評選繼志堂醫案上卷--常熟曹存心仁伯著--8.失血門

飲食入胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行，合於四時五臟，陰陽揆度，以為常也。此乃飲歸於肺，失其通調之用，飲食之飲，變而為痰飲之飲。痰飲之貯於肺也，已非一日。今當火令，又值天符相火加臨，兩火相爍，金病更甚於前。然則痰之或帶血，或兼臭，鼻之或幹無涕，口之或苦且燥，小水之不多，大便之血沫，何一非痰火為患乎。

旋覆花、桑皮、川貝、橘紅、浮石、炙草、沙參、茯苓、麥冬、竹葉、絲瓜絡

詒按：此證乃素有濁痰鬱熱，壅結燻蒸於內，再受時令火 邪，燻灼肺胃所致。如此立論，似亦直捷了當。何必用飲食入胃，及天符相火，如許大議論耶。可參用葦莖湯。

鄧評：是病看題尚清，而用藥未有把握，故不能如劈竹而下矣。

再診：接閱手書，知咳血、夢遺、畏火三者，更甚於前。因思天符之火行於夏時，可謂火之淫矣。即使肺金無病者，亦必暗受其傷，而況痰火久踞，肺金久傷，再受此外來之火，而欲其清肅下降也，難矣。肺不下降，則不能生腎水，腎水不生，則相火上炎，此咳逆夢遺之所由來也。至於畏火一條，《內經》載在陽明脈解篇中，是肝火乘胃之故。法宜瀉肝清火，不但咳血、夢遺、畏火等證之急者，可以速平，而且所患二便不通，亦可從此而愈。懸而擬之，未識效否。

鮮生地、蛤殼、青黛、桑皮、龍膽草、川貝、地骨皮、黑梔、竹葉、大黃鹽水炒

鄧評：咳逆夢遺，由相火之上淫下迫，非連、柏、知母等不足以瀉之，豈是生地之甘寒，大黃之攻導所宜。

三診：陽明中土，萬物所歸，現在盯經溼熱之邪，大半歸於陽明，以著順乘之意，而逆克於肺者，猶未盡平。所以睡醒之餘，每吐青黃綠痰，或帶血點，其色非紫即紅，右脅隱隱作痛，脈形滑數，獨見肺胃兩部。宜從此立方。

小生地、桑皮、羚羊角、阿膠、冬瓜子、薏米、蛤殼、川貝、杏仁、忍冬藤、青黛、功勞露、蘆根、絲瓜絡

原注：肝經久病，克於土者為順乘，犯於肺者為逆克。

詒按：前方實做，不若此方之空靈活潑也。

鄧評：病由相火內亢，更多痰溼夾雜，用生地以助痰，則火反受遏，竄於絡脈故脅痛。

四診：痰即有形之火，火即無形之痰。痰色漸和，血點漸少，知痰火暗消，大可望其病癒。不料悲傷於內，暑加於外，內外交迫，肺金又傷，傷則未盡之痰火，攻逆經絡，右偏隱隱作疼，旁及左脅，上及子肩，似乎病勢有加無已。細思此病，暑從外來，悲自內生，七情外感，萃於一身，不得不用分頭而治之法，庶一舉而兩得焉。

桑皮、骨皮、知母、川貝、阿膠、枳殼、金針菜、薑黃、綠豆衣、藕汁、佛手

原注：痰帶血點，鼻幹口燥，小水不多，大便血沫，總屬痰火

為患。第一方用清金化痰不效。第二方案加咳血夢遺畏火三證，歸於肝火，一派清肝，略加養胃。第三方從肺胃立方，略佐清肝之意。第四方全以輕淡之筆，消暑化痰。

詒按：統觀前後四案，議病用藥，均能層層熨貼，面面周到，於此道中自屬老手。惟所長者，在乎周到穩實：而所短者，在乎空靈活潑，此則囿乎天分，非人力所能勉強矣。第一方就病敷衍，毫無思路。第二方清洩肝火，力量頗大。第三、四方則用藥空靈不滯，是深得香巖師心法者。

鄧評：至此須責重開痰通絡，方內擬去阿膠，加旋覆花、橘絡，則庶乎近矣。

孫評：統閱四案，肝火夾痰，橫逆於絡，肺受火荊，木鬱不達，是其病根。所擬四方，柳氏謂其得葉氏心傳者，適相背謬，姑從葉案備錄一方，待政博雅：

金石斛、粉丹皮、杜蘇子、蛤黛散、鉤鉤、生薏仁、苦杏仁、生

白芍、枇杷葉、旋覆花、藕汁、冬瓜子。

咳嗽而見臭痰絡血，或夜不得眠，或臥難著枕，大便乾結，白苔滿布，時輕時重，已病半年有餘。所謂熱在上焦者，因咳為肺痿是也。左寸脈數而小，正合脈數虛者為肺痿之訓。而右關一部不惟數疾，而且獨大獨弦獨滑，陽明胃經必有溼生痰，痰生熱，燻蒸於肺，母病及子，不獨肺金自病，此所進之藥，所以始效而總不效也。夫肺病屬虛，胃病屬實。一身而兼此虛實兩途之病，苟非按部就班，循循調治，必無向愈之期。

紫菀一錢、麥冬二錢、桑皮錢半、地骨皮錢半、阿膠一錢、薏仁五錢、忍冬藤一兩、川貝錢半、蛤殼一兩、橘紅一錢、茯苓三餞、炙草三分

詒按：論病選藥，俱極精到。此方亦從葦莖湯套出，可加蘆根。

鄧評：凡咳嗽，脈之弦滑見於右關者，必多痰溼濁邪壅聚於胃，熱被溼遏，溼為熱蒸。閱案中議論，亦極清正。惟方內膠、麥、地骨，似太遏邪；欲清胃熱，不如易蘆根、知母為善。

孫評：右關大弦數之胃脈，熱遏於中，不得肅化。阿膠、生地滋陰補血，熱得補而愈壅，宜去。、當從柳氏用葦莖湯加肅清之味。

再診：諸恙向安，右脈亦緩。藥能應手，何其速也。再守之，觀其動靜。

前方加水飛青黛三分

鄧評：因寒遏而患其燻蒸之勢，故藥之應手甚速，然而病終不愈。

三診：右關之大脈已除，弦滑未化，數之一字，與寸相同，溼熱痰三者，尚有燻蒸之意，肺必難於自振。

前方加大生地蛤粉炒三錢、沙參三錢、蜜陳皮一錢

鄧評：右關仍見弦滑，是鬱熱又復燻蒸矣。

再加生地，愈覺背謬。

四診：迭進張氏法，肺金燻蒸，日輕一日，金性漸剛，頗為佳兆。然須振作，以著本來之清肅乃可。

前方去薏米、加麻仁

五診：夜來之咳嗽，尚未了了。必得肺胃漸通乃愈。

前方去蛤殼、茯苓、加川斛、百合

鄧評：夜來之咳，每由於厥陰肝火內動，是其肺胃之火有以乘之乎。蛤殼正宜參用，今何反去之。

六診：肺虛則易招風，偶然咳嗽加劇，而今愈矣。脈數右寸空大，陰氣必虛。自當養陰為主；然陽明胃經，溼熱燻蒸之氣，不能不兼理之。

前方去百合、加知母

七診：右脈小中帶數，肺陰不足，肺熱有餘；其所以致此者，仍由胃中之溼熱燻蒸也。

前方加絲瓜絡、冬瓜仁、葦莖

八診：肺屬金，金之母土也；胃土溼熱未清，上焦肺部焉得不受其燻蒸，所謂母病及子也。肺用在右，右胸當 咳作疼。未便徒補，必使其清肅乃可。

前方加薏仁杏仁

九診：來示已悉。因思動則生火，火刑于金則咳逆，火入於營則吐血。此十七日以後之病，失於清化，以致毛竅又開，風邪又感，咳嗽大作，欲嘔清痰，血絡重傷也。事難逆料，信然，懸擬以復。

桑皮、地骨皮杏仁、甘草、淡芩、茅根、知母、川貝、葦莖、忍冬藤

兩劑後去淡芩、加麥冬沙參、生地

又丸方：大生地、白芍 丹皮 澤瀉 沙參 茯苓 山藥

麥冬、阿膠用忍冬藤十斤煮膏蜜丸

原注：此病道理，盡具於第一案中。先生平日所言，起手立定根腳，以下遂如破竹。大約此病，拈定胃火燻蒸四字，方中得力尤在忍冬藤一味。

鄧評：不待咳止而遂立丸方，想緣診次太多，聊以應酬世故耳。

宿積黑血，從吐而出。胸之痞塞少和，肺之咳嗽略減，是瘀血也。從上出者為逆，究非善狀。

瘀熱湯旋、降、蔥、葦、枇葉。、參三七磨衝

詒按：可加酒炙大黃炭數分，研末沖服，以導血下行。

鄧評：立方簡潔老當，蓋病歸一路，用藥亦宜精專耳。

再診：所瘀之血，從下而行，尚屬順證。因勢導之，原是一定章程。

當歸、丹參、桃仁、靈脂、蒲黃、茯神、遠志

詒按：仍宜加牛膝、三七等導下之品。

鄧評：因何前方一味不用?是複診時未帶原方乎!

昨日所溢之血，盈盆成塊而來，無怪乎其厥矣。幸得厥而即醒，夜半得寐，其氣稍平。今日仍然上吐，脈來芤數，火升顴紅，咳逆時作，大便不爽而黑。陽明胃腑必有伏熱。防其再冒再厥。

犀角地黃湯、加三七、牡蠣、龜板、枇杷露

詒按：此與下條皆木火亢盛，陰血沸騰之證。

鄧評：此為陽明有蓄血伏熱，盈盆成塊而吐者立法。

久嗽失血，鮮而且多，脈數左弦，苔黃心嘈，金受火刑，木寡於畏，以致陽絡被傷也，防冒。

犀角地黃湯加二母側柏葉

另歸脾丸

原注：吳鶴皋日：心、火也，肺、金也，火為金之畏，心移熱於肺乃咳嗽，甚則吐血、面赤，名日賊邪。是方也，犀角能解心熱，生地能涼心血，丹皮、芍藥性寒而酸，寒則勝熱，酸則入肝。用之者，以木能生火，故使二物入肝而瀉肝，此拔本塞源之治。

鄧評；此必陰虛成勞，為難治之症，或可以瓊玉膏繼之。至於另用歸脾丸，則失之遠矣。

孫評：凡血癥之急者，總宜導之下達乃順。古所云天下無倒行之水，人身無倒上之血，由乎氣導之使下者，即是順氣也。

陽絡頻傷，胸前窒塞，咳逆不爽，舌紅苔黃，脈形弦數。此係瘀血內阻，鬱而為熱，肺胃受傷，極易成損， 慎之。

旋覆、猩降、蔥管、蘆根、枇杷葉、忍冬藤、蘇子、桑皮、川貝、知母、廣鬱金、參三七、竹油、地骨皮

原注：前五味名瘀熱湯，是先生自制之方。治瘀血內阻，化火刑金而咳，不去其瘀，病終不愈，此為先生獨得之秘。

詒按：合二母瀉白以清肺，佐蘇、鬱、三七以通痺，立方周到之至。

鄧評：脈弦數而苔黃，當有風熱鬱戀。所用方藥，亦非背謬。

脘脅痞結作痛，形寒如瘧，苔濁不納，渴欲熱飲，神情憊乏。此血絡凝泣，溼邪附之慾化熱，而未能透出也。

瘀熱湯、加香附、川連、歸須、青皮、白芍、橘絡

鄧評：病偏於痰溼閉遏，何不加薤白、芥子以辛通陽氣。或曾患吐血，故知其血絡凝泣；但既已形寒如瘧，蘆根似非所宜。

瘀血先阻於中，一經補味，胸中遂痞，紫黑之血從此而來。

瘀熱湯加鬱金汁

原注：此方大效。

詒按：再加三七磨衝更妙。

鄧評：確係瘀血，並無別邪夾雜，宜其效若桴鼓也。

孫評：所云不去其瘀，病終不愈。若誤補之，變生不測矣。

此段柳批，用藥切實可法，學者宜熟玩而記之。