評選繼志堂醫案下卷--常熟曹存心仁伯著--1.嘔噦門

上焦吐者從乎氣。氣屬陽，是陽氣病也；胸為陽位，陽位之陽既病，則其陰分之陽更屬大虛，不言而喻。恐增喘汗。

吳萸、乾薑、人參、川附、茯苓、半夏、木香、丁香、炙草飴糟、食鹽、陳皮

鄧評：此病必脈小、色白，小便清利，故可進以溫熱重劑，即啟峻湯方法也。飴糟或飴糖之誤。

再診：進溫養法，四日不吐，今晨又作。想是陽氣大虛，濁陰上泛。究屬膈證之根，不能不慮其喘汗。

前方去幹姜加當歸、生薑

原注：陽氣大虛，濁陰上泛，此病之樞紐也。吳萊萸湯補胃陽，佐以熟附、丁香，溫之至矣；輔以二陳燥其痰，飴糟去其垢，更加炙草以和中，食鹽以潤下，用意極其周密。

鄧評：祛濁止嘔，生薑比干姜為勝。謂其屬膈症之根者，想必營陰下虧，故轉方更加當歸以和營潤燥耳，然究不足以監姜、附之燥也。

食則右脅下痛，痰自上升，升則得吐而安，右脈弦滑，左關堅急，寸部獨小。此心氣下鬱於肝經，脾弱生痰為膈。放開懷抱，第一要義。

旋覆代赭湯去姜、加生於術、白芥子、炙草、廣皮、竹油

另丸方：六君子湯、加當歸、白芍、生地、蓯蓉、沉香、白芥子、竹油薑汁泛丸

原注；心氣下鬱，脾弱生痰。方中於術、乾薑、二陳、竹油，補脾化痰之藥也；更有白芥子消膜外之痰，旋覆花開心氣之結，赭石鎮肝氣之逆，用意層層都到。

鄧評：食則右脅下痛，是氣被痰阻，鬱竄於絡。赭石重鎮，恐非所宜。

孫評：痰不在膜外，何得用芥子，反耗氣而傷液。凡藥病不的切者，必反有害，古人所以分臟腑經絡上下內外也。

食則噎痛，吐去濁痰而止，胸前常悶，脈象弦滑，舌苔滿白，肌肉瘦削之人，陰血本虧，今陽氣又結，陰液與痰濁交阻上焦，是以胃脘狹窄也。久則防膈。

乾薑、薤白、炙草、杵頭糠、神曲、丁香、木香、熟地、白蔻仁、歸身、白芍、沉香、牛黃、竹油

鄧評：食下嚥痛，痰瘀交阻所致，法當兼導痰瘀，非滋燥之劑所能建功。杵頭糠專治噎膈，亦辛熱之品。

孫評：陰血本虧，陽氣又結，胃脘狹窄，何得再用諸多燥熱耗陰損氣乎。

再診：胸前所結之邪，原有化意。無如陰之虧，陽之結，尚與前日相等，非一兩劑所能奏效。

乾薑、薤白、炙草、茯苓、丁香、木香、陳皮、麻仁、旋覆花、代赭石、歸身、白芍、杞子、牛黃、竹油

詒按：此氣結痰阻之證，用藥極周到。

鄧評：加減一二，自較前方為勝也。

嗜酒中虛，溼熱生痰，痰阻膈問，食下不舒，時欲上泛。年已甲外，營血內枯，氣火交結，與痰相併，欲其不成膈也，難矣。

七聖散加歸身、白芍、薤白、代赭石、藕汁、紅花

原注：嗜酒者必多溼熱，須用竹茹、連、蔻，又易挾瘀，參入藕汁、紅花；薤白辛而兼滑，又是一格。絕去溫熱剛燥之品。先生曰：惟善用溫藥者，不輕用溫藥，信然。

鄧評。膈症之源，無不由於營血內枯，痰火交結所致，故宜於溫燥者絕少。

向患偏枯於左，左屬血。血主濡之。此偏枯者，既無血以濡經絡，且無氣以調營衛，營衛就枯，久病成膈。然一飲一食，所吐之中，更有濁痰紫血；此所謂病偏枯者，原從血痺而來，初非實在枯槁也。勉擬方：

每日服人乳兩三次、間日服鵝血一二次。

詒按：偏枯已屬難治，更加以膈，愈難措手矣。方祗寥寥兩味，而潤液化瘀，通痺開結，面面都到。此非見理真切，而又達於通變者，不能有此切實靈動之方。愚意再增韭汁一味，似乎更覺親切。

鄧評：此二味均潤導血液之品，人乳偏於潤，鵝血偏於導，以治血液枯耗之膈，實良劑也。柳師加味，固無不可；倘參入竹油、薑汁，兼導痰濁，亦屬相宜。

孫評：此等聯絡法，豈時下所能。非精於書卷，歷練廣闊者，萬不能辦。

脈形細澀，得食則噎，胸前隱隱作痛。瘀血內阻，胃絡不通，此膈證之根。

歸須、白芍、白蜜、蘆根、瓦楞子醋煅 韭汁、人參、桃仁

詒按：此瘀血膈也，脈證均合，用藥亦專注在此。

鄧評：認病既真，立方亦切。擬再參牛乳，薑汁。

瘀血挾痰，阻於胸膈，食則作痛，痛則嘔吐，右脈澀數，惟左關獨大且弦。是痰瘀之外，更有肝經之氣火，從而和之為患，乃膈證重候。慎之。

歸身、白芍、蘆根、瓦楞子 紅花、絲瓜絡、橘絡、竹油、白蜜

原注；以上三病，皆瘀膈也。第一證，從偏枯中想出血痺，用人乳以潤其枯燥，鵝血以動其瘀血，此證非特剛劑不受，並柔補之藥亦不可投，萬不得已，而為此法，仍是潤液化瘀之意，柔和得體。第二證，從胸前隱痛，而知其瘀阻胃絡，用桃仁醋煅瓦楞子以化其瘀。此證血瘀液涸，無論乾薑不可用，即薤白辛溫通氣，亦與此隔膜。然非辛不能通，計惟用濡潤之韭汁以通之，蜜、蘆、歸、芍奠安營分，以其液涸也。此病不見痰，所以純從濡潤去瘀之法。第三證見痰，所以瓦楞子、紅花外，又加竹油一味。

鄧評：噎膈之症，其肝經之氣火理必相兼、特有微甚不同耳。方卻輕清可喜。

以上三案，同屬瘀膈，惟其中稍有異者，第一症偏於血液枯耗，第二症為瘀血而兼氣弱者，此第三症則瘀血而更兼肝火亢盛矣。學者苟能一隅三反，則自可變化無窮耳。

孫評：分析精細，所謂如分水犀者此也。

溼熱生痰，阻於胃脘，得食則噎，噎甚則吐，此膈之根也。

半夏、陳皮、川連、竹茹、白蔻、生薑、雞距子、枇杷葉、楂炭

原注：指為溼熱，想因苔帶黃色也。用七聖散者，中有橘皮竹茹湯，又有溫膽湯，兩方在內，更加枇杷葉洩肺，查炭消瘀，雞距子消酒積。總不外溼熱二字，此猶是膈之淺者。

鄧評：此病必系酒客，胎質濁膩，故用藥如是。

食已即吐，脈弦苔白，便溏溺清。溼痰內勝，被肝經淫氣所衝。

旋覆花、代赭石、陳皮、半夏、萊菔子、生薑、茯苓、雪羹湯

鄧評：食已即吐，尚非朝食暮吐，終有火也，仍可姜、連並用，參入方內，雖則溼痰內勝，但須姜重於連，即為合法。

再診：吐逆大減，胸前尚痞，暖氣不舒。

旋覆代赭湯雪羹湯

詒按：此證陰液未曾大虧，通陽開結，專理其痰，痰降而嘔逆自減，尚非證之重者。

鄧評：前方已合病機，故其吐逆大減；惟仍胸痞，噯氣不舒，究屬痰氣內結，務須宣痺，非赭石重鎮所宜。

咽中介介，如有炙臠。痰氣交阻為患。

蘇葉、半夏、川樸、茯苓、竹茹、陳皮、石決明、牛膝

原注：此咽膈也。痰結於肺，用四七湯，以理其氣；合溫膽

湯，以化其痰；去枳實換牛膝者，欲其達下焦也。

鄧評：《金匱》四七湯，專能主治此症，惟氣必挾火而逆，今

加味最為中窾。

得食多噦，許氏法主之。

丁香、陳皮、川樸、半夏、茯苓、甘草、枇杷葉、茅根

原注；此枇杷葉散去香薷一味也。此另是一種暑邪，挾寒飲內停，或食瓜果，致中氣不調，而嘔噦者，不當深求之裡也；去香薷者，無表證也。

鄧評：此痰氣阻遏於胃，故方以溫胃祛痰理氣。用枇杷葉，茅根者，恐內有鬱熱也，更藉以宣達肺氣。

食已即吐，本屬胃病，宜用溫通。然口雖幹，苔反白，將吐之時，其味先酸。此必有肝火鬱於胃府，似與胃家本病有間。

左金丸合溫膽湯雪羹湯

詒按；辨證精細，用藥妥切。

鄧評：將吐而先有酸味，是有肝火之著眼處；苦降辛通，正合此病。