傷寒雜病論義疏 卷十一中--辨厥陰病脈證並治4

此示厥陰病外熱內厥，邪勝正奪之例。蓋初由寒入厥陰，循絡內陷，三陽之邪，內乘三陰，待藏氣鬱而求伸，拒邪外布，乃其人陽氣素虛，陰弱不固，陰不維陽，則陽氣一出，旋即外洩，始以陰乘陽陷，轉而陰逼陽浮。陽既外洩，遂令液隨氣脫，見大汗淋漓之變。若汗出不止，則陰隨陽越，成前例不治之證（傷寒六七日不利，便發熱而利，其人汗出不止者死是也）。今幸陰闔未折（陽明主陽之闔，厥陰主陰之闔），陽根猶在，但客浮在表，不能內返，故汗出旋止，身熱不去，斯時陽浮於表，陰據於裡，三陰之邪，轉而外乘三陽，因成外熱內厥之候，而陰陽經氣順接之度，失其常矣。陽氣者，精則養神，柔則養筋。筋脈者，逢寒則急，逢熱則縱。今陰氣獨治於裡，故令腹中筋急，轉捩而痛，拘急在裡，故曰內拘急也。四肢疼者，疼即掣痛之謂，以陽洩於表，雖外為身熱，而陽和之化實微，不能使氣週四末，筋脈失養，故外為疼痛，非客寒在表之證。凡三陰之邪乘於三陽，其為熱必內厥，或熱後復厥，或熱多而厥少者，緣陰盛逼陽外行，稍遲未有不陽隨陰陷。故本證大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼之後，乃繼以下利厥逆，而外更惡寒，下利厥逆者，陽隨陰陷也。外見惡寒者，衛陽內卻也。外雖惡寒，非傷寒外實之表，此時必身熱仍在，拘急不除（內拘急是也），厥利惡寒肢疼並見。內厥外熱，似陰似陽，平脈不精，紀綱頓失。於斯時也，熱在三陽，寒入三陰，熱逼血分（血分即絡脈也），故汗出而身熱不退；寒侵經絡，故拘急與肢疼不休；隨經絡而輸於中焦（中焦屬於脾胃），故藏寒下利；乘中虛而寒入下焦（下焦屬於肝腎），則惡寒厥逆。其變也，絡熱而經寒，陽外而陰內（經中有絡，脈中亦有絡，經即動脈，絡即靜脈），脈象當大汗時必乍見虛弦空大，疏數不勻；汗止身熱不去，脈至當虛弦微急，按之沉弱，乍浮乍沉；見厥利惡寒，脈必轉沉弦而微，久按時一小緊。法當破在裡之沉陰，而後浮客之陽始歸窟宅，故徑主四逆法直溫下焦，不可入養榮滋膩之品（以下利故縈月滋膩養陰），不須佐鎮納收澀之劑，但使陽根下溫，經氣自復順接，陰陽接則筋脈受氣，厥利止而外洩之陽亦內秘矣。本證若不下利，則養榮之法，自可參用，要在臨病消息，方治證變，皆未可懸擬也。

大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。

此示厥陰病純陰厥利之候（既在陰經，又為陰厥，故為純陰），亦少陰厥陰之並病也。大汗則津隨氣脫，大下利則液隨氣陷。大汗若大下利者，謂或大汗，或大下利是也。若客陽在表，則當如上條之身熱不去。今仍陽越隨亡，或竟陽隨陰陷，故大汗而外無身熱。

大下利而厥冷並見者，此純陰無陽之變，脈象必沉微欲絕（若少陰大汗之後，更見厥利，則脈必乍絕，或浮散疏數不勻），宜四逆湯急以救逆，必神志清明而微煩者，始有陽復之機。得湯而厥回利減者生，厥利不止死矣。

病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中，心下滿而煩，飢不能食者。病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。

瓜蒂散方

瓜蒂赤小豆上二味，各等分，異搗篩，合內臼中更治之，別以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散一錢匕，溫頓服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血虛家，不可與瓜蒂散。

此示痰凝絡阻，手厥陰經寒鬱之候（後賢所謂痰厥者是也），與少陰篇飲食入口即吐，心中溫溫，欲吐復不能吐，手足寒，脈弦遲，屬胸中實一條，病因皆在胸膈之間，乃一屬少陰，一屬厥陰者，以少陰主經（動脈是也），厥陰主絡（靜脈是也）。經為陰阻，則屬少陰，絡為陽鬱，則屬厥陰。本條病人手足厥冷，知陰氣流於四末，心下滿而煩，知陽邪陷於胸膈。飢不能食，知肝陽乘胃而內灼脾陰。以脈象乍緊，知邪在胸中。病因屬痰凝絡阻之候，此以邪乘邪之為變也。脈乍緊者，間至異象之法，明一診之中，久按時一變緊，旋又緊解，緊之象為相間而至。按脈法象勢迭變，皆為中宮無權，勢屢變者胃陽衰，象屢變者脾陰竭。惟厥陰為風木之藏，其氣應有屈伸，少陽為二陽之樞，其氣當有開闔。故惟二經之證，見間至異象之脈者，不得遽謂中氣之餒（經言少陽之至，乍大乍小，乍短乍長，此少陽之例。又數動一代者，洩及便膿血，此厥陰之例。但象變則勢必不變，勢變則象必不變）。此言脈乍緊者，指絡寒鬱阻於胸，其邪間一移經，則脈為應指乍變，邪去緊象旋隱，手厥陰寒鬱之為病也。若在少陰之經，必無乍變之象，象勢迭易，則真氣漓矣。病在胸中，當用吐法，以宣心胃之陽。吐中具發散之用，以邪結之處（胸中絡脈之間），非汗下能解，且少厥皆當禁汗。瓜蒂味苦性寒（入胃脾肺三經）,主瀉上中兩焦之熱（胃寒者忌用）；赤小豆味甘性平，利溼消鍾（入小腸膀胱兩經），香豉味苦氣香，其性微散，通暢上焦鬱結（入心肺兩經）。瓜蒂赤豆作散，以豉糜取汁和服，其味最易引吐，可除胃中痰垢宿積。

亡血虛家禁用，恐因吐傷氣故也。

傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也。

茯苓甘草湯方
茯苓二兩甘草一兩，炙生薑三兩，切桂枝二兩，去皮上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。

此示絡寒水鬱，足厥陰經氣陷之證（後賢所謂水厥者是也）。蓋腎陽為蒸水化氣之源，肝絡為滲液入經之隧（隧道也），今傷寒外而厥冷，內而心下悸動，此屬絡寒下鬱，水氣上凌。陽衰則腎失溫升，絡寒而力難滲內，太陰不能內開，斯水飲無散佈之路，必乘虛而輸入中焦，停漬胃中，轉水寒下利之變，故宜先治其水，卻治其厥。脈象當沉弦而微滑。茯苓甘草湯，化氣行水之劑也。生薑宣其胃陽，桂枝疏其榮氣，茯苓利水，甘草緩中。得湯悸動自止，更以吳茱萸、四逆輩回其厥冷。若治失先後之序，必至漬胃之水，下流腸間，厥利交作，則病進為難治矣。

傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，洩利不止者，為難治，宜人參附子乾薑阿膠半夏柏葉湯主之。不差，復以鹿茸附子人參乾薑湯救之。

人參附子乾薑阿膠半夏柏葉湯方
人參二兩附子一枚，炮，切八片乾薑二兩，炮半夏半斤阿膠二兩柏葉三兩上六味，以水六升，煮取二升，去滓，內膠烊消，溫服一升，日再服。

鹿茸附子人參乾薑湯方
鹿茸一錢匕附子一枚，炮，切八片乾薑三兩人參二兩上四味，以水二升，先煮三味，取一升，去滓，入鹿茸和服。

此示厥陰壞病，陰陽兩竭，喉痺、厥利並見之候。曰“傷寒六七日，大下後”者，明本為熱厥當下之證，隊雖知熱深厥深，乃不辨府藏之料度，熱邪之輕重，輒與承氣大下，傷其中府，糟粕雖去，而陰精隨之內竭，所謂下則亡陰者是也。假令寒厥更下，必致一厥不還，脈絕不至（寒厥誤攻，則真氣內脫死矣）。今以本為熱厥，但誅罰過當，不中病所，故因大下後，寸脈沉而按遲，手足厥逆，陽氣以誤攻而下陷也。經氣下陷，而相火循絡上衝，熱深內鬱之陽（此指肝陽）浮寄上乘於肺（以厥陰之脈，貫膈，上注肺，循喉故爾），脈熱榮鬱，內灼氣道，以侵咽門（咽為食道，喉為氣道），故為咽喉不利，上唾膿血之變，此亦喉痺之類證也（喉痺各有虛實，當以平脈為準）。陽浮於上，而陰寒獨治於下，故見洩利不止。病至此而升降出入之機皆亂其常。下部脈不至者，謂尺部應指不至。本條舉寸尺之象，而獨遺關部者，知關為升降之樞，運化之府，必關脈仍有胃氣（參看《脈法》穀神條），乃可權救逆之治。若關脈亦敗，藥力已無所施。以胃氣有無之象，未可執一，故本論不示定象，教學者以貫通隅反。若推演脈證相應之理，必關上弦滑而去來停勻者，乃為胃氣尚存之象。平寸脈之沉遲，知上焦亦非有餘之熱，故宜人參附子乾薑阿膠半夏柏葉湯主之。乾薑、附子溫脾腎以回陽，人參、阿膠滋真精而救肺，半夏降逆以通液阻，柏葉清榮（味苦辛，性涼，入肺肝兩經，能降氣逆、涼血，炒黑用能止血妄行）而止血溢。得湯厥還利減者生。不用術以救中者，妨其壅塞。若服湯病仍不差，則證為危殆，復以鹿茸附子人參乾薑湯救之，即四逆湯去甘草，加鹿茸一味。鹿茸有峻補精氣之功，參、茸並進，為回陽救脫妙品，病至此亦十全一二而已（通行本以麻黃升麻湯誤接此條，各家雖以意串解，於方證兩難求合也）。

傷寒四五日，腹中痛，若轉氣下趣少腹者，此欲自利也。麻黃升麻湯主之（按：麻黃升麻湯，通行本誤接上條為難治下）。

麻黃升麻湯方
麻黃二兩半，去節當歸一兩一分升麻一兩一分知母十八銖芍藥六銖黃芩十八銖菖蒲十八銖。通行本作萎蕤茯苓六銖白朮六銖桂枝六銖，去皮乾薑六銖石膏六銖，碎，綿裹甘草六銖，炙。按本方通行本多天門冬一味，注用六銖，去心上十三味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服。相去如炊三鬥米頃令盡，汗出愈。

此示厥陰病熱邪上結，寒鬱下趣之候。蓋由其人體秉下盛，因見上虛（此以下盛為上虛之因），寒邪外感於先，客熱上乘於後，熱氣乘虛上結，則上虛者轉而上實，所謂下盛者邪必中上，上盛者邪必中下是也。外證當身熱內煩，惡寒時作。熱結於上，則手厥陰失下承之交；寒鬱於下，則足厥陰失上奉之令。此時手足經氣，升降兩違，熱邪結上，寒邪在中，以本原氣機下盛，時則熱氣下降，遇中焦寒氣相搏，轉而氣趣少腹，故腹中時痛，欲作自利。氣趣少腹者，謂腹中氣轉，昆石直下，如攢如湧，非氣虛下墜之象。

凡氣自上而下趣者，多為邪實之診；氣自下而上衝者，多為本虛之候（氣由少腹上衝，多為衝氣內動。腎陽不納，即挾肝邪，如奔豚之類，總為下虛之候）。此乃邪氣下鬱，升令不遂，反而下趨，非元氣陷下之證，脈象當舉浮按濡，寸口大而關上弦急（若關上弦弱者，則中寒愈甚，方中宜重溫脾之品，此平辨制方所以權輕重也）。腹痛作，則脈必沉弦而緊，其勢下趨。本證乃寒被熱鬱，衛為榮陷之變（即氣、邪反陷於血分之裡是也）。曰“傷寒四五日”者，明此證病情複雜，多為壞病，或由四五日內，治失汗下先後之序。法當先解外者，外未解乃遽進清涼，涼後身熱不退，複用解表之劑，致令邪氣反覆，時劇時減，熱結邪陷，雖腹痛轉氣下趨，欲自利而未必利，脈象必時而浮緊，時而沉緊。壞病隨體而異，寒伏於下，則腹痛欲作自利，寒伏於上，必胸中鬱郁欲嘔（此處明病邪有伏上伏下之異。寒伏於上，宜桂枝、半夏、茯苓、厚朴作湯治之）。亦有由傷寒傳經，傳至太陰而止，其寒熱雜合之氣，幹移諸經內外，邪聚於太陰，故腹中痛，肝邪之乘脾也。轉氣下趨少腹者，寒邪下趨，熱邪伏處（伏處者，即熱邪伏於血分），雖欲作利，利必時利時止。所以轉壞之機，亦必由四五日內，經醫吐下，治失輕重先後之法，遂令正氣內亂，邪氣四散，病因總不外榮熱衛寒，陰陽錯雜。主以麻黃升麻湯者，桂、麻、歸、芍，達榮鬱以開衛；姜、術、苓、草，緩裡急而運脾陽；知母、膏、芩，清膽胃以瀉熱；升麻、菖蒲，通氣痺而升陷；桂枝佐當歸，則溫榮氣而且滋榮血；麻黃並芍藥，則開衛閉兼斂衛陽。凡厥陰解外之方，皆當仿此例以化裁之。獨以麻黃升麻名湯者，所重在解表且升陷故也（證雜則藥亦雜，故方中有升散之品，有固脾胃之品，有瀉胃熱之品，又有菖蒲香通經絡之品。病形複雜，外證乃轉氣只下趨，不上逆者，因前醫下之太早，令邪氣伏於中焦以下，不能上行故也，細心體會自知。凡病變皆由體異，如此證雖亦數見，但兼證稍殊，病狀不一，舉一反三，知同此者亦不必盡如此也）。