評選繼志堂醫案下卷--常熟曹存心仁伯著--4.脘腹痛門

心痛有九，痰食氣居其三。三者交阻於胃，對痛時止，或重或輕，中脘拒按，飲食失常，痞悶難開，大便不通，病之常也。即有厥證，總不離乎痛極之時。茲乃反是，其厥也，不發於痛極之時，而每於小便之餘，陡然而作，作則手足牽動，頭項強直，口目歪邪，似有厥而不返之形；及其返也，時有短長，如是者三矣，此名癇厥。良以精奪於前，痛傷於後，龍雷之火，挾痰涎乘勢上升，一身而兼痛厥兩病。右脈不暢，左脈太弦，蓋弦則木乘土位而痛，又挾陰火上衝而厥。必當平木為主，兼理中下次之。蓋恐厥之愈發愈勤，痛之不肯全平耳。

川椒七粒、烏梅三分、青鹽一分、龍齒三錢、楂炭三錢、神曲三錢、萊菔子三錢、延胡錢半、川楝子錢半、青皮七分、橘葉一錢、竹油一兩

詒按：厥發於小解之時，其厥之關於腎氣可知矣。用藥似宜兼顧。立方選藥，熨貼周到。

鄧評：中脘拒按，痞悶便秘，究屬不通之實象。惟肝氣久鬱，則陽內亢而化火生風，風陽升動則厥且癇矣。今轉發於溺餘者，以肝脈絡陰器，溺則肝陰虛而風陽乘機陡動耳。始而鬱極故痛厥，繼則動甚故癇厥，橫乘於中則痛，直升於上則厥。法當用酸苦辛藥以制肝之旺氣、疏肝之鬱氣，清火化痰，並具於內，故此方合病焉。惟連、柏、姜、萸，尚可參用也。

孫評：此等清靈貼切之方，豈能易得。惟神曲宜易姜、夏。

柳氏雲腎宜兼顧，一定之理，如代赭石、蒺藜之類。

再診：據述厥已全平，痛猶未止，便黑溺黃，右脈反弦，想諸邪都合於胃也，胃為腑，以通為補。懸擬方。

芍藥、青皮、陳皮、黑梔、川貝、丹皮、楂肉、竹油、萊菔子、青鹽、延胡

詒按：諸邪都合於胃，從右脈之弦看出，是病機緊要處。

鄧評：便黑者抉瘀故也，或為肝火所煅爍，理亦有之，然其糞必堅燥也。進酸斂而右脈反弦，是肝之旺氣已減，故胃脈得較暢也，當屬佳象。此方更覺松靈活潑。

三診：痛厥已平，尚有背部隱疼之候，腰部亦疼，氣逆咳嗆，脈形細數。想肝腎陰虛，氣滯火升，肺俞絡脈因之俱受其傷也。

四物湯旋覆花湯二母、雪羹湯

鄧評：見證是肝家之氣火留竄於絡脈，宜加山梔、鉤鉤、絲瓜絡，以清經絡之鬱火，更宜薑汁以反佐之。

四診：腰脊尚疼，咳嗽不止，苔白底紅，脈形弦細。是陰虛而挾溼熱也。

豆卷、蒺藜、黑梔、川芎、歸身、麥冬、沙參、甘草雪羹湯 半夏

原注：此素有痰積，又腎虛而相火上衝於胃，胃中痰飲阻滯竅隧，癇厥見焉。第一方用洩肝和胃法，以化其阻滯，合金鈴子散以清肝火，加查曲以消食，菔子、竹油以化痰。厥平而痛未愈，故第二方用景嶽化肝煎，以代金鈴子散，兼以化痰。第三方通其絡。第四方仿白蒺藜丸，專於治痰。

詒按：此證得力，全在前兩方，疏肝化痰，絲絲入筘。

鄧評：苔白痰也，底紅火也，是火被痰遏之象，山梔須用薑汁炒乃妙。麥冬、沙參，尚屬勉強。

脾氣素虛，溼鬱難化，而木之鬱於內者，更不能伸，所以酸水酸味，雖有減時，而灰白之苔，終無化日，無怪乎脈小左弦，脘脅脹痛也。此臌脹之根，毋忽。

附子理中湯合二陳湯、加川樸、香附、川芎、神曲

詒按：似可參用柴、芍輩，於土中洩木。

鄧評：脈既左弦，附子終怕礙肝，參用柴、芍自合，金鈴子散亦所需要。

病分氣血，不病於氣，即病於血，然氣血亦有同病者。即如此病，胃脘當心而痛，起於受飢，得食則緩，豈非氣分病乎。如獨氣分為病，理其氣即可向安，而此痛雖得食而緩，午後則劇，黃昏則甚，屬在陽中之陰，陰中之陰之候，其為血病無疑。況但頭汗出，便下紫色，脈形弦細 而數，更屬血病見證。但此血又非氣虛不能攝血之血，乃痛後所瘀者，瘀則宜消，虛則宜補，消補兼施，庶幾各得其所。

治中湯合失笑散

另紅花玄明粉、為末和勻每痛時服二錢

原注：分明兩病，一是脾虛，氣分不能暢達而痛，得食則緩，宜補可知。然人每疑痛無補法者，以痛必有痰氣凝滯也。先生用理中以補脾，即加青皮、陳皮以通氣；至便紫脈弦數，肝家之血必有瘀於胃脘者，此時不去其有形之瘀滯，痛必不除，病根不拔也。此種病，世醫不能治，往往以為痼疾，不知不去瘀，則補無力，徒去瘀則脾胃更傷。先生則雙管齊下，立案清沏，度盡金針，非名家惡能如是。

鄧評：其痛起於受飢，得食則緩，是中虛無疑，非甘溫補中以緩肝不可。惟便下紫黑，則為血瘀所致，自宜兼導。方案朗若眉列，洵非老手不辦。至於但頭汗出者，必有肝陽鬱冒，金鈴、白芍、蒺藜等，尚可加入。

末藥須用參湯過下，方不戕伐中氣。

孫評：理中加青、陳皮，名治中湯。用法頗巧。

胃脘當心而痛，少腹氣升，嘔吐酸苦痰涎，脈形弦數。顯系寒熱錯雜之邪，鬱於中焦，肝屬木，木乘土位，所有積飲，從此衝逆而上，病已年餘，當以和法。

附子理中湯、加川連薑汁炒、川椒、黃柏、歸身、細辛、半夏、桂枝、烏梅肉

原注：此連理湯合烏梅丸。吐涎酸苦，是胃中錯雜之邪，用姜連、半夏以化之，逆衝而上之肝氣，用烏梅法以和之。

詒按：半夏反附子，在古方多有同用者，然可避則避之，亦不必故犯也。

鄧評：據其嘔吐酸苦，脈形弦數，則肝膽鬱火必盛，雖屬寒熱錯雜，附子究恐有礙鬱火，若竟服烏梅丸則有礙。

孫評：少腹氣升，當用旋赭以鎮之，恐其肝氣上逆而散也。

胃脘當心而痛，脈形弦數，舌絳苔黃，口乾苦，小便赤。一派火熱之象，氣從少腹上衝於心，豈非上升之氣自肝而出，中挾相火乎。

化肝煎（芍、青、梔、澤、丹、陳、貝。）

鄧評：確係熱厥心痛，宜與金鈴子散合用，或可參清肝蠲痛飲，則較能著力也。

孫評：景嶽法之所以不善者，其立方多夾雜之故也。如名為化肝，何得用貝清肺，若用連，則名實相符矣。

脘痛下及於臍，旁及於脅，口乾心悸，便慄溺黃，脈弦而數，此鬱氣化火也。

化肝煎合雪羹

原注；此景嶽化肝煎也。必肝有實火者可用，口乾、脈數，溺黃是其的證也。

鄧評：鬱火脘痛，每多挾痰，故參雪羹於化肝煎內。

中焦失治為痛，以治中湯為法，是正治也。不知中焦屬土，土既虛不能升木，木即鬱於土中，亦能作痛，以逍遙散佐之，更屬相宜。

治中湯逍遙散雪羹

詒按：此木鬱土中之病，立方妥貼易施。

鄧評：為木鬱而佐以逍遙散者，其脈必兼弦象可知。雪羹參入方內，似屬不妥。

瘀血腹痛，法宜消化。然為日已久，脾營暗傷，又當兼補脾陰為妥。

歸脾湯去芪術、加丹參、延胡

詒按：此病用補，是專在痛久上著眼。

鄧評：立方如是，當必有怔忡不寐之證。

當臍脹痛，按之則輕，得食則減，脈形細小而數，舌上之苔左黃右剝，其質深紅，中虛伏熱使然。

治中湯、加川連雪羹

詒按：此等證不多見，立方亦甚難，須看其用藥的當處。

鄧評：此必連重於姜，方不有礙伏熱。

孫評；苔剝是陰已受劫，當參白芍合戊已意。

少腹久痛未痊，手足攣急而疼，舌苔灰濁，面色不華，脈象弦急。此寒溼與痰，內壅於肝經，而外攻於經絡也。現在四肢厥冷，宜以當歸四逆湯加減。

當歸小茴香炒、白芍肉桂炒、木通、半夏、薏仁、防風、茯苓、橘紅

詒按：寒溼入於肝經，病與疝氣相似，治法亦同。

鄧評：此營虛挾寒邪，立方殊平妥。

再診：少腹之痛已止，惟手冷攣急未愈。專理上焦。

蠲痺湯防、羌、薑黃、歸，苠、草、赤芍。、去防、合指迷茯苓丸

鄧評；營氣未復，上焦之寒痰未解，方法轉換得當。

少腹作痛，甚則嘔吐，脈右弦左緊俱兼數，舌苔濁膩，口中幹苦，頭脹溺赤。此溼熱之邪內犯肝經，挾痰濁上升所致。洩之化之，得無厥逆之虞為幸。

旋覆花湯、三子養親湯蘇子、白芥子、萊菔子。金鈴子散、另烏梅丸

詒按：旋覆、金鈴以止痛，三子以除痰，更用烏梅丸以洩肝，所以面面都到也。

鄧評：此肝經氣火與溼熱交阻，似不如金鈴子散合清肝蠲痛飲為善治。

再診：嘔吐已減，白苔稍化，頭脹身熱亦緩。惟腹之作痛、便之下痢、脈之緊數，以及口中之幹苦、小水之短赤，尚不肯平。肝經寒熱錯雜之邪，又挾食滯痰濁為患也。仍宜小心。

葛根黃芩黃連湯加延胡、楂炭、赤苓、陳皮、萊菔子、另烏梅丸

詒按：想因下利較甚，故用藥如此轉換。

鄧評：此病內挾溼熱，烏梅丸似可不必。

三診：餘邪流入下焦，少腹氣墜於肛門，大便洩，小便短，舌苔未淨，更兼痔痛。

四苓散合四逆散、加黃芩、黃柏、木香

詒按：至此而內伏之溼熱，從兩便而外洩矣。

鄧評：前兩方斂降太過，故有此餘邪下陷之象。是方堪稱熨貼。倘再參入防風、白芍以疏洩厥陰，似較周到。

肝脈佈於兩脅，抵於少腹，同時作痛，肝病無疑。肝旺必乘脾土，土中之痰濁溼熱，從而和之為患，勢所必然。

逍遙散柴、荷、苓，術、歸、芍，草，加梔、丹。合化肝煎

詒按：此治肝氣脅痛，誠然合劑，案所云溼熱痰濁，雖能兼顧，嫌未著力。

鄧評：香附、旋覆等尚宜增入。

化肝煎內有梔、丹，不必再加於逍遙散下。

氣結於左，自下而盤之於上，脹而且疼，發則有形，解則無跡，甚則脈形弦數，口舌乾燥，更屬氣有餘便是火之見證，急須化肝。

化肝煎

詒按：凡肝氣上逆者，多挾術火為病，故化肝煎為要方。

中脘屬胃，兩脅屬肝，痛在於此，忽來忽去。肝胃之氣滯顯然，已歷二十餘年，愈發愈虛，愈虛愈痛。氣分固滯，血亦因之乾澀也。推氣為主，逍遙散佐之。

肉桂、枳殼、片薑黃、延胡、炙草、逍遙散

鄧評：擬再加通絡之品。

再診：病勢不增不減，診得左脈細澀，右部小弱。氣血久虛，致使營衛失流行之象，非大建其中不可。

肉桂、歸身、白芍、川椒、飴糖、乾薑、陳皮、炙草、砂仁

原注：前方嚴氏推氣散也。先生謂左脅作痛，是肝火，用抑青即左金以瀉心平木。右脅作痛，是痰氣，用推氣法以理氣化痰。按薑黃入脾，能治血中之氣，蓬術入肝，能治氣中之血；鬱金入 心，專治心胞之血；三物形狀相近，而功用各有所宜。

詒按：久病中虛，故轉方用大建中法。

鄧評：想必痛時喜按，故可大建其中。

總嫌少通絡之品。

抑青者，用吳萸炒川連，仍去萸是也，。

腹左氣攻脹痛，上至於脘，下及少腹，久而不愈，疝瘕之累也。痛極之時，手足厥冷、嘔逆，當從肝治。

當歸四逆湯歸、桂、芍、草、辛、通、姜、棗。合二陳湯

吳仙散吳萸、茯苓。

詒按：病偏於左，更加支厥，此肝病確據也。

鄧評：此寒入厥陰之候，其脈當見遲細弦象。

再診；痛勢已緩，尚有時上時下之形，邪未盡也。

吳仙散合良附散、二陳湯去甘草、加當歸小茴香炒、白芍肉桂炒

鄧評：積寒漸解，尚有時上時下之形者，肝之厥氣未和也。