傷寒雜病論義疏 卷八上--辨太陽病脈證並治下2

小陷胸湯方
黃連一兩半夏半升，洗栝蔞實大者一枚上三味，以水六升，先煮栝蔞，取三升，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。

結胸所以分大小者，以部有廣狹，痛有緩劇；推原病因，同為水飲內結，同一邪由上陷，又所舍悉在膈膜之間，故同名結胸而復冠分大小。此示學者平辨正名之義，蓋亦古說之相沿也。小結胸病，正在心下，心下正當中脘之部，即胃外膈膜之間，非指胃中；按之則痛，較大結胸之痛不可近，證象輕緩。此由胸中有熱，且兼蓄飲，飲與熱搏，化飲成痰，飲稀痰稠，亦曰痰飲，邪由漸結，非暴至之變也。脈象浮滑者，指滑在浮部。

痰實氣壅，熱結上焦，小陷胸湯主之。黃連走上焦專清營熱，半夏通液道以散積氣（溫涼劑中，皆可使用），栝蔞實開解胸結、疏滌熱痰，溫涼並用，三物成方，用藥輕重之宜適中病情緩急之度。學者反覆深玩，當於制方之道，思過半矣。（同一脈浮滑，若證象不同，用藥便異，如白虎證脈浮滑、小承氣證脈滑而疾，比類推求，自悟平脈辨證之理）。

太陽病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結胸；未止者（通行本多四日復下之五字），此作協熱利也。

此舉胸中寒結，肺胃氣逆之證。曰“太陽病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結”者，言二三日未經汗下，心下忽結，其證象雖似小結胸病，乃病情則不能偃臥，但欲起坐，適與大陷胸之臥不能起，苦喜相反。此乃胸中有寒，肺氣不能外佈於膈，大氣內陷，結於心下，真氣陷令客氣上逆。肺胃俱逆，故不得臥而但欲起（若但肺絡逆者，雖上氣尚能平臥）。更切其[“其”下疑脫“脈”字。]象微而勢弱者，知其人本有裡寒在氣分也。曰本有者，明病由體變之例。治宜以苓桂術甘湯加半夏主之。假令粗工兇兇，見心下之結，而反下之，則病隨治逆而壞病，或胃寒氣陷，下利不止；或邪結氣逆，轉作結胸，故有協熱利、結胸二者之變。曰若利止必作結胸者，明誤下之後，若利旋自止，則氣不下行，必逆而上犯，心下之結當轉甚而作結胸，以下傷胃氣，則胃中空虛，客氣動膈。此以本有寒分，雖結胸亦屬水寒之結。脈微弱者，宜與乾薑、茯苓、枳實、半夏、人參，白朮、桂枝、薤白之屬，非熱實之證也。曰“未止者，此作協熱利也”，明誤下之後，利遂不止，利多則邪自下，心下之結應解，但病本太陽，誤下斯表熱相協內陷，故當轉協熱利。

協熱利證有寒熱（病隨體變），既本有寒分，則病為寒利可知，脈當浮弱下墜，宜桂枝人參湯法治之（即理中湯加桂枝一味）。病變悉由體異，氣機或升或陷，本無定程，學者宜隨證消息，要以平脈定治為本。

太陽病，其脈促（一作縱），下之不結胸者，此為欲解也。脈浮者，下之必結胸。脈緊者，下之必咽痛。脈弦者，下之必兩脅拘急。脈細數者，下之頭痛未止。脈沉緊者，下之必欲嘔。脈沉滑者，下之協熱利。脈浮滑者，下之必下血（自為欲解也以下各句，通行本皆缺下之二字）。

此示平脈料度，審諦病機之義。本條共舉八變，悉論誤下之逆，則所謂太陽病者，當指化熱之證（非多陽多熱，證有可下之疑，若但寒邪在表，即庸工亦何至誤下，學者當先解此意，則於論旨自能觸處旁通）。曰“太陽病，其脈促，下之不結胸者，此為欲解也”，促為勢上擊（邪實在上），陽盛氣強，即證見多熱，而邪未入裡，法當禁下；下之必強令邪陷，以氣盛猶能外御，必使邪結在上，內陷胸膈之間，因作結胸者為常；若下之不結胸者，此雖下而氣仍未陷，為欲解也。欲解則脈象必由促轉和可知（若下後促象仍在，此表尚未解，不論下利與否，見喘而汗出，即葛根黃連黃芩湯證），此一例也。脈浮者，下之必結胸，不列太陽病者，以條首太陽病三字，當直冠下文。凡平脈有微甚兼獨之辨（微者某象偏弱，甚者某象偏強，兼者兼見之脈，獨者主病之脈），舉脈浮則獨見浮盛可知。浮盛邪強在表，下之則陽氣內陷，素有水飲者，必邪流膈膜而成結胸，此二變也。脈緊者，下之必咽痛，既屬太陽病，則緊象當在浮部，客寒實表，且具內熱（不見發熱之證，自無可下之理），下之則表寒內陷，裡熱外拒，寒束其熱，勝拒相搏，必令邪結在上，發為咽痛（此寒包熱之咽痛），此三變也（凡表未解恣用清涼，致邪陷成喉痺發頤之類，皆準此例治之，當託邪外解，隨脈證消息）。

脈弦者，下之必兩脅拘急，病在太陽，不應脈見弦象，太陽脈弦，必其人肝氣素鬱，血凝其氣，肝氣外佈於脅，藏血主筋，下之令絡鬱邪陷，筋脈失養，故為兩脅拘急之證，此四變也。脈細數者，下之頭痛未止，太陽病而脈象細數者，必其人榮枯化熱，病由體異，即令頭痛發熱，宜取少陽（用小柴胡法加養營之品）；下之令胃中空虛，客氣愈逆，故為頭痛未止。曰未止者，知未下前自具頭痛之證（必見頭痛便秘，庸工始議下解），此五變也（按以上四變，脈象皆當兼浮，觀下文別冠沉字，其例自明）。脈沉緊者，下之必欲嘔，緊象見於沉按，為寒邪在裡；太陽病外證未去，脈復沉緊，即兼數盛化熱，亦當寒熱並用、表裡兩解，但下其熱，裡虛邪陷，熱退寒生，胃寒氣逆，故為欲嘔。救逆之治，宜從瀉心諸例（即寒熱並用之法），此六變也。脈沉滑者，下之協熱利，沉滑指滑在沉部，滑為血盛，亦為水飲，太陽病脈象沉滑，氣機偏實於裡，下之則表邪內陷，水流腸間，故為協熱下利（此屬熱利，宜葛根黃連黃芩湯治之），此七變也。脈浮滑者，下之必下血，浮滑為血實在外，宜清而不宜下（如白虎證脈浮滑之類）；強下必迫血妄行，陰絡傷則為下血，下血賅二便而言，此八變也。總上浮、沉、促、數、弦、細、緊、滑諸象，當思邪有偏勝，悉緣體異，平脈變自知證變之因，審病變以推脈變之理，則立一法必明一禁，尚何虛虛實實之過！八變蓋聊示隅反云爾。

病在陽，應以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散。寒實結胸無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服（一雲與三物小白散）。

文蛤散方

文蛤五兩麻黃甘草生薑各三兩石膏五兩杏仁五十粒大棗十二枚上七（通行本作一）味為散，以沸湯和一方寸匕服，湯用五合。以水二升，煎至水減過半，溫服，汗出即愈（通行本闕，《金匱》名文蛤湯，少以水二升四字）。身熱皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之洗之，益令熱劫不得出，當汗不汗則煩；假令汗出已，腹中痛，與芍藥三兩如上法（假令汗出已，腹中痛，則病不在陽，脈當沉弦在關上，與芍藥一味，痛即止。如上法，謂作散服，芍藥散治肝氣腹痛）。

白散方

桔梗三分巴豆一分，去皮心，熬黑，研如脂貝母三分上三味為散，內巴豆，更於臼中杵之，以白飲和服，強人半錢匕，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利進熱粥一杯，利過不止進冷粥一杯（按：

身熱皮粟不解一節，今古文皆在白散後，昔賢有疑為文蛤散後錯簡者；近寧波周君岐隱，通書討論，細思上下文義，實不相屬，自為錯簡無疑。茲擅為移接上文，以便誦讀，並紀他山之助）。

本條示冷水潠灌之逆，並舉寒實結胸之例，以盡結胸證治之變。曰“病在陽，應以汗解之”，陽指病在三陽；言陽而不言表者，以表證但主惡寒，陽之義則凡邪在脈外，或惡風自汗，或發熱無汗，或寒熱無時，病在經合之間者，皆可賅之。病邪在陽，宜從汗解，今雲應以汗解而不言當發其汗者，明取汗本無定法，必見病知源，調和其陰陽，鼓舞其津液，乃得濈然汗出，爽然邪退，非辛溫劫液，強發其表之謂也。若醫見身熱不退，不解求源施治，反以冷水潠之灌之；潠灌亦古法也，冷水潠灌其身，意在正治以徹熱；不知翕翕之熱非可內卻而解，轉令在陽之邪被冷水外劫，鬱結內陷，皮毛閉塞，玄府致封，客熱循經，迫乎心氣，榮鬱轉甚。彌更益煩，肉上粟起者，汗孔遇冷水而毛聳肌束也（今西醫有冷罨法，用冷水或用冰，殆亦古法之遺，其流弊亦與此相等，不辨發熱之因故也）。

意欲水反不渴者，外熱內迫，榮氣受灼，胃燥而肺寒有飲（肺胃燥必有汗出，與麻杏石甘證病理相同）。治宜文蛤散，麻、杏、石、甘，清燥以發內陷之邪；文蛤滋陰生水，姜、棗宣胃和中。為散服者，取其散也（通行本但有文蛤一味，與此處病證不合，蓋別是一方。按意欲飲冷水反不渴，為胃燥而肺寒有飲，故宜文蛤散主治；若但榮氣熱，肺津竭，胃無燥者，則文蛤一味滋陰生水而性不涼，方亦可用，或以百合地黃湯加西洋參亦佳。肺津竭者，脈當短澀而急）。若服散後病不差者，必因中焦失如漚之令，則分注下閉，津不上行，與五苓散以化氣生津，轉運中府。

其人當小便不利，身有微熱。文蛤散主治之證，脈當濡緊而浮，按之微滑；五苓主治之證，脈當浮數而弦，尺中微澀。下更舉寒實結胸，以結結胸之變。曰“無熱證者，與三物小陷胸湯”，寒實即外寒在表，內陷成實，實即熱也；無熱證，謂無發熱之證；三物小陷胸湯，即小陷胸湯，合黃連、半夏、栝蔞實三味為劑，故曰三物，非別有一方也。

後曰白散亦可服者，白散方用巴豆，最為峻攻之品，味辛苦大熱有毒（入脾胃肝三經），破沉寒痞結，蕩積聚腐穢；佐桔梗、貝母，開解胸結，以載藥力上行。可知既成結胸，無論寒實、熱實，總為實邪可攻之證。若純屬水寒之結，非結胸之正病也（寒實結胸，實者熱也，即外寒內熱相結之謂）。蓋小陷胸主治之證，脈當寸口急躁，按之滑而有力；白散主治之證，脈當寸口急躁，按之弦澀。乃一屬氣實，一屬血實，與上舉文蛤、五苓兩證，皆有一重氣分，一重血分之異。學者比類求之，於平脈制方之旨，思過半矣。白散力大，虛者尤宜慎用。

太陽與少陽並病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發汗；發汗則譫語，脈弦大（大字通行本闕）。五日譫語不止，當刺期門。

並病者，一經之病未愈，復病一經，故曰並。太陽與少陽並病，皮毛之邪未解，膜腠之氣更結，太陽閉其外開，少陽失其樞轉。頭項強痛者，太陽表病也；眩冒，時如結胸，心下痞硬者，少陽裡病也。不言發熱惡寒，復不言往來寒熱者，以太少並病，外證當乍熱乍寒，身熱不退。斯時發汗則劫少陽之津（少陽禁汗），治裡又陷在陽之表（治裡謂但治其結胸痞硬），且證見眩冒（冒者神不清之謂），風火上乘，惟刺法可瀉經熱，不傷胃氣，最為速效之法。經以針之為用，通其經脈，調其血氣（語見《靈樞》），故凡經氣痺阻之證，針刺為良；若氣血本體之虛，非藥力不能補也。刺肺俞以瀉肺，肺氣通於皮毛，故瀉肺可以通太陽之氣；刺肝俞以瀉肝，肝氣合於筋膜，故瀉肝可以和少陽之氣。慎不可妄發其汗。若不用針而用湯劑，宜柴胡湯加梔子、厚朴治之（熱多者用柴胡桂枝法合小陷胸湯，亦可代刺肺俞、肝俞、但不如針法取效之速）。假令誤發其汗，則胃津枯而生燥，胃燥而膽陽上逆，必發譫語；脈當弦大，少陽、陽明之兼象也，宜刺期門出血以瀉之。若譫語二三日而止，則病輕，至五日不止則病重，刺期門以瀉肝熱。輕者不必用針，宜小柴胡湯加丹皮、知母，胃實者用大柴胡法兼清府熱。本論凡舉刺法，多針莫起之證，但除屍厥外，亦可以湯劑取效也。

婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而取之。

此示邪乘虛陷，熱入血室之例（其證男女皆具，而婦人得之者為多，以經期胎妊數脫血故也）。

太陽中風，當發熱汗出惡風，今婦人中風，而發熱惡寒者，以婦人有餘於氣、不足於血（有餘不足，以對待言之，非氣盛之謂；若氣真盛則不受邪）。血不足則榮氣虛寒，榮中寒而衛陽惵弱，加經水適來，血海空虛，風乘虛入，直入血分，遂見發熱惡寒之狀。外證當乍有微汗（血虛甚亦有無汗者，所謂血虛中風，形作傷寒是也），脈象濡而按緊（濡者衛氣微，緊者榮中寒）。此邪循絡陷，逆入厥陰之界（宜參看《太陽上篇》厥陰中風條），熱邪陷絡，則經熱內並，故外證發熱自除，身轉涼和，脈轉遲滯（此遲為陰阻，乃滯塞之象，非遲慢之遲）。

熱內陷令濁氣蓄積，肝為脹滿，肝脹而絡氣橫塞，故見胸脅下滿，如結胸狀。所謂血室者，肝也；以肝為藏血之藏，絡血匯歸之所，故曰血[“血”原無，據文義補。]室（後賢釋血室屬胞者非也。血結少腹，當為抵當、桃仁承氣證，與此有上下之別）。肝氣鬱不能上宣於肺，則胸中氣結，濁氣積反而逆乘於心，故神亂譫語，此為血結於下（此指心下），氣結於上，與陽明府熱之證不同。刺期門，所以瀉肝熱也。曰隨其實而取之者，明針刺之長可隨其邪實之處取而瀉之，不至誅罰他藏。若用湯，宜小柴胡湯，加丹皮、桃仁、枳實之屬，慎毋攻府，轉傷胃氣。然熱入血室，脈象亦未必盡遲。遲為血流阻滯，氣王者脈當澀弦數大，氣弱者乃見遲象。又血結於胸，與熱入血室，病形相似，脈亦大同，但心中時熱為異，且無譫語之證，邪同行異，治法可比類通之。

婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。

小柴胡湯方
柴胡半斤黃芩三兩人參三兩半夏半升，洗甘草三兩生薑三兩，切大棗十二枚，擘上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，溫服一升，日三服。

此熱入血室之又一變也。凡中風之證，腠疏自汗，榮氣不秘，最易邪陷，且多復感，證象纏綿不愈。此言婦人中風已七八日，續得往來寒熱，發作有時，七八日示病候遷延，非傳經計日之義；論病機當為轉屬少陽，邪陷腠理之候，乃詳加審諦，綜核病情，轉壞非汗下之失宜，致變由經水之適斷。所謂適斷者，謂寒熱發作而經行斷止也。得寒熱而經斷，知為邪乘虛陷，此亦熱入血室之證。經斷故其血必結，結者阻滯之謂，血結故使經斷。凡血結皆在絡脈，絡阻而經氣欲通，故見往來勝拒之象，陰陽爭勝，因使病如瘧狀發作有時。所以發作有時者，以邪結有處，故氣至有時。此雖熱入血室，病機較輕，脈象當弦而急（若脈轉遲則病象較深，細思自悟）。凡血痺虛勞寒熱往來之證，皆同此例。本條雖寒熱如瘧，所結仍在脈外，蓋以三焦氣阻（手少陽之府），氣痺而血流不行，故主小柴胡法，和津液通腠理者治之。兼證稍殊，法隨變化，後賢有以某方專治某病者，去長沙之門牆遠矣。

婦人傷寒，發熱，經水適來，晝日明瞭，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣，及上下（通行本作二）焦，必自愈。

此再舉由傷寒證轉熱入血室之例。蓋中風腠理疏洩，為榮氣之虛；傷寒皮毛閉塞，為榮氣之實。寒邪外勝，心陽內拒，正盛邪強，乃成太陽傷寒之證。今雲婦人傷寒發熱者，謂初病即已發熱也（經雲：或已發熱，或未發熱。蓋以審陽氣之盛衰，辨發熱之遲速），明其人陽氣素盛，非發熱而不惡寒（冠以傷寒，必惡寒可知）。傷寒初感，經水適來，血海內虛，榮衛外實，表邪乘虛，因緣內陷，熱迸血分，遂見晝日明瞭，暮則譫語，如見鬼狀之變（按譫語之因不一，凡胃熱薰心、心氣自實、痰熱內結、神魂飄蕩，或虛或實，悉有此證）。以晝靜暮亂，知邪薄內與陰爭；以夜作日休，知氣應必有常所。既非胃熱之薰心，又當經水之適至，故知此亦熱入血室之候。脈當遲滯而弦，晝緩大而暮數急，其勢日浮夜沉（此沉非位在沉部，但勢欲向內沉降是也），又可知也。熱入血室，則表熱內陷，必外無大熱。治宜以小柴胡湯，加梔子、丹皮、紅花之屬，和腠理以通血結。所謂無犯胃氣及上下焦必自愈者，明三焦俱不可犯（胃氣即中焦）。用承氣之類蕩實，則犯胃氣；用麻桂之劑發汗，則犯上焦（發汗必亡上焦津液）；用抵當之屬攻血，則犯下焦，誅罰不當，損人真氣。離此三過，則小柴胡加減之法，從可類推。師但示醫律之戒而不舉方治者，以病隨體異，本無定程，非執一可以應萬殊之變，學者通乎平辨之旨，則神化正自無方，非論文之故略也。

傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。

柴胡桂枝湯方
桂枝去皮黃芩一兩半人參一兩半甘草一兩，炙半夏二合半，洗芍藥一兩半大棗六枚，擘生薑一兩半，切柴胡四兩上九味，以水七升，煮取三升，去渣，溫服一升。本雲人參湯，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黃芩，復如柴胡法。今用人參作半劑。

自此以下二條，皆演太陽少陽並病之例。明證由體變．而病機各異淺深；示法隨證轉，而制方當權輕重。教學者觸類旁通，反覆以求一貫之旨。曰傷寒六七日者，見病氣留連，非傳經計日之義。發熱微惡寒者，太陽之外證也。支節煩疼者，風溼之流經也（支節賅四支關節及骨節言之；煩疼者，煩而身掣疼。此風溼阻於經絡，血痺不通之候）。微嘔心下支結者，胃氣虛逆而中有停飲也（支結，即支拄痞結之意。心下指胃外膈膜之間，溼之與飲，異名同類）。

夫惡寒、支節煩疼，邪在太陽之表；微嘔、心下支結，病系少陽之裡。蓋緣少陽氣虛，因令太陽邪陷，致客寒入於腠理，水氣流於膈膜）。三焦者（此指手少陽之府）所以溫分肉，行水道。凡邪陷表裡之間，皆血弱氣虛之證。上焦閉令胃陽內鬱，膽邪幹胃為嘔。脈象當浮緩而按之急弦。用小柴胡合桂枝法，桂枝達榮鬱以解外，柴胡通腠理而治裡，此又複方之一例也（本證雖胃逆為嘔，乃由膽邪幹胃，故但和少陽，不用理中之劑。推之如肝乘脾證，肝王而脾未傷者，瀉肝而脾自愈；補脾必轉令中滿。此制方之要旨，學者深玩之）。

傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。

柴胡桂枝幹薑湯方
柴胡半斤桂枝三兩，去皮乾薑二兩栝蔞根四兩黃芩三兩牡蠣二兩，熬甘草二兩，炙上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復服汗出便愈。

此示太陽壞病，轉並少陽之例。與前條病機，經同證異：上例屬邪乘虛陷，本證則變由治逆，於以知平辨制方之旨，所重在料度府藏，審析氣血，非混沌六經所能盡也（後賢立六經定法，無異籠統真如，顢[“顢”原作“瞞”，據文義改。]預佛性之誚）。曰“傷寒五六日，已發汗而復下之”，五六日與傳經無關，發汗亡機腠之津，復下陷中宮之氣；以發汗揣外證初當惡寒，以續下知裡證後必化熱，庸工雖誤汗下之施，證象當有疑似之辨。

乃汗下之後，病仍不解，胸脅滿微結者，上焦氣閉，少陽之裡證也；小便不利者，下焦氣閉，太陽之裡證也；往來寒熱者，邪在經合，少陽之半表半里證也。以渴而不嘔，知氣陷而津不上輸；以但頭汗出，知陽鬱而邪仍外洩。不嘔則膽陽不幹於胃（凡少陽多喜嘔之證，乃膽邪幹胃），心煩則表熱內陷於經（表者指邪在小絡，經者謂動脈也）。綜上諸證，凡胸結、頭汗、心煩、寒熱皆系少陽，獨小便不利一證系在太陽。病變起於下後，表裡兩俱不解，是知太陽氣陷，因令少陽邪結，故曰此為未解也。乃上結下閉之源，本乎中氣之陷，致太陽之邪，轉入少陽之裡，與上條並病之例，經界雖同，而氣機之變化不同（上條太陽雖陷，仍在少陽之外，本條則太陽內陷少陽之裡）。脈象當弦急虛大，按之緩澀。宜柴胡桂枝幹薑湯治之，柴胡和少陽經氣之結，桂枝升太陽府氣之陷，十姜溫運胃陽以轉中府，佐栝蔞滋上焦汗竭之津，加黃芩瀉膽陽上洩之熱，牡蠣潛陽軟堅（斂相火則心煩自止，消痞硬而脅滿自除）,甘草和中緩急。初服得湯微煩者，內外捍格而邪正相爭也；復服汗出便愈者，津液流通而表裡自和也。本證雖胸結而不參枳、樸，雖溲少而不用滲利，見病知源之治，為高遠矣。

傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表復有裡也。脈沉亦在裡也，汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在裡，此為半在裡半在外也。脈雖沉細（通行本作緊），不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。

脈法有陽結、陰結之文，茲更示陽微結之例，以析陰陽疑似之辨。所謂陽微結者，即邪結少陽之證，緣其人陽氣素微（微即不甚之意），陰精更弱（即血虛氣弱之意），微陽者，稚陽也，以體秉他無府熱，惟少陽一經，膽陽偏盛，三焦氣弱（此指手少陽湯之府，氣弱即邪入之因），加傷寒外感，五六日纏綿不愈（本條五六日，與小柴胡湯條傷寒中風五六日之義相同，非傳經計日之意。）邪氣留連，內入腠理（小柴胡證所謂腠理閉，邪氣因入者是也）,外寒既輕，內熱不亢，涼熱相搏（涼者外寒，熱者陽氣，即邪入與正氣相搏也），燥化乃生（半寒半熱，轉成燥化之理，義詳《燥病篇》），水精漸幹，氣微液結，中阻一陽之樞（少陽為一陽，為陽樞），因使二陽表裡不解（二陽謂太陽、陽明）。經曰：三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。三經者，不得相失也。搏而勿浮，命曰一陽。又曰：少陽獨至者，一陽之過也。

按相失之旨，即邪結獨注一經，失其開闔樞轉之義。今本條微惡寒為邪留在表，大便硬為邪結在裡，心下滿、口不欲食，為邪在半表半里。雖頭汗，非精消氣散之診（少陰頭汗，必額冷微喘，汗出如珠，脈沉微或浮散）；雖惡寒，非身倦欲寐之象（少陰背微惡寒，必身倦欲寐）；雖手足冷，必身有微熱，無四末逆冷之情（逆冷，謂冷氣自四末上逆）；雖心下滿而口不欲食，但默默虛煩之意（非水漿不下，飲食全不納也）。以一陰一陽（少陰為一陰，少陽為一陽），證有疑似，故反覆明辨，以論在陰在陽之旨。曰“脈細者，此為陽微結，必有表復有裡也。脈沉亦在裡也，汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在裡，此為半在裡半在外也。雖脈沉細（通行本作緊），不得曰少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故非少陰也”，蓋平脈辨證之道，有經同證異（如同屬一經而見證不同，如上太少並病之例），有邪同行異（如同一風邪而所病之處不同，釋詳《溫病篇》），復有脈同經異（如本條脈沉細與少陰相似，而證不同是也），呿吟微殊，表裡懸隔。如本條雖似少陰細沉之脈，不具亡陽裡寒之證，則脈細者，以其陽氣素微（氣微則榮陰內束，此本體脈象自細）；脈沉者，以其裡氣內結。所以然者，以陰結之理，如水結成冰，陰沍其陽，必津不外布，陰沍則汗源自竭，陽氣悉入陷裡，外證不當有汗，故以汗出決為陽微結[“結”原無，據文義補。]，反覆辨其非少陰在裡之證。少陽之頭汗者，以液結於裡，氣浮於表，陽鬱上蒸而欲洩也。內具陽明便硬之裡，中見心下滿、不欲食半在裡半在外之證。所謂脈惵惵在裡者，即搏而勿浮，名曰一陽之意，雖細必非累累長竿之形，雖沉必無惵惵不起之勢，當細而微急，應指搏手，又可知也。綜上諸證，各有虛實表裡之異，如舉頭汗，則陽鬱上洩為實(經系少陽），陽亡上越者為虛（經系少陰）；舉惡寒，則榮氣外實者在表（榮實則無汗，病在太陽），衛氣內陷者屬裡（經連少陰，如太陽頭痛脈反沉之例，又內陷與內結不同），陽迸於裡而外寒者．又其變也（如白虎證之微惡寒）；舉手足冷，則陰盛陽結，悉具此證（陰氣盛則陽內陷，三陰寒厥之類是也；陽氣結則陰外浮，三陽熱厥之類是也）；舉心下滿、口不欲食，則腎寒移脾（中虛氣痞）、膽陽幹胃（上熱液燥）皆可致之。而大便硬一證，凡熱實屎燥（火灼糟粕令結）、亡陽陰強（經曰：亡陽陰強，大便硬是也。陰強即陰結之義）、太陰脾約之外，足以令糞硬便難者，不勝指數。於以知平辨審核之精，固非相對斯須所能盡也。陽微結與小柴胡湯者，即獨取少陽之治，轉一陽之樞，和津液、通腠理而表裡自和。得湯仍不了了，即尚未爽慧之意。曰得屎而解，而不曰法當議下，則所以得屎之道，或麻仁、白蜜以潤腸，或大黃、枳實而蕩實，或但飲暖水，以待其津液內復，見病知源，無定法矣。

傷寒五六日，嘔而發熱，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

半夏瀉心湯方
半夏半升，洗黃芩乾薑人參甘草各三兩，炙黃連一兩大棗十二枚，擘上七味，以水一斗，煮取六升，去渣，再煎取三升，溫服一升，日三服。

須大陷胸湯者，方用前法（一方用半夏升）。

自此以下，承二陽轉並之證（太陽、少陽）用以結結胸之例，開痞證之門。或其逆相似（逆謂誤治，如同一誤下之逆是也），而變證各自殊途；或致誤不同（如或汗或下是也），乃壞病偏歸一轍，不憚反覆推演，皆以見診道一貫之宗．示料度府藏之法。微言之不明於世，蓋已久矣。本條義凡三變，第一節示雖下而經邪末陷，有振汗得解之例（自傷寒五六日，至汗出而解為一節）。嘔而發熱，謂嘔時身即怫怫然熱，其證當發作有時，與發熱而嘔者微異，故屬膽陽幹胃之證。柴胡證具，即往來寒熱、胸脅煩滿、喜嘔、默默不欲飲食諸象（但見一證便是，不必悉具）。嘔而發熱，則氣鬱而逆欲外伸，陽明證且嘔多者禁攻，於法不當議下，竟以他藥下之（本記幾膽胃兩實，可用大柴胡法，他藥指硝、黃、巴豆之屬，非其治也），裡氣因誅罰而傷，經邪復不為下解。所謂柴胡證仍在者，即柴胡證不罷之互辭，雖下而病機未壞，由其人胃陽素盛，故不為逆。復與小柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解者．振之義較輕於戰，蒸蒸而振，謂體振時已具鬱蒸欲汗之象，與寒戰膚冷之證不同，以雖下而裡氣虛陷不甚，得湯少頃，必正勝邪卻，陽氣外布，津液和而發熱汗出解矣（本條與《太陽中篇》“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷”一條，大旨相同。本條所重，在嘔而發熱氣機在上者不可下，及雖下而病機如故，治不為逆兩義）。第二節示下後證轉結胸之例。

第三節示下後證轉痞病之例。曰“若心滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”，結胸證治之變，上已詳釋；本條痞證比類，所重在審痛與不痛，析結胸、痞證之辨。所以作結胸與痞者，由其人因體異秉；所以承二陽轉並之證而申論之者，明結胸、痞證之變，雖有發陽發陰、下早誤下之不同，乃水結、氣痞，所舍皆在於三焦膈膜之間，所屬不外乎少陽經合之界（大陷胸湯主治疏釋見前，此藉以結結胸證治之例）。若痞證之滿而不痛，由上焦氣寒相搏（氣者本體之陽，氣寒者外寒以誤下而邪陷，遂相搏結），乃柴胡不中與之者，以病舍雖在少舊，病邪不屬少陽故也。痞之證變不一，或虛或實，各有氣結血阻之異。所謂病發於陰，下令成痞者，明致痞之由，總以邪陷脈內，榮氣實而衛阻，失出入滲榮之用，成陰陽否隔者為常（陰指三陰，陽指三陽）。故其變血熱而氣寒，下虛而上實，大抵為寒熱錯雜，熱在上焦，胃中虛寒，客氣上逆之證。其病隨體異，純熱純寒、獨虛獨實者，又其變也。舉瀉心之治，以半夏瀉心湯居首者，以本湯開清榮益氣、降逆溫中、寒熱升降互用之法。方以瀉心名者，喻上焦之熱，本乎心氣之實；若心陽微而氣痞者，便為寒痞之變（三瀉心湯脈證微殊，制方輒有進退，學者可以究輕重權衡之旨）。凡半夏瀉心湯證，脈當寸口急而下墜，關上弦而弱（此分部見於上下；若見於表裡者，脈當浮急，按之弦弱，其治一也）。君半夏，降客氣而通液阻；臣參、姜，升大氣以溫胃寒；連、芩瀉心膽之陽，草、棗和中府之急。化裁之巧，讀者可深思已。

太陽少陽並病，而反下之，成結胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。

此二陽並病，誤下因作結胸，實為痞利之一變也。初感太陽不愈，復並少陽，血弱氣虛，邪入腠理，治當仿柴胡桂枝之例；而反下之，誤攻其虛，氣陷邪結，雖成結胸，但心下硬痛（既成結胸，必兼痛也），胸中閉塞，非結胸正治之候。胸結而復加下利不止，水漿不下，此名曰結胸，實為痞利交作之證，由胃氣一寒，心陽上格，攻實則利下不禁，溫中必心煩愈甚。脈當弦而按之急滑。榮熱鬱蒸，水寒下注，宜先用小柴胡湯加枳、術治之，服湯利止而結胸不解，心煩甚更，以小陷胸法與之。先後之治不誤，中府轉而一陽之結解矣。

脈浮而緊，而復下之，緊反入裡，則作痞，按之自濡，但氣痞耳，小青龍湯主之（方治通行本闕）。

小青龍湯方
麻黃去節芍藥細辛乾薑甘草炙桂枝各三兩，去皮五味子半升半夏半升，洗上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去渣，溫服一升。若渴，去半夏，加栝蔞根三兩。若微利（通行本誤入“去麻黃加蕘花如一雞子熬令赤色”十四宇），若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮。若小便不利，少腹滿者，加茯苓四兩。若喘（通行本誤入“去麻黃”三字）,加杏仁半升去皮尖（通行本多“且蕘花不治利麻黃主喘今此語反之疑非仲景意”二十字，此為叔和所注）。

此示表寒誤下，因成氣痞之證，蓋純寒成痞之為變也。脈浮而緊，證象在表，加中有水氣之結，其人當渴而躁煩，庸工不識見病之源，而反下之，表邪內陷，緊反入裡，水寒氣結，因成寒痞之變。緊入裡者，謂浮緊為沉緊。雖痞而按之自濡，中無結硬，此非水飲有形之結，故知但氣痞耳。宜小青龍湯者，化水氣、散外寒之劑也。邪由外陷，治之仍令外解，惟氣鬱而未至形實者惟然。故治水有發汗、滲利、盪滌之異，學者當權衡而明辨之。

太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，乾嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解裡未和也，十棗湯主之。

十棗湯方
芫花熬甘遂大戟上三味等分，各別搗為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內藥末，強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢。得快下利後，糜粥自養。

此示風水相搏，成痞痛嘔利之變，蓋實痞之一例也（痞證亦可兼痛，則知結胸、痞證之分，亦未可專就痛與不痛為辨，凡斷證當以平脈為主）。日“太陽中風，下利嘔逆，表解者乃可攻之”，按中風不見嘔利之證，由其人宿有水飲，蓄水為因，外風為緣．兩邪相召，風水搏激，水為風鼓，因致氾濫，遂令上逆為嘔，下注為利。所以然者，以外風內襲，裡氣外拒，水隨氣越（凡病機上焦有熱則吸水上行，皮膚髮熱則引津外洩），外不得洩於皮毛（以中風雖有汗，仍汗出不澈故也），內不得周於經隧（周流經隧，則水道通調，自無水蓄之患），停留膈膜之間，否隔升降之路，凡此諸變，皆由是生。但證屬實邪，所嘔必水飲痰涎，雖利必暴注奔迫（當嘔利後，其人反快，外證當面有熱色，聲壯氣粗，與虛寒吐利，神色病情大有逕庭之異）。病以外因引發，表未解時，脈當浮而動數，必先和其外，續治其水，乃無邪陷之變，故曰：表解者，乃可攻之。下舉“其人漐漐汗出，至不惡寒”一節，示表解後水邪上下分攻之象。漐漐形容汗出如小雨不輟之意。汗出不惡寒，即表邪已解；發作有時，賅頭痛、汗出、脅下痛、乾嘔、短氣、下利諸證，其發作必如期而至（又非平旦日哺定時之謂）。

因水停有定處，氣至則發，氣去則止，凡病有休作者皆然，頭痛、乾嘔、短氣者，水邪之上泛也（水鬱而濁氣上衝，必頭為痛脹而鬱冒）；脅下痛而利者，水邪之下奔也。惟心下痞硬之證常在，痛滿牽引兩脅，知水邪停蓄，舍於胸脅隔膜之內。水結而氣痞不通故痛，中阻而升降皆失，故嘔利頻作，水結膈膜，致絡鬱而濁氣內積（膈中有絡而無經），故肝為脹滿，肝脹令濁氣上乘於肺，故脅下痛而短氣。表解後脈當陰陽俱弦，按之滑實。得嘔利則水邪稍洩，證必暫緩，移時而氣水相爭，輒又復發，故見發作有時之象（後賢有釋發作有時為發熱有時者，果爾，便屬風瘧，非水邪之證也）。此與大陷胸證，同為水留膈膜之變，所以異者，若胸中素有熱，得水則結，便作結胸；無熱者，專為水蓄，即成本證（無熱指無大熱，與結胸對待言之。但仍屬陽邪，不可以無熱便為寒結）。方以十棗名湯者，示攻邪必顧胃氣之旨。甘遂、大戟、芫花，皆苦寒瀉水之品，芫花味苦且辛，經走肺胃，破水飲痰結，力峻偏入氣分；甘遂入胃與膀胱，蕩心脅膈膜痰水之結，亦走氣分；大戟功同甘遂，兼行瘀破血之長，可消癰腫。三物合用，使水飲無潛蓄之所，水邪去而痞結自通，升降復則嘔利止。君大棗，取緩急不傷中府。藥峻劑輕，加以漸進。凡邪實可攻之證，病去必真氣旋復，無須峻補，故曰“得快利後，糜粥自養”而已。設因下而藏氣遂傷，奪人長命，又兇兇者之過也。大抵水邪為患，舍有深淺，以水滯三焦者為輕（三焦即油膜之體，水道所行之處），水留膈膜者為重；水停脂膏，再流膈膜，上溢於肺腑者更重。其在三焦膈膜者，證有虛實；其水停脂膏者，病因不責中州，而責陽不足於下，小便雖利而水不消，用溫腎之品使陽根王，與心火相接．四支溫而水行於脾，利之則溼從大便出，反自下水。假令下陽不虛，水在三焦，法應五苓而用溫腎之品，必小便難，甚則赤痛。亦有肺燥下移，口燥渴而水道不行者，宜豬苓湯進退治之。平脈制方，本無定法，但水在氣分者易治，水入血分者難醫，又一貫之定例也。