評選繼志堂醫案上卷--常熟曹存心仁伯著--7.咳喘門

年逾古稀，腎氣下虛，生痰犯肺，咳喘脈微，當與峻補。

金水六君煎麥、地、橘，夏、苓、草。、合生脈散加核桃肉

另八仙長壽丸、腎氣丸

原注：補命門之火以生土，清其生痰之原，則肺之咳喘自寧。煎方金水六君煎以治脾腎，生脈以養肺，桃肉以補命門。其奠安下焦之劑，另用丸藥常服，斟酌可謂盡善矣。

鄧評：此陰陽兩虛之法。

氣喘痰升，胸痞足冷，是中下陽虛，氣不納而水泛也。已進腎氣湯，可以通鎮之法繼之。

旋覆代赭湯去姜、棗、合蘇子降氣湯去桂前草姜加薤白、車前、茯苓、枳殼

治按：於腎氣後續進此方，更加旋、赭以鎮逆，薤白以通陽，用意極為周到。

鄧評：納腎氣如沉香、蛤殼等，當可加入。

薤白為胸中之痞，車、苓其小水必少。

交冬咳嗽，素慣者也。今春未罷，延及夏間。當春已見跗腫，入夏更增腹滿，口燥舌剝，火升氣逆，右脈濡數，左脈浮弦。風邪溼熱由上而及下，由下而及中，即經所云：久咳不已，三焦受之，三焦咳狀，咳而腹滿是也。際此天之熱氣下行，小便更短，足部尚冷，其中宮本有痞象， 亦從而和之為患，用藥大為棘手。姑擬質重開下法，佐以和胃洩肝之品。

豬苓、雞金、白朮、石膏、寒水石、雪羹、肉桂、枇杷葉

原注：風邪歸併於肺，肺氣素虛者，由肺而陷入於脾，尚是一線；加以口燥舌剝，陰虛有火之體，更屬難治。用河問甘露之意，質重開下，方則極妙，未識效否?

詒按：病情紛錯，實難著手，以桂苓法增減出之，已屬苦心經營。特於痞滿一層，尚恐與兩石有礙，方中茯苓、滑石，似不可少。

鄧評：交冬必咳，腎氣自虧。況以跗腫起見其脾腎之虛尤必相關。今用二石治痰火之標，恐適以妨脾腎之本，特此本為不治之症。

孫評：陰虛火旺，宜用成寒，若二石直清實火，反傷其陰矣。

寒熱後咳嗽痰濃，頭疼口渴，舌紅脈數，大便溏洩。冬溫之邪鬱於肺分，而從燥化，當洩之清之。

葳蕤湯葳蕤，石膏、青木香、薇、麻、芎，葛、羌、草、杏。

原注：此冬溫咳嗽也。麻杏開洩外罩之涼風，蕪活、葛根佐之；石膏清內伏之溫熱，白薇、玉竹佐之。冬溫必頭痛便洩，青木香治便洩之藥也。病比傷寒多一溫字，方比麻黃去桂枝一味，加入石膏以治熱，有因方成硅遇圓為壁之妙。

詒按：此病既見痰濃口渴則已有邪鬱化熱之徵。方中羌、防、葛根，似宜酌用。

鄧評：咳嗽起於寒熱之後，當是餘邪留戀，殆不必方劑如此之重。

葛根一味，怕其性升助咳，原注辨寒溫二字，殊屬界限清楚。

孫評：冬溫已經化熱，較化燥略減一層，何以用諸多燥品?古人於溫病未能分清界限，治法均是如此。今則大不然矣。且便洩為熱之去路，何得用木香止之；青木香與木香，二種用法不同。

寒必傷營，亦必化熱，咳嗽不止，嘔吐紫血，咽中幹痛，苔白邊青，脈緊而數，近更咳甚則嘔，氣息短促。肺胃兩經皆失其清降也。鬱咳成勞，最為可怕。

荊芥、杏仁、紫菀、桑皮、地骨皮、蘇子、麥冬、金沸草、玉竹

鄧評：旋覆花湯加蘆根、枇杷葉，名瘀熱湯，系先生所著。此病當有瘀熱內阻今反舍而不用何哉?

孫評：舌青脈緊，病情甚惡。用藥平淡，大不可法。

再診：白苔已薄，舌邊仍青，痰出雖稀，咳逆未止。觀其喘急嘔逆，多見於咳甚之時。正所謂肺咳之狀，咳而喘；胃咳之狀，咳而嘔也。

桑皮、骨皮、知母、川貝、淡芩、浮石 桔梗、甘草 紫菀、麥冬 蘆根 萊菔汁

原注：風寒之邪，鬱於肺胃，久而化火，遂至見血，先用金沸草散、瀉自散，搜剔其邪。第二案即加入蘆根、知母，清營中之熱。用法轉換，層次碧清。

詒按：此證先曾吐瘀，加以舌邊色青，似有瘀血鬱阻。方案中何以並不理會及此!

鄧評：舌邊之青為寒傷血瘀起見，雖則經久化熱，而其本氣究屬寒邪，故其苔色亦自。前方有疏邪之力，故自苔已薄，無導瘀之功，故舌邊仍青。

孫評：舌苔青紫，都系寒證，從無熱鬱之說。此而瘀血內阻，而見青苔，另是一格，惟瘀阻者紫舌最多。

傷風不醒，咳嗽嘔惡，所見之痰，或薄或濃，或帶血色。左關脈獨見浮弦且數，小有寒熱，此損徵之根也。千金法治之。

蘇葉、黨參、川連、烏梅、橘紅、川貝、柴胡、杏仁、桑皮、地骨皮

原注：此用柴前連梅煎意，千金法也。咳嗽由來十八般，只因邪氣入於肝，即是此方之歌訣。此方效，轉方加竹茹一味。

詒按：弦數獨見於左關，故知其病專在肝。

鄧評：苟無寒熱見證，柴胡便難輕用，恐其肝陽太旺也。

孫評：邪未清者，不可用收斂之品。雖與疏散並用，病癒必有留邪為害生變矣。

咳嗽吐出青黃之痰，項強惡風音爍，寒熱分爭，是名勞風。服秦艽鱉甲而更甚者，當進一層治之。

柴前連梅煎柴胡，前胡、黃連、烏梅、薤白、豬膽汁、童便、豬脊髓。

附、秦艽鱉甲煎秦艽、鱉甲、地骨皮、柴胡、青蒿、歸身知母、烏梅。

鄧評：進秦艽鱉甲而更甚，易是方而見效，同有柴、梅二味其效驗必在前胡能疏風痰，黃連能洩木火也。

再診：進前方咳嗽大減，所出之痰，仍見青黃之色，身熱雖輕，咽中苦痛，脈形弦細數。風邪未盡，中下兩虛，制小前方之外，參入豬膚法，一治身熱，一治咽痛。

柴前連梅煎合豬膚湯、加黨參、花粉

原注：此方治傷風不醒成勞，比秦艽鱉甲又進一層。其見證每以咳吐黃綠青痰為據。

鄧按：一治身熱，指柴胡、連、梅說，足見治此方之要旨，不僅在咳吐青黃痰也。今身熱雖輕，反加咽中苦痛，大都陰氣內竭，恐歸不治。

孫評：熱雖輕而咽痛，邪因斂而入肺，變證起矣。先生用此方想曾有損症，近者曾效過，遂一概用之，誤事不小。

咳嗽，時盛時衰，粉紅痰後變為青黃，勞風之根也。

柴胡、前胡、烏梅、川連、薤白、童便、豬膽汁、豬脊筋

詒按：童便易秋石甚妙。

再診：進勞風法，咳嗽大減，紅痰亦無。但痰色尚帶青黃，左關脈息弦硬不和，肝膽留邪容易犯肺胃俞也。毋忽。

麥冬、沙參、淡芩、炙草、白芍、川貝、青黛、廣皮

原注；此方極玲瓏，先生用之每靈。大約風喜傷肝，風鬱於肝，久而不出，必有青黃之痰，所謂勞風是也。

詒按：先生案中治勞風一證，必用柴前連梅煎，自雲法本千金，用之神效。查《千金方》所載勞風治法，及所敘病原，與此不同，即所用之柴前連梅煎，僅見於吳鶴皋《醫方考》，《千金方》中並無此方，先生偶誤記耳。

鄧評：前方斂陰疏邪，此方清金制木，自屬兩途，想必有肝陽不和之意，怕難任柴胡之升也。

右脈弦滑而數，滑為痰；弦為風，風鬱為熱，熱鬱為痰，阻之於肺，清肅不行，咳嗽自作。

金沸草、前胡、半夏、荊芥、甘草、赤苓、川芎、枳殼、紫菀、杏仁、桑白皮、萎皮、竹瀝

原注：方中芎、枳二味，是升降法也。必有一團寒風化熱，鬱閉於肺，用芎之升，枳之降，以挑松其火；若火重者不可用，有陰火者更不可用，恐火升則血易動耳。

詒按：此金沸草散去麻、芍，加芎、枳，以擾動之，菀、杏以宣洩之，桑、萎以清降之。細玩其加減，可識其心思之細密，用意之周到矣。案語亦簡煉老潔。

鄧評：川芎辛竄升散，非有風寒者不宜，蓋此病由於寒鬱化熱，敬用之耳。

孫評：風熱痰三者，一線串成，見解獨具。

川芎之宜用與慎用，明白曉暢矣。

晨起咳嗽，勞倦傷脾，積溼生痰所致。久而不已，氣喘畏風，金水因此而虛，補中寓化，一定章程。現在身熱口乾苔白，脈息細弦而緊；緊則為寒，寒風新感。必須先治新邪，權以疏化法。

香蘇飲合二陳加枳殼 桔梗 杏仁、通草

又接服方： 麥門冬湯合二陳、加旋覆、冬術、牛膝

詒按：此即六君加麥冬、旋覆、牛膝也，恰臺脾虛有溼痍，而傷及金水者之治。

鄧評：久咳氣喘，、金水自虛。方用香蘇飲、桔梗，究恐太升散。

孫評：先後層次，亦是一定章程。新邪清，然後補虛。

《內經》雲：秋傷於溼，冬生咳嗽。喻氏改作秋傷於燥，冬生咳嗽。豈知初秋之溼，本從夏令而來，原為正氣，若論其燥，則在中秋以後，其氣亦為正令，二者相因，理所固然，勢所必至。仲景早已立方，獨被飛疇看破，今人之用功不如古人遠矣。

麥冬、半夏、甘草、玉竹、紫菀、瀉白散

原注：此麥門冬湯也。先生以肺燥胃溼四字提之，故此案以燥溼二字為言。

鄧評：此方治秋燥咳嗽，較喻氏清燥救肺湯為平善。

孫評：讀書不用格致功夫者，必非善讀書者也。

去冬咳嗽，今春寒熱，至秋令而咳嗽或輕或重。惟喉癢則一。所謂火逆上氣，咽喉不利，此等證是也。最易成勞，未可以脈未促，氣未喘為足恃。

麥門冬湯合瀉白散加橘紅茯苓甘草玉竹

鄧評：寒熱喉癢，當有風邪鬱於肺絡，鬱熱傷陰，陰虛成勞，於方中尚可參疏邪之品。

再診：內熱已除，咳嗽亦減。氣火之逆上者，漸有下降之意。靜養為佳。

前方加枇杷葉

原注：此病必有舌苔，而不夜咳，所以與四陰煎證有異。

鄧評：加入枇杷葉，亦為清徹肺邪之用乎。

肺經咳嗽，咳則喘息有音，甚則吐血；血已止，咳未除，右寸脈息浮弦，弦者痰飲也。良以飲食入胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺；而肺氣虛者，不能通 調水道，下輸膀胱，聚液為痰，積溼為飲，一俟誦讀煩勞，咳而且嗽，自然作矣。補肺健脾，以絕生痰之源，以清貯痰之器。

麥門冬湯合異功散、加薏仁 百合

原注：此曲曲寫出痰飲之所由來。用二陳以化痰，佐以薏米；用麥冬以養肺，佐以百合；用白朮以健脾，住以黨參。味味切當熨貼，看似尋常，實是功夫純熟之候。

詒按：以上數案，均是麥門冬湯證，乃燥溼互用之法。

鄧評：此病必有木火乘於肺絡，故一經誦讀勞頓，則火自升動，痰隨火逆，宜乎其咳而且嗽也。方內尚須參桑皮、蛤、黛之類，並降痰火。

孫評：聚液為痰二句，見透之言。

附錄：咳嗽證治括要

咳者，和諧聲也，其音開口而出，彷彿亥字之音，故有聲無痰為咳。嗽則如水之灌漱，然有物在喉，漾漾欲出，故從口從敕，後人遂以有痰為嗽。然則咳嗽之病，胡從生也?曰：病有萬變，要不出內傷外感兩端，請先明外感。外感者，風寒暑溼燥火六者盡之。論其常，則各主一時為病；論其變，則四時皆可以受六淫之邪。今則即風寒論。感風者，鼻塞身重，惡風清涕，此證也；左脈浮弦，此脈也。感寒者，惡寒體痛，發熱脈緊，此寒之證與脈也。而風之中，又有辨。春則為溫風，肝木用事；受風者，必傷肝，而又有中血中氣之別；風傷衛，則參蘇飲；風傷營，則芎蘇 飲。夏則為熱風，傷心包，而亦有涼熱之別；涼風香薷飲，熱風雞蘇散。秋為涼風，傷肺，敗毒散、金沸草散。冬為寒風，傷膀胱，桂枝厚朴杏仁湯、麻黃湯。儻冬時天熱而感寒風，則當用葳蕤湯、陽旦湯，此冬溫之邪也。惟秋分以後少暑溼，春夏無燥氣。他如先傷風而後傷熱，為熱包寒，葳蕤湯；肺素熱而感寒風，為寒包熱，金沸草散。一嗽而痰出稠粘者，脾溼勝，二陳之類。連嗽無痰者，肺燥甚，清燥救肺湯。此皆外感咳也。言風一端，而六氣可類推矣。若夫內傷，大法惟痰飲、津傷兩種。痰飲多陽虛，津傷多陰虛。其陽虛痰飲尚淺者，六安、二陳之類；有火者，

溫膽湯；夾陰虛者，金水六君煎；陽虛甚，兼夾痰火不可攻者，玉竹飲子成降法；喘者，降氣湯、貞元飲，此陽虛痰飲一端也。他如陰虛者，陰火易於上升，胃氣不清者，麥門冬湯；曾見血者，四陰煎；痰多而濃，無胃氣者，六君子湯；痰少而嗌幹，胃氣未絕者，六味丸、都氣丸、八仙長壽丸。此粗舉內傷之一端也。此外又有勞風一門，咳吐濁涕青黃之痰，由勞碌傷風，戀而不化，最為難治。淺者，秦艽鱉

甲，表虛汗多者，黃芪鱉甲；深則柴前連梅煎，千金法也。此皆勞風之治也。至於芎枳二味，以治寒鬱化火之咳；合二母以瀉肺之母；瀉白散，以清洩肺臟；四物桔梗湯，以引清血分，皆在所常用也。似此某證某方，條分縷析，須平日有格致功夫。試觀先生臨證之方，似乎夾雜，合之病人之證，則無一味可以增減。先生嘗曰：吾門之病，如時文，割截隔章隔節之題，他人無處下手，左支右拙。餘能 以心思靈空，貫串合湊一方，令病安穩。此無他，外感多與內傷同，病內傷，每因外感而發，更遇雜藥亂投之醫，治絲而棼，愈難就緒。治此者，不能不兼採眾方，就中另出一方，其立方之意，在案中宣露明白。噫!執此意以尋先生之門徑，思過半矣。

鄧評：若葉氏論風溫由口鼻入而肺胃受邪者，則又宜銀翹、桑菊之類矣。

寒都火邪，亦能令人乾咳，便宜辛散帶潤，如甘、桔、蜜炙姜、橘之類。秦艽鱉甲與黃芪鱉甲，總須有骨蒸寒熱者乃合。治寒鬱化火之類而將成肺痿者，莫若葛氏保和湯為最妙。

孫評：治雜症根本透徹。