評選繼志堂醫案下卷--常熟曹存心仁伯著--5.疝氣門

狐疝，臥則入腹，立跟出也。、

補中益氣湯

另金匱腎氣丸合小安腎丸香川烏、茴香、椒目、川楝、熟地。

原注：疝氣一症，論其本末，有不由氣虛而溼濁隨之下陷者，故以補中益氣湯為主方，俾脾之清氣得以上升，則小腸膀胱之濁氣自然下降。又有挾勞倦外感而發者，方中柴胡借用亦妙，寒加溫藥，溼火甚加知、柏。

詒按：此因下墜過甚，故用補中以升清氣，其實亦非治疝正法也。

鄧評：《金匱》治狐疝，出一蜘蛛散，以攻陰毒之邪，取以毒攻毒之義。今挾脾腎氣虛，故備方如此。可見良工治病，應變無窮矣。

孫評：柳氏指點確切，可見治病不宜拘執。

脾宜升主健，胃宜降主和。此病氣升而嘔，胃不降也j疝氣下墜，脾不升也。而所以升降不調者，由脾虛下陷，溼痰中結，而衝逆於胃脘也。理其中陽，則上下白調。

六君子湯、加乾薑、青皮、小茴香、萆薢、九香蟲

詒按：此因嘔吐有上逆之勢，故不用補中，而變法治之。

又按：此證若用烏梅丸，則上下均在治中，緣痛嘔、疝氣，均由肝病故也。

鄧評：脾胃之升降不調者，不獨由於溼痰中結，抑且因乎肝邪內擾也。

再診：治中胃痛已和，疝氣仍然下墜。擬於補脾之外，佐以補腎，使其火土合德，則陽旺於中，而生氣勃然，不升自升矣。

香砂六君丸合金匱腎氣丸

詒按：此證從肝經著意，似較靈動，專補脾腎，猶恐涉於果實。

鄧評：胃痛已平，溫中之效。疝氣仍然下墜，則失於治肝故也。雖佐補腎，猶未盡然。

狐疝，原屬肝經之溼，隨氣下陷，脾陽必衰。而今夏多食冷物，陽氣又被所遏，苔白不幹，指冷脈小，右睪丸脹大，當以溫散。

大順散千姜、肉桂、杏仁、甘草。加當歸、木香、荔枝核

詒按：此因生冷傷中，故用大順，亦非治疝正法。

鄧評：純屬陰寒見象，當以溫散無疑。如腎氣、理中，以及補中益氣丸類，亦可隨宜輔用。

6. 瘕癖門

寒氣客於腸外，與血沫相搏，臍下結瘕，脹大下墜，不時作痛，痛則氣升自汗，脈形弦澀。此為臌脹之根。毋忽。

吳萸、茯苓、當歸、川楝子、橘紅、烏藥、香附、楂肉

詒按：既因於寒，似可再加溫通之品。既與血沫相搏，似宜兼和營血。

鄧評：似尚可加桂、芍，延胡、牡蠣之屬。

瘕聚脘中，久而不化，變為攻痛升逆，妨食便堅，理之不易。

川楝子、延胡、當歸、白芍、陳皮、鱉甲、紅花、血餘、茯苓、牛膝、丹皮

詒按；此病之偏於血分者，故方中兼用疏瘀之品。特所敘病 情，尚無瘀血的據。

鄧評：妨食便堅，將有成噎膈之慮矣。如瘕聚中脘，必當兼理痰氣，專於導血，尚未盡然。

最虛之處，便是容邪之處。肝絡本虛，隱癖久踞，中宮又弱，隱癖潛入其間。欲治此病，培補肝脾為主，和化次之。

歸芍六君子湯加雞內金

另小溫中丸

詒按：此亦虛實兼治之法，然而收效甚難。

鄧評：凡隱癖僭於中宮，其脾土必弱，故宜培補兼和化之法，今更參用小溫中丸，想有成臌之患。

脈來細而附骨者，積也。已經半載，不過氣行作響而已。而其偏於脅下者，牢不可破，是寒食挾痰，阻結於氣分也。此等見證，每為脹病之根。

理中湯加神曲 茯苓、半夏、陳皮、麥芽、旋覆花 枳殼、歸身

鄧評：積於脅下，邪在肝絡。擬加金鈴、延胡、內桂，以平肝散結。

再診：脅下隱癖，牢不可破，其氣或逆或攻。必溫化以絕脹病之根。

理中湯合二陳湯、加川樸、枳殼、神曲、竹油、旋覆花、白芥子：

詒按：議論則見微知著，用藥則思患豫防，此為高識。

鄧評：此症更必有痰飲留積，白芥子亦為要品。惟竹油陰寒，似屬不妥；苟其正氣未衰，控涎丹當用也。

食入而痛，是有積也。積非一端，就脈弦數、二便黃熱、乾咳不爽、面黃苔白言之，必有溼熱痰食互相阻滯，經年累月，無路可出，無力以消。

茅術、川芎、楂炭、神曲、川貝、山梔、赤苓、枇杷葉露、杏仁

詒按：此越鞠丸加味也。愚意再加白芍、枳實。

鄧評：據此症脈，是火被寒鬱，為鬱火腹痛之候。然食入而痛，或有蛔動於中也，以並無食積見端耳。擬加椒、萸、梅、連之屬。

孫評：食入而痛，痛在胃也。縱使有痰，亦當從脾胃著想，如二陳之類。何得用貝、杏治肺。

寒熱後，脘左隱癖作疼，脈形弦細，舌苔濁厚。溼熱

痰食，交相為患。

二陳湯去甘草合雞金散（砂、沉，陳、雞、香櫞。）、加蘇梗楂肉、青皮

詒按：此尚是初起實證，故用攻消法取效，立方亦極平穩。

鄧評：起於寒熱之後， 內有留邪可知。惟癖疼偏左，脈細兼弦，此溼熱痰食之中，更必挾肝氣為患也。宜參金鈴子散兼平其肝。

再診：脘左之隱癖漸消，舌上之濁苔漸化。仍宗前法，參入補脾之品。

前方去蘇梗加於術炙草

另服水泛資生丸

鄧評：參入健脾之品，以消餘留之積，是為合法。

隱癖踞於脅下，肝經病也。

化肝煎

詒按：此亦初起之病，想由肝鬱而起，故專從洩肝立法。但恐藥輕不能奏效耳。

原注：前證溼熱居多，此證肝火為重，相機而治，各有條理。

鄧評：如此分經辨絡，確無移易。化肝煎未始不合，尚恐不足以消其隱癖，再合金鈴子散可也。

瘧久，邪深入絡，結為瘧母。瘧母在左，自下攻逆。加以右脅結癖，上下升降俱窒，無怪乎中宮漸滿，理之不易。

雞金散、加枳殼、薑黃、白芥子、竹油

另鱉甲煎丸

原注；左屬血屬肝，瘧邪滯於血中，主以鱉甲煎丸。右屬氣屬胃，或痰或食，主以雞金推氣，加竹油、白芥子。

詒按：此兩層兼治之法。

鄧評：左右結痞，最易延成中滿。而迎頭施治，理路肅清。