傷寒雜病論義疏 卷五--辨傷暑脈證並治第五

暑者，氣交六化之一，天地之蒸氣也。經曰：暑以蒸之。又曰：暑勝則地熱。蓋冬至之後，陽氣自下而上，半升則為春，升極則為夏，至夏而日行南陸（與地近也），熱浮地上，蒸水化氣，流於太空。暑者，氣熱而含水，故稱鬱蒸之令。夫氣交自溫化熱，初由少火生氣而氣滿，氣滿則交流不作，故暑蒸之極，而風不行焉。熱盛不止，自少火遂成壯火，於是熱蒸氣散，由散轉消，故曰壯火食氣，陰陽寒熱，相引而為消長者也。熱盛氣消，斯寒往從之，寒熱相引而風生焉，故又曰：熱極生風。此氣交變化之由，而民病所由起也。故暑之感人，外則熱燻分腠而多汗，內則傷氣府而氣短。脈者血府，實以氣行，故壯火食氣，則氣傷而脈虛。其為病則初感迫肺，外合皮毛，逆傳入心，遂亂神藏，其素有蓄熱而傷暑者，則為中暍，病邪在氣為淺，入血則陷。後賢每以夏月頭痛，惡寒，煩躁，口渴，腹滿，吐瀉之證，誤為傷暑之候，更以暑令乘涼，飲冷，中寒之證，強立陰暑之名，乃所治仍不外發表溫裡之劑（香薷飲為俗傳治暑之方，香薷實發汗劑也。大順散為俗傳治陰暑方，姜、桂非治暑藥也）。此由不解四時皆有非節之氣，夏月尤多暴寒折熱，證屬時行，邪緣體變，非由暑氣之感，不可隨令氣之候，而百病皆以暑名也。世又每稱暑必兼溼，蓋鬱蒸之氣，固當含水氣少分，然壯火食氣，氣由水化，必先津竭而後氣消，故謂長夏易於病溼則可，謂暑證易與溼相搏亦可，而謂治暑必燥溼則不可。蓋暑邪之甚者，自氣陷血，無不由津傷致變，未有暑從溼化，而病轉困篤者也。名不正，則治亦無所措手足矣。

傷暑，肺先受之。肺為氣府，暑傷元氣，寸口脈弱，口渴汗出，神昏氣短，竹葉石膏湯主之（通行本佚）。

竹葉石膏湯方
竹葉兩把，粳米、半夏各半升，麥冬一升，炙甘草二兩，人參二兩，石膏一升上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，內粳米，米熟湯成，溫服一升，日三服。

肺為呼吸之府，一吐一納，皆與氣交相接，暑蒸之氣，最傷呼吸，故傷暑必肺先受邪。暑熱入於氣府，則壯火食氣，元氣受傷，氣傷故脈象濡弱；見於寸口，以寸口為手太陰動脈故也；口渴者，熱蒸液幹，而胃津少也；汗出者，熱燻分腠，而汗孔疏也，故暑氣甚則汗出愈多，暑氣微但汗自微出；神昏者，氣熱幹腦，衛微而榮緩也；氣短者，榮鬱迫肺，血濁則氣消也。治當見病知源，以竹葉石膏湯主之。竹葉、石膏以清肺胃之熱，麥冬、粳米以滋肺胃之津，半夏降胃濁以解氣結，甘草和諸藥而調中府，人參補元氣之傷，救津液之竭，涼而不寒，潤而不膩，補而不壅，一方備升降溫涼扶正袪邪之用，此消暑生津保肺定喘之妙劑也。師其法而化裁之，得無盡藏之用矣。

素熱傷暑，發熱汗出，口渴，脈弱而大，名曰中暍。人參白虎加黃連阿膠湯主之（通行本佚）。

人參白虎加黃連阿膠湯

知母六兩，石膏一斤碎，綿裹，甘草二兩炙，粳米六合，人參三兩，黃連三兩，阿膠二兩上七味，以水一斗，先煮六味，煮米熟，湯成去滓，內膠煬消，溫服一升，日三服。

此明新舊合邪，病由體變之例。素熱者，言先有伏熱，更傷於暑，新舊合邪，則化熱愈甚，內熱外蒸，發熱大汗，口渴飲水，證似陽明經證。寸口脈弱而大，弱者暑熱之傷，大者素熱之變，名曰中暍。暍者，熱也（說文曰：傷暑也）。中暍之候，心肺兩傷，病兼伏邪，必及血分，故以白虎湯清肺胃而解肌熱，黃連、阿膠滋心液以涼血分，則表裡兩解，而氣血之暑熱清矣。

傷暑，汗出已，發熱煩躁，聲嘶，脈反浮而數者，此為肺液傷，百合地黃加牡蠣主之（通行本佚）。

百合地黃加牡蠣方

百合七枚，生地黃汁一升，牡蠣二兩上三味，先以水洗百合，浸一宿，當白沫出，去其水，更以泉水二升，煎二味，取一升，去滓，內地黃汁，煎取一升五合，分溫再服。

暑為鬱蒸之氣，中人則腠疏汗洩，或自汗太多，或誤發其汗，津液外竭，榮氣內灼，病邪由氣陷血，外而發熱不解，內則煩躁不安，氣府津傷，喉幹聲嗄。嘶者，聲破而不鳴也。暑傷元氣，脈當虛弱，今液枯化燥，則陰虛陽動，氣行迫促，脈轉浮而按數。肺為水源，而司氣府，今暑熱之傷，肺液先竭，受病在氣，化燥在血，法當以百合地黃湯加牡蠣主之。百合、地黃，治百合病之主劑也，百脈一宗，即病在心而關於肺之謂，以脈合於心，血營於脈，故百合病者，即榮氣不清之病，而百合地黃湯者，清肺津滋心液之妙品也。今暑熱由氣陷血，故以百合地黃雙清榮衛，牡蠣鹹寒，斂心陽以消痞結，導熱下行水府，血清則氣暢，而津液自和，當汗出津津，而聲嘶煩躁愈矣，此亦治源之法也（地黃當生者取汁用，若干地黃則功效遠遜）。

傷暑，心下有水氣，暑熱與水氣相蒸，發為暑溼舍肺，汗出咳嗽，渴欲飲水，飲水則嘔，脈弱而滑，瓜蔞茯苓貝母枳實湯主之（通行本佚）。

瓜蔞茯苓貝母枳實湯

瓜蔞大者一枚共皮子搗，茯苓三兩，貝母三兩，枳實二兩上四味，以水五升，煎取二升，溫服一升，日再服。

此言暑溼合邪之例也。溼之與水，異名同類。蓋水散成溼，水即涵於氣中，溼結成水，氣即凝於水內，溼氣為病，上下內外，皆可流行，此雲心下有水氣者，心下當心包之際，胃脘之上，膈膜之間，藏府之郭，此水溼內蓄者也。外加暑熱之感，水熱交蒸，不能外越，則上舍於肺，飲動則氣上而咳，咳則氣逆外並，氣外並與暑熱相合，故腠理開而汗出。咳嗽緩時，則汗亦少而玄府乍斂，其證當發作有時。水氣內蓄，由中焦不能散津，故當渴欲飲水。飲水即嘔，渴欲飲水者，水津不上布也；得水而嘔者，入胃不能消也。經曰：溼上盛為熱。蓋水性就下，凡水氣上射之證，必由上焦化熱，上熱則鬱蒸吸引，水氣上騰，亦猶天熱下交，乃興雲雨。但熱有外至生之殊，治分溫散清滲之異，今暑蒸腠洩，熱非外閉，自與傷寒心下有水氣證治不同，脈當弱而按滑，弱為氣傷。滑為停飲，暑證不可發汗，宜瓜蔞茯苓貝母枳實湯。瓜蔞、貝母清肺以開飲結，茯苓、枳實利水而降逆氣，不用姜、夏者，以暑溼相搏化熱故也。凡暑溼相搏，皆蓄溼在先，暑熱後感，非暑內即已含溼。其化熱、化寒之機，更病由體異，學者當辨脈而消息之。

傷暑，發熱無汗，水行皮中故也，脈必浮而滑，先以熱水灌之，令汗出，後以竹茹栝蔞根茯苓半夏湯主之（通行本佚）。

竹茹栝蔞根茯苓半夏湯

生竹茹二兩，栝蔞根二兩，茯苓三兩，半夏半斤上四味，以水五升，煮取三升，分溫三服。

此示傷暑法當有汗，其有反發熱無汗者，為水行皮中，熱為溼裹，與寒邪外閉之證不同。以玄府逢寒則閉，遇熱則開，暑為陽邪，熱燻分腠，當皮膚緩而汗洩，今反發熱無汗者，必其人皮腠素有留溼，暑入而水與熱搏，若熱勝當水蒸化汗，外見煩渴汗出，今溼勝而熱涵於水，故無汗而身反發熱，此水溼外蓄者也。脈必浮而按滑，浮為氣機外迸，滑為飲氣流行，治宜以熱水頻灌其身，緩皮膚，助衛陽，以化汗，使水氣得熱則散，必津津有汗而解，俟表氣一通，更以竹茹栝蔞根茯苓半夏湯治之。竹茹解經脈之溼熱，蔞根清肺燥以生津，苓、夏化水氣而滲溼。未至多汗之變、已先顧其津液，此治暑化溼法也。若誤發其汗，則水氣雖去，而體內之津液，隨之外越，則故病未已，而液竭聲嘶之變起矣。

太陽中熱者，暍是也，其人汗出惡寒，身熱而渴也，白虎加人參湯主之。

白虎加人參湯方
知母六兩，石膏一兩碎，綿裹，甘草二兩炙，粳米六合，人參三兩上五味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。

中暍，即中暑熱之氣。不曰傷暑而曰中暍者，中暍較傷暑更劇。曰：太陽中暍者，以暑邪自皮毛而入，初中太陽，未至傳變，太陽主表中之表，故名，病在外也。若不言太陽中暍，而但言中暍者，病責心與肺，治屬上焦。蓋人當夏暑鬱蒸之令，腠理本洩，今暑氣外傷，而內有蓄熱，則外熱與內熱相引，遂熱迸於裡，而衛外之陽反虛，故證見身熱汗出，大渴而外反惡寒，此為重熱生寒之候，自與傷寒惡寒不同。若太陽傷寒惡寒，必不汗出，陽明經證，汗出身熱，必不惡寒，今身熱汗出而復惡寒，故知為太陽中暍也。

但中暍雖惡寒亦微，脈象必浮滑而數，決無緊象，治宜白虎湯，清肺胃以解肌熱，裡和而外證自解。加人參者，以暑傷氣府故也。

太陽中暍者，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也，豬苓湯加人參主之。一物瓜蒂湯亦主之（豬苓加人參湯主之一句，通行本佚）。

豬苓加人參湯方
豬苓、澤瀉、茯苓、滑石、阿膠各一兩，人參三兩上六味，以水四升，先煮五味，取二升，內阿膠，煬消，溫服七合，日三服。

一物瓜蒂湯方
瓜蒂二十個上銼，以水一升，煮取五合，去滓，頓服。

此亦暑熱搏溼之例，但與上用熱水灌汗之證不同，彼為溼蓄在先，暑熱後感，此為暑熱先受，水溼後侵；前證為熱蒸搏溼於外，此證為水寒抑熱於裡裡。故前證脈浮而滑，此證脈微而弱；前證發熱無汗，此證身熱疼重。身熱雲者，不似發熱之甚；疼重者，水寒之氣，以浴冷永而內侵皮中也。是知暑之中人，陽盛之體，則從熱化；陰盛之體，則從寒化（寒中之人，必不病暑）；半寒半熱之體，則或溼為熱搏，或熱為溼滯，而成錯雜之變。本條為水寒外侵，暑熱內抑之症，故當滲熱下行，導暑邪出自水府，則溼與熱離，而兩邪俱解。暑證誤汗，則致亡陰液竭之變，故治暑無汗解之法，亦猶厥陰之邪，不能徑出太陽故也。豬苓湯為育陰利水之劑，治從血分滲溼，使水去而津液不傷。加人參者，以暑傷氣府，必以益氣生津為助，始得化氣樞轉之力，凡血虛而有水者宜之。病由體異，若體素盛而脈不甚弱者，以一物瓜蒂湯主之。此瀉上中二焦溼熱之劑，胃寒者忌之。

凡病暑者，當汗出；汗不出者，必發熱；發熱者，必不汗出也。不可發汗，發汗則發熱，煩躁，失聲，此為肺液枯，加息高氣賁者，不治（通行本佚）。

暑病熱蒸腠洩，故當有汗，非中暍素有伏熱，則汗出發熱當解，即見身熱亦微。惟暑溼相搏，或暴寒折熱，或風暑雜合，乃有無汗之候，故汗出者不發熱，發熱者必不汗出也。暑傷氣，熱灼津，邪感則肺為先受，若治暑誤汗，必致內竭肺津，甚者重傷心液。

肺合皮毛，上通喉嚨，肺津傷則發熱聲嘶，心液傷則煩躁不寐。在氣為津，在血為液，若津竭而肺中液枯，氣失所涵，必宗氣離根，而見息高氣賁之變。息高者，出多入少，呼吸動形；賁者，奔也。血枯氣竭，法在不治，必補氣而出息益高，滋液而胸中轉結，不可為矣。

傷暑，夜臥不安，煩躁，舌赤，譫語，脈當數，此為暑邪幹心，宜黃連半夏石膏湯主之（通行本佚）。

黃連半夏石膏湯方
黃連三兩，半夏一升，石膏半斤碎，綿裹上三味，以水三升，煮取二升，去滓，溫服六七合，日三服。

暑邪，肺為先受，逆傳入心，其所以自氣陷血者（自氣入血，故曰逆傳），必其人血分素有熱也。暑邪陷血，內幹於心，故心氣熱而神亂，心熱故煩躁夜臥不安，神亂故譫語意識昏昧。舌赤者，心火上閱於竅也（坐舌尖深赤）。脈數者，氣熱內薄於榮也。此為暑邪幹心，宜黃連清榮而入心，石膏清氣而入肺（石膏兼入肺胃），半夏降逆氣，以導濁邪下行。病雖自氣陷血，仍為血中氣分，若全陷血分，則病為在裡，當以黃連阿膠湯例治之。

太陽中暍者，發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲，小便已，灑灑然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開，前板齒燥。若發汗，則惡寒甚；加溫針，則發熱甚；數下之，則淋甚。宜當歸四逆湯。

當歸四逆湯方
當歸、桂枝、芍藥、細辛各三兩，甘草炙、通草各二兩，大棗二十五枚擘，一法，十二枚，人參四兩，附子一枚上九味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服（按人參、附子通行本闕）。

此言太陽中暍，而邪已傳變，由太陽內陷少陰厥陰兩經，即自氣而陷血也，必其人素秉血虛，衛陽不能外捍，故暑氣外傷，留連不解，遂成寒熱錯雜之變。傷暑法當自汗，今發熱惡寒而反無汗者，衛陽內陷，而暑邪仍伏於皮中也。其證雖發熱，必不甚熱，雖惡寒，亦但微寒，身重而疼痛者，熱傷元氣，脾精不行，故重。榮衛行澀，經絡阻滯，故痛而掣疼也。少陰厥陰，皆為血藏，外合筋骨，病入血分，即易內連二經，非邪幹心肝之藏，不可誤解，假令傷寒惡寒，脈當浮緊，今其脈弦細芤遲，弦細芤遲者，此更互異象之法，非四脈同時並呈於指下也。弦細者，肝血失養，病血之用；芤遲者（遲者，滯也），心血不生，病血之體，以脈氣有時乍斂，則弦細應指，此厥陰經氣之至於手太陰也。

脈氣有時乍弛，則芤遲入按，此少陰經氣之至於手太陰也。因脈氣效象有更互之變，而病邪亦時上時下，時出時入，故其人小便下行之時，陽氣前通，而氣亦隨陷，氣陷則陽並於裡而外寒，故灑然毛聳，而手足逆冷，此衛不外捍，而陽不周於四末也。若其人小有煩勞，勞則氣動而耗，氣動則陽擾而外並，故身即發熱。氣耗則喘息而上迫，故口開氣出（所謂口開氣出，即張口出氣，此形容喘息之狀）。陽氣上擾，津不隨布，故前板齒燥，皆陽氣以煩勞則張，而使人煎迫也。惡寒之時，脈必細弦，煩熱之時，脈必浮芤而滯（滯即遲也）脈變既以更互而見，則知所謂發熱惡寒之候，當亦錯雜難分。若誤發其汗，則外傷衛陽，必惡寒加甚；若誤加溫針，則內灼榮陰，必發熱加甚；若數加誤下，則肝陽愈陷，必移熱膀胱而成淋滴，淋者，溼熱之下注也。然汗多亡陽，亦可亡陰，溫針灼陰，亦可亡陽，故有火逆驚狂之變，皆病邪由體而異，治當隨證消息。若未經誤汗溫針諸逆，則宜以當歸四逆湯法，通榮氣以和經脈。桂、芍、當歸養榮通脈；人參、附子暖水生津；細辛以散伏寒；通草專疏經絡，佐草棗以和中府。附子得人參，則溫水化氣，而不偏燥烈；細辛佐歸、芍，則散寒逐水（細辛散裡寒以化水氣）而不至過汗，交通榮衛，而無發汗傷液之虞，此解血分伏邪錯雜之劑也，佐使化裁之妙，學者當細玩之。若兼證稍殊，便宜進退，方者但示人以規矩云爾。

傷暑，脈弱，口渴，汗大出，頭暈者，宜用竹葉石膏人參黃連半夏湯主之（通行本佚）。

竹葉石膏人參黃連半夏湯方
竹葉一把，石膏一斤，人參三兩，黃連二兩，半夏半斤上五味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

太陽中暍，雖發熱汗出，必微惡寒者，乃熱並於裡而表虛，亦太陽主寒水之氣，故使然也。今傷暑之證，內舍心肺，口渴，汗大出，與太陽中暍正同，惟不惡寒為異。此熱蒸液洩，肺衛心營，氣血兩燔之候，暑熱上燻幹腦，故頭暈而似脹似痛。脈弱者，暑傷氣弱故也。治宜竹葉、石膏，雙清肺胃之燥，黃連入心，半夏降逆，人參益氣生津，竹葉兼可利水，氣血兩清，自無干心之變矣。

傷暑者，頭不痛。頭痛者，風也。頭重者，溼也（通行本佚）。

凡外因頭痛之證，皆由氣血相搏，鬱衝犯腦，如傷寒則氣寒束血，內風則血痺凝氣。

榮當外和，衛當內交，行失其度，鬱則上犯。今暑邪雖為鬱蒸之氣，但中傷氣府，魏微榮緩，氣微則運血乏力，而非搏激之爭，榮緩則神藏失養，當見暈脹之候。故傷暑之證，以頭不痛者為常，其夏令頭痛惡寒者，皆暴寒折熱，非暑邪也。傷暑而兼頭痛者，必雜感於風，證為暑風相搏。若兼頭重者（頭重必身亦重滯），必雜感於溼，證為暑溼合邪也（太陽中風，則惡風自汗，以風邪傷衛，故衛氣洩而汗孔開，今傷暑本腠開汗洩，加涼風外襲，直入汗孔，遂及於榮，榮氣因畏風而轉秘固，故暑風相搏之證，每汗不出，或但有頭汗。由此知辨證之法，非洞解病情，執一類百，鮮不誤者）。