傷寒雜病論義疏 卷九下--辨陽明病脈證並治3

陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯（方見前）。

上條用桂枝法本為太陽中風之治，本條用麻黃法本為太陽傷寒之治，今不冠風寒之別，復統稱發汗雲者，蓋以陽明為病，當以能食、不能食辨在裡之風寒，不可以有汗無汗分在表之虛實（其汗出當用桂枝法達榮，無汗宜用麻黃法開衛，又為六經通治之法）。本條曰“陽明病，脈浮無汗而喘，發汗則愈，宜麻黃湯”者（六經雖皆有表邪，不可名曰表證），明脈浮無汗而喘為肺氣外鬱皮毛之象，以風邪入肌則氣門乃閉，其證必身熱微惡風寒（亦有不惡風寒而但覺喘息閉塞者），故宜與麻黃法徑發其汗（若陽明表虛之無汗身癢或身熱不屬在表，則發汗所當禁用）。是知皮腠開閉，萬病所同；榮衛中傷，六經一例（必脈浮大或兼腹滿，且無頭項身體諸痛，乃為外證），知其一則萬事畢矣。

陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃，茵陳蒿湯主之。

茵陳蒿湯方
茵陳蒿六兩梔子十四枚，擘大黃二兩，去皮上三味，以水一斗二升，先煮茵陳減六升，內二味，煮取三升，去滓，分三服。小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。

此推演發黃之變，由於瘀熱在裡。曰“陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也”，熱越謂熱隨津越，汗出則榮氣自和。凡發黃皆血盛得溼，熱不得洩，有汗則熱與汗並，邪自外解。若但頭汗出，身反無汗，劑頸而還，此熱雖上洩，不得外達，加小便不利，使濁溜經脈肌腠之間，更渴飲水漿，助溼鬱中焦如漚之化，胃熱搏溼，流於經合，內不得通，外不得越，陷於肌裡，故成瘀熱發黃之變。此所謂在裡者，指熱在肌腠之裡，其氣內根腸胃，非以入陰為裡也。脈當沉滯而大數。宜茵陳蒿湯主之，茵陳苦寒體輕，瀉經絡之溼熱（兼利小便），故以為君；梔子清血中氣熱，大黃蕩氣中血熱（梔子走下焦，大黃瀉中焦），瘀熱解則黃從小便去，當溺色如皂莢汁（知未服方前，必小便數而赤）。本方大黃分量[“分量”原作“等分”，據文義改。]獨輕，且茵陳先煮，知其意固不在蕩實也。

陽明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。

屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。

抵當湯方
水蛭熬虻蟲去翅足，熬，各三十個大黃三兩，酒洗桃仁三十個，去皮尖及兩仁者上四味，以水五升，煮取三升，去滓。溫服一升，不下更服。

此示陽明蓄血在經，有屎黑喜忘之證。曰“陽明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”，蓋陽明胃家實熱，可為燥屎，可為發黃，不必定成蓄血之證，所以成蓄血者，以本有久瘀血，病隨體變故也。冠以陽明證者脈象必大澀而堅，不似太陽蓄血脈見沉結之象。所以決其蓄血者，以喜忘屎黑、便硬反易知之。經雲：血並於上，氣並於下，心煩惋善怒；血並於下，氣並於上，亂而喜忘。陽明為氣盛熱壯之府，其經內多脂分，經熱與瘀血並，令脈道失滲榮之力，血瘀則濁流經隧，故上幹神藏而喜忘；經熱則脂敗腸間（由於脈不納脂），故下化涎沃而糞滑。黑者敗血之色（凡動物之血離體則敗，敗則色黑），因熱迫絡血內溢，雜和糞便，故令糞黑。以熱灼腸失濟泌，津液內幹，故令糞硬。色黑糞硬而大便反易者，涎脂裹硬屎而下，以陽明瘀血在經故也（瘀血在裡，又令不大便，義詳後條）。此證外無譫狂，內無滿痛，最為庸工難辨；下熱攻實，兩皆不達病所。脈象當澀大而數，宜抵當湯下其瘀血。凡攻瘀與瀉胃不同，故不取硝、黃蕩實之品。若大便已見瘀塊者，此結血已動，則桃核承氣法可中病，不必用抵當之峻劑也。

陽明病下之，心中懊惱而煩，胃中有屎燥者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯（方見前）。

此示陽明病有下後胃中更實之證，於法仍當再下。曰“陽明病下之，心中懊惱而煩”，既下則糟粕當去，心復懊煩，見熱留胸中之象，宜梔子豉法清解上焦鬱熱。若心中懊煩而復見胃中燥屎之證者，此下少而蕩實未盡，糟粕更結，胃濁不降，亦可上幹見懊惱煩熱之變（故知懊煩當有在上、在中之異）。脈轉沉實者，法當再以大承氣湯攻之。知前雖用下，必小承、調胃之類，劑輕病重，不為衰減故也。今燥屎復結，自當腹中滿痛，故知懊惱之非虛煩。若腹微滿而未至大實，雖不大便，此腸燥胃寒之證，攻之必初頭糞硬，其後必溏。初硬後溏者為虛，則攻為誤下。曰不可攻之，教學者審慎遲迴之義。曰“若有燥屎者，宜大承氣揚”，辭旨直貫上文，則又示學者以審諦既決，復不可養癰遺患。

善哉！思邈之言醫貴乎膽大而心細也。

病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。

此承上演示燥屎證諦。曰病人不大便五六日，不言誤治之逆，此屬正陽陽明，由胃燥漸轉內實之象，若燥屎已成者，當繞臍痛脹，煩躁發作有時。以燥屎內結，胃氣不得下通，燥屎必在大腸，大腸繞腹上下一週，故證見繞臍而痛。糟粕既結，則血行亦阻，胃熱上幹於心，故為煩躁。胃氣於下降不通之際，氣至相搏，病邪發作，故為煩躁發作有時。知煩躁之發作有時，則知繞臍痛脹當亦有休止緩急之變，惟內實必腹滿不減，即痛有緩時亦當拒按，不似虛寒之痛有時乍止而病若失也。燥屎之候既審，則必以大承峻攻毫無疑義。惟屢經誤治之變而轉成內實者，既有燥屎，痛處亦不限繞臍，以糟粕所結不多，則邪著有處，痛無定所（但必有腹滿拒按可憑）。他如雜病內有風冷，谷氣不行，亦有繞臍痛見之證，當為癘痛而非脹痛，下之則其氣必衝，不衝者，心下則痞。要當平脈為斷，未可以繞臍痛便指為裡實也。

病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯（大承氣湯、桂枝湯方見前）。

此示日晡為陽明王時，不但胃實潮熱甚於日晡，即發熱當此時劇者亦多屬陽明之證。

曰“病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀”，則一日數發可知。發熱有時，本似風瘧之證（如瘧疾狀，謂熱退復發，非指寒熱往來）；若獨至日晡得燥金王時而煩熱加甚，此屬陽明之為病也。煩熱當較發熱稍殊，發熱又與潮熱有辨。煩熱者，熱少煩多；發熱者，熱多汗少；潮熱則蒸蒸如潮，熱汗濈濈。日晡發熱，雖證屬陽明，未為可下之候，須審看脈變，以權虛實。若脈實者，此裡實也，發熱時必濈然汗出，故宜下之；若脈浮虛者，此為風瘧，當從解肌之例，發汗即和外之互辭（即病人時發熱自汗出藏無他病之例）。曰“下之宜大承氣湯，發汗宜桂枝湯”，宜者有審慎較量之意，知又當隨證以消息也。

大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯（方見前）。

此示大下後便秘內煩、腹中滿痛，仍屬燥屎再結之證（舉大下後者，明雖下而熱可再結，不可以曾經峻下，遂怯再攻）。蓋大下後，六七日復不大便，煩熱不解，腹滿痛者，此雖曾經峻下，仍為內有燥屎。若證象既具，假令脈又沉實，不必虛揣既往之因，但據當前平辮之理，即宜隨證施治，勿更遲疑。所以致操屎復結者，知必糟粕停蓄，下之未盡，故曰：所以然者本有宿食故也。曰宜大承氣湯者，示法當再下，但宜消息進退云爾（每考後賢治按，多於既往之因附會推詳，置目前脈證之辨忽焉不講，是無異以意射覆，即意中亦為幸事，讀此當知所輕重矣）。

病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒（一作息）不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯（方見前）。

此示因循失下，致釀燥屎內結之變（變者謂證異尋常）。病機有疑似難明之象，故師特條記之。夫三陽以氣為用，凡壯熱之證，多在陽明所闔，其熱則脈證俱見，治當求之氣分。假令邪氣留連，熱久傷血，雖燥屎內結，而病深邪陷，反有傳導尚行，外無壯熱之侯，如本條病列陽明，但云“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”，既無痛滿不減之情，復無譫妄如狂之狀，在裡則大便仍通，在外則僅有微熱，奈何遽主大承，議施峻下，非見病知源，未有不心迷意惑者也。蓋病機非一逆所釀成，病情非一時之變化，初證已當急下，醫乃審慎遲迴，或主白虎瀉熱則遺府而求經，或主小承蕩實則藥輕而病重，用法雖無反正之違（正治反治是也），論治已失緩急之度，遂使府實不去，經氣日衰，津液漸消，熱邪內陷。小便不利者，乃陽明過闔而水府氣窿也（陽明闔太過則太陽膀胱之氣不開，令汁濁尿稠，溺出不暢。不利與小便少、小便閉不同，西學所謂尿素多而水分少是也），溺澀則濁氣溜經，津亡而糟粕化燥。大便有乍難乍易者，以陽明熱氣乘之，則津枯雨乍難；熱氣旋有退時，復津生而乍易，所以時乘時退者，因其人胃本無燥，一時受邪化熱（猶雲熱氣乘之故爾，明非本體之陽），故有進退之變。時有微熱者，熱邪之時退復時乘也。以氣熱傷血，故證有隱見；以熱陷入裡，故外但微熱。

當知病人小便不利、大便乍難乍易時，因時有微熱，便為欲作燥屎之候。若更滋潤清涼，因循敷衍，忽轉加喘冒不能臥者，乃燥矢己成。喘為在裡，此時必小便利，大便難（或下閉不通）。凡燥矢既結，不論多少（前所謂五六枚者是也），必令升降中隔，胃氣不轉，濁氣乘肺則喘，熱邪幹腦則冒，冒者昏瞀之謂，氣澀血濁，隔者當瀉，故須下之。見氣喘知氣上不下，若不急瀉，必氣上賁而脫矣。此推演欲作燥屎之病情，明以遷延致變（明此為燥屎之變象，與潮熱譫語、繞臍滿痛者不同），非傳經之化熱也。當喘冒不能臥時，脈象若沉實者，則沉而喘滿，正合大承之治；若脈至乍數乍滑，便有邪勝正衰之慮。嘗有宿食在小腸，日暮發熱，脈寸關滑數，尺伏不應，通府則尺閉自出，失下必脈轉數散，昏冒不解而死。大抵病機之變，不論在陰在陽，其終也未有不陰竭陽亡、邪勝正奪者。舉凡救逆之治，或急下以存陰，或溫中以回陽，必察真氣猶存，始有加膏益光之用。若待精氣已消，餘燼欲絕，則救陽而陰竭，補陰而陽絕，雖致重竭逆厥之誤，亦太息死病無良醫者矣。

食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。

吳茱萸湯方
吳茱萸一升，洗人參三兩生薑六兩，切大棗十二枚，擘上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。

此示胃寒欲嘔之證。脈當濡弱，關上尤甚。食谷欲嘔，乃谷入胃時，噁心欲嘔而實不嘔。稼穡作甘，不同腥臊脂膩之味，納谷而亦欲嘔者，此胃寒也，法用吳茱萸湯主之。

吳茱萸苦辛性溫，止裡寒上逆，化胃中涎飲；佐人參益氣生津以和燥烈，加生薑以宣胃陽，大棗以和中府。蓋功專溫降，與理中運脾之治不同，故乾嘔吐涎沫者亦宜之。若得湯而反劇者屬上焦也，反劇指欲嘔之情加劇，必其人胃虛肝燥，血熱氣寒，吳茱萸溫中，轉助相火，遂致膽陽上格，胃逆益甚，初由寒中，忽兼熱化，病緣體異，不可預期，脈象亦必由濡弱轉加弦數。此必初與吳茱萸湯時，未審中府雖寒，多陽異秉（多陽者多熱，謂他藏府有熱也），或脈勢微急，或隱隱內煩，方劑但急溫中，消J急未能周備，佐使稍疏，證變遂起（此證宜吳茱萸湯加黃連治之）。但既逆之後，當知上焦雖熱，胃家仍寒，未可以得湯反劇，輒取清涼之治，宜用清上溫中並進之法，消息進退，於瀉心諸湯求之。

太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴而飲水多，小便不利（渴字以下八字，通行本闕）者，宜五苓散。

五苓散方

豬苓去皮白朮茯苓各十八銖澤瀉一兩六銖桂枝半兩，去皮上五味為散，白飲和服方寸匕，日三服。

此演陰結脾約之異，藉示分部異象、隨證平脈之法。曰“太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也”，太陽病當三部俱浮，寸仰尺俯，其勢斜上（凡外感之脈，以寸關尺三部，浮沉遲數大小同等者為常），今乃效象各異，關上獨浮，寸緩尺弱（脈氣之至，以尺為根，自尺上升而成關，自關上升而為寸。尺弱則關上不常獨浮；關浮則升舉之力已充，寸又不應更緩，分部異象之理，義當明辨），緩謂鬆緩如綿，應指虛軟之象；合發熱、汗出、復惡寒、不嘔、心下痞諸證辨之，關浮見胃氣之傷（浮則傷胃、數則動脾是也），寸緩徵肺氣之陷（肺虛則上焦之氣不斂，緩者即其氣散漫，不能如毛之有春，合以痞且不嘔之證，故知為肺氣之陷），尺弱亡下焦之陰（寸主陽而尺主陰，寸司氣而尺司血，見弱則血不足，在尺故主下焦）。雖發熱汗出而惡寒不解，知表邪仍在；雖心下為痞而裡氣不逆，故內證不嘔。此乃太陽病發於陰誤下因成氣痞之變，故曰此以醫下之也。下令陰結，其證大便不行，傳導下阻（論文略大便秘者，以下文反證，自可推知），此太陽誤下之一變也（此證由誤下成痞，寒多者宜桂枝人參湯，兼上熱宜諸瀉心法進退，虛實寒熱，平脈自見）。次乃示轉屬陽明之例，若此證初在太陽不經誤下，病人乃自轉汗出不復惡寒而又渴欲飲水，則病機已見過經（過太陽之經，故轉陽明外證），於是知關浮者胃氣之強，渴飲者燥化之勝，心下痞者中焦之結（心下本屬上焦，若胃實令心下痞者，當屬中焦，亦猶懊惱有上中兩焦之別），故曰此轉屬陽明也。但轉屬陽明，亦非遂成下證，加寸緩尺弱，氣陷血虛，既汗若又溲多，必致胃中津竭，假令小便頻數，應知大便必硬。若內無痛滿，外無潮熱，陽明雖闔，燥化未亢，即十日不更衣，亦中無所苦，則便硬但為脾約之證。胃虛而腸結者，法當禁下（關上一部獨浮，知胃氣亦未充滿，即大便不通，亦為禁下之例。若胃氣盛，必三部皆浮強鼓指）。

此太陽陽明之一變也。以下更推論自陽陷陰（自陽明入太陰）復有水結、便秘之證，曰“渴欲[“欲”原作“若”，據前文改。]飲水，少少與之，但以法救之。渴而飲水多，小便不利者，宜五苓散”。本節辭意曲折，義當承上十日無所苦言之。謂病人不大便至十日之久，其間渴欲飲水，但宜少少頻與，勿令恣飲。若飲水過多，胃雖消而脾不能納，則水溼停蓄，津凝不化，由小便頻數轉為小便不利，由中無所苦進而腹中微滿。病從太陰溼化，仍見便秘不通者，法當與五苓溫脾利水，使氣化津生則傳導自暢，此真見病知源之治，非下學所能達也。是知化燥轉潤之功，在復其滲榮濟泌之源（在脈絡則曰滲榮，在府藏謂之濟泌，即分泌吸收之作用也），而不在水飲外濡之力。所謂但以法救之者，即此見病知源之法。假令舍平脈辨證之道，乃欲於病機萬變之中，各求一成不變之治，是削足適履而自矜其巧也，固哉高叟之為詩矣（國醫禁方之傳，西方特效之藥，皆囿於執一廢百之見）。

脈陽微而汗出少者，為自和也，汗出多者為太過。陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕於裡，亡津液，大便因硬也。

此就陽明病，審氣機出入，示陽絕津亡之義，亦分部異象法也（上條舉寸口三部，以上下分部言之；本條舉陽微陽實，以表裡言之，一辨升降，一辨出入）。陽微指在浮之部脈微，陽實指在外之部脈實，此以浮沉分陰陽，即以外內察表裡。脈陽微而汗出少者，此表氣外微，衛陽內斂，故曰：為自和也（此示臨病診法，見其人脈已陽微，身復汗少，不似濈濈之甚，即表氣已和，不必更治其外，須重取以審其在裡之象而為施治。若中沉兩部，脈象又和，則所謂病癒而未了了者，飲食谷果調理故也）。假令陽脈轉微，汗出不止，腠理大開，津液盡越，衛氣疏洩過甚，此為太過。太過者，是為表虛，以經系陽明，氣盛熱壯，表虛即成裡實之因，多汗仍為有餘之變，故曰太過（在陽明脈轉陽微，中沉兩部必實，故知表虛即為裡實之因。若不屬陽明，脈象浮取既微，沉按又弱，是為亡陽漏汗，法當溫斂腎陽，非本條辨證之義）。以下更示陽實多汗之例，此氣機之外迸者也。曰“陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過”，陽實本氣盛於表，法當津液外充，假令因發汗而津隨氣越，既多汗而脈仍外盛，氣洩不能內返，脈實不為汗衰，故曰亦為太過（陽實即浮部脈實，醫不辨陽明脈大之實與太陽浮盛之實，故有發汗津越之誤）。凡陽微陽實，皆以多汗為太過，太過則陽絕於裡，亡津液大便因硬者，此證隨經異之義。以陽明氣血俱盛，脈至當出入闔闢，其勢高深，裡實者尤當重取益堅，沉降有力，故府實當下之證，必脈位轉沉，乃為真實。今陽實外盛，開多闔少，雖與陽微汗漏不同，其為氣機外迸則一，故皆以太過為喻。本津液內竭，乃謂之陽絕於裡者，以陽化氣而陰成形，質為體而氣為用（氣無質則氣無所生，質無氣則質無所用，質以生氣，氣以使質），陰之與陽，異名同體（故以精液血脈論之，則氣陽而脈陰也，津液陽也，精血陰也。再加分析論之，則津陽而液陰，精陽而血陰；又以血氣分榮衛，剛衛陽而榮陰，故曰推之可千，數之可萬），故陽之所麗則陰存焉，氣之所至則津生焉，陽絕於裡，即津液內竭之互辭。陽絕則津無所用，中府之化源內竭，實亦無異亡陽。今不曰無陽，乃曰陽絕於裡，知絕於裡者，為其偏迸於表，仍為陽明胃實之證，非陽氣外絕而藏寒也。本論辭旨委曲，義當明辨（西學以血液為消化之主，血行為心藏之動，獨不思無氣以生，則血為死血，血液之循環，不過氣使血流，反覆運動，人死則氣機絕而血固尚存，其動息者，氣絕故也）。但津枯糞硬，脈偏外實之證，雖太過又實為不足，與府實急下之變一不同，宜相體消息，隨機潤導。立一法必垂一戒，作者之意深矣。

脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。

此示正奪邪勝，精竭氣浮之變（與上例同一氣機外迸，但有虛實邪正之分）。曰“脈浮而芤”者，此非浮盛在表之象，謂脈體輕浮，泛泛於皮毛之分，下指即見，如水漂木（舊以如水漂木形容表脈之浮誤矣，如水漂木，乃輕浮非外盛也），舉之既虛浮不實，按之復中空如芤。

浮為在陽，芤為在陰，陽以候氣，陰以候血，浮而按芤者，此榮氣內竭，衛氣孤行之候（若統論辨脈之法，則芤為脾陰內竭，中焦不能化汁奉心之象；今列之陽明之經，則陽明為病，法當以胃實為病因，脈大為相應，乃見浮芤之脈，此為邪勝正奪，胃氣將盡之象），猶能苟延旦夕者，因胃中尚有谷氣未盡，谷氣盡則胃中生熱，生熱即陰竭陽飛，精消氣散，陽先絕而陰亦隨亡。脈轉浮芤相搏者，即舉之浮毛，按之中空似無之象，脾陰內絕，即反能納食，亦成除中。所謂生熱者，但客陽爾。證為陰竭，乃曰：“其陽則絕”者，明陽散而後陰亡，陰盡始見陽絕，蓋兩者互根之義。救逆之治，必於胃氣未生熱時，用人參、阿膠、當歸、白朮、半夏之屬佐人乳和服，庶可十全一二（大抵脈浮而芤之時猶可救逆，至浮芤相搏則胃氣已生熱也）。此則真陽內絕之證，不可與陽實外迸者，同年語矣。

跌陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。

麻子仁丸方

麻子仁二升芍藥半升枳實半斤，炙大黃一斤，去皮厚朴一尺，炙，去皮杏仁去皮尖，熬，一升，別作脂上六味，蜜和丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。

此釋脾約病機之義。蓋陽明為氣盛熱壯之經，趺陽屬胃氣下降之脈，胃氣上升力強，下降力弱，今降力有餘，浮鼓見於趺陽之分（降力有餘，則升力可知），故知陽明熱氣內傷脾絡津液。趺陽無寸口三部之分，但以舉按度淺深，郡以表裡分府藏，故曰“浮則胃氣強，澀則小便數”（舉浮料胃氣之強，按澀度脾精之結，澀乃枯澀之象），明胃陽盛迫水氣以外行，脾陰澀阻津液之內返也（太陰以內注為開，脈法曰脾澀不通是也），胃燥脾澀，故令水道下急（小便頻數），胃中乾燥（胃中幹則大便硬，此以胃統腸）。浮澀相搏者，示胃強脾約在脈之象，兩因合併，謂之相搏。其脾為約者，謂脾絡津液枯澀，則藏氣內束而體縮也，此由陽明過闔，令太陰開之不利。主麻子仁丸者，乃蕩熱潤燥緩下之劑。麻仁潤燥滑腸，大黃蕩熱攻實，枳、樸降胃氣之結，芍藥疏榮氣之壅，杏仁潤肺下氣，別搗作脂，開肺氣即以通傳導之阻，以肺與大腸表裡故也。和蜜為丸，少服頻與，意在緩通糟粕，與承氣之用實異。凡便秘之證，必外見陽明燥化，如口渴、健納、溲數之類。脈象浮盛，按之澀大鼓指，乃為脾約之候。若但取寸口，則當關上獨浮，沉降有力。若不繫陽明而但為便硬，則陰結之變正多，即趺陽脈浮而澀，亦有脾氣不足、胃虛下利之變（釋見《脈法》下篇）。則知平辨之例，必審證先屬陽明，已得胃熱幹脾之因，再察脈變，辨其浮盛枯澀之象（若虛浮而按之濡澀者為虛），進而求制方輕重之旨（以方用杏仁，知脾者為胃行其津液，肺者又為脾行其津液），則臨病自無疑似之感，假令陰結者，即緩下亦相違也。

太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之（方見前）。

此示蒸蒸發熱，為胃實外著之象。太陽傷寒三日，已發汗，客邪當解，乃汗後發熱不解，反蒸蒸汗出者，知已轉陽明外證，非復太陽之表，此屬胃熱之外見也。府熱未至成實，當以調胃承氣湯和其胃氣。所謂三日雲者，謂二日既入陽明，必無所復傳，越一日而胃熱加甚，脈實大者，此可下也。平辨既精，自無遲迴之慮；制方中緩急之度，則熱邪去而真氣亦旋復矣。

傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯（方見前）。

此示吐後腹中脹滿，為糟粕內實之候。傷寒吐後，當胃中空虛而復腹脹滿，脈實大者，故知為裡實也。此亦分經審辨之例，必證屬陽明，醫曾用吐，病有仍腹滿不減而脹痛者，乃可以調胃承氣瀉其府實，經曰：“諸腹脹大，皆屬於熱”者是也。若脈沉而濡，腹滿而吐者，治屬太陰藏寒之例。學者宜平脈以辨之。

太陽病，若吐，若下，若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈（方見前）。

此示陽明病內煩溲數，為津亡便硬之機，蓋太陽轉屬陽明之緩證也。吐下發汗諸逆，皆可內亡津液，若胃家本燥者，則津液漸枯，燥熱漸甚。微煩知熱邪內陷於裡，溲數知胃燥迫水於下（胃燥迫水道下行），大便因硬，裡實之象見矣。脈滑而疾，或數而大者，宜與小承氣湯下其糟粕。曰和之愈者，明當少少緩服，證非急下，則大便利，內熱去而胃自和也。

得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證，煩燥，心下硬。至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食（一雲不大便），但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏；須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。

此示陽明病壯火食氣，復有證實脈虛之變。曰得病二三日，脈象弱而不鼓（在陽明則弱必兼大），外無太陽、柴胡諸證（即無發熱惡寒，亦無寒熱往來諸證），知病由內變，非自二陽傳來。乃煩不安，心下硬滿者，此胃家自實，非他邪之為病也。煩躁不由誤下（非外邪內陷），硬滿位當中脘，此糟粕內停，熱聚胃口之象。胃之與腸，更實更滿，若至四五日，胃氣不轉，大便不通（即再過二三日），雖尚能食（燥屎既結，當不能食），宜以小承氣湯少少與服，微和胃氣之燥，令煩躁小安，待時更下（此處先用小承，並非以藥試病，因病勢較緩，實為府實，故當法重劑輕，少少頻與。若改他法，便不中病。後賢有畏硝黃之峻，乃以玄參、麥冬、蓯蓉、地黃之屬滋液養陰，遷延遺誤，此鄉愿之見也）。若少與小承氣後，藥病相投，至第六日，可稍重劑，再與大承氣湯一升（但云承氣湯者，示學者消息之意，本處與小承後，宜繼以大承）。假令中府氣轉，糟粕欲下，得湯後便當失氣，是為中病。若服湯不轉氣者，未可再攻，須靜審病機。待不大便至六七日，小便初數今轉少者，為津液內竭，非還入胃中之象，此裡虛也；雖不受食，乃胃虛不納，非燥屎內結惡食之證。小便雖少，胃陽不能運化，飲水入胃，必至水谷不分，消化失力，即不大便，亦為腸燥胃寒，攻之必糞下但初頭硬其後必溏。初硬後溏者為虛，法不可下，若上工不必待誤攻後溏，始明治逆，見其溲少不受食，脈象又弱，便審知未定成硬，攻之必溏。故胃燥轉實之證，必須小便利，屎定硬，乃可攻之，以胃燥未有不迫水道下行者。但利者，謂其通利，內熱成實必溺色黃赤熱臭，非小便清利之謂。惟轉輾誤治而成壞證，則亦有小便不利者（如病人小便不利，大便乍難乍易，喘冒不得臥者是也），此陽明之變例也。既真審其確成硬屎，則雖見脈弱，亦當從壯火氣衰之例，以大承氣湯攻之，邪去而正亦旋復。然形色虛實，外自可辨。學者臨病不可有畏葸惜已之情，尤當存戒慎濟人之念，假心安而理得，則雖不中亦不遠矣。

傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯（方見前）。

此示熱亢精消，法當急下之證。曰傷寒六七日，已傳經盡，大邪應衰，乃目中不了了，睛不和者，此熱甚精灼，目系不轉，經曰：諸脈者，皆屬於目。又曰：熱病目不明，熱不已者死。蓋此證不但津液內亡，且使精血受灼，必平日陽氣太盛，常令血過溫熱，病陽明則經氣內闔，熱陷血脈，上犯神藏，以陽明氣血俱盛，故雖氣澀血濁，危而未亡。

目中不了了，謂視物不明，必熱瞀畏光如火。睛不和，言未至直視之甚，但目系不靈活爾。無表裡證，謂表無惡寒，裡無滿痛。大便難，為陽明內結。身微熱，知熱邪陷裡。

曰此為實也，證實則脈當沉大而實，蓋可知矣。宜大承氣湯，急下以救陰精之竭，不急下必邪陷入陰（少陰下證是也），精枯氣散。若脈轉數大而散，則胃氣將絕，下之亦死。

由此知強陽之亢，其證更急於糟粕之結。此證必有汗出，若無汗而手足乍厥，便屬少陰。

假令目盲直視，囈語見鬼，脈浮而洪，是為魂脫，法在不治（無論陰脫陽脫，皆非本證之比類矣）。陽明雖血氣俱盛，仍以主氣為用，故曰：陽明者，為行氣於三陽。此證若加血偏盛，則病機頓異，不屬陽明而求之肝，是為卒中大厥之變，又當於厥陰求之。毫釐之別，誠有下學難達者矣（凡陽明病不能說到血偏勝也）。

陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯（方見前）。

發熱汗多，即蒸蒸發熱之甚。邪熱內實，府氣外通，若汗出如洗，此熱迫津亡，頃刻將盡。脈象實大者，當急下存津，以瀉強陽之亢。宜大承氣湯主之，非白虎、連芩所能治也。陽明發熱大汗，外開而內闔也，外開即為內闔之因，故曰表虛裡實，久則譫語。

凡各經開闔樞轉，皆有緩急輕重之異，失其常則病作矣。

發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯（方見前）。

發汗而身熱不解，轉加腹滿痛者，此傳經入府之證。脈象必實大可攻，濈濈手足汗出，便當以大承急下，失下則目不了了，睛不和之證成矣。

腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯（方見前）。

腹滿不為驟減，此大滿大實之證，如上條當急下者是也，此加減不足言，謂證象有似減時而實未輕減，故曰減不足言，蓋已較滿痛不減者為緩。曰當下之宜大承氣湯，當下則較之急下，自有遲迴之意。若腹滿時減，復如故，此為寒，當與溫藥。然脈象必有實大虛小之辨，且其證不繫陽明。知辨脈則虛實不眩於心矣。

陽明少陽合病，必下利，其脈不負者，為順也；負者，失也，互相剋賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯（方見前）。

凡合病有在經之合，有在府之合，有兩氣之合。今曰陽明少陽合病，必下利者，言膽邪乘胃，木氣疏土太甚，迫胃陽下洩為利（此熱利也），其象必暴注奔迫，一氣傾瀉。

此猶風入腸胃，稱太陽陽明合病之類，蓋府邪之相合也（西學知膽汁排洩，促腸之蠕動而為下利，即此種下利是也）。少陽之秉氣相木，陽明之秉氣相金，少陽脈當弦浮，陽明脈當實大，若兩陽合病，脈象必大而弦急。所謂負、不負者，謂弦大兩相較量，弦多則木勝而土負；大多則胃氣不負，雖受木賊，其病為輕，故曰不負者順，負者失也。所謂互相剋賊者，謂陽明屬金，少陽屬木，若兩陽合病，肺脈與肝脈平等者（肺氣行右，肝氣行左，故亦可以左右分之），金不克木，兼治自愈；若見肺脈過強，金必賊木，肝脈過強，木必乘土，金木互乘，故曰互相剋賊，有勝則必有負，故曰名為負也。此推論病機之意，示平脈辨證，當知此法，不必臨病常有此象。合病下利之治，宜小柴胡湯加茯苓、枳實消息。以下更舉宿食脈象滑數之例，即示陽明不負之證，非承上指二陽之合病也。中有宿食，當惡食、腹中痛滿；脈滑而數，與滑而疾者相似（數者至數之加，疾者其勢躁疾，疾較數為甚），胃氣實之診也。其證必下利反快，痛隨利減，以脈不兼弦，故知陽明不負恨（即胃家自實，非受木邪之克），此當通因通用，宜大承氣湯下之。曰當下之者，示審慎遲迴之意。然亦有寒凝宿食之證，脈如轉索之無常者，又當溫裡，非宿食便可下也。

病人無表裡證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消谷喜飢，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當湯（方見前）。

此示府熱溜經（即正氣內結，邪氣外浮之例），氣邪移血之變。曰“病人無表裡證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之”，論脈象浮數，當為客邪在表，於法宜汗宜清，法皆禁下，乃師獨謂為可下之者，以經系陽明，氣血俱盛，病人無在表之證（如外惡風寒之類）

則邪不屬表，復無裡實之證（如腹中滿痛之類）則病不在裡，但發熱七八日之久，不衰不變，既非潮熱之外形，又非伏邪之內發。謂證無表裡，則邪便在經；復脈不內實（浮數為外實之脈），知熱當移血，此乃府熱溜經（府氣本當內實，溜經則反外實，故令脈證相反），欲作瘀血之變。蓋由陽明初感（即初得之一日，仍惡寒者是也），經實府虛，榮受熱薰（凡血受熱氣薰蒸，則脈失滲榮之用，必外闔內開，反令汗少），氣為寒勝（外經內勝，經氣外拒），故證雖過經，汗出不徹。胃氣內結，經熱外浮，榮為衛迫（血受熱氣逼迫，則反外實），為轉數之因；衛不內交，成外浮之變。是以惡寒雖罷，發熱不解，此與《平脈法》上篇正卻邪浮之理（即“脈數者久數不止，止則邪結，正氣卻結於藏，邪氣浮之與皮毛相得”一條是也），同一表裡氣機不能通貫（但彼屬浮毛者為虛，此舉浮數者為實，府藏虛實不同，其外內不相應則一也）。內具胃實之因（不大便是也），外見身熱之表（表者謂證著於外，辭不可泥），譬之爐火內塞，煙焰外浮之象，必當空其中而後浮焰自消，亦猶通其府乃得發熱外解，故脈雖浮數者，於法當下。病在外而取之內者，知源故也（若但清外，必反陷邪）。然可下亦非指峻攻，宜用厚朴七物湯法，經府同治（《金匱》有“病腹滿發熱十日，脈浮而數，飲食如故”一條，用厚朴七物湯，即小承氣合桂枝湯減芍藥一味，與此病理脈證，大旨相同）。且榮熱外迫之浮（本條脈浮，因榮氣受熱氣逼迫），若細審形容，自當與客邪在表不同應指之象，其至雖外鼓於在浮之部，非輕浮於皮毛之表，此自差在微茫，初學難喻。若醫工治不如法，或下之太早，用失緩急之度，假令已下，浮象雖去，數象不解，便知糟粕乍通，結熱未洩，由氣移血，邪陷日深。合熱雲者，謂經熱合府。初以衛邪外迸於榮（未下前衛熱外迸於榮，故脈見浮），轉而經熱內合於府，在經絡為榮衛，在藏府為氣血，故熱移血分，便為在裡。府者氣之所聚（如風府瘧無常府之例），意指內外兩熱，相合於腸胃之外，血溢其間，得熱遂結，故令病成瘀血之證（腸胃內外，有水氣而無赤汁，不取用赤汁者，以血液濃厚，不勝腸胃過溫之氣，故血溢其間，必熱結變成塊血）。脈數不解則邪熱不去，胃陽盛則消谷，陰血燥則善飢，病本多陽者熱，是以下之則硬，已下而糟粕更結，至六七日復不大便者，此為瘀血已成之象（故曰有瘀血也）。蓋同一瘀血之證，乃復有便易、便秘之異者，學者亦當明辨，大抵瘀血在經（此就陽明經而言）則脈熱脂溢（經氣熱與瘀血並，則血管不能納脂，陽明經內脂分為多），雖糞硬而腸滑易通（腸內亦多脂分）；蓄血在府（府者氣之所聚，指腸胃之外）則氣結津越（津液越出胃中），故腸燥而便秘不下。瘀血便秘之候，脈當數澀而大，按之堅實，治宜抵當法，直攻血結，以宣榮衛開闔之用，使脈道復其滲榮，則氣暢血融，傳導自利。凡攻瘀與蕩實不同，故抵當湯中，不取瀉胃之品。醫工若畏攻血之峻，泛用三承下實，必致胃氣轉傷，病邪深陷（以硝、黃、枳、樸，不達血分，不中病所故也）。但攻血亦須當邪正俱盛之際，若病象遷延，真氣漸奪，脈轉澀數而虛者，此則榮氣已枯，不可更下，雖相體救逆，亦未有十全者已。

若脈數不解，而下不止，必協熱便膿血也。

此承上示治不得法，病機再逆之變。曰若“脈數不解，而下不止”者，意承上條消谷善飢，六七日復不大便，蓄血便秘之證而言。假令醫工臨病，審諦不明，畏抵當之峻攻，進承氣而數下，必令糟粕既通，轉而利下不止。雖利而脈數不解，頻利而結熱不去，此乃氣熱並血，相協下陷，以內合之熱隨利而逼血入腸，使已敗之血雜糞而化膿自下，必由下利不止進而成便利膿血之變，故曰必協熱便膿血也。至此，則氣血兩傷，陰陽俱病，所以仍屬陽明不屬陰經者（入陰脈象便當轉沉），知在外必見身熱不去，在裡亦痛滿不減（雖痛隨利減，必利後復痛）。若脈象仍數澀而大者（必按之堅實漸減），宜桂枝、黃芩、丹皮，桃仁、人參、厚朴、大黃之屬消息進退，即救逆得效，亦成焦頭爛額者矣。

傷寒發汗已，身目為黃，所以然者，以寒溼在裡不解故也（通行本多以為二字）

不可下也，於寒溼中求之。

此示發黃復有寒溼之變。曰“傷寒發汗已，身目為黃”者，此屬變例。夫陽黃多由溼熱相搏，鬱於肌裡，經熱不得外越，水溼不得下行，乃成斯證。故陽明病，無汗，小便不利，心中懊惱者，身必發黃。陽明病，發熱汗出，此為熱越，不能發黃。是知瘀熱成黃，必以無汗，小便不利，為之證諦，即有熱洩上蒸，亦但頭汗劑頸，決無熱隨汗洩，復為溼熱相搏之候。今以汗後轉黃，斷為寒溼在裡者，此就病機之道路立論，以黃家所起，從溼得之（語見《金匱》，汗出熱去，當溼氣獨在，故曰所以然者以寒溼在裡不解故也。蓋黃證為脾色外見，溼氣內著，滀漬肌裡，因令血水相和，變性改色（凡血盛得溼則黃），或寒或熱，皆可成黃，但屬熱者色當光明，屬寒者色必黯晦，屬熱者必溺色深黃（服藥後當小便色如皂角汁），屬寒者多溺色清淡，且脈象更虛實可辨。即就寒溼發黃之候，亦其例正多（如肝鬱脾弱腎虛，皆可見發黃之證），茲蓋聊示審察病機轉變之法，故但曰“不可下也，於寒溼中求之”（此後賢所謂陰黃之證）。

傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之（方見前）。

此示溼熱發黃證治之例，後賢所謂陽黃者是也。但同一溼與熱搏，既有兩邪勝負之分（或溼少熱多，或溼多熱少），復有經府淺深之辨（在經為淺，入府為深），本條乃溼多熱少，瘀熱在裡之治（裡即指府）。曰傷寒七八日者，明溼熱相搏，當以漸積。身黃如橘子色，形容熱氣薰蒸，黃明光潤之象。身黃，謂黃色至頸而止，所以然者，瘀熱上洩，外證必有頭汗，汗出則熱越，不能發黃故也（寒溼發黃，則身目皆黃，此又辨證應知義）。小便不利則溼蓄不行，腹中微滿則熱邪不瀉。此蓋溼熱兩邪，搏結於筋脈皮膚之間，鬱積薰蒸，不得洩越，漸次影響於中焦之部（《脈法》曰：三焦不歸其部），中焦感溼熱之氣，閉塞不通，津液不化，熱盛氣滿，不上不下，故令腹為脹滿。脈象當實大而澀（此言滯澀），其勢沉降（所謂陽明脈微沉者是也）。茵陳蒿湯主之，茵陳瀉經絡之溼熱（味苦性微寒體輕，入肝與膀恍兩經，兼利小便），大黃蕩中焦之脹滿，梔子味苦性寒（入心脾三焦三經，生用專入脾胃），清血中氣熱，兼走下焦。服後小便當利（未服方前，小便必數而赤），色如皂莢汁狀（其色正赤）。溼熱解則黃從溲去而腹中脹滿自減（本證瀉胃熱則小便自利，不專用滲利之品，蓋利大便而小便反通，與水停脂膏之證與溫腎利尿之劑反水還於脾從大便下者，兩例皆有治源之妙，學者宜比類熟玩）。方中菌陳獨重而大黃偏輕者，溼多熱少故爾（若瘀熱發黃，外證頭亦無汗，則亦有頭與目悉黃者，此為變例，知辨證不可拘泥也。）

傷寒，身黃髮熱者，梔子柏皮湯主之。

梔子柏皮湯方
肥梔子十五個，擘甘草一兩，炙黃柏二兩上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分溫再服。

此承上示熱多溼少，瘀熱在經之例。凡傷寒身黃而兼發熱者，此為熱氣外浮，與溼相搏（未至入裡成實）,但外證不惡風寒，則病因不屬在表。其證必小便數赤不利，身熱乍有微汗，心中懊惱，此胃熱溜經，榮氣受灼（榮氣受灼，較熱陷血分者，此為在外），脈象當寸大關濡尺急，宜梔子柏皮湯主之。梔子走上焦以清榮，黃柏入下焦而涼血，佐炙草緩中和胃。不取滲溼之品者，知熱多溼少，清其熱則脈絡復滲榮之用，氣暢血行，三焦自寫（《靈樞·五癃津液篇》：三焦不寫。寫與瀉通，寫即通利之謂），水道利而身黃髮熱解矣。

又甘草有中滿之嫌，梔子有微溏之禁，知此證固當大便硬且無腹滿，學者可隅反也。

傷寒，瘀熱在裡，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之。

麻黃連翹赤小豆湯方
麻黃二兩，去節連翹二兩，連翹根是杏仁四十個，去皮尖大棗十二枚，擘赤小豆一升生梓白皮一升，切生薑二兩，切甘草二兩上八味，以潦水一斗，先煮麻黃再沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服，半日服盡。

此所謂傷寒瘀熱在裡者，乃溼熱兩邪，勝拒不下（即兩邪相等），病舍在經府之間。

裡者，指外寒鬱熱於肌裡，非以腸胃為裡也。故知同一在裡，復有病舍淺深之異（當隨文別義，不可膠柱）。既冠以傷寒二字，不言曾經發汗，知外證必微惡風寒；身雖發黃，脈象必仍在表，當浮緊而按之大滯。法當開皮毛閉塞，以清肌裡內瘀之熱。以無頭項身體強痛諸證，當知不屬太陽之表，蓋由陽明初感，體既多陽，又復蓄溼，客寒引發，外內合邪。陽明為氣盛熱壯之經，見浮緊在表之脈，惟此一例（上有谷氣勝邪發狂自解之例，雖脈緊旋即自解，與此微殊）。法當用麻黃連翹赤小豆湯主之，麻、杏主開衛閉，連翹以清榮熱（味苦性涼，入包絡，清上焦之火，瀉血中氣熱），赤小豆（味苦性平，入小腸、膀胱兩經，利水除溼消腫）、梓白皮（味甘性寒，入膽、胃、大腸三經，除溼熱瘡毒）瀉熱滲溼，分走二便，和以甘草緩中，佐以姜、棗宣胃，煎用僚水，取味薄氣清（潦水即地上所積之雨水也），引藥力外走分腠。此解經絡間溼熱之治例也。凡六經為病，各以氣血體秉之偏，因有虛實寒熱之變，本淪演繹周詳，法無不盡，學者宜熟讀精思，比類隅反，奇恆之巧，不難循規矩以求之矣（本證用麻黃為君，知必周身無汗；無頭汗至頸而還，則頭面身目皆黃，可以類推）。