變轉屬之因，明少陽皆半實半虛之證。脈當浮弦而數，若嘔逆者，脈必關上升鼓；若腹痛者，脈必時一緊弦，皆宜以小柴胡法加減治之。假令服柴胡湯已而轉渴者，當為轉屬陽明，以柴胡湯有人參、黃芩、栝萎根諸品，皆徹熱生津，止渴除煩之劑，得湯口渴應止，而反渴者，必為中焦熱實，清上之品，未足制胃陽燔灼之盛，脈象亦必轉洪大可知，故決為轉屬陽明之候，以法治之者，指當用白虎法也。

得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，後必下重，本渴飲水而嘔者，柴胡不中與也。食谷者噦。

此承上更舉類似轉屬少陽之證，因示料度府藏，平脈定治之法。曰得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，醫二三下之者，得病六七日，明表證遷延，已逾六經主氣之期，氣機七日來複，病仍不解。脈遲浮弱者，謂去來遲滯，而浮弱無力也；醫二三下之者，謂曾經數進攻下，成此壞證，非謂證象已見脈遲浮弱，惡風寒，手足溫之後，而更下也。今審其外惡風寒，手足溫，脈遲浮弱，見於屢下之後，知未下前必大便不行，腹無所苦，醫不辨陰結陽結之分，復不察言觀色外邪已解與否，遽爾誤攻胃實，遂令默默不欲飲食者，轉而竟不能食；脅下結硬者，轉而加以滿痛。面目及身，皆發黃色，頸項既強，小便復難。此由誤下傷脾，肝陽隨陷，下傷胃氣，則惡食不納（非默默不欲飲食之比），肝鬱乘脾，則脅下滿痛（非脅下結硬之比），外邪不解，而頸項仍強，太陽氣陷，令小便不暢（難者，膀胱不能化氣，而氣不輸送也），加以脾色外見，身目為黃，手足自溫，皆系在太陰之候，惡風寒知表寒未罷，故平遲而浮弱之脈，決裡氣虛寒，而外證仍在，乃轉屬太陰外連太陽之證，兼肝邪內陷而乘脾，非膽陽上逆之幹胃也。辨證有府藏之分，論治異溫清之法，此本桂枝人參湯主治之證，既誤下轉壞之後（桂枝人參湯，即理中湯加桂枝），宜茯苓白朮半夏人參桂枝附子之屬治之。若誤以脅下滿痛，為轉屬少陽，竟從小柴胡法加減與之，則肝陽愈陷（以黃芩涼膽故也），脾氣轉傷，氣陷而肝陽下鬱，必見裡急下重之象。後者，指大便而言（猶數後之後，後即大便也），此證庸工最易誤認，故師特條辨之。下言本渴飲水而嘔者，柴胡不中與也。此辨少陽雖有喜嘔之證，為膽邪幹胃，氣逆嘔苦。若本渴飲水而嘔者，乃心下水停，證屬水逆，當用五苓散法治之，與柴胡湯必不中病，故曰不中與也（不中，猶言不當也）。食谷者噦一句，承上言胃氣未轉，遽爾食谷，則消化無力，必氣逆為噦，見噦則當以治中府為急，且宜節飲食以調養之，乃免食復之變，柴胡湯亦不中與矣。

傷寒，四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。

此示邪陷腠理，證從熱化之例，亦病由體異之一變也。曰傷寒四五日者，當知雖非傳經，必為傷寒正病。初感榮衛俱閉，其證當發熱惡寒，身痛腰痛，骨節疼痛。今病已四五日，但云身熱惡風，頸項強，身熱已輕於發熱，惡風已輕於惡寒，頸項強已輕於頭項強、身痛腰痛、骨節疼痛，是知四五日來，必曾經發汗（賅醫發其汗，與自汗而言），表邪已衰，或腠開乘虛復感，或餘邪留而不去，傷寒三日，三陽為盡，四五日期當入陰(陰經也），今不見三陰之證，知客邪仍留於陽（陽經也），必乘三陽經獨虛之界，而邪注之。

更審其證，於身熱惡風頸項強之外，加脅下滿，手足溫，而口渴，脅下滿，知腠理氣虛，邪氣內陷於少陽分部膈膜之處，手足溫而復渴，知膽陽盛而咽路津幹，乃轉屬陽明，非系在太陰之證，以太陰雖有手足自溫之條，乃別於少陰之手足清厥，非謂手足溫之系太陰，且病在陽經，皆當手足溫暖（熱厥又是一義）；又太陰當腹滿而吐，自利不渴（少陰有渴而小便清白，此腎陽下衰，津不上騰之候），今渴而手足溫，無裡證，故知非太陰也（小柴胡證，但不欲食，非全不能食），脈象必弦浮而急，按之微緩，此乃二陽餘邪，獨注少陽一經之證。所謂身熱，惡風，頸項強者，太陽也；脅下滿者，少陽也；渴者，陽明也。以脈得少陽（弦浮是也），故獨從小柴胡法治之，轉一陽之樞，而二陽之邪解矣（經所謂三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞，三經者，不得相失也。搏而勿浮，命曰一陽。三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞，三經者，不得相失也。搏而勿沉，名曰一陰，其義謂三經相失，名曰一陽一陰者，謂邪氣留連，或開而不闔，或闔而不開，失其樞轉，則邪注於一經，三陽經脈至俱浮相得，搏而勿浮為相失；三陰經脈至俱沉為相得，搏而勿沉為相失。故三陽經相失，則脈搏而勿浮，使邪注於一陽；三陰相失，則脈搏而勿沉，使邪注於一陰。此旨最為難喻，蓋示後學遇三經離合之證，當平脈求邪之所注，轉其樞而二經自和，即本條獨取少陽之法也）。

傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，與小柴胡湯主之。

小建中湯方
桂枝三兩，去皮甘草二兩，炙大棗十二枚，擘芍藥六兩生薑三兩，切膠飴一升上六味，以水七升，煮取三升，去滓內飴，更上微火消解，溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。

此正示料度府藏之法。曰：傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛者，傷寒為本病之名，腹痛為兼見之證，腹中急痛，病因不一。陽脈謂浮，陰脈謂沉。今浮舉澀而沉按弦者，澀為血痺，弦為氣鬱，沉部分經以候五藏之氣，故平陽澀陰弦之脈，而後知腹痛之為肝乘脾也（膽邪乘胃則嘔，脈當浮而弦也），先與小建中湯，桂枝法加芍藥飴糖是也。

桂枝加芍，平肝以疏血氣之壅（小柴胡法腹痛亦加芍藥），佐膠飴滋脾液以緩中，得湯腹痛應止，而不差者，必陰弦已解，而脈轉浮弦，此藏病出府，宜易小柴胡法，和少陽以轉陽樞自愈。此明府藏表裡之義，有藏病必次第還府而後解者，治當因勢利導，法可類推，今但示一例云爾（非以方嘗試，不愈，更與他方也），如服一劑，病證猶在，陽澀陰弦之脈不解，故當復作本湯服之。序例已有明訓，未可以病重輒易法也。嘔家，胃逆濁升，納甘則轉壅中府之氣，建中以味甜，故嘔家忌之。

傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。

此示證為共象，平脈乃見病源之例。曰傷寒、中風者，即申或為中風，或為傷寒之旨。曰有柴胡證者，指往來寒熱，脅下滿硬諸證是也。曰但見一證便是，不必悉具者，示辨證當以平脈為主，既得浮弦而數之脈，則但具一證，便可據以定治，若證象悉具，而平脈相違者，則脈真病假、仍當隨脈消息。本條所謂但見一證便是，不必悉具之義，蓋舉一例，非限於柴胡一法，其他可類推也。曰凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，發熱汗出而解者，明柴胡證乃邪陷腠理，屬半虛半實之候，下劑但損腸腹之氣，雖除膜膈之邪，若下後而柴胡證不罷者，此在府之熱已洩，而在經之邪未解，故當復予柴胡湯。但真氣以誤下而虛，外邪因治逆而陷，氣虛邪陷，得柴胡湯則蒸蒸而振者，此真邪相薄，必待體為振慄，而後下陷之邪，始得復還於表，邪還表則熱鬱外洩，故蒸蒸發熱，而得汗解也。蒸蒸而振，謂振慄之時，體已蒸然發熱，與身寒虛振之象，自有涇渭之辨。凡柴胡證得解，每為陰陽自和，不必發汗，今乃蒸蒸發熱汗出解者，乃邪陷正虛，虛而化熱之候（先既誤下，其為多熱可知）。若體秉素寒，則服柴胡湯，且致後重之變，尚可期發熱振汗解耶，學者明寒熱各有虛實之辨，自免實實虛虛之咎矣。

傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。

此示肝邪乘心之變。蓋絡氣鬱衝為悸，非心藏自病，亦非水氣之上凌也，傷寒二三日，邪氣在表，未當傳裡之時，乃心中悸而煩者，悸者，心繫急而鬱衝；煩者，心血虛而燥化。證為肝邪內鬱，上乘於心，既悸且煩，脈象當陽澀陰弦，宜小建中法，緩肝急以疏血脈之壅。若心藏自病者，脈當數動微弱；若水氣下凌者，脈當沉滑而弦。脈異則病變，又非建中所宜與矣（小建中治虛勞裡急，凡所謂裡急者，意即《內經》心苦急、肝苦急之義。

心悸亦心氣之急也）。

太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急（一雲嘔止小安），鬱郁微煩者，為未解也。與大柴胡湯，下之則愈。

大柴胡湯方
柴胡半斤黃芩三兩芍藥三兩半夏半斤，洗生薑五兩，切枳實四枚，炙大棗十二枚，擘大黃二兩上八味，以水一斗二升，煮取二升，去滓再煎，溫服一升，日三服（通行本有一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡十七字。按：通行本方中闕大黃也）。

此承上更示邪陷膈膜，證轉膽胃兩實之候，亦病由體變之例，蓋少陽陽明之並病也。

曰太陽病過經十餘日者，過經，即病過一經之謂。太陽已罷，病過他經，或轉陽明少陽者是也。十餘日，明病氣遷延，不必指循經計日之序。反二三下之者，知未下前證象，必為多熱，下後更四五日，而柴胡證仍在者，知少陽在經之邪，不為下解，必仍見往來寒熱，胸脅滿痛，喜嘔諸證，以邪陷腠理膈膜之間，攻下皆不達病所，今數下後而柴胡證仍在，即宜仍以小柴胡法與之，以冀其蒸蒸振汗而解。乃服柴胡湯，嘔不能止，復加心下急，鬱郁微煩之證。心下，指膈間連胃之部；急，猶裡急之急；鬱郁微煩，即形容心下急之象。鬱郁者，不能言其所苦，似滿似痛，憒憒無奈，但覺煩熱內鬱心下者是也。

此膈氣外結，胃熱內蒸，膽胃兩實，表裡不解，遂令邪高氣逆，嘔而鬱煩，與小柴胡湯，黃芩不足瀉陽明之實，人參反以增下逆之氣，故嘔不止而病機轉加，見心下急鬱煩之象，脈當轉弦急而大，因示大柴胡表裡兩解之法。大柴胡湯，即小柴胡去人參，加芍藥、枳實、大黃。芍藥洩榮氣之壅，平肝除煩；枳實破逆氣之結，降胃止嘔，佐大黃以瀉胃實，俾陽明府氣下通，則表裡和而膈膜之結邪自解。故曰：下之則愈。此少陽陽明兼治法也。

傷寒，十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利，此本柴胡證。下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者實也，先宜服小柴胡湯以解外，復以柴胡加芒硝湯主之。

柴胡加芒硝湯方
柴胡二兩十六銖黃芩一兩人參一兩甘草一兩，炙生薑一兩，切芒硝二兩大棗四枚，擘半夏二十銖，本雲五枚，洗上八味，以水四升，煮取二升，去滓，內芒硝，更煮微沸，分溫再服，不解更作。

此承上更舉少陽陽明壞病證治，因示蕩熱攻實，法當明辨之例。曰傷寒十三日不解者，明再傳經盡，已值當解之時（非傳經病、則但略舉十餘日而已，不必曰十三日也），乃其人胸脅滿而嘔（少陽邪結之證），日晡所發潮熱（陽明熱實之證），見少陽陽明膽胃兩實之候，法當以不大便者為常，乃已而微下利者，此為病機之反。按傷寒無陽明下利之證（溫熱則有下利，傷寒入陽明，則必胃實），凡此胸脅滿嘔，皆大小柴胡本證。曾經涼瀉而不得利者，以多陽多熱，雖下而胃實不解（經有多陽者多熱，下之轉硬之條，意謂熱不在腸胃，雖屢下之而便仍不通，以他藏有熱，可以抗拒故也），今反自微利者，知必醫以丸藥下之。古方圓藥屬下劑者，多用巴豆之類，辛苦大熱之品，但具破堅攻積之長，而無蕩熱存津之效，且丸劑緩服，重藥輕投，糟粕既未全通，府熱依然不去，雖下而僅得微利，雖利而潮熱仍在，醫不明蕩熱攻實之辨，故曰：非其治也。今微利而潮熱不解，腐穢未除，而府熱尚熾，脈象當弦急按之大滯，蓋前證為府氣壅實，表裡不通，故以大柴胡通府而後外和。本條為丸藥誤攻，虛其腸胃，故必先以小柴胡，和其下陷之邪，再以柴胡加芒硝湯，蕩其府熱，此又法有先後之定序也（芒硝為硝石所制，體較輕清，蕩熱之功為長）。

傷寒十三日，過經譫語者，以有熱故也。當以湯下之，若小便利者，大便當硬，而反下利，脈調和者，知醫以丸藥下之、非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實也，調胃承氣湯主之。

此亦指傳經餘邪，獨注陽明之候，傷寒十三日，已再傳經盡，過經指太陽已罷。譫語者，此轉屬陽明，以有熱故也，脈象當大而鼓滯。陽明府熱薰心，當以湯劑下之，乃可蕩其邪熱。陽明法當胃實，若小便利者，大便當硬，以水谷分則大腸自燥，大便必硬，而反下利，脈調和者，知醫與丸藥下之，攻積而未能瀉熱，非其治也。何以決為治逆而非自利，以若自下利者，真氣下陷，脈必不能調和，而當微厥、脈厥者，初來大，復來漸漸少之謂，必不能久按停勻，強弱不變。丸藥力緩而量少，故雖利而胃氣未至大傷，是以脈仍調和，所以反和者，此為內實故也。若中虛，即丸藥力緩，亦胃氣不勝攻矣。

蓋漢時禁方學盛，醫家各承家技，多預合方劑以應病，師故屢示執方之咎。此證脈當大而鼓盛，所謂調和者，但不厥爾，非指脈不病也，宜調胃承氣主之。調胃為緩攻和胃之劑，以湯蕩熱，則胃和而譫語止矣。