傷寒雜病論義疏 卷十三下--辨可發汗病脈證並治

汗、吐、下，四季宜慎（通行本作大法春夏宜發汗）。

經曰發表不遠熱，故發汗必用辛溫之劑。發汗者，所以散皮毛在表之邪，開腠理，致津液，通氣也。人之汗出者，皆生於谷，谷生於精，以陽氣發動，蒸陰液而上騰，乃得化汗出於玄府，如天地之雲蒸致雨，故曰：陽加於陰謂之汗。五藏六府各有其津液，故皆可外洩為汗。汗出於六府者，則大汗淋漓；汗出於五藏者，則如膏如珠。當汗不汗，則皮毛閉塞，客邪內陷，故既垂禁汗之條，復示當汗之例。汗、吐、下皆攻邪之法。邪氣實則宜攻，真氣虛則當補，然而邪實誤補，猶可急瀉，正奪誤攻，救逆已晚，此汗吐下所以四季宜慎施也（通行本誤作大法春夏宜發汗，不思春溫夏暑，法當禁汗者多，且二季腠理開洩，尤宜慎汗，正發汗惟冬令傷寒為宜。然冬溫又當禁汗，且冬屬蟄藏之令，亦不可過汗，總以對病為主，固無時節之異，但宜慎用，則四序皆同耳）。方劑惟辛溫開洩腠理，可以發汗。至於求源之治，則無定法，要以濟陰陽之偏，而後津液相成，氣和以生，亦非正發其汗之謂。後賢創辛涼解表，發汗之論，未之思矣（發汗必用辛溫，有時佐涼劑者，非涼劑可以發汗也。且味辛亦無性涼之品，辛涼亦決不可發汗。至於求源之治，如氣虛者補氣而得汗，血虛者補血而得汗，此乃和其陰陽，以治化汗之源，非發汗之謂。若是則百藥皆可取汗，有是理乎。後賢謂溫病不可汗，乃創辛涼發汗之義，謬之甚矣）。

凡發汗，欲令手足俱周，時出似漐漐然，一時間許益佳，不可令如水流離。若病不解，當重發汗。汗多者，必亡陽，陽虛不得重發汗也。

發汗之用，所以開腠理，致津液，通陽氣，故欲令手足俱周，時出似漐漐然，一時間許乃佳，以汗緩緩出，則表裡通澈。汗大出則邪氣不除，但傷真氣。假令如水流離，便為太過。若汗後病不解，邪仍在表，故當重發其汗（重者，再也），雖二三度汗之，不為過也。汗出太多，必令亡陽，以發汗乃通陽之法，汗多則氣隨液洩，因令陽亡不返；陽虛而外仍不解，法當求源施治，不得重發其汗。凡治逆皆由體變，過汗自以亡陽者為常。假令陰虛者，亦可亡陰。故陰陽俱虛，皆當禁汗也。

凡服湯發汗，中病便止，不必盡劑也。

凡攻邪之劑，皆禁誅罰過當，發汗之變尤速，故服湯中病便止，初服已得汗，即不必盡劑也。

凡雲可發汗，無湯者，丸散亦可用，要以汗出為解，然不如湯，隨證良驗。

古用禁方，醫家每自合藥，即發汗之劑，亦多預合丸散，但丸散不能臨病加減，故終不如湯之隨證消息為良。漢時禁方獨盛，故師論及之。

太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。

外證脈不浮緊，見浮弱者，便知為榮氣偏弱。桂枝湯乃達榮之劑，故脈浮弱者宜之。

假令浮弱而墜，可佐人參；浮弱而澀，可佐當歸。相體定治，本無成法，且知桂、麻二法之分，尚不在有汗無汗之別也。

脈浮而數者，可發汗，屬桂枝湯證。

客寒內侵，心陽外拒，勝拒相搏，乃成浮緊彈手之象，得表證脈浮而數，不能成緊，亦為榮氣之弱，故屬之桂枝湯證。

陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，屬桂枝湯證。

陽明病氣盛熱壯，脈大而遲，形氣俱實，此遲為脂膏素盛，阻衛氣行遲，非裡虛也。

微惡寒，外證未解，故主桂枝法以達榮和外。

夫病脈浮大，問病者，言但便硬耳。設利者，為大逆。硬為實，汗出而解。何以故？脈浮，當以汗解。

此示平脈辨證之例。便硬雖似陽結，若脈象浮大，便為在表，設與通利，即為大逆，以便硬雖為裡實，實由津液不化，得汗出而津液內和，便硬自解。何以故，以脈浮固當汗解也。今曰汗出而解，而不曰發汗則解，固知取汗之道，亦當從小柴胡和腠理致津液之例，非麻桂所宜與也。便硬之因不一，有陽結陰結之分，復有氣結氣陷之異，當分別求源治之。

傷寒，其脈不弦緊而弱。弱者必渴，被火者，必譫語。弱者發熱。脈浮，解之當汗出愈。

此示素秉血虛，傷寒外感之變。以客寒實表，心陽外拒，脈當以浮緊彈手者為常，今乃不能弦緊，而反見浮弱者，榮氣內虛故也。血弱者易轉燥化，必外見津枯口渴之象，庸工每誤認化熱，輒施涼瀉，又血虛者法當禁火，故被火者，必令心氣熱而譫語。但脈弱發熱之證，既屬外感，仍當治汗解，宜從養榮和外之法，用桂枝湯加人參、當歸之屬治之。以脈浮故知邪仍在表，曰解之當汗出愈者，意指滋液以化汗，非正發其汗之謂也。

凡表實脈弱，榮氣虛弱者，可仿此例消息。

病人煩熱，汗出即解，又如瘧疾狀，日哺所發熱者。屬陽明也。脈浮虛者，當發汗，屬桂枝湯證。

證象既煩熱汗出，發作如瘧，病機又日哺發熱，屬陽明主氣之時，但見脈象浮虛，便知榮氣內弱，當從桂枝達榮之治，非白虎承氣所宜與矣。

病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外，復發其汗，榮衛和則愈，屬桂枝湯證。

此但曰病常白汗，既不冠傷寒、中風，復不繫六經為病，可知一切內傷雜病，凡榮弱不能外與衛和之證，皆可以桂枝法達其榮鬱。但辨證仍在平脈，必脈象浮緩、浮弱者，乃可用也。

病人藏無他病，時發熱，自汗出而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗則愈。屬桂枝湯證。

藏無他病，而時發熱自汗，乃衛氣不內與榮和之象，先其時達榮鬱以外交，則邪從汗出解矣。發正汗以止邪汗，此桂枝法所擅長也。藏無他病之診，仍在平脈辨之。

脈浮而緊，浮則為風，緊則為寒；風則傷衛，寒則傷營。營衛俱病，骨節煩疼，可發其汗，宜麻黃湯。

表實則營衛兩鬱，脈當浮緊，此處而緊，即且緊之意，以順文成句，非舉按法也。

浮緊彈手，方為表實之脈，宜麻黃法開散皮毛閉塞，若尺遲者禁用。

太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外未解者，尚未可攻，當先解其外，屬桂枝湯證。

熱結膀胱而外未解，仍當用桂枝湯解外。外未解則脈象必浮可知，以病在血分，故但可用桂枝法達營，不可用麻黃法開衛也。

太陽病，下之，微喘者，表未解也，宜桂枝加厚朴杏仁湯。

下後微喘，而表邪仍在，則當以和外之劑，參入治喘之品。凡新病與痼疾相雜者，當仿此例治之。

傷寒，脈浮緊，不發汗，因致衄者，屬麻黃湯證。

表邪內鬱，因致衄者，解表即以止衄，此亦求源施治之一例也。

陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，屬麻黃湯證。

致喘之因，由於皮毛之閉，則發汗即以治喘，以脈浮無汗，故知表閉，法同上例。

太陰病，脈浮者，可發汗，屬桂枝湯證。

太陰外主肌肉，氣合太陽，表邪內入，可從外解，但脈浮者，乃知在外，三陰病邪已入脈，故多用桂枝達榮之法。讀此知桂枝法之用廣矣。

太陽病，脈浮緊，無汗發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，當復發汗。服湯已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。屬麻黃湯證。

用麻黃湯，當視其表證是否仍在，脈象是否緊解，不關乎已衄未衄。若衄而未解，麻黃法仍可用，若陽氣不重，雖不衄亦禁發汗也。

脈浮者，病在表，可發汗，屬麻黃湯證。

有表實之證悉具，脈但浮數不緊，此為真邪勝拒之力皆弱，或證兼風邪化熱，但惡寒不解，亦可以麻黃法汗之，此表實脈象之變例也。

傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者（一雲大便青），知不在裡，續在表也，當鬚髮汗。若頭痛者必衄，屬桂枝湯證。

此承上更舉證在表而因在裡者，通府可以和外。若小便清則知裡無熱，病全在表，當用桂枝法達榮發汗。又衄而屬榮鬱者，亦用桂枝法，不當用麻黃法也。

下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裡，乃攻其表。溫裡宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。此示溫裡攻表後先之序，必以救裡為先，蓋病機屬寒化之正例也。

下利後身疼痛，清便自調者，急當救表，宜桂枝湯發汗。

此示裡輕表重，又當以救表為急，是知救裡救表，其先後之序，仍當於二者輕重之間，權衡定之。

太陽病，頭痛發熱，汗出惡風寒者，屬桂枝湯證。

此示桂、麻兩法異用之辨，在汗出與無汗之分，而不在惡風惡寒之別，故曰汗出惡風寒者，屬桂枝湯證也。

太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，屬桂枝湯證。

此示太陽中風，脈至浮弱之象。陽浮陰弱，即舉浮按弱，凡脈象統稱陽脈陰脈者，皆指舉按，不指分部。以外感之證，當寸口浮沉、大小、遲速同等者為常，若一部獨陷者，則病機變矣。

太陽病，發熱汗出者，此為榮弱衛強，故使汗出，欲救邪風，屬桂枝湯證。

以上二條，皆太陽篇之文，集示以究桂枝法主治之義。第一條示太陽中風證象之全，第二條析脈象浮弱形容之細，本條則推究發熱汗出為邪風外中之因，而總之皆以榮弱衛強為病機之本，參合求之，則桂枝法之運用，盡於此矣。若發熱汗出而不屬邪風之因，榮弱衛強而不屬外因之證，則皆非桂枝法所宜與，又可隅反以類推也。

太陽病，下之後，其氣上衝者，屬桂枝湯證。

氣衝之變，由於營鬱，故達營可以降衝氣之逆。桂枝可下氣者，其用在降衝氣，非以降肺胃之逆也。

太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。

營氣實而鬱者，與桂枝法，必反煩不解，當刺以洩經氣之實，卻與桂枝湯則愈。知桂枝之用，惟營氣弱者為宜，但營鬱化熱之證，必以達營為主，或不用刺，則當佐以瀉心之品，若專用清涼，必邪陷而病加，故刺後仍主以桂枝法繼之也。

燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚，氣從少腹上撞心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯。

奔豚為腹氣上衝之證，邪發於肝，證關衝脈，故桂枝加桂，可以下奔豚氣，亦溫通營氣之效也。

太陽病，項背強几几，及（通行本作反）汗出惡風者，宜桂枝加葛根湯。

太陽病，項背強几几，無汗惡風者，屬葛根湯證。

太陽與陽明合病，必自下利，不嘔者，屬葛根湯證。

太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，屬葛根加半夏湯證。

葛根可以升舉陽明經氣，以行肌肉筋脈間之津液，故外而項背几几，胃津之外凝也，內而自利或嘔，胃津之內阻也，皆以本湯加葛根治之。

太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，宜葛根黃芩黃連湯。

此示用葛根昇陽明之津液，以連、芩制營氣之疾，瀉膽熱而堅腸也。

太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，屬麻黃湯證。

此正舉太陽表實之證。表實以麻黃法開其皮毛，證諦在有汗無汗，而不在惡風惡寒之別。

太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，屬麻黃湯證。

喘而胸滿，上焦之氣閉也，證多在表，雖見陽明裡實之候，亦當以麻黃湯先開其表，此汗下先後之定例也。

太陽傷寒（通行本作中風），脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。

煩躁有虛有實，以脈之浮緊、微弱，有汗、無汗辨之。

陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹脹滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻幹，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小差，外不解，過十日脈續浮者，與小柴胡湯。脈但浮，無餘證者，與麻黃湯。不溺，腹滿加噦者，不治。

此以短氣脈浮為邪在表，病在腠理之閉，則用柴胡法以通三焦之津；病在皮毛之閉，則用麻黃法以洩玄府之氣。

太陽病，十日以去，脈浮而細，嗜臥者，外已解也。設胸滿腹痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯。

此示病機日久，而證見胸滿，仍為邪留在表，兼脅痛而脈浮細者，則為少陽之鬱；脈但浮而胸滿者，當屬太陽之閉，故有小柴胡、麻黃二法之異用。

太陽中風，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，可與大青龍湯發之。

此示中風兼溼，則表閉無汗，脈象浮緩，緩者鬆緩之象，內證必見煩躁，以溼鬱其熱故也，當以大青龍清熱發汗。與少陰證之煩躁，虛實天淵，法當細辨，故曰：無少陰證者，乃可用也。

傷寒，表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。

傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，服湯己渴者，此寒去欲解也，屬小青龍湯證。

小青龍法，主治在散上焦水氣，惟水寒射肺，外內合邪之證宜之。後賢以本論治咳，只此一法，用以施治內傷之咳，反嘆古方不足以治今病，其說愈支離矣。

中風往來寒熱，傷寒五六日以後，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，煩心喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，屬小柴胡湯證。

傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，屬小柴胡湯證。傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未解者，柴胡桂枝湯主之。

各經皆有系在少陽之證，以三焦為六府之所與合，而自太陽轉屬者尤多。凡各經邪連少陽，皆可轉陽樞而病解。觀上三例，知太陽邪少，則但取小柴胡法，不必兼顧其表，惟偏重太陽之證，乃用柴桂複方之法。蓋腠理通則皮毛自和，皮毛開或腠理仍閉故也。

少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗，以二三日無裡證，故微發汗也。

少陰發汗為變例，故敘於諸證之末。

脈浮，小便不利，微熱消渴者，與五苓散利小便發汗。

五苓之用，在轉中府，以通表裡上下水道之阻，故具利小便發汗之功，亦分消水氣法也。