評選環溪草堂醫案上卷--無錫王泰林旭高著--1.內傷雜病門

病將一載，肝氣橫逆而不平，中氣久虛而不振。惟肝逆，故胸脘阻塞而攻衝；惟中虛，故營衛不和而寒熱。凡大便溏、飲食少、右脈細、左脈弦，是其證也；四君子合逍遙、加左金，是其治也。

黨參、冬術、陳皮、茯苓、歸身、神曲、白芍、柴胡鹽水炒、香附鹽水炒、川連吳萸炒、谷芽、玫瑰花

詒按：案語爽朗，方亦的當。擬再加沉香、鬱金。

鄧評：論證明晰，用藥不紊。惟寒熱而便溏，脈細弦者，總宜兼溫理脾胃營衛，如桂枝、煨姜、大棗之類；肝逆攻衝，金鈴子亦在需用。方內川連或可刪去。

再診：陽虛惡寒，陰虛發熱，脾虛則便溏而乏力，木旺則脘痞而氣塞。前方補中洩木，肝氣已平，合以蓋火生土、氣皿雙補。

黨參、冬術、蓯蓉、鹿角霜、杞子、木香、菟絲子、歸身、白芍、陳皮、茯苓、杜仲、砂仁、玫瑰花

詒按：肝氣平後，續用培補，是一定層次。惟既有寒熱見證，似可參用桂技建中之意以和之。

鄧評：觀及此診，可謂先得我心者矣。

三焦相火，挾肝陽而上升，每日侵晨，則氣自臍左而上衝，心胸痞塞，自覺胸中熱，舌尖辣，面色紅，過午則氣漸下降，至夜則安，而火降則下或遺洩。此皆無形之火為患也。推其原始，由乎陰虛；今則相火妄行，蒸煉胃液成痰，所以吐痰粘膩灰黑，而咽嗌胃管之間，常覺不流利也。法當清相火、導虛陽，而下歸窟宅，更佐以化痰鉦逆。病來已久，難期速效。

黃柏鹽水炒一錢二分桂心三分、砂仁炒三分、蛤殼一兩、甘草三分、知母鹽水炒一錢二分、川連鹽水炒四分、茯苓三錢、玄精石三錢、長流水煎

詒按：此方取交濟、封髓之法，用意極為精到。惟病因肝腎不攝，虛陽浮逆，擬再加牡蠣、龜板以攝下，旋覆、竹茹以清上，似於病情更為周匝。

鄧評：推論病源，不外乎是，制方亦極精切不泛。脈雖未見，而關尺想必弦大且數。

孫評：牡蠣似須必加，白芍亦為要藥。黃柏、砂仁名封髓，

川連、內桂多交濟，人參、枳實名補瀉法，川連、乾薑名瀉心法。此皆法之巧者也。

痰之標在肺胃，痰之本在脾腎，腎虛則水泛，脾虛則溼聚，二者均釀痰之本也。經日：脾惡溼，腎惡燥。脾腎兩虛，法當滋燥兼行；而痰戀肺胃，又宜標本同治。

熟地、茅術芝麻炒、陳皮、川貝、茯苓、半夏、紫菀

詒按：案語斟酌病機，切實不泛，用藥亦絲絲入筘。用黑地黃法以兩補脾腎，合二陳以和胃，菀貝以利肺。藥品無多，而層層都到，非有簡煉工夫，不能作此。

鄧評：治一病而標本虛實悉到，且無浮泛牽拘之弊。

孫評：川貝易杏仁何如?

凡髒邪，惟虛則受之，而實則不受；惟實者能傳，而虛則不傳。仲景雲：肝病實脾，治肝邪之盛也；內經雲；肝病緩中，治肝體之虛也。此證肝氣有餘，肝血不足，法宜兩顧為得。

歸身、白芍、沙苑、杞子、冬術、茯神、青皮、陳皮、香附、金鈴子、砂仁

詒按：議論確鑿，非胸中有古書者不能道；方亦精到。方中歸、芍、杞、苑，所以養肝血；青、陳、香、鈴，所以疏肝氣。藥品看似平常，用意恰已周到。

鄧評：此段議論，引用未能的當。方尚平穩，惟香燥洩氣之品太多。凡肝體既虧，肝用自旺，廿潤柔肝，是所以補肝體即所以平肝用也。

孫評：開口即從至情實理立論。

腎水不足，君火上炎，相火下熾。心中如燔，舌光如柿，陽事易舉，陰精易洩。擬清君火以制相火，益腎陰以制肝陽。所慮酷熱炎蒸，恐藥力無權，將亢陽為害，而增 劇耳。

川連鹽水炒、黃芩、黃柏、阿膠、生地、甘草、雞子黃

另大黃三錢、研末將雞子一個、破頭納大黃三分

蒸熟每日服一個。

鄧評：此方為陽亢而致陰虧者設。惟阿膠似宜易龜板較勝。此種丹方亦足取法。

孫評：制相火、益腎陰，須藉成寒，前人明訓；第宜擇介類以潛之，庶為貼切。方中加煅牡蠣何如?

再診：投苦鹹寒堅陰降火，以制亢陽，心中之燔灼，與舌色之光紅，俱減三分之一。然上午之身熱如燎者未退；幸納食頗增，苦寒可進。再望轉機為妙。

川黃連、阿膠、生地、玄精石、黃芩、甘草、玄參、蛤殼、雞子黃

鄧評：上午身熱，即偏於陽盛之徵。若由乎陰虛者，則熱必作於暮夜矣。

三診：舌乾紅，知飢善納。水虧陽亢，土燥於中，鹹苦堅陰之劑，雖衰其燔亢之勢，而未能盡除其焰。時當炎暑，溼熱與相火蒸騰。擬復入清中固下祛溼之法，仍不出鹹苦之例。

洋參石膏知母、甘草麥冬、川連、阿膠、生地、蛤殼、黃柏、豬膽汁丸每朝服三錢

詒按：君相交燔，腎陰被灼，所謂一水不能勝二火，此證是也。僅與壯水，猶難勝任，必得苦以洩之，成以制之，而火乃退； 更得苦以堅之，成以滋之，而陰乃復。

鄧評：此證每多挾溼熱，不徒為時令所致。

孫評；苦洩是大黃、川連，苦堅是黃芩、黃柏，成制是玄精石、玄參，鹹滋是阿膠，牡蠣。

營陰虛，則氣火易升；肝木橫，則脾土受侮。腹滿頭暈，肝脾之病；耳鳴喉燥，虛火之愆。陰虛生內熱，腎虛故腰痛。擬補陰潛陽、扶土抑木法。

生地砂仁炒四兩、茯苓烘三兩、山藥炒三兩、萸肉酒炒三兩、丹皮酒炒二兩、澤瀉炒三兩、龜板炙三兩、沙苑鹽水炒三兩、黨參炒三兩、杜仲鹽水炒三兩歸身酒炒三兩白芍炒二兩、石決明煅四兩

上藥為末，煉蜜打和為丸，曬乾，泛上後藥：

香附三兩分三分一分鹽水炒，一分醋炒、一分蜜水炒、陳皮鹽水炒七錢、沉香三錢、神曲一兩

上藥為末，用橘葉湯泛上前丸為衣。

詒按：以補藥為丸，而以和氣之藥末，泛上為衣，與喻嘉言藥用外廓之意相合。雖無精義可取，而心思靈巧，可備一格。

鄧評：藥用外廓，固一巧法。然證見腹滿，陰柔之品，終慮礙脾。愚擬一方於下，以備同學採擇：

川連、益智、廣皮、茯苓、制香附、白蒺藜、歸身、白芍、首烏、木瓜。

孫評：喻西昌外廓之法，用姜附猛烈，用參苓為衣，過胃入下，始露威靈，其法本巧；今則以呆滯為心，而以流動為衣，仿其意而變通之，真善讀書者也。

夜涼晝熱，熱在上午，此東垣所謂勞倦傷脾之證也。

上午熱，屬氣虛，用補中益氣湯，補氣昇陽。

補中益氣湯、加神曲、茯苓

詒按：論證立方，如開門見山，心目俱朗。

鄧評：熱在上午，責之陽氣，斯為不易之理。惟虛而發熱，當或有形寒見證。此病本尚未咳，咳則升柴不宜用也。

寒邪傷陽，亦每多上午寒熱。

洩為脾病，嘔為胃病，脾胃屬土，居中而司升降。脾宜升，不升則洩；胃宜降，不降則嘔；土衰則木橫，木橫而土益衰。高年當此，頗慮土敗木賊。古人治肝，當先實脾。況茲土弱，尤當先補其中，稍佐平肝可也。

理中湯、加茯苓、橘餅

詒按：案語理明詞達，方法切實不浮。但既有嘔惡見證，則半夏似不可少。擬再加木瓜、白芍、砂仁。

鄧評：治肝實脾，原為脾土弱者而設。方於平肝一面自嫌疏漏，柳師增味頗合，如烏梅、防風、白蒺藜、金鈴子、吳萸、川連等味，均可臨時選用。

孫評：木橫則土益衰，所以柳氏加瓜、芍平肝，於土亦有益。大有見解。

有時驚悸，有時肌肉頑木，或一日溏洩數次，或數日一大便而堅幹，惟小便常紅。此心氣鬱結，脾氣失運，失運則生溼，鬱結則聚火，火則傷津，溼則阻氣，而氣機不利矣。擬荊公妙香散加味，以補益心脾。

山藥、洋參、黃芪、茯神、赤苓、桔梗、炙草、遠志、麝香、硃砂、木香、川連麥冬

上藥為末，用藿香陳皮湯泛丸，每服三錢，開水送下。

詒按：專主心脾立論，思路精確。

鄧評：此症心肝有亢火，脾家聚溼飲，大便之或洩或結，即溼與火之造偏也。、引用是方，不免泥古。惟心脾虛而鬱結者為宜，於此病則未必中窾。擬苓桂術甘湯加川連、蒺藜、陳皮、白芍、遠志、首烏。

血不養心，則心悸少寐；胃有寒飲，則嘔吐清水；虛火爍金則咽痛，肝木乘中則腹脹。此時調劑，最難熨貼。蓋補養心血之藥，多嫌其滯；清降虛火之藥，又恐其滋；欲除胃寒，慮其溫燥劫液；欲平肝木，恐其克伐耗氣。今仿胡洽居士法，專治其胃，以胃為氣血之鄉，土為萬物之母，一舉而三善備焉。請試服之。

黨參、冬術、茯苓、半夏、棗仁、扁豆、陳皮、山藥、秫米

詒按：於無可措手中，尋出養胃一法，自屬扼要之圖。擬再加木瓜、白芍以和肝，竹茹，麥冬以清肺，似更周匝。

鄧評：此種醫案，便覺強做無歸束，參合症情，總由木火鬱衝，宜增疏洩之品治之，方內山藥、黨參，尚嫌其滯。

孫評：牡蠣一味，似屬妙品。

骨格瘦小，先天元氣不足。夏秋寒熱，至今不已，脈細數弱，氣血兩虧。頭不痛而但身痛，或口沃清水，此胃陽虛憊也。當商溫補，仿東垣法。

黨參、茯苓、陳皮、桂枝、柴胡、黃芪、半夏、神曲、當歸、乾薑、砂仁

詒按：少陽生氣被鬱，故寒熱不已。東垣昇陽益胃法，用之恰合，加於姜者，助胃陽也。

鄧評 ：脈既細數，似宜兼養營陰。不及轉方為妥善。

孫評 ：認定身痛想法，此係久病。若暴感，宜疏邪而不宜補。

似可從原方增白朮。

再診 ：前方補中益胃溫衛氣，開腠理，諸恙皆減，仍依前法。

前方去神曲、乾薑加白朮、白芍

衛氣虛則灑灑惡寒，營氣虛則蒸蒸發熱。營衛並出中焦，總以脾胃為主。補脾胃則金有所恃，不必治肝而肝自馴矣。

黨參、冬術、當歸、川貝、黃芪、茯苓、白芍、陳皮 玫瑰花

詒按 ：為虛損證，探原立論，方亦精到。

鄧評：觀方論，似挾肝經之氣火，荊金致咳、乘中作脹之義。

營陰內虧，頭眩心嘈，下午微寒內熱，能食無力。胃中有熱則消谷，脾虛氣弱則無力也。

黨參、沙苑、茯苓、川連、棗仁、知母、女貞子、白芍、冬術、麥冬、竹茹

詒按：此虛損初萌之侯，因脾虛氣弱，未便滋補耳。

鄧評：此症究屬陰虛為重，既以善消能食，冬術宜易生地。

左脈空大，腎水虧也；倦怠無力，脾氣弱也；食少則陰

虛，陰虛生內熱，證屬內傷。

補中益氣湯加黑山梔、白芍、、另六味丸每朝服四錢

詒按：補中益氣補脾氣，六味補腎陰，立法頗切實。惟左脈空大，方中升柴兩味，尚宜斟酌耳。

鄧評，左脈空大，不但腎水虧，更知肝陽旺，若再投以升柴，深恐陽升至極，而卒致暈厥矣。

孫評 ：陰虛內熱，黑梔當商，易骨皮何如?

思慮傷脾之營，勞碌傷脾之氣。歸脾湯，補脾之營也；補中益氣湯，補脾之氣也，今將二方，併合服之。

黨參、黃芪、冬術、茯神、歸身、炙甘草砂仁 棗仁、升麻、柴胡、木香、半夏、陳皮

詒按：同是脾病，而病原用藥，確有氣營之別。一經指點，便覺頭頭是道。

鄧評 ：方用棗仁之酸斂，想由神魂不寧。然勢必難任升柴，還望商諸博雅。

孫評：傷營則午後內熱，傷氣則倦怠乏力。

腎氣虛逆，非滋不納；脾弱運遲，滋則呆滯。然則如何而可?日補腎之陽，即可以轉運脾氣。從仲景腎氣丸化裁。

熟地附子三分炒五味子、茯苓、山藥、肉桂心、麥冬元米炒、牛膝鹽承炒山萸肉、陳皮紫石英、補骨脂鹽水炒胡桃肉

詒按：補腎即可補脾，益火以生土也，用腎氣丸恰合。

鄧評：若肝腎無亢火者，惟以此法為上策。經是加減，較原方更覺切實。

孫評 ：須看其將兩面合成一氣之法。

久病之軀，去冬常患火升。交春木旺，肝膽陽升無制。倏忽寒熱，頭面紅腫，延及四肢，掀熱癢痛，殆即所謂遊火遊風之類歟。匝月以來，腫勢已減。四五日前，偶然裸體傷風，遂增咳嗽音啞痰多，口乾舌白，續發寒熱，胃氣從此不醒，元氣愈覺難支，風火交煽，痰濁復甚，陰滓消涸，陽不潛藏。此時清火養陰，計非不善，抑恐滋則礙脾；化痰扶正，勢所必需，又恐燥則傷液。立法但取其輕靈，用藥先求其無過。

北沙參、知母、鮮生地、蛤殼、海浮石、蟬衣、豆卷、青果、海蜇、地慄、百合、、、、、另珠粉朝晨用燕窩湯送下三分

原注：上方《金匱》百合知母地黃湯，合本事神效雪羹，取其清火化痰，不傷脾胃}、生津養液，不礙痰溼。酌古參今，歸於平正。

詒按：議病用藥，均歸精細，躁心人不能領取也。

鄧評 ：風火交煽，恰合此病題旨。然不祛風，而但清火，其病根必不除，否則亦冀其敷衍而已。

紫菀、款冬，應可加入，就舌白論，即蜜炙姜、橘，亦為需用。

孫評 ：豆卷似不若桑葉之妙。