評選繼志堂醫案下卷--常熟曹存心仁伯著--10.遺精門

腎者主蟄，封藏之本，精之處也。精之所以能安其處者，全在腎氣充足，封藏乃不失其職；虛者反是，增出脛痠、體倦、口苦、耳鳴、便堅等證，亦勢所必然。然左尺之 脈浮而不靜，固由腎氣下虛；而關部獨弦獨大獨數，舌苔黃燥，厥陰肝臟又有溼熱助其相火；火動乎中，必搖其精，所謂肝主疏洩也。虛則補之，未始不美；而實則瀉之，亦此證最要之義。

天冬、生地、黨參、黃柏、炙草、砂仁、龍膽草、山梔、柴胡

詒按：此三才封髓丹加膽、梔、柴胡，方與案若合符節。

鄧評；溼熱助其相火，為此症之要旨，於關尺脈與舌苔上見出。故腎臟雖虛，尤必須參實則瀉之之法矣。

再診：大便暢行，口中幹苦亦愈，左關之脈大者亦小。惟弦數仍然，尺亦未靜。可以前方增損。

三才封髓丹加茯神、龍膽草、柏子仁

鄧評：炎上作苦，火能下降，故口苦亦愈。惟脈尚弦數未靜，是以苦寒瀉火，還當著意。

三診：久積之溼熱，下從大便而洩。然久病之體，脾腎元氣內虧，又不宜再瀉，當以守中法。

異功散、加白芍、荷葉蒂、秫米

鄧評：三診似乎溼熱已去，當以守中。誰知邪勢初衰之際，須防餘邪未盡，所謂爐煙雖熄，灰中有火，故至此脈象復見弦數，仍不能捨苦寒瀉火之劑也。當邪勢初衰，速爾進補者，每有此弊。

四診：大便已和，脈形弦數，數為有火，弦主乎肝。肝經既有伏火，不但順乘陽明，而且容易搖精。精雖四日未動，究須小心。

三才封髓丹、加陳皮、白芍

另豬肚丸苦參、白朮，牡蠣、豬肚。

原注：此證拈定左關獨大、獨弦、獨數，所以重用膽草、黑梔，直折其肝家鬱火，俾溼熱之邪從大便而出。

孫評：此方當加生牡蠣，重清肝火。

金本制木，今木火太旺，反侮肺金，肺金尚受其克，則 其吸取腎水，疏洩腎精，更屬易易。此夢洩、咳嗽之所由來也。

三才封髓丹、加白芍龍膽草

鄧評：夢洩、咳嗽並患者，非苦寒直瀉其相火不可。

再診：接來札，知所言夢遺者，有夢而遺者也，比之無夢者，大有分別。無夢為虛，有夢為實。就左脈弦數而 論，弦主肝，數主熱，熱伏肝家，動而不靜，勢必搖精。蓋腎之封藏不固，由肝之疏洩太過耳。

三才封髓丹、加牡蠣、龍膽草、青鹽

三診：迭進封髓秘元，而仍不主蟄。細診脈息，左關獨見沉弦且數。肝經之疏洩顯然。

萆薢分清飲（菖、薢、草、烏藥、益智、青鹽）去菖合三才封髓丹、加龍膽草

鄧評：左關獨見弦數，由於肝火之亢，當無疑義，豈得因無效而速爾變法，故四診則病已大減矣。設非手段老練，其孰能之。

四診；病已大減，仍守前法。

前方加白芍

原注：病得萆薢、瞿麥而大減，是溼重於火也。

詒按：首案遺洩咳嗽並提，方凡四易，而未曾有一味顧及咳嗽，想以肝火為本，治其本而標病可置之耳。

鄧評：原注謂得萆薢、瞿麥而大減，觀前方並無瞿麥，不識何敬?想加膽草，或即瞿麥之誤否?

夢中遺洩，久而無夢亦遺，加以溺後漏精，近日無精，而小水之淋漓而下者，亦如漏精之狀。始而氣虛不能攝精，繼而精虛不能化氣。

三才封髓丹加蛤粉、芡實、金櫻子

詒按；此腎中精氣兩損之證，再合腎氣聚精等法，較似精密。

鄧評：腎氣不固，亦云極矣，理宜加重補腎。惟方用黃柏，諒必有溼火未清也。

曾經失血，現在遺精，精血暗傷，當臍之動氣攻築，漫無愈期，肢體從此脫力，語言從此輕微，飲食從此減少，無怪乎脈息芤而無神也。病情如此，虛已甚矣。而舌苔膩濁，中宮又有溼邪，治須兼理。

杞子、熟地、芡實、楂炭、石蓮子、當歸、茯苓、金櫻予、蓮鬚

另清暑益氣湯去術瀉草

原注：此九龍丹也，吳鶴皋雲：主治精濁。

鄧評：證見中虛挾溼，與清暑益氣法甚為合拍，俾中樞有權，飲食增進，則自能化生精血，默運溼邪，又何取乎熟地之補腎，蓮鬚之澀精也。

再診：前方小效，小變其制。

九龍丹加於術、半夏、茯苓、陳皮五倍子、煎送威喜丸

詒按：陰虛而挾溼邪，最難用藥，須看其兩面照顧處。

鄧評：濁膩之苔，與熟地究不相宜。

白濁久而不痊，以致腎失封藏，夢遺更甚，少寐少納，面痿脈小。

九龍丹合天王補心丹

另豬肚丸

原注：膏淋有便濁、精濁兩種。便濁是胃中溼熱滲入膀胱，與腎絕無相干；精濁牽絲粘膩，不溺亦有，是腎虛淫火易動，精離其位，漸漬而出，治宜滋腎清心、健脾固脫。九龍丹方中杞地歸，滋陰以制陽，櫻蓮芡澀以固脫，石蓮子苦寒清心，心清則火不熾，白茯苓甘平益土，以制腎邪，尤妙在山楂一味，能消陰分之障。前一案氣虛抉溼熱，故含清暑益氣；後一案心火挾溼熱，故合補心、豬肚。

鄧評：遺而有夢，納谷又少，清理溼熱一層，還當著意。

分別便濁、精濁，兩種自能了了。至宜滋腎清心、健脾固脫，即九龍丹方意也。惟還須看其偏重那一邊，藥即隨之更換可也。

孫評：便濁、精濁，分清而治，豈有不愈之理。

氣虛不能攝精，精虛不能化氣，所進飲食，徒增痰溼。

六君子湯加菟絲餅炮姜炭韭菜子

原注：純從脾臟氣虛立案。

詒按：案語簡潔老當，方亦周到。

鄧評：補氣為主，固精佐之，確與此等題旨相合。