傷寒雜病論義疏 卷九上--辨陽明病脈證並治1

陽明一經，司六氣燥化之用，外主津液之涵濡，內司糟粕之傳導，蓋其府更實更虛，升降不息，以成後天化源之本。津液氣血由之資生，五藏六府之所秉氣，故經喻居中主土，萬物所歸。胃氣之灌溉百骸，猶大地之載生萬類。其經氣外合肌膚，內根腸胃，形層位太陽皮毛之裡。所謂兩陽合明者，謂二陽以陽明為之匯歸。譬之太陽之熱，麗地乃明，空化之光，返照以顯（如太陽本熱，而高處反寒，日光射地，始見熱化；即空間日光之熱，亦由地面返照而生，可以喻兩陽合明之象），非假地負之功，不成生化之宇。是知二陽經氣，悉以胃為中根（中根語出《內經》），胃陽以化生津液，大腸以行其燥化，隨太陽之開以外濡腠理，返陽明之闔而內溉府藏，出入雖假於陽樞（少陽為三陽之樞），運化實本於中府，若胃家之運轉稍乖，斯二陽之樞機不利。故陽明為病，必以胃實為因。胃不自實，由於津液之亡（胃之運化，在於胃津，故津亡則胃不消化；若太陰本屬溼土，脾以納津為主，脾不運化，多溼甚而非津枯，此府陽藏陰之異也），津不自亡，由於燥化之勝（經曰燥以幹之是也）。胃實則濁氣壅塞，糟粕內阻，外失闔閉之機，中逆升降之用，津液不能內返，傳導不得下行。

經曰：五藏者，藏津液而不瀉，六府者，傳化物而不藏，五藏當滿而小實，六府當實而不滿；既實且滿，陽明之病因成矣。但亡津之道，有自內及外，自外及內之殊；致實之因，有本經自病，他經自病，他經轉屬之異（有實於未病之先者，有實於得病之後者；有風寒外束，熱不得越而實者；有誤汗吐下，重亡津液而實者；有本經熱盛而實者，有他經轉屬而實者。但病隨體變，必以胃家本燥為正因；若胃本不燥，則雖亡津奪液，亦不成胃實之變），故首析三陽陽明之分（有太陽陽明，有少陽陽明，有正陽陽明，故合稱共陽陽明），以示病由體變之例。自太陽、少陽誤汗吐下而轉屬者，津亡於外而糟粕內結也；由正陽陽明惡寒自罷而內實者，熱盛於裡而津液外越也，傳變雖有殊途，胃實同歸一貫，故陽明之治，必以存津液和胃氣為之綱紀（百病皆以胃氣為主，不獨陽明。扶正攻邪，補偏救弊，其旨皆以和胃存津為主，非胃實便為可下）。六經為病，證有在經在府之辨，故各經皆有客邪之感（各經皆有表邪，惟太陽獨稱表證），經曰：邪中於膚，則入陽明。膚者肌肉之稱（六經之排列，其深淺皆在肌肉之分），胃之外合，形層接皮毛而涵腠理。胃氣外盛，腠理開洩，客邪內侵，直入陽明之界，或汗出而惡寒不罷，或無汗而喘息氣粗（必兼惡寒），外不犯二陽之經（無頭項身體強痛之太陽經證，無口苦、咽乾、目眩、往來寒熱之少陽經證），內未具府實之象，假令證因在表（脈浮故也），便當治從外解，無汗者當以麻黃髮汗，自汗者宜以桂枝解肌。中傷有氣門玄府之分，論治異開衛達榮之法，固當百病所同，不得陽明獨異（六經皆有表邪，惟太陽獨稱表證），此屬風寒入膚之治，亦陽明經病之外感也。若夫陽明外證之稱，實非風寒外束之表，乃由府氣外通，胃陽蒸洩，證雖見於外合，因實起於府本，以證象之外見也，故亦名曰外證。

因胃家內實，必府熱蒸肌（腠理闔閉之常，逢熱則開，逢寒則閉），故以身熱汗出惡熱為胃實外見之諦。但證雖外見而病因實自裡達表，故又以能食、不能食審在裡之風寒，不依有汗與無汗決在表之虛實：府陽內盛，必津液外越而發熱汗多；胃氣久虛，當身如蟲行而外反無汗，此又證隨經異，不可執太陽以例陽明者也（太陽以無汗為表實，有汗為表虛；陽明反以無汗為胃虛，汗多為胃實，此證隨經斷之例）。至若病機傳化，有變有常，陽明雖以胃實為綱，論治不乏虛寒之候，蓋必先明其不可下，而後當下者乃料度無差，故師於胃實正治之前，先演胃虛禁下之例。若經熱而府虛下利（如溫病有外發熱而內下利之證），便非胃實之因；假胃寒而傳導仍闔（不大便是也），亦歸陽明之治。是以府藏轉系（太陰、陽明相表裡，如脈浮而緩，手足自溫一條，為兩經共有之象，可以系在太陰，亦可轉系陽明）、陰陽離合（在府則為陽為外，入藏便屬陰屬裡），寒熱可以錯綜，虛實可以互見。如同一外證無汗，有胃熱內陷（胃熱內陷，則瘀熱在裡而發黃），有胃氣久虛（胃氣久虛，則氣不布津而無汗）；同一內證溲少，有津液自還（有小便數少，津液還入胃中之候），有水道內竭（陽明病有津液內竭而小便不利之證）。同一頭痛，有胃陽內迸（胃陽內迸，虛氣上逆，有手足外厥而嘔咳頭痛之證），有府熱上潮（頭痛熱汗出，為胃熱上潮之候）；同一腹滿，有氣弱津枯（胃津枯則氣結而滿），有氣實液結；同一潮熱，經虛與府熱相懸（潮熱發作有時，脈浮短者，屬經氣虛熱；潮熱日哺加甚，脈實大者，屬胃府實熱）;同一譫語，胃實與亡陽有辨（有胃熱薰心之譫語當下；有胃陽外亡之譫語，脈短者不治，脈自和者不死）；同一不能食，或為燥屎內結，或為胃中虛寒（燥屎內結，胃中虛寒，皆令不能食）；同一不更衣，有屬津液內枯，有屬水氣不化（胃實不大便無論矣，即就虛秘言之，有津枯腸結之便秘，宜用潤導滑腸；有水氣不化之便秘，宜用五苓利水，水氣散而大便自調）；同一蓄血，大便有內閉、反易之殊（有蓄血而大便反易、糞硬色黑者，有瘀血便秘不通者）；同一發汪，病機有外解、裡實之異（有谷氣勝邪，奄然發狂而得汗解者；有胃熱內盛，譫妄狂躁而裡已實者）；同一邪結硬滿，以位有高下，則和解與下奪之治宜分（如心下硬滿，皆邪結在上，宜和而不宜攻；若腹痛中硬滿而痛，為中焦實，法當下也）；同一熱瘀發黃，因裡有淺深，斯發汗與硬蕩實之法各別（發黃為瘀熱在裡，但裡之為義，有以肌裡為裡者，是言裡而邪仍在經，法當汗解，麻黃連翹赤小豆湯之治是也：有以胃府為裡者，法當下之，茵陳梔子大黃湯之治是也，故知裡有淺深之異）；同一胃氣生熱，內實與陽絕，證異死生（有胃氣實之生熱，脈象沉實洪緩，於法當下；有陽絕除中之生熱，脈象浮芤相搏，中氣已絕）；同一面部發赤，熱色與戴陽，法殊攻補（面有熱色，言色深赤不變，為實；面合赤色，言有時赤，有時不赤，其證有虛有實，若色淺赤夭豔而光浮者，皆戴陽之虛證）；同一胃逆而嘔，有寒熱之差（有胃熱之嘔，治從少陽，用小柴胡法；有胃寒之嘔，治從厥陰，用吳茱萸法）；同一口燥而渴，分氣血之辨（氣熱則渴欲飲水，血燥則漱水不欲咽）。他如胃寒腸燥欲作固瘕，脾約胃虛將成谷疸（釋見後條），在太陰既有便難之條（太陰脾約則大便難），在陽明豈無下利之例（胃陽外亡，有表熱裡寒，下利清谷之候），此皆料度易失，疑似難明，平辨一乖，順逆立判。即舉胃實正冶之中，亦有淺深次第之法，證象已過太陽，便當惡寒遂罷，始則續自微汗，進而濈濈汗出（濈濈，汗出甚速之貌），進而身熱惡熱，進而蒸蒸發熱，進而潮熱譫狂，手足漐漐（漐漐，小雨貌。手足漐漐有汗，為胃熱外達之象），日哺劇甚，全於發熱汗多如洗，津液盡越，便當急下存陰，以救強陽之亢；稍遲必陰精內竭，睛轉不和，目不了了（陽亢而陰氣未盡者，猶可急下），再甚則直視、譫語、喘滿，而真氣絕矣。又如糟粕內停，傳導不利，初則脾約便難，繼而大便硬結，繼而腹中脹滿，繼而腹滿不減，繼而痛見繞臍，拒按失氣，大滿大實，至於躁煩譫妄痛脹，三者俱備，即宜腐穢速除，以蕩燥屎之積；再緩必邪勝正奪，精消神亂，撮空獨語（循衣撮空，獨語見鬼，血氣未散則脈弦猶為可生，脈澀則死），更進則神昏（復不識人）、直視、微喘，而胃陽亡矣。由此知熱實二義，可合可分，熱亢亡陰，尤急於糟粕之結。觀本論裡實宜下，每審慎以周詳；邪熱應攻，即當機而立斷，如與湯而腹不轉氣，輒更遲迴，待翌日而脈反微澀，便慮難治。既開補虛滋液之門（如人參麻仁白蜜煎是也），復立外導潤腸之法。熱而不實，雖潮熱而大便仍溏；實而不熱，雖便閉而中無苦滿（熱實者必滿痛不減），或和津液以通上焦（潮熱而大便溏者，治從少陽，用小柴胡法通上焦、和津液而大便自凋），或運脾陽而轉中府（胃虛之便秘，當轉運中氣）。有若邪熱既實，勢同救焚，潮熱而大便微硬者可下；病人無表裡證，大便難而身微熱者可下（目不了了，睛不和，病人無表裡證，身微熱，大便難者可下)；乃至小便不利而大便乍難乍易者，亦復可下（此證必喘冒不得臥）。明乎此而熱實緩急之義，蓋可知已。復若三陽合病，熱雖實而在經，二陽（陽明為二陽）中風，邪客膚以非表（三陽合病，皆熱邪在經，不可下實；陽明中風，邪在肌裡，治當從少陽），或下早而實去熱在，鬱邪於膈膜包絡之間（下早胃中空虛，客氣動膈，胃熱外洩，留邪膈膜包絡之間，成梔子湯證治），或病久而正卻邪俘（脈法正氣卻結於藏，邪氣浮之與皮毛相得是也）。診候有證內脈外之例（如病人無表裡證，發熱七八日，雖脈浮數者可下是也），有壯火氣衰之脈弱可攻（如脈弱而煩躁，心下硬，無太陽少陽證，此為壯火食氣，故證實脈衰，下之則邪去而正自復），有瘀熱陷血之脈數當下（瘀血便秘，令脈數不解，或證變協熱便膿血也）。初硬後溏者為虛，初溏後硬者為實。凡茲條理萬端，大抵例隨文見。中寒則治從太陰，中風則治從少陽。土勝木負，斯為微邪。木勝土負，便相剋賊（凡陽明少陽合病，其脈不負者為順，負者為失，釋詳後條）。學者苟能明著論之旨（平脈辨證、見病知源是也），以求通作者之愈，雖讀之萬遍，其義莫窮，然下學上達，自有溫故日新者矣。

問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。

此設問以明陽明為病有自病與二陽轉屬之異，其歸於胃家之實則一也。問曰：“病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？”蓋古醫經有三陽陽明之稱，因設問以論辨之。胃司消融水谷，腸司分利渣滓（大腸是也）；腸為傳導之官，胃主消化之器。

所謂府實而不滿者，食入，胃實而腸虛，食下，腸實而胃虛，更虛更實，傳化不停是也。

陽明病胃家實者，實而且滿，中氣壅塞之謂。所以致實之因不一，故有三陽陽明之異，亦病由體變之例也。答曰“太陽陽明者，脾約是也”，此言太陽陽明者，謂初病太陽，已兼內實之因，故汗後或吐下，即轉陽明府證；非病邪之有途徑，必始太陽次傳陽明，為傷寒一定之軌。蓋病由體異，或傳或不傳，即誤汗亡津，亦不必悉轉內實，所以轉陽明者，以其人脾約故也。脾居胃下，體綿軟而含脂膏，胃氣熱則脾精消灼，藏氣約而腸液枯燥，必素大便難，故易轉陽明內證（經曰：脾氣熱則胃幹而渴）。脾約本非急證，乃體秉藏氣之偏。論曰：太陽病，若吐，若下，若發汗後，微煩小便數，大便因硬者是也（例不止此，後當分釋）。曰“正陽陽明者，胃家實是也”，此言正陽陽明者，謂其人胃家素熱，府陽獨盛，初病太陽，不必誤治轉壞，即惡寒自罷，續自汗出惡熱而轉內實，以胃家正陽素盛，非由治逆，所謂胃家本實是也。曰“少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也”，此言少陽陽明者，蓋謂三焦主津液之運化（三焦為孤府，六府之所與合），膽陽屬相火之寄位，胃津之外濡腠理、內潤燥熱者，實以三焦為之樞轉；若其人膽氣素盛，三焦液少，誤汗則津液外亡，利尿而水精下洩，稚陽之體，津液本竭，誤治即津枯胃燥，易轉內實之證。曰胃中燥煩實、大便難者，明少陽之轉陽明，亦非一例，必素有胃實之因，乃為此變；若寒中者，即發汗利小便，亦不成實，故必以燥煩實合釋（燥煩而兼內實），方為胃熱之候。大便難較不大便為緩，但加燥煩實，即已轉陽明，毫無疑義；若僅不更衣，而無燥煩內實之象，則十日無所苦，尚不可下，或陽氣微結，亦當以小柴胡法和之，皆非本證之謂。論曰“傷寒脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽，少陽不可發汗，發汗則譫語，此屬胃”者，少陽陽明是也（本體氣熱灼血者病太陽陽明，血熱氣盛者病正陽陽明，血熱灼氣者病少陽陽明，皆病由體異之義）。

陽明之為病，胃家實也。

上雖舉三陽陽明之異，其病因轉歸胃家之實則同。何謂胃實，熱盛灼津，津亡而糟粕內結，燥實痞滿，傳導失職是也（由胃熱而腸液灼幹，屎結不得大便或大便難者，皆是也）。

胃不自實，由於津液之亡，津不自亡，由於府陽之盛（寒中而府陽不盛，即津枯亦不成胃實）。

府陽奈何獨盛，由於體秉之偏，故汗下諸逆（賅吐言之）雖皆可傷津，而亡陽亡陰當病隨體異，所以得陽明病者，以其人多氣多血故爾（但熱而不實，雖自汗惡熱而腸虛下利，不得為陽明病；假令腹滿內實，不更衣，雖中寒亦得屬之陽明者，以陽明主闔，太陰主開故爾）。病在陽明，亡脈外之津液而糟粕內結，與少陰之病在脈中者證有外內陰陽之異，其急下之治雖同而病因不同，又學者所當辨也。

問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。

此設問以明由太陽轉屬陽明之例，所謂太陽陽明者是也。問曰：以何因緣得陽明病（緣者致此之故）。答曰：太陽病，發汗，若下，若利小便，此亡津液，謂病在太陽，汗下利小便，皆可使津液內亡，津亡則胃中幹而燥化（胃燥因轉屬陽明），轉陽明則燥氣內闔，必腸結而糟粕不下。不更衣，即不大便之謂。凡胃幹內實而大便難者，此皆名陽明為病。

所以由太陽亡津而轉實者，以其人胃家本燥，故曰太陽陽明也（由此知津竭而不屬胃中乾燥，便秘而不繫胃氣內實者，皆不得曰陽明病。本條言治不及時而轉屬，但不如傳經病之劇也）。

問曰：陽明病，外證云何？答日：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。

六經為病，各有在經在府之分，茲所謂外證者，經證是也。問曰：“陽明病，外證云何？”外證謂證象外見，非客邪在表之義。答曰：“身熱，汗白出，不惡寒反惡熱也？”此言陽明之經，外合於肌；身熱與發熱稍異，發熱指陽邪外發，翕翕居皮毛之分（客邪外感，雖有傷寒、中風之殊，有汗、無汗之別，其發熱而仍惡風寒則一也），身熱謂熱氣內盛，熇熇在分肉之間（以手按之，熱蒸在肌腠之裡）。陽明雖有外證，而病因實自裡達表，蓋胃熱外蒸之象，當身熱汗出，不惡風寒，反惡熱不近衣被，似身苦皓日之狀，非胃實決無此候。

上雖舉三陽陽明之辨，假令邪已過經（過太陽之經也）轉屬陽明，則外證皆汗出，身熱惡熱，脈象大而勝按，此正陽陽明之正象也（若由二陽轉屬，但汗出不惡寒，已為過經，不必惡熱甚，始為陽明外證）。溫病外證，雖發熱不惡風寒，但不至陽明身熱惡熱之甚，且不必悉汗出漐漐（漐漐言汗出續自不止，且非微微之汗），脈象亦自有辨，學者當比類以審明之。

問曰：病得之一日，不發熱而惡寒者何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。

此承上更設問以明舊明為病必始太陽之義，非如溫病之發自伏氣，始證即發熱不惡寒也。問曰：“病得之一日，不發熱而惡寒者何也？”所謂病得之一日者，言初病已見胃實之象，而外不發熱，反見惡寒，故疑而問之；若本無胃實之機，則一日病在太陽，發陽發陰（釋見《太陽上篇》），惡寒皆其正象，何疑之有。答曰：“雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱”者，意謂假令屬正陽陽明之候，胃家本燥，雖得之一日，乍感惡寒，當續見胃熱外蒸，惡寒自罷，不必待醫發其汗，即轉自汗出、反惡熱也。以陽明胃實，必起自太陽，初以外寒為引發之緣，乃得為病，不論傳經與否，決無直中陽明府證，故師更設問以辨之。

問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中主土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。

此更設問以明惡寒自罷之故。問曰：“惡寒何故二日自罷？”答曰：“陽明居中主土也，萬物所歸，無所復傳”者，此設譬以期開悟之義，明六經之化源（此指後天）悉秉於胃，猶萬類之資生，皆依於土，故以胃屬陽明，見居中主土之義。凡熱實可攻之證，無不以胃實乃為真實，各經果熱化有餘，亦無不薰蒸於胃。胃之為府，譬若洪爐，邪入肌膚，如土涵熱，故以喻萬物所歸，無所復傳之旨。土熱而地氣上升，胃熱則津液外洩，故胃家本實者，始雖惡寒，二日即續自汗出，惡寒自止，此正陽陽明之為病也。凡傳經之證，邪既入胃，府實便不更傳，義詳序例。

本太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也。傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也。

此示轉屬陽明，有由發汗不徹與自嘔汗出之異。曰“本太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明”者，此指太陽陽明，胃家本燥，若發汗如法，適中機宜，表解而津液不傷，即腸結便難，亦但成脾約之候，不轉陽明汗出惡熱也；若先汗出不徹，令表熱內鬱，熱氣內鬱則胃津枯竭，復發其汗，津液再傷，與胃燥相合，誤治遂致轉屬之變。由此知汗多固可亡津，汗出不徹而邪留於表，亦可與內熱合並，助陽明府氣之實，但不假外寒引發，無由徑成府證（即內實糟粕不傳，亦但為便秘而已），此陽明之所以多起太陽乃轉屬也。次舉傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也，此指少陽陽明病機之變。蓋傷寒發熱無汗，當證為表實，加嘔不能食，則證象胃寒，雖嘔中有發散之機，而寒勝少自解之例，乃其人反濈然汗出、惡寒自罷者，必由胃氣既強，膽陽又盛，火為寒鬱，氣以逆升，因嘔而鬱熱外宣，得汗而津隨氣越，本以膽胃兩實，故能熱迫腠疏，轉濈濈汗出不止，便屬陽明外證，故曰是轉屬陽明也。但雖轉屬陽明，仍有虛實之辨：傷寒見嘔不能食，雖曰邪氣入胃，若反汗出時其熱不除，是屬陽明有餘之證（濈然汗出有虛有實，實則汗出時發熱，虛則汗出時無熱或惡寒）；若反汗出時熱除，仍嘔不能食，當知鬱熱既洩，今轉胃寒，是屬陽明不足之證（凡病機變化，悉緣體異，且陽明病以多嘔者禁攻），非轉屬陽明者便可攻也。

傷寒三日，陽明脈大。

陽明為水穀之海，五藏六府之所秉氣（經曰：陽明主胃，大富於谷氣），胃氣實則脈為之大，其象當大而充實，位在中部。茲雲傷寒三日而不雲二日者，以二日既傳陽明，胃氣當實，脈氣自必內充，證在則脈在，入陽明無所復傳，故至三日而脈大可驗，脈不大者不得為陽明病也。陽明為多氣多血之經，三陽以氣為用，凡病在陽明，雖雲氣血俱盛，尤必氣分偏實，經雲：大者，多氣少血是也（若氣血俱盛，必大而洪）。

傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發黃，若小便自利者，不能發黃。至七八日大便硬者，為陽明病也。

上既示三陽陽明之分，此更舉太陰陽明之辨，脈法所謂料度府藏者是也。陽明、太陰俱主中府而合肌肉。陰之與陽，異名同類，三陽以氣為用，三陰以血為宗；病在三陽者，邪在脈外，病入三陰者，邪及脈內。陽明、太陰，居氣血之中，陽明司氣，太陰統血，語闔則用系乎陽明，語開則職司乎太陰（開者佈散之謂，闔者收束之謂，闔即合也。陽明則出氣而闔津，太陰則散津而納氣）。太陰為自陽入陰之界，其為病初入脈中，未傷血分（太陰脾絡，今生理家稱淋巴系，屬循環系統）。曰傷寒脈浮而緩者，舉浮為客邪在表，按緩為胃氣有餘。手足自溫者（脾主四肢，當手足掌熱，不在手背），胃陽內合於脾，以外布四末也。陽明當身熱有汗（胃陽外蒸），入陰則身必無汗（胃氣內陷）。是為系在太陰者，謂得浮而按緩之脈，手足自溫之候，為陽明太陰表裡俱病之象，假令不屬陽明，便當系之太陰。系在者，關係之義，非指太陰自病（如《太陽篇》之柴胡諸證，亦可謂系在少陽，非少陽自病，故脈象弦浮。必獨弦不浮者，乃少陽自病也）。蓋脾氣熱則胃幹而渴，胃氣燥則脾約而閉（閉謂不大便，痛而閉者是也），胃陽內迸，脾實而熱蒸不得外越，必溼熱相搏，鬱於肌裡，身當發黃。發黃者，脾熱之外見也（亦有虛黃，不在此例）。溼熱交蒸，內外無洩越之路，四末為陰陽之會，氣之大絡，故令手足溫而發黃。若小便自利者，則水道下通，溼氣不注於脾，雖化熱亦不為發黃之證，故曰不能發黃，若熱邪不幹脾絡（脾之大絡，今生理家所謂淋巴系是也），但在胃中，熱盛津幹，至七八日轉大便硬者，此糟粕不傳，胃氣內實，證屬陽明病也。蓋陽明、太陰相為表裡，太陰實則外出陽明，陽明虛亦內陷太陰，故病機之變，隨體秉之偏，可陰可陽，可內可外。太陽傷寒，當四末寒，脈浮緊，今手足溫，脈浮而緩，故知非太陽也。

傷寒轉系陽明者，其人濈濈然微汗出也。

此示傷寒轉系陽明外證，其人必濈濈然微汗續出。凡傷寒為寒邪在表，皮毛閉塞，得汗即表寒已解，若汗後不解，便成壞證，不得更作表實治之；假令汗後復感，亦當仍自無汗，皮毛再閉。故外見濈然微汗續出，更不惡寒者，便為過經，轉系陽明證諦。所謂轉系者，指各經皆有化熱之證，若聯繫陽明，便當有汗，此為經熱在肌之候，非轉系陽明者便可下也。

陽明中風，口苦咽乾，腹滿微喘，發熱惡風（通行本誤作寒），脈浮而緩（通行本誤作緊），若下之，則腹滿小便難也。

此示陽明經證，亦中風傷寒之辨（凡六經經病，皆手足兩經連類而及；若府與藏病則手足不相連，惟表裡乃相應耳。相應與相連不同，細玩自知）。曰陽明中風者，言胃家本燥，外中於風。

口苦咽乾，證類少陽；腹滿脈浮而緩，證象太陰；發熱惡風微喘，證似太陽，所以屬陽明者，以胃實大便難，脈大故也。外證似連三陽之界，乃名曰陽明中風者，以無頭項身體強痛故不屬太陽，以無目眩、往來寒熱（且脈不弦）故不屬少陽，以無自利而復能食（太陰當食不下，陽明中風則必能食）故不屬太陰。蓋以胃氣外布三焦，內溉府藏，胃熱濁升，津乾燥化，咽路內焦，膽陽受灼，亦可見口苦咽乾之候，但脈不浮弦而自大，則病以胃實為因，因胃燥迫膽陽逆升，不得屬少陽之證；胃實而陽明內闔，津焦氣阻，亦令腹滿，雖腹滿仍能食不利，不得屬太陰之證；腹滿而兼微喘，以胃逆令肺失肅降（氣以上迫為喘），非外寒閉其呼吸，不當屬太陽之證。但發熱惡風實為在表之診（六經皆有表邪），脈浮而緩又非在裡之象，舉浮知風邪外鼓，按緩為胃氣有餘。不言汗出者，以陽明中風，法當無汗，與太陽中風自汗者不同。所以然者，由胃氣外盛，膝理開洩，風邪直入。內舍經絡肌肉之分，腠理得風性之急，反閉塞而無汗，蓋傷皮毛則內開腠理，風入肌肉則外閉腠理（經曰：外傷於風，內開腠理，毛蒸理洩，衛氣走之，因不得循其道；此氣剽[“剽”原作“慄”，據醫理改。]悍滑疾，見開而出，故不得從其道，命曰漏洩是也），以不犯二陽經氣（太陽、少陽）

故但屬陽明為病。此證若發皮毛之汗，必津液外亡；攻胃家之實，則經氣內陷；但宜從少陽陽樞，以和表裡，自濈然微汗而解。故陽明中風，多治從少陽之例，使肌裡之邪，由膜腠外達，法宜小柴胡法加厚朴、杏仁，和其津液，降其逆氣。若誤認裡實而早下之，則胃陽內陷，轉系太陰，必腹滿加甚；外邪陷而太陽之氣隨抑，令膀胱無氣以化，故小便難也（惟此例以隅反之，知陽明中風法當治從少陽，少陰中風法當治從厥陰，太陰中風法當治從太陽，又為活法中之定矣）。

陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒。

此示辨陽明為病風寒之異。病在太陽，以表實表虛、有汗無汗別風寒。病入陽明，已為在裡，法當以飲食別風寒者，以胃者水穀之海，風為陽邪，性動而行疾，風邪入胃，必鼓盪胃陽，胃陽動則消谷引食而善飢，故以能食知為中風；寒為陰邪，性凝而行滯，寒邪入胃，必沉凝谷氣，中氣寒則惡食欲嘔而不納，故以不能食知為中寒。今傷風之人，必能食或轉加於平時，外解而食反減者以胃中風去故也。

陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬後溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。

此示胃寒腸燥，因成固瘕之證。蓋陽明病以胃實為正因，胃虛為變象，若中寒不能食，此胃脘陽衰，不能殺谷（胃實則燥，胃虛則寒，暴則消水而布津，燥勝必津液枯竭；寒則氣鬱而化水，寒勝必津液凝滯）。中寒指寒邪外中，與胃家本寒者不同，脈象當虛大而急（陽明脈大，乃就陽盛氣偏強者而言，故陽明中寒，脈當虛大而急；若胃本寒，則脈當遲弱，見關上或中部，不必大也。但亦有脈象本大者，大固陽明本脈，若見大而遲，雖是胃中寒，乃以遲斷胃寒，不必以大斷在胃中。須知見大而遲之脈，胃中雖寒。遲中見大，乃知其人本象脈大，非應陽明之大，所差不過毫髮間耳）。凡陽明虛證，脈大為其本象（平時脈大，因氣分偏強；假令大而空，乃陰不養陽，非陽明虛證，大當作有餘。凡大中參陰脈，則大多系其人本象脈也，治當責所參之脈斷之；若大中參陽脈，便屬有餘之證，細心體會，自能分別）。寒中於胃，當不能食。中寒而小便不利者，以胃寒則水不化氣，陽明之經氣開緩而闔不相應（胃熱則氣不化水，開急而闔不相應，亦令小便不利），因令水道行阻（不利者，謂溺出不能流利，與小便難、小便數少者不同）。其人反手足濈然汗出者，因邪在脈絡肌肉之問，寒凝分肉，令衛氣不能內返，迫榮陰外洩為汗（但濈然汗出，亦有虛有實，實則汗出時發熱，虛則汗出時無熱）。此欲作固瘕者，瘕謂瘕結，似有塊形隱見，推之則移；固瘕者，結而不移，或在胸腹，或在腰背（在四肢者少見，亦多無關係），或痛或不痛，五藏皆有之，其結皆在肌肉之分，如肝氣結則外合於筋，心氣結則外合於脈，脾氣結則外合於肉，腎氣結則內附於骨，肺氣結則外著於皮（所謂合者，謂如結一肉核，有筋多者，有肉多者，有有血管者，有無血管者，有在皮者，有近骨者，因藏氣所分注而異），因藏氣之分注（經曰分氣，即脈內之氣，藏氣之所分行也），氣結於所合而質凝焉，質凝則形成矣。瘕結以肌肉為體，故獨系之陽明為病，其證當初硬而後溏，所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。

蓋胃納水谷，消磨以注於受盛之官，腸化血食，濟泌而司其別汁之用（濟泌者謂吸收與分泌，別汁者分別其汁而吸收之也），脾取合化之汁（合化之間，水谷血食並用）以上散於肺，肺行榮衛之氣而淫精於脈；胃府之化，先以清氣注肺，後降濁穢下行；大腸之氣，先導糟粕下行，後合皮毛外布（凡手經起於上，先氣行於下，復還於上；足經起於下，先氣行於上，復還於下，釋詳達旨）；胃之用在消融水谷，腸之用在分利渣滓，腸燥故大便初硬，胃寒故大便後溏；水谷不化則穢積腸間，小便不利則濁流經脈，腸燥而經氣外洩（大腸合肺，外布皮毛）胃寒則清陽下沉。凡手足兩經，相交於升降之中，即相合於出入之際，以經實府虛之因，致榮開衛闔之變（衛氣當開，榮氣當闔，衛主疏洩，榮主固秘是也），此固瘕外結之所由成也。他如瘰癧癭瘤之類，雖證象各殊，其為濁溜經合則一，病源悉以胃冷水谷不別為本（西學論腸胃消化，以形求氣，亦可參證，不適國學診斷，故不援引），法當溫運脾陽，佐以破固化瘕之品。平脈辨證，細察何藏而攻之，相體制方，治無定法。凡陽明中寒，治同太陰；少陽中寒，治同厥陰；太陽中寒，治同少陰，則又活法中之定例也。

陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調，其人骨節疼，翕翕如有熱狀，奄然發狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共並，脈緊則愈。

此示陽明中寒，有谷氣勝邪，如狂自解之例。凡所謂陽明病者，皆指在經而言。大抵六經為病，經病則手足連類而及，府與藏病則手足經不相聯，惟以表裡相應。本條乃陽明中寒之證，中寒當不能食，初欲食者，以胃陽素盛。胃燥當消谷化水，小便數大便硬，今小便反不利而大便自調者，知胃燥而大腸自寒，開急令闔不相應；小便不利則濁溜於經，大便自調則熱未入府。自調者，謂不硬不洩，蓋以腸寒減其燥化。胃家雖熱，熱而不實，邪氣散漫，外注於經合之間，經氣外盛，客寒內襲，不得外洩皮毛，鬱而內薄於筋骨之分。六經排列，皆在肌肉之界，在外者皮膚為陽（皮者皮毛，膚者肌膚，非指一物），筋骨為陰，其人骨節疼、翕翕如有熱狀者，此陽明經熱內迫少陰之象。經曰：少陰者冬脈也，伏行而濡骨髓者也（十二經皆有動脈，其分佈於形層，各有深淺，故有經合之異）。

熱氣乘之，血痺令氣澀不通，故見翕翕熱疼之狀。熱迫少陰故小便不利，經氣於腦（少陰之氣，緣督以通腦）故奄然發狂。所以然者，以陽明經氣既盛，外中嚴寒，陽明主胃，大富於谷氣（語出《靈樞》），經氣之運行皆以谷氣為本（谷氣即日食谷味所化之中氣，猶機械之加煤者是也），胃不實則諸脈虛（語出《靈樞》），谷氣盛則胃氣實，得食入於陰，長氣於陽（胃脾為胃行其津液，先歸肺注脈，而後灌溉百骸，故曰：“食入於陰，長氣於陽”也），陽與陰並，真邪相薄，胃氣宣發，水津四布，陰為陽勝，故見奄然如狂。濈然汗解之象，經曰：陰不勝其陽，則脈流薄疾，並乃狂。奄，忽也。忽然若狂者，乃乍欲登高棄衣，其時只一瞬間，非府熱內實譫狂之證。此由水寒不勝谷氣，故得邪隨汗越而解。所以如狂者，陰陽相搏也；脈緊則愈者，謂汗出當緊象自解，知未解時，脈必緊而大也。陽明谷氣內盛，無脈緊在表之候，所謂入陽明則無所復傳者，以陽明為三陽外衛，胃氣盛則邪難內陷，但陰陽相搏之際，脈至必流行薄疾。設陽搏而反為陰勝，則氣負必為陷於陰（陽明與太陰為表裡），若此證如狂不解，便成脾陰竭大煩而口噤躁擾之變（《脈法》有：病人手足三部脈皆至，大煩而口噤不能言，其人躁擾者，未欲解也），則又自陽明而轉系於太陰矣。

陽明病，欲解時，從申至戌上。

藏氣法時之義，釋見《脈法》。一晝夜十二時，藏氣各有分王，申至戌為陽明燥勝之時，病氣得天氣之助，當各以王時而解。其邪盛而不解者，必又值經氣之王而病加，如陽明府證日晡潮熱者是也。

陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，故攻其熱必噦。

此示經熱府虛，誤攻轉噦之變。經雲：胃為氣逆為噦。又曰：肺為噦。《說文》釋為氣牾。蓋有聲無物，其象在乾嘔、呃逆之間。古蓋以噦統呃，故經論皆無呃名。呃者聲急而短，噦則息緩而其聲較長，乾嘔則雖雲無物，必有涎沫，非但氣忤也（牾者忤也）。

經曰：谷入於胃，胃氣上注於肺，今有故寒氣與新谷氣俱還入於胃，新故相亂，真邪相攻，氣並相逆，復出於胃，故為噦（補手太陰，瀉足少陰）。又曰：寒氣客於胃，厥逆從下上散，復出於胃，故為噫。是噫屬谷氣之反出於胃，噦為胃氣之逆衝於肺（西學謂噦呃為橫隔膜攣急，蓋亦神經作用也）。凡噦、噫、嚏唏、呵欠之類，皆奇邪之上走空竅者也（語出《靈樞》。奇邪，即奇經之邪，西學所謂神經系是也）。陽明病不能食，知為中寒，外復有熱象可攻者，此熱浮經合，寒在中府，經熱不當妄攻，誤攻則外熱內陷，迫在裡之冷氣上逆，由胃中衝肺以為噦（與《厥陰篇》之與熱水而冷氣上逆者，病情適反，以厥陰陰外陽內故也）,“所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，故攻其熱必噦”者，明噦以胃寒為因，裡虛為本，以胃氣迫肺為正象，總由寒熱相搏，新故相亂。本論一見於太陽，再見於陽明，三見於厥陰，於以知邪有幹移，熱有虛實，或肝陽上越，或腎氣逆衝，皆可見噦逆之證，故經又曰：病深者，其聲噦。攻之指瀉其熱，不必屬承氣之類。通乎平辨一貫之旨，則治噦亦無定法可執矣。

陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷疸。雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。

此示胃虛脾約，因成谷疸之證。足陽明為五藏六府之海，其經脈大血多，氣盛熱壯（語出《靈樞》），不當脈見遲滯。病在陽明而脈遲者，因其人脂膏偏盛，胃氣內寒，陽明經內，含脂分多，脂盛則衛氣行遲；胃寒則谷入不化，陽衰則水氣凝留，腸胃大而皮膚溼，分肉不解，令衛氣徐行，榮氣從之。此為胃中本寒，法當遲見關上。胃中熱必消谷善飢，胃脘寒必惡食不納，今食難用飽，飽則煩頭眩，必小便難者，明其人知飢引食，但難用飽，所以然者，以胃虛脾約，兩者並見。胃虛本於陽衰，脾約由乎陰弱，陽衰則氣寒，陰弱則血燥，胃虛則不能化谷，脾約則難以納精，食入胃滿則心氣下注，飽傷心氣則中焦閉塞，故令榮氣鬱而微煩（榮氣出於中焦），上氣虛則頭眩，胃脘寒則胃氣逆上而下焦無陽以化，使氣不下送而小便難。榮衛稽留於經脈之中，脈遲則血行不利，血氣壅遏而不行，故生熱（語出《靈樞》），熱鬱內陷而幹脾，故為疸。欲作谷疸者，病機先見，謂因谷氣不化而成疸；疸者，皮膚髮黃是也（疸證不一，故特舉谷氣以明之）。胃中寒則中焦氣滯而腹滿，脾氣約則腸液枯竭而便難，故令庸工易於誤下。雖下之腹滿如故者，以脈遲為寒，證非陽結，因腹滿故食難用飽，誤下後必滿如故而轉不納食，不但難飽而已。嘗有胃氣不轉之證，進硝黃而便終不通，與姜、附乃反至下利者，此溫中而陰凝冰解，糟粕之腐穢自去，學者不可不知。本證宜用白朮、乾薑、半夏、厚朴之屬治之。陽明虛則治從太陰，少陽虛則治同厥陰，太陽虛則治同少陰，又可以比類知矣（太陰實則出陽明，厥陰實則出少陽，少陰實則出太陽，皆可類推，寒則虛，熱則實也）。

陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。

此示陽明外證無汗屬虛之例。蓋太陽以無汗為表實，自汗為表虛者，因邪由外感，故當以皮毛開閉，定其虛實。陽明雖有外證，乃胃氣外佈於肌，熱實氣盛，必津隨氣越，汗出惡熱，故陽明病法當多汗；若胃氣內虛，不能布津於表，則應多汗者反為無汗，陽明以無汗為表虛者，氣虛津陷故也。無汗而其身如蟲行皮中狀者，淫氣往來（淫氣者，陰陽之亂氣也），痺而時通，肌膚間作癢之象，癢者陽也（語出《靈樞》。合無汗而身如蟲行，乃為陽明表虛證諦）。此以胃氣久虛，故使然爾（又任脈之別，名曰尾翳，下鳩尾，散胸腹，實則腹皮痛，虛則癢搔）。

陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛。若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛（一雲冬陽明）。

此示胃陽內迸，有上逆幹肺衝腦之證。陽明病應有汗小便不利，今無汗而小便利，故曰反。“二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛。若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛”，此示陽明之經，起於頭維，陽明雖有頭痛，非緣外邪內束，由胃陽上衝於腦，位在額前，痛重昏脹，其證有虛有實，與太陽之頭痛項強掣疼者不同（少陽、厥陰之血虛頭痛，皆為掣疼）。

實者必熱汗出，頭更甚，口渴，痛甚如破，脈大而滑疾，當用竹葉石膏湯治之；本條為胃寒虛證，陽明以無汗為虛，無汗而小便利，氣機之下行也。二三日忽轉嘔咳，此胃氣上逆，自病為嘔，幹肺為咳，胃逆乘肺之咳，當咳而聲重。嘔咳作而手足厥冷者，知胃陽內迸而上衝，內迸則氣不外布，胃寒上迫於腦，必苦頭痛（頭部之陽，為胃寒所迫，以氣並於裡而上逆也）。脈象當遲弱見關上，宜用乾薑附子湯，溫胃陽以納腎氣。若不咳不嘔則氣不上逆，若手足不厥則陽不內迸，當無緣令胃氣逆衝，故曰頭不痛者也。若不咳不嘔，手足不厥，反頭痛、無汗、小便利者，此胃虛而非胃寒，治屬溼家，必腹中脹滿而口微渴，脈象當虛大而澀，宜茯苓、白朮、半夏、生薑之屬與之。

陽明病，但頭眩不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛（一雲冬陽明）。

上既舉胃寒衝腦之條，茲更示胃風犯腦之例。曰“陽明病，但頭眩不惡寒”者，乃陽明中風，胃陽為風鼓上犯，風眩之證是也。風中陽明，故能食，能食而咳，則胃陽上幹於肺，胃氣逆衝於上，其咽必痛。咽為胃系，胃咳當聲高而重（咳由胃出則聲高），咳甚而氣嗆，斯咽傷而痛作矣。若胃氣不逆衝者，當不為咳，不咳則咽亦不痛。咳而能食，咽痛者，脈象必大而弦。此風邪中經，未入於府，故能食，宜竹葉石膏湯主之。若不咳，不咽痛，但頭眩，不惡寒者，則邪不幹肺，僅中於面，脈必虛弦而大，宜用人參、竹葉、石膏、半夏、茯苓、白芍、甘草之屬為劑，凡此皆陽明之虛候也。

陽明病，無汗，小便不利，心中懊惱者，身必發黃。

此示胃陽內鬱，熱蒸肌裡，因成發黃之候。陽明病無汗者，氣陷不能外達，當為表虛；又復小便不利，必致水氣內蓄。心中懊惱者，本心包有熱之證，此由胃氣不降，治當責之中焦。熱既不得外越，水復不得下利，熱與溼搏，陷脈而入於脾絡（今所稱淋巴系是也），榮熱鬱蒸，血盛得溼則發黃。凡發黃，總屬脾胃受溼；脈滑大者在胃，脈濡滑者在脾，在經者脈當微浮，在府者脈當微沉，沉而細者在藏，水寒侮脾故也。本條熱在經府之間，脈當大滑而微滯，宜梔子、柏皮、茵陳之屬隨證消息治之。

陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發黃。

此更示發黃之證，由熱蒸榮分所致。蓋陽明病即外證無汗，亦緣胃陽不得外布，非由客寒在表，假令醫家誤認表實，輒被火攻（火熨艾炙，皆為火攻），意發其汗，火熱外劫，邪無出路，鬱蒸莫洩，迫而上行，額上微汗者（陽明主頭額之部），陽雖上通，熱不得越；加小便不利，氣機復不下行，火氣雖微，內攻有力，兩熱相合，脾液受薰，熱蘊溼搏，洩於肌裡，必成發黃之證。若遍身得汗而小便利者，熱得洩越，不成黃也。本證由被火發黃，脈當大澀且短，榮枯氣燥故也（若頭汗身冷，便為虛證）。

陽明病，脈浮而短（通行本誤作緊）者，必潮熱發作有時；但浮者，必自（通行本誤作盜）汗出。

此示陽明經熱氣虛之徵。陽明病以脈大為相應，今病在陽明，脈反浮而按短，短為氣病津傷（《內經》：長則氣治，短則氣病。氣病即氣虛之意。又肺脈短，短者津液傷，津傷則氣結故短），故知其人元氣虛也。陽明病當潮熱無休止時，而反發作有時，又無汗出、口渴、惡熱諸證，自與下證潮熱不同，宜人參竹葉石膏半夏湯下之（主之即以此為主，隨證加減之意）。若脈但浮不短，氣機外出，必為自汗；或浮而按之空虛，陰不養陽，當亦有盜汗之證（舊作盜汗證，亦不甚相違，但就脈浮之義，作自汗乃為正解），宜黃芪、石膏、牡蠣、半夏、甘草作湯與之（自汗盜汗，皆可用之，以脈同則病因司也）。此皆虛熱在經之治，得此意以化裁之，其用無盡藏矣。

陽明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。

此示陽明病熱入血分之變。陽明府實而氣熱，必咽路津焦，口為燥渴，法當飲水不止，今口燥但欲漱水，不欲咽者，知熱不在氣而陷血，榮陰枯燥故也；陽明多氣多血，經熱迫血上行，胃氣衝肺，故當出鼻而衄，陽明之脈，起於鼻，終於口。胃熱乘肺，脈當大澀而升，宜白虎加地黃湯治之。

陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。

此示陽明病誤汗亡津，有病隨體變，津液自還之例，當以小便之多少決之（小便多少與利不利不同）。曰“陽明病，本自汗出”，是胃陽已外布腠理，或背微惡寒，或身尚惡風，醫不待其二日自止，更重發汗。“病已差”，謂外證已愈（即不惡風寒之謂）。“尚微煩不了了者，此必大便已硬故也”，所以然者，以外證已解而其人微煩，煩為在裡，必由汗亡津液，胃中幹操，故令大便轉硬。此雖胃家轉實，無燥實滿痛之象；病機雖闔，亦未成可攻之證。陽明以氣開而津闔，嘗有胃陽不至過亢而津液自復者，當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今忽轉日再行者，此胃陽消水而脾能納精，水不下行前陰，必可內潤腸燥，故知大便不久當出。大便之所以自調者，今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。蓋水津之化由於胃陽，必先蒸氣外布，然後化水內返，故陽明之闔非先開無由後闔，內返則胃津自生，津生則燥結轉潤（胃津即西學所謂胃液，蓋胃中分泌消化外，並能分泌水分，所以潤操者，在分泌之增加，不在水飲外灌也）。此教學者審慎遲迴，靜察病機進退之義，但仍須平脈定治。若誤汗亡津便硬之證，脈當大澀不堅，津液還必澀解而轉濡滑；假令脈轉短澀而大，當為津液內竭，雖小便數少，亦非本證之例，宜病之工，宜兩審之。

傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。

嘔多則胃氣上逆，胃氣實則下降，虛則上逆，故傷寒嘔多，無論或寒或熱，皆不可下，即內見燥實滿痛，亦當先和其外，後攻其裡，外解則嘔逆當止。若表裡兩急者，宜仿大柴胡湯例治之。

陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。

此更示熱實在裡，有上中兩焦之辨，熱在上焦者不可妄攻。茲所謂陽明病心下硬滿者，心下位當胃口，此為熱結在上，在胃而不在腸，不可用承氣妄攻。脈當寸口獨大，宜石膏、半夏、茯苓，厚朴、甘草之屬治之。若妄攻其實，必致胃陽亡而下利不止，利不止則胃氣告匱而其人死矣；若治之而利自止者，病為可愈。所以然者，以病機進退，有順有逆，悉由體變，有一逆而奪人長命者，學者可不慎乎。

陽明病，面合赤色，不可攻之。必發熱色黃者，小便不利也。

此示熱色有疑似之辨。面合赤色與面有熱色有別：合赤色者，謂面色赤，而有時不赤，其色赤而不深；若熱色當深赤色，久而不變。面合赤色，復有虛有實，實為浮熱在經，虛為陽氣外發，總非可攻之候；真熱色則無虛候也。本條曰陽明病，蓋舉浮熱在經之例，故誤攻則經氣內鬱而發熱色黃，溼為熱搏，必小便不利。此猶逆之小者，假令陽浮於外，攻之則其人死矣。

陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。

調胃承氣湯方
甘草二兩，炙芒硝半升大黃四兩，清酒洗上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內芒硝，更上微火一二沸，溫頓服之，以調胃氣。

上既舉禁攻之戒，至此乃示其可攻之證。能辨其不可攻，則當攻者自無過矣。曰“陽明病，不吐不下，心煩者”，吐下指自病而言，猶曰不吐復不瀉也。此言正陽陽明，外內之證悉具，外而汗出不惡寒，內而裡實不大便，醫復未經吐下，知非轉屬壞病。外內證具，而加心煩者，此邪已入裡，胃熱幹心，宜與調胃承氣湯，蕩其府熱。大黃、芒硝佐以甘草，蕩熱而非攻實，下劑中之緩劑也。知其胃實而猶以緩劑先之，戒慎之意見矣。

陽明病，脈實（通行本誤作遲），雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外慾解，可攻裡也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也（一法與桂枝湯），其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大洩下。

大承氣湯方
大黃四兩，酒洗厚朴半斤，炙，去皮枳實五枚，炙芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，餘勿服。

小承氣湯方
大黃四兩，酒洗厚朴二兩，炙，去皮枳實三枚，大者，炙上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者勿服之。

此辨胃實與府熱，病機消息進退之異。曰”陽明病，脈實，雖汗出不惡寒者，其身必重”，乃先舉胃家初實，未至亢熱之際。脈實徵裡氣不虛，汗出則表邪應解，不惡寒為邪已過經（過太陽之經），但陽明外證雖見，假令身重，便知糟粕內結，津液末幹，胃實而氣留於陰，令筋脈懈情，見熱氣傷脾之象（熱傳脾則身重）；若並見短氣腹滿而喘者，知壯火灼津，邪已陷裡，蓋胃熱則腹氣滿，津灼則肺葉焦，短氣腹滿喘粗，雖異在表之邪，未為可攻之候。陰之與陽，異名而同處一域之中（語出《靈樞》），此時出陽入陰，通者必汗出如蒸，四體輕蹺，發聲壯歷（身重則或為木虛，或為溼滯），故曰“有潮熱者，此外慾解，可攻裡也”。潮熱，即蒸蒸發熱之謂；外解即表虛之互辭（表虛裡實轉譫語者是也）。明府陽外通，以潮熱為正象（潮言皮膚而潮溼，熱言身出熱汗，非冷汗也）。潮熱而大便難者，仍為可攻；不更衣而無所苫者，決難議下。四肢者，諸陽之本，陰陽之所交會，而氣之大絡也。陽盛則四肢實，故府熱外達者，必手足濈然汗出，始為表裡通澈之象。

津液外越則胃中幹，故曰此大便已硬也（手足汗亦有虛實之分，釋已見上）。胃實熱亢，故可以大承氣湯主之。若潮熱而汗出不至手中，則或為經實府虛，未可便與峻下。假令汗出雖多，仍發熱惡寒者，此外邪未解，證自易辨。若其熱不潮者，謂身熱微汗未至蒸蒸之甚，亦不可遂與承氣湯，恐下早轉令邪陷，如寇未集而先攻之，則兵為虛發，真氣自傷，病氣不瀉。若腹大滿不通者，病人有極下之苦，但外證未至潮熱，此糟粕實而邪熱未實，可與小承氣法，微和胃氣之燥，勿令至大洩下。凡此皆先後緩急之辨，臨病務宜精審。

蓋大承氣主治之證，脈當沉實；小承氣主治之證，脈當滑而按疾，或洪緩而滯，調胃承氣主治之證，為胃氣不和，脈當大而滑，或大而滯，邪實各有淺深之異，能平脈以辨之，則權衡在手矣。

陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中轉失氣者，此有燥屎也，乃叮攻之。若不轉失氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。