傷寒雜病論義疏 卷七下--辨太陽病脈證並治中3

太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯（後雲：解外宜桂枝湯）。

桃核承氣湯方
桃仁五十個，去皮尖大黃四兩桂枝二兩，去皮甘草二兩，炙芒硝二兩上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內芒硝，更上火，微沸下火，先食溫服五合，日三服。當微利。

上演病由體異之例，大抵多邪在氣分，自此更續論自氣及血之變。曰：太陽病不解者，明發熱惡寒仍在。凡病機轉壞之後，非平脈辨證，不足以見病知源；非求源定治，更無由扶危救逆。蓋熱結膀胱者，明病之因；其人如狂者，辨證之象。經雲：血並於陰，氣並於陽，故為驚狂；血並於陽，氣並於陰，乃為靈中。又曰：血並於上，氣並於下，心煩惋善怒；血並於下，氣並於上，亂而喜忘。此所謂「熱結膀胱，其人如狂」者，乃血氣俱並於下，下亦陰也（陰者，指在內而言），氣並則為靈中，血並則為驚狂。其人如狂者，神亂，語無倫次，而未至罵詈登高之甚。熱結膀胱者，指邪結少腹之部。凡血結皆在於絡（靜脈為絡，靜脈網在少腹，故為血海），若瘀血由二便自下者（或由大便，或由小便），此熱由血洩，病當向愈，亦猶邪從衄解之例，故曰下者愈也。若下血而外證不解，仍發熱惡寒者，尚未可攻，當先解其外，以免邪陷之變，宜用桂枝湯法加減（《金匱》亦有此條，文同，而於外解已句上，多宜桂枝湯四字）。俟外解已（外解則不更惡寒），但發熱，少腹急結者．乃具熱結膀胱證諦。急猶裡急之急，急結，即結硬而拘急也。脈當弦大急，按之澀滯，宜桃核承氣湯治之。桂枝、桃仁達榮鬱以通血結，大黃、芒硝（大黃瀉血分之熱，芒硝瀉氣分之熱）攻府而蕩蓄熱，佐甘草和諸藥以緩中，此即調胃承氣加桂枝、桃仁為劑。桂枝疏通經脈，其用可表可裡，視制方佐使而異（桂枝佐當歸，便入厥陰），故寒熱劑中皆可參入，雖入裡而仍兼和外之功，惟血枯化熱者忌之（本證為熱結而非血枯，故可入桂枝，佐大黃、芒硝，寒熱並用）。

傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。

柴胡加龍骨牡蠣湯方
柴胡四兩龍骨黃芩生薑切人參桂枝去皮茯苓各一兩半半夏二合半，洗大黃二兩牡蠣一兩半，熬大棗六枚，擘鉛丹一兩半。師自注雲：即鉛化為丹，可不用上十二味（通行本作十一味），以水八升，煮取四升，內大黃，切如棋子，更煮一兩沸，去滓，溫服一升。本雲柴胡湯，今加龍骨等。

此假傳經誤下，因示經熱攻府、陽邪陷裡之例。蓋自陽入陰之機，亦由氣及血之為變也。曰：傷寒八九日下之者（此指傳經之期），明六日六經行盡，至七日再出太陽，八九日復歷陽〔１〕明、少陽之界，雖陽盛多熱（府陽不盛，必不再傳），經氣再傳（再傳經則邪已向衰，不更入府），乃邪已向衰，法當禁下。若庸工不辨經府之治（在經有熱，但宜清解，入府始可議下，而六經各有入府之證，又為治不同），遽爾攻其胃實（凡曰下之者，皆指攻腸胃之熱），誅罰過當，經邪內陷（寒邪在經，則內陷為寒；熱邪在經，則內陷為熱），當八九日再傳陽明、少陽時，必證具脅下痞硬、心煩、不大便、寒熱、汗出不解諸候，下後則痞硬雖去而胸滿不除，心煩如故而驚惕加甚，轉增譫語、身重不能轉側，成本條病機之變。夫胸滿煩驚，小便不利者，少陽之經氣內陷而逆犯厥陰也；譫語，一身盡重，不可轉側者，陽明之經氣內陷而熱傷太陰也。此與膽胃陽盛，肝脾陰虛者，誤下之變正同（此亦病由體變之義，若素秉膽胃陽盛，肝脾陰虛者，隨證誤下，皆有煩驚譫語之慮，固不必傷寒傳經誤下，始成此壞病也）。

蓋胸滿者，肺津枯而上焦閉塞；煩驚者，肝血燥而相火虛浮（肝絡血燥，則腎水上行，而相火隨以俱越）；小便不利者，三焦氣陷令決瀆不行，亦肝氣失其疏洩也（此非水停溺閉，下焦不通之證）；譫語者，法當屬胃，胃實者宜一身輕利，今下後一身盡重，此胃熱內陷於脾，脾傷於熱，則氣痺不行，亦令四肢不舉（經曰：脾病者身重。又曰：脾太過，令四肢不舉。是或虛或實，皆有身重之證）。論以一身不能轉側屬之少陽者，以膽陽內陷，必逆而上犯，不能下降宣化於腸，主疏洩谷精之用，因令中焦閉塞，太陰之氣失開，遂致一身盡重，不能轉側。經所謂脾太過，令人四肢不舉者，以求源在膽陽不降，土失木製故也。本條大旨，由膽胃陽盛，肝脾陰虛，誤下邪陷，成熱氣傷脾、相火移膽之證，病屬陽盛陰衰，脈當弦大而急（此邪迫血分而熱氣散漫之候），治宜柴胡加龍骨牡蠣湯主之（即小柴胡去甘草，加茯苓、桂枝、大黃、龍骨、牡蠣為劑）。小柴胡和少陽而除煩滿（升膽氣之陷），加龍牡安神定驚、內秘相火，參桂枝達肝鬱以行四肢，佐大黃瀉胃熱而止譫語，以茯苓利水，導心氣下行。

雖邪陷轉壞，仍為有餘之變，故當瀉熱，且兼收斂之品。備瀉實補虛於一方之內，化裁之妙，義可三思。若失治遷延，陰枯陽亢，必致脈變動數微弱，轉內陷少陰之證，邪氣入藏，則難可制，久淹致變，因循冀差，輕者困篤，重者死矣。一法加鉛丹，蓋除痰定驚之劑，痰熱內結而心氣實者宜之（凡痰熱內結，心氣浮亂，成驚狂癲癇諸證，皆可用本方進退治之）。〔1 〕「歷陽」原作「陽曆」，據文義互乙。

傷寒，腹滿，譫語，寸口脈浮而緊，關上脈弦者（通行本闕），此肝乘脾也，名曰縱，刺期門。

脈法舉縱橫逆順之診，茲因示肝邪乘脾之例。蓋傷寒雜病每多錯雜之候，夫肝者木也，脾者上也，木行乘土，克其所勝，名之曰縱，病此者，必其人宿秉藏氣不平，肝強脾弱，遇客邪則外內相時引，標本之證兼見。今冠以傷寒者，明因起外感，法當發熱惡寒，外具太陽之表，不合內見腹滿譫語諸證。腹滿既當系太陰，譫語復證象陽明，乃初病即具此陰經陽經混糅之證，既不符傳經之條，復不合兩感之例，又不類溫熱之邪，乃切其脈則寸口浮緊（此指寸部），關上獨弦（或浮緊而中按脈弦，亦可同斷），前如外者，太陽之傷寒也。關上弦者，木邪之乘土也。平脈辨證，於是知傷寒者，卒病之因；乘脾者，藏氣之變。蓋肝氣克脾，則氣痺而腹滿；肝熱犯心，則血濁而神亂，故腹滿而證異藏寒，譫語而因非胃實，成虛實交錯之象。假以湯劑施治，則苦寒瀉熱有虛虛之虞，甘溫補中有實實之咎，治脾則與肝相違，治肝復與脾有損，是以取針治之用，刺期門以瀉肝實，則但洩經熱，不損胃陽，此又針法之妙，為湯液所不及也。若一時無曉針法者，用湯液亦可期效，但稍緩於針，此證尚不似屍厥之非刺莫起，方宜白芍、白朮、茯苓、半夏、黃芩、炙草、生薑、大棗為劑（方用白芍、白朮各四兩，茯苓三兩，半夏半升，炙草一兩，黃芩一兩，大棗五枚，生薑二兩切，今可以兩為錢，用為合劑），審肝脾虛實之度而進退，亦料度府藏法也。本條與上條，雖病涉肝脾而不得曰病入陰經，以不具陰經提綱之證故也。是知分經之後，必再加以料度府藏，始能方法輕重，悉合權衡，非泛談六經定法者，所可與論平辨也。

傷寒發熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿，自汗出，小便利，寸口脈浮而澀，關上弦急者（二句通行本闕），此肝乘肺也，名曰橫，刺期門（師自注曰：

若小便利，其病欲解）。

此亦病同上例。傷寒者，卒病之因，乘肺者，藏氣之變，發熱，嗇嗇惡寒者，太陽傷寒之外證也。加大渴欲飲水，似已轉屬陽明，但轉陽明則胃陽自盛，法當消水，今飲水而腹滿者，乃胃弱水停，中見太陰之證；且轉陽明，當太陽已罷，今發熱惡寒，表證仍在，益知非陽明也。傷寒惡寒，外當無汗，今乃自汗出，汗出者表寒當解，今復外惡寒；又胃熱者，必小便黃赤，今反自清利，綜上諸證，既非傳經之邪，亦異合併之例。

更參脈象，寸口之浮而澀者，表有風而裡有溼；關上弦急者，肝邪之效象也，平脈辨證，當為肝邪乘肺之候。肝熱灼肺，故肺燥而大渴；渴暴多飲，因水停而腹滿，此示肝氣實而肺脾兩虛之候，所以獨謂之乘肺者，以脾病（腹滿）由於多飲，多飲由於肺燥，肺燥由於肝乘故也。用針法則但瀉經熱，不傷中府，假令湯液施治，宜補脾肺以瀉肝實，方用人參、黃耆、白朮、黃芩、百合、白芍、半夏、牡蠣為劑（人參、黃耆、牡蠣各二兩，百合、白朮、半夏各三兩，白芍四兩，黃芩一兩）。有兼太陰之自利者（脾氣虛也），亦有數後而少者（肝氣鬱也）。庸工見大渴索水，最易誤攻其熱，使胃氣傷而脾精不能上奉，則肺家之虛燥轉甚，非生津以升肺氣之陷，即恣用清涼，亦渴終不止，但增太陰之腹滿吐利而已。

本證得自汗小便利者，水氣不至內蓄，其病欲解。若腠理外閉，溲不下通，上焦津涸而中下水停，則病機更為難治，或發汗先解其表，或滲洩以清其裡，當以脈象表裡輕重為衡。本論示縱橫之變，惟舉肝邪兩例者，以肝邪者風邪也，邪乘起於外因，一時變化，病形較急。傷寒二字，義賅中風外邪之感，以肝強屬宿有之因，外邪為引發之緣，或流傳，或積聚，或變化，惟肝家內風之邪易與外因相召。其餘藏相乘，則多非外感所致，乃藏氣之自為傳行，病由漸至，半屬虛損勞傷之證。故茲舉肝乘二例，其脈變亦縱橫逆順之診不同（釋見脈法），學者宜比類而熟玩之。

太陽病，二日反躁，反熨其背而大汗出，火（通行本誤作大）熱入胃（一作二日內燒瓦熨背，汗出，火氣入胃），胃中水竭，躁煩，必發譫語。十餘日振慄自下利者，此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，反嘔，欲失溲，足下惡風，大便硬，小便當數，而反不數及不多，大便已，頭卓然而痛，其人足心必熱，谷氣下流故也。

自此以下，備言用火之逆，淺則傷津，重則傷血，或幹於上，或移於下。蓋用火亦古法習用之術，或以藥熨，或以艾灸，或用燒針，皆火劫之類也。本條為火劫傷津之變。

曰：太陽病，二日反躁者，二日為陽明傳經之期，假令已轉陽明，法當惡寒自罷，發熱汗出，今二日不見陽明外證，太陽證在，而反見躁擾者，此其人上焦燥熱（心肺主上焦），病由體異，脈象當浮而急，宜桂枝湯加栝蔞根治之。醫不解平脈辨證，以躁擾為鬱煩作汗之象，各奏家技，用熨背取汗之法（《靈樞．壽夭篇》：刺大人者，以藥熨之。蓋古法以藥炒熱，磨熨患處，有酒熨、錢熨、蔥熨、土熨諸法。更有熨引之名，見《素問．血氣形志篇》，蓋熨帖而按之，或搖動其筋節以為導引也），以火氣迫開腠理，遂大汗出而津液外越。火熱入胃，既躁且煩，胃中之水，以汗多而內竭，胃津竭則榮陰枯燥，濁氣燻心，必發譫語（若上焦心肺之氣不燥，雖亡津亦不轉譫語也）。此時脈當短而急，蓋以火熨取汗，內外相搏，胃中津枯而生大熱，治宜白虎法，清肌熱以生胃津，躁煩譫語自解。若不知治，乃遷延十餘日，以體秉非府陽過盛，但以火熨之逆，迫劫胃津，則十餘日來，胃中得水飲之滋（胃燥必渴，渴故飲水），有陰氣內復而自解者，其候當忽然振慄，已而下利。振慄下利，本為裡虛化寒之象，以先病陽盛陰虛，證見亢熱，今無端轉裡寒之象，此非客寒外加（客寒外加，當更發熱），乃陰精內復，其證為欲解也。脈當轉寸墜，關上虛滑，尺濡而滯，津液復則短象自解（茲所舉脈變，乃演陰精內復，真氣下行之象，不可泥也）。陰復下利，當一二行自止，不可便進溫中止澀之品，轉阻府氣之通。凡病機以陰陽平秘為和，故溫瘧、雜證但熱不寒之候，忽轉寒熱往來，或怯寒欲近衣被，皆為陰復欲愈之象。下更補述未解前證候，及所以得陰復之，故曰：故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，反嘔欲失溲，足下惡風，大便硬者（至此為一段，述熨背取汗後未解之證），此言熨背取汗之時，汗雖大出，只限於身半以上，乃從腰以下未得汗也。所以然者，以火氣迫汗，令陽氣上而不下（人身身半以上為陽，身半以下為陰，以帶脈束腰為界），陽氣逆上，則津液不得下通，蓋以氣涵於津，津育於氣，津降則氣降，氣升則津升。欲小便不利者，津亡於上，氣不下輸，令膀胱無氣以化。反嘔，欲失溲者，胃氣逆上為嘔，氣上逆則下焦不攝而膀胱失約，故因嘔動氣而小便欲遺，亦猶咳而失溲之例。陽不下降，故足下惡風；津不下濡，故腸結便硬，此陰未復時之病象也，脈象當短而按急。假令胃氣有權，得飲食之滋養，陰精內復，自然胃濁降而嘔止，大便硬而仍通。以大便硬者（未利以前，大便當硬），小便當數，今反不頻數及不多者，此津液還入胃中，腸得濡潤，則糟粕下行。大便已，頭卓然而痛者，以府氣得通，傳導司職，谷氣下流而上下復升降之用，故上則卓然頭痛，下則足心發熱，足心熱知惡風亦止。卓者，高也，卓然者，義即濁氣上衝，痛在高巔，非連項之強痛也。宜桂枝湯加黃柏皮、梔子、茯苓治之。本證初由火逆，因汗出身半而止成上焦化燥之因（若周身得汗，必轉胃實之證），復賴腰下無汗（腰以下無汗，則在下之津液未劫）為陰精內復之助。

凡陽盛化熱之證，大抵以陰氣內復者為愈機，陰精未枯者為易治（陰枯則陽亦浮越），當大便未通時，宜調胃承氣少少與之，亦所以助谷氣之下流也。

太陽病，中風，以火劫發汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度，兩陽相燻灼，其身發黃。陽盛則欲衄，陰虛小便難，陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹滿微喘，口乾咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床。小便利者，其人可治，宜人參乾地黃龍骨牡蠣湯主之（方治通行本闕）。

人參乾地黃龍骨牡蠣湯方
人參三兩乾地黃半斤龍骨三兩牡蠣四兩茯苓四兩上五味，以水一斗，煮取三升，分溫三服。

茲承上進演火劫傷液，邪入血分之變，亦病由體異之例。由其人榮陰素弱故也（上條舉火劫傷津之例，受病在氣，病勢暴而易復；本條舉火劫傷液之例，受病在血，病勢緩而難醫）。曰太陽病中風者，明初病當發熱自汗。中風為衛開榮鬱，加火劫發汗，邪循脈襲，以中風之邪風，被火劫之火熱，遂致血氣流溢，失其常度。蓋傷氣者，或邪未陷血；傷血者，未有不先及氣分者也。血氣流溢失常，脈象當滑而按疾。於時宜白虎湯加地黃法，以解氣血兩燔之邪。若遷延失治，則火劫之熱與本體之陽兩相燻灼，風火相搏，二者皆為陽邪，故曰兩陽；其身則發黃者，乃熱瘀肌裡，汗蓄玄府之溼與榮熱雜合，溼熱交蒸，血液變色，遂成發黃之候，當黃明如橘子色，此陽黃也。證變至此，脈當轉滑為澀，其疾如故。下更詳述病由體變之例，曰「陽盛則欲衄，陰虛小便難」者，舉火劫之變，雖如上述，但於化熱之中，論體秉必仍有偏陽偏陰之異。若其人陽氣偏盛者，則不但發黃，且至欲衄。陽盛則氣偏盛，故迫血而上溢，脈象當澀而疾，上而不下，宜黃連、丹皮、梔子、連翹、芍藥、枳實、茯苓、甘草之屬治之。若其人陰氣偏虛者，則不但發黃，且小便難。陰虛則血虛，故水涸而金燥（腎陰下虛，則肺津上竭，令氣不下降以行水），脈當澀而疾，尺中虛大，宜百合、地黃、黃連、阿膠、豬苓、滑石、澤瀉之屬治之。此陰陽偏勝之變也。更有陰陽俱虛，精氣兩竭者，則陽不布津，陰不化液，兩皆枯竭，令津枯於外為身體枯燥，液竭於裡見腹滿微喘，氣失津涵，阻礙其運化，外不能噓吸於皮毛，內不能升降於府藏，陰虛陽越，風鼓津消，上為頭汗，劑頸而止（少陽經證及陽微結、瘀血證，皆有頭汗）。蓋腹滿者，胃津枯而不化；微喘者，肺液竭而氣浮（此與中焦氣結之腹滿、肺氣閉塞之喘證不同，必滿而不脹，喘而不覺胸中阻滯，但又不得以津液枯竭，混釋腹滿微喘之證）。口乾咽爛者，氣血燔灼於上；或不大便者，津液枯竭於下。久則譫語者，熱陷血分（榮氣化濁）以漸而幹心也；甚則至噦者，病深聲噦，胃氣之告匱也。加手足躁擾，捻衣摸床，精氣俱消，神亂無主，以初由中風被火，劫傷津液，誤治遷延，變生諸證，愈轉愈劇，至此已成半死半生之候。若小便利者，膀胱尚能化氣，知腎水之未涸，雖危猶有生機，故曰可治（若他證又不得以小便利否，決其死生）。病至陰陽兩竭，脈當轉微而澀，必久按不變，神氣未散者，乃有蘇枯之望；若脈至如蛇，有出無入，或乍緩乍息，強弱疏數不勻，皆為絕證，宜人參乾地黃龍骨牡蠣湯救之。人參、地黃，滋津液之枯竭，龍骨、牡蠣，斂神氣之虛浮，佐茯苓導心氣下行而利水，雖曰可治，亦未能十全也。

傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加（通行本有蜀漆）牡蠣龍骨救逆湯主之。

桂枝去芍藥加牡蠣龍骨救逆湯方
桂枝三兩，去皮甘草二兩，炙生薑三兩，切大棗十二枚，擘牡蠣五兩，熬龍骨四兩。通行本有蜀漆三兩，洗去腥上六味（通行本作七味），以水一斗二升（通行本多「先煮蜀漆，減二升，內諸藥」十字），煮取三升，去滓，溫服一升。本雲桂枝湯，今去芍藥，加（通行本多蜀漆二字）牡蠣、龍骨。

上舉二例，雖有津液氣血之分，皆由形質受病，以漸及於神藏，本條所舉，乃直傷榮氣，迫亂心神之候，亦其人心氣素虛故也。曰「傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安」者，明傷寒為寒邪在表，榮鬱衛閉，法當脈象浮緊者為常，今脈浮不言緊，知衛雖外浮，榮已內弱，加火熱迫劫，乘虛陷脈，必致心氣流溢，失其常度。但病機轉壞，證由體異，若榮陰偏虛者，當煩驚囈語，晝緩夜加（熱陷入陰，故夜則病劇）；若心陽偏虛者，得火劫迫心氣浮越，則轉令亡陽，成本條驚狂、臥起不安之變。蓋陽亡而神亂無主。與胃實譫狂之證相隔霄壤，必舌潤口和，脈浮而散，按之澀，或大而空，久按時澀時急。宜桂枝去芍藥加牡蠣龍骨救逆湯主之。本證因熱由外入，致令神氣虛浮，故去芍藥斂榮之品；以桂甘和其血脈，散內陷之火熱；以龍牡斂其神氣，定亡陽之驚狂；佐姜、棗和胃氣，兼助解外之用（雖不能盡解，亦不至再陷）。若庸工誤進涼心之品，必令邪陷而心氣更抑，再逆而驚狂愈甚（惟火熱外追，卻動心氣者，此法為宜。假令因內服燥熱過劑而證轉驚狂者，又未可比類施治）。一法加蜀漆三兩，功在除痰，治寒熱結於經脈，痰飲內結而心氣實者，可用。

形作傷寒，其脈不弦緊而弱，弱者必渴，被火必譫語。弱者發熱脈浮，解之當汗出愈。

此示血虛中風，形作傷寒之候。蓋傷寒當發熱無汗，中風必發熱自汗，若形作傷寒之發熱無汗，其脈不弦緊而弱者，平脈與見證不合，於是知邪不空見，中必有奸，脈為氣血先見，法當平脈辨證，不可據證舍脈。按弱有象弱、勢弱之異，傷寒發熱無汗者，榮衛兩鬱，脈當浮緊，左右彈手而類弦，今外具表實之證，乃脈氣不能鬱鼓者，此為榮陰內衰，衛陽外弱。汗之與血，異名同類，血虛不能化汗，故中風反見傷寒之表（中風血虛，則液不化汗而形作傷寒；傷寒血虛，則榮氣不秘而證似中風。但傷寒雖自汗，必惡寒而脈象浮虛，按之緊弱；中風則脈弱全無緊象，思之自辨）。雖證似傷寒，而實非傷寒，故曰形作傷寒也。

脈象弱則血虛，榮陰衰而燥化，化燥則津液枯竭，渴欲飲水自救，故弱者必渴，但血虛化燥之候，雖渴亦不能多飲；血虛者忌火，故被火則熱陷於榮，循脈幹心，必發譫語（此為血虛心氣熱之譫語，非胃實之譫語也）。弱者發熱，謂血虛自化熱也；脈浮，解之當汗出愈者，明血虛發熱之證不一，大抵以陰陽自和，不從汗解者為常；若弱從浮見，氣機在表，則又當從汗解。論雲解之當汗出愈，而不曰當發其汗者，知養榮始能化汗，非辛溫劫津發陽之謂。宜桂枝法加當歸治之，俾榮氣和則汗出邪解。當察脈診象勢之偏，以定氣血輕重之治，象偏弱則養榮為君，勢偏弱宜益氣為佐（以本屬血虛之證，故當以血為主）。陰陽偏勝之度，惟平脈以權衡之（本證若用麻黃法發汗，必躁煩不解，汗仍不出，臨診宜加留意）。

太陽病，以火燻之不得汗，其人必躁，到經不解，必清血，名曰火邪。

此承上更示血虛火劫之變。凡辛溫強責汗出之例，義可類推。曰大陽病而不冠中風傷寒者，明體秉血虛，則中風可形作傷寒，傷寒亦證象中風，總之皆客邪為病，當相體定治，以展太陽外開之用。若外加火燻，內灼榮液，必致循脈幹心，躁擾不解（火燻當亦古習用之法，家技相承，用以取汗，惟表裡寒溼之體，證得風痺之類，法可取效，若施之太陽表病，復值血虛之體，或大汗出以致亡津之變，或竟液虛不能得汗，則熱氣循脈內犯，變生種種，如上驚狂譫語諸證皆是也）。本證為血虛在裡，故火燻仍不得汗（若在表血虛，必榮氣不固而大汗出），其人反加躁擾。到經者，值各經王時之謂，如太陽到經，每日從巳至未上是也。到經不解，知病已屢發，日數久淹，邪氣留連，自經入府（太陽之府，即膀胱也），火熱由氣陷血，迫血妄行，因成清血之變，其病名曰火邪。清血者，小便下血是也。此火邪下行之證，脈當未火燻時，其象浮弱；得火則轉澀而數，下尺中。宜桂枝湯加黃柏、丹皮、澤瀉、阿膠之屬治之，解外達榮，以清下焦血分之熱。又火劫之一變也。

脈浮熱甚，而反灸之，此為實，實以虛治，因火而動，必咽燥吐血。

此示血虛誤灸，火邪上幹之變，蓋承上諸條而備論之。今但曰脈浮熱甚，既不冠傷寒中風，復不列六經系屬者，明證多共因，脈乃獨見（經曰：俱視獨見）。凡脈浮發熱劇甚，無論六淫雜病，總為氣機外並，衛強榮弱，即辨屬外因，治當發汗，亦宜和榮解外，滋津液化汗之源，不可妄加火攻，致血氣流溢之變。若粗工兇兇，但知浮為在表，而反灸之，此為實實。所謂實者，灸法本以溫經，火熱必致增氣，今脈浮熱甚，當為外實，更加灸療，增其氣強，以氣實血虛之診，施衛弱榮寒之治，實者愈實，虛者愈虛，法證相違，故曰實以虛治（灸法惟氣虛化寒之候為宜，非血虛化熱者所當與也）。因火致變，血灼氣奔，陰弱陽強，流溢妄動，脈浮本榮弱衛強，得火而血為氣迫，血氣流溢而上越，故見咽燥（腎陰虛而肺津上灼，則咽燥）、吐血之變。以變動起於灸灼，故曰因火而動。此又火邪之一例也。未施灸時，脈當浮盛，得灸當轉寸口急大而澀，其勢促上擊手，宜黃連、黃芩、丹皮、半夏、乾地黃之屬治之。

微數之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，追虛逐實，血散脈中，火氣雖微，內攻有力，焦骨傷筋，血難復也。脈浮宜以汗解，用火灸之，邪無從出，因火而盛，病從腰以下必重而痺，名火逆也。欲自解者，必當先煩，煩乃有汗而解。何以知之，脈浮，故知汗出解。

此示承上詳演火邪之變。本條義分三節，首明火邪內陷之變（由首句微數之脈，至血難復也，為第一節），由其人氣血兩虛，血弱尤甚。曰微數之脈者，謂象微而至數也。氣衰則脈微，血虛則脈數（血虛脈數之義，因血不足以營養四體，則心氣疾而脈數，猶人之強力以趨，使血得灌輸於百脈也），氣衰血弱，雖得外證，法當益氣養榮，慎不可妄施灸療。蓋灸以溫經，亦能燥血，假令血虛誤灸，因火為邪，迫衛劫榮，必為煩逆。煩者虛煩，陽邪之內陷也；逆者厥冷，陰氣之外浮也。陽陷陰浮，內煩外厥，氣迫血散，逐實追虛，火邪內攻，陰精外灼，傷筋焦骨，變證蜂起。追虛者，追灼血分之虛；逐實者，逐加氣分之實。

氣以熱而賁張，血因火而流散（氣熱則強，氣寒則弱，血溫則散，血寒則凝，此其常也。至若壯火食氣，熱亢血枯，痺著不行，更進一義），一灸之火氣雖微，內攻之為患有力。所謂血散脈中者（血散則脈轉微而澀），示在經而非在藏，脈氣流經，範以隧道，血氣散漫（此指血性散漫，失其滲榮之用，非血液四散也），乏滲陽灌精之用，則影響外合，失其煦濡，陰精損而骨焦，陽氣傷而筋痿（陽氣者，精則養神，柔則養筋），髓竭血枯（髓屬於骨，血藏於肝，血不養筋，而曰陽宜傷者，明陰以養陽，陽氣和而後陰精自化，故腎主陰精，尤賴真陽為本），腎肝受病，血流有質，形損將成，其復甚難，皆由火逆，此一例也（凡氣盛血虛，陰弱陽強之候，誤進補氣燥血之品，其逆正同。但氣血強弱，以類對待言之，不必真為強盛。凡失平衡，即為偏勝也）。次明火邪上逆之交（自脈浮宜以汗解，至名火逆也，為第二節），由其人上盛下虛，氣強血弱（上例為氣血俱衰，血分尤弱；此則真為氣強，故當有別）。脈浮者氣機外迸，假令病邪在表，宜以汗解；但浮不言緊，則血衰氣盛，反用火灸溫經，必使熱乘虛陷，邪無從出，血灼氣增，因火而盛，以脈浮本氣出而升，加火力逐其氣實，外散無從，逆而上越，陽氣逆上，則下焦無以動，故病從腰以下必重而痺。帶橫於腰，所以判上下陰陽之界，身半以下必重而痺者，以氣降則津降，神行氣行，氣不運血，則痺而不隨，神不使氣，斯重而難舉（經雲：骨節者，神氣之所遊行。神氣即知覺運動之主）。病本下虛亡陰，反令筋脈失陽和之養（陽氣者，柔則養筋）。此證雖氣上不下，而津血未枯，與肺熱葉焦成痿之理相似，而非焦骨傷筋之候，尤與風寒溼三氣雜合之痺不同，故師特條記，名曰火逆。脈當灸後，由浮轉沉大而澀、頭大本小。此又一例也。次明血氣俱盛，亦有火灸仍得汗解之證（由欲自解者，至脈浮宜以汗解，為第三節）。蓋血氣盛則津液內充，雖加灼療，不至有陰津枯竭，陽氣奔逆之變（血氣盛則陰陽相維，不至偏竭），但火灸非取汗正法，必病機已將外達，加熱氣助鬱蒸之化，乃得汗解，故曰：欲自解者，必當先煩，煩乃有汗而解。所以先煩後解者，以火氣內迫故煩（陽煩則熱由外發，陰躁則熱自內陷），雖煩而脈浮不變，熱由外發，故知煩為將解之兆。以氣蒸津洩，法當得汗，病機變化，無不先見於脈，故平灸後仍浮之象，知煩已必汗出解也（凡服發汗湯藥而煩，亦作汗之兆）。以上義凡三變，示病隨體異之例。焦骨傷筋之變，宜養榮和痺，用當歸、丹皮、紅花、阿膠之屬，參入相體引經之劑（氣微，血虛尤甚，禁用參、耆補氣，必血虛愈甚，陰不維陽，脈轉毛浮虛散。釋詳脈法）；火逆為痺，宜百合地黃湯加半夏進退，滋肺胃津液，導陽明下潤宗經之用，津液充而氣亦隨降，亦下病上取法也；因灸得汗之後，治當和其津液，或脈浮盛，煩熱不解，宜桂枝湯加黃芩、丹皮與之。

燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚，氣從少腹上衝心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。

桂枝加桂湯更加桂二兩湯方
桂枝五兩芍藥三兩生薑三兩，切甘草二兩，炙大棗十二枚，擘上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲桂枝湯，今加桂滿五兩。所以加桂者，以能洩奔豚氣也。

此亦示用火之變。蓋素秉陽盛，則火邪逐實於經；素秉陽衰，則熱氣追虛於絡。故寒中之體，每加火攻（賅燒針、灸、熨之類），必致邪循絡陷，又病由體異之一例也（凡血寒皆指絡血，若經血寒，則厥逆膚冷外見）。燒針與溫針相似（先針入而後以火燒其柄，使熱循針入者為燒針，先燒針使溫，而後刺之者，為溫針），二者皆可溫榮發汗（燒針熱入以漸，溫針針入即熱，故力驟致變亦急），惟冬時用之為宜，針後宜禁風寒，嚴冬尤當加意。若汗已腠疏，將息失慎，針處被寒（針處，即針孔也）邪邪乘入，針穴當在於合，寒入與肉相搏，則血流循經暴起如核，其色赤者，陽氣外溢於孫絡也（血得氣養則赤，氣少則青，血死則黑，氣謂陽氣也）。所以然者，以經之與絡，一氣順接，絡寒知經氣自衰，經衰則榮弱不固，故燒針之熱，循絡追虛，自絡歸經，壞流入脈，脈氣得溫，經陽外洩，榮弱不固，汗出表虛，客寒再加，而經氣乏勝拒之力，僅血湊小絡，外溢針口，迫肉暴起，其形如核。乃寒已內薄，邪循絡陷，燒針之餘熱未消，氣交之客寒再被，下寒上熱，絡鬱經衝，自少腹上犯於心，成奔豚發作還止之變，客氣之上逆也。脈當浮甚按之弦急，乍緊乍空，其象不定。病機雖起於燒針，轉壞實由復感，故仍當先灸核上，以散外入之寒，更與桂枝加桂湯溫達絡血之鬱，絡氣溫升，則心火下接，經絡順接而衝氣自和，曰：更加桂二兩者，即桂枝法增桂至五兩，非別加肉桂也。本證核起而赤，見經氣未至純寒，故致下寒上熱，相引而成奔豚之證，若核起青紫，則經絡皆寒，其變當為腹痛拘急、厥冷陰縮之類，又宜以四逆輩、吳萸湯救其逆矣（由此知奔豚非純寒之證，猶寒熱相引乃生風，所以用桂枝加桂而不用涼劑者，以寒熱錯雜，指藏氣之各有偏勝，有溫此經之寒，則彼經之熱遂流通而宜散者，所謂引火歸源、火溫土斂之義，大抵皆同。若真熱邪有餘，則治當瀉熱而已，斷無或溫或補，可以退熱之理，學者思之）。

火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草人參（通行本闕）龍骨牡蠣湯主之。

桂枝甘草人參龍骨牡蠣湯方
桂枝一兩，去皮甘草二兩，炙龍骨二兩牡蠣二兩，熬人參三兩上五（通行本作四）味，以水五升，煮取二升半，去滓，溫服八合，日三服。

此示火逆誤下，復加燒針，因轉陰陷陽浮之例。蓋一逆再逆，而病變益曲折難知，故師特條記之。夫先火為逆，致陽邪上盛，陰氣下虛，或煩熱便難，或下體重痺，醫不辨致病之因，以為陽明胃實，復加誤下，必致心陽內陷，振寒清厥；或又不解邪陷，更用燒針救陽，因使病人轉煩躁者，此針熱循經，內迫心氣，血鬱氣散，陰陷陽浮。脈象當浮大按之空虛，若元氣傷者，脈象必時而動數，時而浮散。其病為進，宜桂甘龍牡法，加人參以救精氣之竭，不用姜棗者，恐生薑辛散、大棗甘滿故也。病進者，阿膠、枸杞之屬皆可參入。桂枝達榮陰內陷之邪，龍牡斂心陽浮越之氣，參以生津，草以緩急，心腎交則陽升陰降，煩躁自除。庸工若再瀉心火，必令脈轉數動微弱，躁擾愈加，再進則循衣摸床，驚狂譫語，陰陽虛竭，而病機不可為矣。

太陽傷寒者，加溫針，必驚也。

太陽傷寒，為榮衛兩實之證，溫針灼榮血而動心氣，故令熱邪陷絡，迫肝陽浮越而發驚。驚者，氣亂故也。脈當浮虛而時動數，久按去來不勻，宜仿火逆驚狂例治之。以上數條，備演火邪為變，凡外實而誤進清涼，使表熱內陷者，可仿此例。若內服溫燥過劑之變，則熱自內生，又非桂甘所宜用矣。

太陽病，當惡寒發熱，今自汗出，反不惡寒發熱，關上脈細數者，以醫吐之過也。一二日吐之者，腹中飢，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐。以醫吐之所致也，此為小逆。

自此以下數條，續演誤吐之變。蓋吐中有發散之意，有時可以解表，誤吐引胃陽外越，致令脾氣內動，亦有隨體轉壞之例（動脾當脈數而小）。曰太陽病當惡寒發熱者，此初病寒邪在表之象，未經醫發其汗，今忽轉自汗出，反不惡寒發熱，大似表邪已解，但表解脈當自和，乃關上細而數者，以醫吐之過也。何緣知其曾吐，必由問而得之。因吐而外證得解，脈象細數未和，於是知不當吐而吐，成此壞病。蓋外邪既以吐而解，胃氣亦因吐而傷，脾陰虛則脾陽浮動，胃氣亂而心氣迫促，細者陰虛，數者陽迫。津洩於表，故外證自汗；榮陷於裡，故脈象細束。此由胃氣不能流經，內充脈道，因令脈氣細數，非陰竭血枯之變。是知平辨之義，所重在推求效象之源，不得執一以類百也。以下分一二日、三四日誤吐病變不同者，蓋與傳經有關。一二日吐之，邪在太陽、陽明，誤吐則胃陽外越而脾陰內動，故腹中知飢而口不能食，此脾病善飢之證。善飢即知飢復不能食，胃中血少故也（西學所謂胃中血少，則不足供燃燒作用而飢欲得食是也）。三四日吐之者，邪在少陽、太陰，誤吐則膽陽上逆而脾陰內灼，故不喜糜粥，欲食冷食，蓋雖欲冷食，亦不能多納。此格陽於上，而腹中實冷，故令朝食暮吐，胃雖能納，脾傷不磨故也。皆以醫吐之所致也。蓋吐法亦具發散之用，惟中府氣虛者，誤吐令胃陽外越，其人自汗而不惡寒，頗象陽明外證，但脈不洪大，知胃虛而非胃實，曰此為小逆者，言誤吐之變，尚輕於其他誤治之逆，故曰小逆。若病久胃反之證，不可同年語矣。

太陽病吐之，但太陽病當惡寒，今反不惡寒，不欲近衣，此為吐之內煩也。

此示因吐致煩之變，蓋承上所以吐後不惡寒之義而推論之。曰太陽病吐之者，明未吐前證象在表。但太陽病本當惡寒，今吐後反不惡寒，不欲近衣者，以吐令胃氣浮越，既可乍通腠理，發散表邪，復足外亡胃陽，內竭津液。胃陽外越，故反不惡寒；谷津內竭，故變生煩熱。不欲近衣，知當有身熱不去，以虛煩由津液內亡，故曰此為吐之內煩也。內煩則脈數而細，腹中飢，口不能食，又可知矣，病人脈數，數為熱，當消谷引食，而反吐者，此以發汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數也。數為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。

上推論誤吐致煩之因，此更廣因汗致吐之義。雖或吐或汗之為逆不同，致陽迫氣血之為變則一，皆病由體異之治例也（前一條總演誤吐之變，上條論因吐致煩，即推論一二日吐令腹中飢口不能食之義；本條客熱脈數，即推論三四日吐令不喜糜粥欲食冷食之義。雖因汗致吐，因吐脈數不去，與上但以吐而致變者，來因不同，而轉壞之果則同，蓋本論每先假傳經示病由體變之例，以下更分條推演，恐學者膠柱鼓瑟，認一二日、三四日之義，悉成死法，則論旨不能通矣。）曰病人脈數，數當為熱，熱為陽盛，胃陽盛當消化穀食而健納，今引食而反吐者，引食即知飢與食相引之謂。以陽受氣於胸中，發汗令津液越出，陽氣隨津洩而外微，津洩則液不涵氣，陽微復氣不布津。所謂膈氣虛者，膈即胸中與心下之膈膜（蓋胸部皆有膈，非但指橫膈膜也），膈中之氣即肺藏餘氣之所佈散，膈中之津即肺布胃津之所涵濡，膈中有絡而無經脈，膈可刺而肺不可刺；發汗亡肌腠之津，即傷上焦之陽，上焦陽微則膈氣虛，膈氣虛則肺氣不宣，鬱而內迫，故令心氣行疾而脈數。斯時胃陽外越，中氣虛冷，外越之陽，是為客熱，雖能迫心氣以奔馳，不足助胃陽之運化，是以谷入不消，食已反出，故曰數為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。脈為血府，實以氣行，氣微則榮運亦衰，法當至數而象細。但此亦寒中之變，若素秉熱中者，過汗即表虛而裡實矣。客熱在膈而胃寒，則不喜糜粥、欲食冷食、朝食暮吐之證，可以類推，法當溫斂胃陽（上溫則火斂），甚則兼清膽氣，或反佐瀉心之品。失治久淹，必成胃反，乃格陽反喜冷食，熱伏偏飲暖水之變，臨病尤當精辨（有客熱上灼，令病有喜冷食冷飲，如前條所舉是也；有溼伏其熱，反渴欲熱飲，及進清涼之劑，病退則漸不喜熱，溼溫中多見此候）。脈數之因不一（有表有裡，有寒有熱），在察象勢以為權衡，即就氣虛脈數言之，亦有輕重府藏之異。此言膈氣虛者，病因在府，以胃陽外越，今客熱迫促心氣，脈當浮細而數，其證不喘（脈數與呼吸無關），病機較輕。若屬肺氣虛者，病因在藏，脈當浮虛而數（其勢下墜），其證必兼微喘，且咳喘動氣，則脈息隨變，病機為重。若真氣大虛者，則脈數必兼散漫，或出多入少，或乍鼓乍衰，咳即應指隨變，此屬肺腎不交，法在難治。蓋肺藏真氣，腎藏真精，精虛則氣浮，陰亡而陽動。

凡脈診象勢俱變者，氣血亂而失守，證為內損。其他數脈之變甚多，如動脾之數，象小而柔；亡陽之數，形大且硬。數細而弦勁者血枯，數澀而虛大者陰弱。血痺虛勞，癰疽胎妊，無不皆見數脈，要當察微甚兼獨之診，求效象形容之故，能見氣血變化之源，則萬殊悉歸於一貫矣。

太陽病，過經十餘日，心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，鬱郁微煩，先此時自極吐下者，與調胃承氣湯；若不爾者，不可與。但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡證，以嘔故知極吐下也。

上既示膈虛胃冷，客氣上逆之診（客氣上逆故吐），茲更演膈實胃熱，府陽內鬱之例（府陽內鬱，故胸痛便溏，與上條成一虛一實對舉之例）。曰「太陽病，過經十餘日」者，過經即已過太陽經界，知外證惡寒已罷，脈診浮象應解；雖已過太陽，復未轉屬他經（無身熱汗出、不惡寒反惡熱之病情，知非轉屬陽明；無口苦、咽乾、目眩、往來寒熱之證象，知非轉屬少陽；復無三陰經之病綱，知未內陷陰經），即病機以遷延變化，見心下溫溫欲吐，胸中痛，大便反塘，腹微滿，鬱郁微煩諸證，大似寒熱錯雜，虛實混糅，此非數經合併之診，實為藏氣偏勝之變。故知分經定治之後，必加以料度府藏，始得權衡輕重，洞察呿吟，且以見傷寒之中，無處不兼賅雜病，非可如涇渭之截然分流（人身為一生機全體，痛癢息息相通，毋論傷寒雜病不能分途，即內、外科亦必求會通，乃得診斷確切），師所謂相體以診者此也（由此知本條病機之變，但可曰太陽過經，而不得謂轉系他經，論旨一字之微，皆有深義）。本條證象雜糅，料度易誤，故不憚反覆而論辨之。因心下溫溫欲吐，似少陰腎寒幹胃之證（少陰有心中溫溫欲吐之證，乃腎寒幹胃，令心火不能下交，與此病因不同，且心下與心中亦有辨）；胸中痛，似上焦寒凝胸痺之證；大便溏而腹微滿，又似脾寒腸滑之證；加鬱郁微煩，復似少陽陽明膽胃兩實之證（大柴胡湯主治之證），學者欲審析疑似，全在繹先此時自極吐下之病情，而後諸證始得迎刃以解。所謂先時者，謂太陽病未過經時如此，今仍復如此也。極吐下者，謂病人自欲極極得吐或下，乃快然也。既審病情之極欲得快吐利，則知中有腐穢當去之機。

心下溫溫欲吐者（心下即胃之部，與胃外膈膜之處），胃陽內鬱而不能上達也；胸中痛者，膈中聚氣而不能外宣也；大便雖溏，而腹仍微滿，知太陰雖開而陽明仍闔（腸熱腸寒，皆足失納吸谷精之用）；加鬱郁微煩，知病機悉熱化，總由府陽內鬱（此指胃府）中焦不治。胃氣逆衝而膈間壅塞，故欲吐而胸中痛煩；胃氣下洩而傳導阻滯，故便溏而腹中仍滿。此膈氣實而胃熱內結（初因膈氣內實而胃陽不宣，後因胃熱上壅而膈氣益實），雖便溏必糞少不暢，類腸垢滯下之候（其上必舌苔黃厚、口苦燥渴可知）。凡熱洩之證，悉由榮氣熱濁，令脈絡失滲納精微之用，尤以府陽鬱結（此指胃府，但六府皆有陽，故只稱府陽，如膽陽、心陽、肝陽之鬱，皆可成熱利病因，連、芩，白頭翁、秦皮之屬，皆可治利）為其主病之因。本證脈當大而鼓滯。

以太陽已罷，復無他經外證，既異太陰之藏寒自利，復非陽明之胃實便難，故仍系太陽壞病。治用調胃通府之法，俾胃氣下承而升降內復（承氣者，使胃氣下承也），腐穢去，膈氣宣，而中府和矣。經所謂通因通用者此也。下曰「若不爾者，不可與」，不爾，謂病人不自極吐下；不可與，謂不可與調胃承氣湯也。何以故，以無快欲吐下之病情，則溫溫欲吐、胸痛、便溏腹滿之證，當為脾腎兩寒，法當溫裡，豈可誤攻其胃。下更辨其與柴胡證相似而實不同，曰「但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡湯證」，明欲嘔與少陽之嘔而發熱不同，胸中痛與胸脅滿痛不同（《內經》以胸中痛屬心，蓋心肺同主上焦之氣），微溏更與膽胃兩實大柴胡湯證之便秘不同。假令屬脾寒氣陷，與小柴胡且有下重之虞；若使為胃熱氣結，即大柴胡亦有升濁之誤。故欲嘔、胸中痛、便溏之候，無論或虛或實，總非大、小柴胡主治之證（大柴胡湯主治為外有往來寒熱，內則嘔不止，心下急而鬱煩，乃表裡兩解之法，其證當大便秘而不溏，脈當弦急而大；今此證虛宜理中，實宜調胃，皆非柴胡湯可治）。下更補論所以知自極吐下之故，曰：以嘔故知極吐下也。嘔者聲多而物少，氣逆有聲而胃中宿物不能盡去，雖嘔已而仍欲得吐為快，雖便溏而仍苦腹滿不除，故知病人之自極吐下，欲令腐穢去而谷氣空虛明矣。病機宜下行為順，故又因勢利導，以調胃承氣與之，若嘔多則又不可攻矣（陽明病有嘔多不可下之禁）。

太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裡故也，抵當湯主之。

抵當湯方
水蛭熬虻蟲三十個，去翅足，熬桃仁二十個，去皮尖大黃三兩，酒洗上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升，不下更服。

上舉火逆諸證，雖病及血分，但傷榮氣流行之用，未至絡血有形之結（論所謂加燒針則血流不行者，蓋傷榮氣流行之用，血行雖澀而未至於瘀結有形；本條所舉，則為血結少腹，已成有形之聚。凡血結皆在於絡，經氣通流，不能結也），自此更續演瘀熱在裡，血結少腹之變。曰「太陽病，六七日，表證仍在」者，示已歷六經遍傳之期，乃發熱惡寒，證象不減。今不曰不解，而曰仍在，以論病象似尚在表，論病因則已非表證。故脈微而沉，反不結胸，其人復發狂者，平脈則與證相違，辨證又與脈不應，謂沉為在裡，則表證依然，審微屬氣衰，乃狂為陽盛；求之上既反不結胸，察其下復小便自利，惟少腹硬滿一證，為下焦有形之結，認為水蓄，則決瀆仍通，斷為血結，而外證不具（指大小便不下血也）。更反覆以求脈診效象之源，應指既微而又沉，於法屬陽衰氣陷，但久切推尋，象勢不變，於體微沉按之中，見隔塞不通之象，於是精求經旨，審核病機，既有壯火食氣之文，宜推血結氣陷之例，知血結令氣不通，亦大實反見虛候，此乃熱在下焦，血結少腹。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裡，因其人少腹素有蓄熱故也。少腹為絡脈之匯、血海之所，衛氣起於下焦，少腹硬滿而血瘀，則衛氣不得外行，故令表裡氣機不能相應，此時血並於陰，氣並於陽，衛不能內交於榮，榮不能外和於衛，以致發狂而表證不解。此較桃核承氣主治之證見血自下者，尤為難辨，若誤引發表攻裡治有先後之義而先解其外，必致外不解而榮陰內竭，脈由微沉轉而數散，證由發狂轉而躁擾，捻衣摸床，心氣散而死矣。所謂邪不空見者，示學者當求效象形容之故，非可舍脈從證，亦非舍證從脈，蓋平脈本不可盡以大小遲數決其虛實。有如此者，此證必下其瘀血，而後表裡氣通，濈然汗解，故曰下血乃愈。抵當湯乃攻瘀血之峻劑，猶恐大黃、桃仁，瀉熱通血之力不足，更加水蛭、虻蟲之善於吮血者，以專破瘀消結之功。虻蟲善飛，味苦微寒，功專破浮結之血；水蛭善潛，味鹹苦微寒，功專破沉積之血；飛動之性，自較草木功峻而速，但證諦不審，未可妄用。若無表證而發狂者，又為轉屬陽明之證，宜從桃核承氣治之。

太陽病，身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之（用前方）。

此承上更明瘀血之外證與脈象，以示後學平辨之法。蓋血結少腹瘀熱在裡之候，雖外見太陽之表證仍在，其身色必黃，與傷寒大異。發黃之因不一，有血虛而黃者，則色黃而兼微青，有脾虛而黃者，則色黃而兼淡白；有燥勝而黃者，則色黃似燻黑；有溼熱而黃者，則黃明如橘子（血虛黃，脈弦而澀；脾虛黃，脈濡而滯；燥黃，脈短而數；溼黃，脈滑而滯；若兼他因，脈至便兼他象，且溼盛之黃，必溺色亦黃）；若瘀血發黃，則當黃暈如油，其色微燻而溺色不變，其脈當見沉結。沉結者，沉按結塞不通，應指緊實之意，非遲而一止之謂。合上條論之，則當脈微而按之沉結，微見於輕舉，結見於沉按（本論言脈，每分條辨析，應合而求之，乃得其全。如脈法舉陽結之脈，先言浮而數者，名曰陽結，舉分部察息之二，次乃補述辨象曰藹藹如車蓋者，名曰陽結，必合浮而數與車蓋二條，始識陽結之脈，茲論血證，亦同此例。上言微而沉，不言沉按之象云何，讀本條之結，則血證之脈，昭然於心矣。論例之難明，有如此者）。

下更辨少腹硬之證亦有水停、血瘀之異，曰「小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也」。諦者審諦之義，精審其為何證而毫無疑似者，謂之證諦。論以身黃、小便自利、少腹硬、發狂、脈微而沉結，為血證審諦之象，故曰血證諦也。既審諦無疑，則有故無殞，且可用攻，非抵當之峻劑，無以破瘀熱之內結；若庸工畏葸，病急藥緩，遷延貽誤以致死者，其為殺人一也。

傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可餘藥，宜抵當丸。

抵當丸方

水蛭二十個，熬虻蟲二十個，去翅足，熬桃仁二十個，去皮尖上三味，搗分四丸，以水一升煮一丸，取七合服之。晬時當下血，若不下者更服。

此承上更明少腹血結，復有輕重緩急之辨。曰「傷寒有熱，少腹滿」者，熱而未至於狂，滿而未至硬，則證象較輕，病機自緩。有熱即唇枯口燥，手掌煩熱之類（唇口乾燥，手掌煩熱，脈不見內實而多熱者，大抵瘀血之證）。至於水血之辨，仍不外以小便自利與否決之。其脈當沉而微結，又可知也。熱結血瘀，法當直下其血，曰「不可餘藥，宜抵當丸」者，明證殊緩急，當藥分輕重，但劑可小而法不可亂，若此證泛用攻下之品，必重傷胃氣，不達病所，故曰不可餘藥；變湯為丸者，此峻劑緩投法也〔按《傷寒論》抵當丸為四味，即抵當湯為丸。此書既變作三味，又復變湯為丸，系擅改。〕（凡血瘀之證，當身黃屎黑，黑即血死之色，瘀血雜糞而下故黑，學者不可不知）。

太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦裡急也。

上既以小便利否，審水滀血結之分（此言先審其具少腹硬滿，發狂血證之諦，然後再以小便利否決其水血之辨，非泛論小便自利便為血證，小便不利便為水停，凡辨證之法，准此推之），茲更示邪同行異（邪同而所行之道路不同，則治法亦異，釋詳《溫病篇》），析病舍三焦之辨（脈法所謂「審察表裡，三焦別焉，知其所舍，消息診看」者是也）。今推演水滀之變，冠以太陽病者，明惡寒表不解為氣鬱化水之因，發熱、小便少為水氣停滀之本。蓋谷入胃，脈道乃行，水入於經，其血乃成，得中府谷消水化之後，必待手太陽司其濟別（小腸主納吸谷精之用，濟者濟泌，別者別汁，即分析谷精，以灌溉各部也），而後五經並行，津液四布；其水精滲灌之餘，則化溺與汗，下輸於膀胱，外洩於玄府（太陽之經氣，外合皮毛，內根府本），若客邪外傷，則溺色內變，一波之動，源流並及。故病在太陽而小便利者，知裡無熱而胃不燥，不當渴暴多飲，乃其人飲水多者，必上焦有熱（或心火迫金，或肝邪乘肺之類），發熱而渴，可知也。多飲而小便自利，斯水得分注，不至下停；飲多而胃不能消，知發熱鬱蒸，勢必上引，外不得洩越為汗，自返而內卻，停滀於心肺之下，胃外空郭之所，鬱衝上凌，心為悸動，經所謂食少飲多，水停心下，甚者則悸是也。此水停上焦之證，而病因由胃陽內弱（以上焦受中焦氣，故中府陽衰，斯上焦乏散精之力），法當溫運中府以散水津。若其人飲水多而小使反少，無心下悸動之變，則知決瀆不行，必致水積膀胱，令少腹裡急而腹滿，亦隨經內滀在裡故也。此水停下焦之證，法當滲利水道以通癃閉。夫同一太陽水滀為病，復有邪行高下之異，審心下悸動、小使利否決之，假令由心下水停，病機再轉，或肺虛而上射為咳，或脾弱而內漬為利（《厥陰篇》：厥而心下悸，宜先治水，不爾，水漬入胃，必作利也），斯皆邪有幹移，病緣體變，脂膏膈膜之間，處處皆可停滀。凡病邪深陷者，脈診或分部不同，病邪輕微者，仍賴消息外候，以資審察，此決病所以當參合四診也。