評選繼志堂醫案上卷--常熟曹存心仁伯著--9. 虛損門

痧子之後，咳嗽四月，頸旁癧串，咳甚則嘔，納少形瘦，膚熱脈細。想是餘邪內戀，陰分大虛，欲成損證也。

四物湯、加香附、川貝、玄參、牡蠣、麥冬、蘇子一本作蘇葉

詒按：方中玄參、牡蠣，為項癧而設，無此證者可減也。

鄧評：咳甚則嘔，內必多痰。方中之地，似宜酌用。

孫評：咳而膚熱脈細，餘邪內戀，熱未清也，芎、歸不宜。況痧後久咳，明明是餘熱留戀，入肺傷陰所致。

溫邪發痧之後，咳嗽失血，血止而咳嗽不減，所吐之痰，或黃或白，或稠或稀，舌質深紅，其苔滿白，喉癢嗌幹，脈弦帶數，漸作痧勞之象。

四物湯、加紫蘇、桑皮、骨皮、川貝、知母、前胡、淡芩

原注：此痧後餘邪，留戀營分，而成咳也。先生嘗雲：餘自制兩方，一為瘀熱湯，一為此湯，尚未立名，以治痧後咳嗽極效。蓋四物是血分引經之藥，將溫散化痰之品，納入其中，引入營血中散邪清熱，每用必靈。此可悟用四物之法。

鄧評：據此苔脈，邪鬱尚重，還當著意疏邪。

孫評：熱戀於營，已見咳血，則陰被劫而熱內鬱，當清熱安營為治。若以芎、桂辛溫上升，熱愈甚而血益溢。今原注云每用必靈者，恐無是理。抑系夾冒寒邪，或得見效，是必先生之誤認 也。方中蘇葉亦太溫散，細考葉氏《溫熱論》自知。

必嗽輕不失血者宜之。若嗽重失血有火，內服芎、桂，辛溫不宜。

咳嗽五月有餘，黃昏為甚，肌肉暗削，肢體無力，容易傷風，或頭脹，或溺黃。總由陰分下虛，浮火夾痰上擾所致。

四物桔梗湯四物加桔柏、加桑皮地骨皮、川貝、知母、甘草、青黛、蛤殼、枇杷葉

原注：此方之眼，在咳嗽黃昏為甚。畢竟風邪陷入陰分為劇，餘目睹效者甚多。

詒按：此四物合瀉白，加二母、蛤、黛法也。

鄧評：頭脹一症，亦由風陽上浮所致，石決明或可參用。

孫評：傷風頭脹，夾冒風寒，此方頗妙。

金能克木，木火太旺，反侮肺金，金藏尚受木克，則其吸取腎水，疏洩腎精，更屬易易。此夢遺咳嗽之所由作也。

天冬、生地、黨參、黃柏、甘草、砂仁、白芍、龍膽草

原注：此三才封髓丹加白芍、龍膽也。其人面必黑瘦，有一團陰火熾甚，克肺傷腎，用之極效。

詒按：此方以清洩肝火為主，竟不兼用肺藥，所謂治病必求其本也。

鄧評：論病透徹，用藥切當。

孫評：病分上下，而以肝火聯絡之。心思尖巧，又屬至情 至理。

古人於清陰火一門，每雲知、柏苦寒傷脾敗胃，多去而不用，況可加以膽草乎。

子後咳嗽，天明而緩，脈形弦數，聲音不揚，肝膽之火未清，金受其刑，水必暗虧也。

補肺阿膠湯合四陰煎瀉白散、加川貝、青黛、海浮石、橘紅、竹茹

詒按：此與前案，均屬木火刑金之證。前方治肝而絕不及肺，想因咳勢不甚，而下注遺洩之證卻急，故用藥如彼。此證則咳甚音低，肺金受損已深，故於清火之中，偏重補肺。觀乎此，而臨證用藥之權衡可識矣。

鄧評：子後咳嗽，的系肝膽之火，亦診脈之關鍵處。

此症似可偏治其肝，捨去補肺湯，增入蛤殼。蓋欲保肺金，莫若沙參、玉竹、紫菀、旋覆之類。

咳嗽失血，音爍咽乾，近來小有寒熱，頭痛喉疼；脈浮促而數。肺陰久傷，又兼燥氣加臨。補肺之中，當參以辛散。

補肺阿膠湯加桑葉、枇杷葉

鄧評：知其兼受燥氣外邪，金在頭痛得之。

孫評：燥邪當用辛涼清之，辛散不宜。且補肺阿膠是補中兼疏，甘寒帶辛，非辛散之法。

再診：頭痛咽疼已止，寒熱亦輕，新受之燥邪漸得清散。無如金水兩虛，失血久嗽，音爍嗌乾等證，仍如損象。即使靜養，猶恐不及。

四陰煎合瀉白散、加川貝、杏仁、阿膠、茯苓、石決明

原注：此病肺臟已損，再受燥邪，小有寒熱，頭痛咽疼，是其的據。先用補肺阿膠湯，以其中有牛蒡、杏仁，加桑葉、枇杷葉，去其燥邪外證，後用四陰煎加味，以圖其本。

鄧評：此久嗽音爍，亦得無客邪留於肺絡否。

陽絡頻傷之後，咳嗽痰濃，內熱嗌幹，脈芤數，左關獨弦。此肝火刑金，金氣不清之候，容易成損。慎之。

四陰煎加二母、羚羊

另瓊玉膏地、冬、參、蜜、沉香、珀。

原注：肝火刑金，於左關獨弦見之，所以四陰更加羚羊。

鄧評：惟形體未瘦者，尚可投此法而愈。

孫評：清肝火究不宜羚羊，當用決明、牡蠣之類。所云選藥如選將，非量敵而行不克也。

失血後，咳嗽夢遺，脈數左關弦急。必有肝火在裡，既犯肺金，又洩腎氣也。久延勢必成勞。

四陰煎、加陳皮、川貝、海浮石、青黛、龍膽草、六味湯

原注：肝火上下交徵，故加龍膽以洩之。

詒按；六味湯，想系轉方增入者。但其中有萸肉之酸溫，專補肝陽，尚宜酌用。

鄧評：欲保肺腎，須清肝火，所謂源清則流自潔也。

失血久咳，陰分必虛，虛則不耐熱蒸，食西瓜而稍退，脈數左弦，唇乾苔白色滯，溺黃，加以咽痛，久而不愈，想 是水不涵木，陰火上衝，胃氣不清也。勢欲成勞，早為靜養，以冀氣不加喘，脈不加促，庶幾可圖。

生地、白芍、茯苓、澤瀉、丹皮、花粉、元參、甘草、豬膚、青蒿露、枇杷葉露

鄧評：苔白色滯，而斷其為陰虛者，良以脈數左弦故也。蓋一病須有一病之著眼處。

參以青蒿、枇杷露，不免有暑氣內侵也。

再診:濁痰雖少，咳逆仍然，陰分之火上衝於肺。肺屬金，金受火刑，水之生源絕矣。能不慮其脈促氣喘乎。知命者自能靜以養之。

八仙長壽丸、加玄參、阿膠、陳皮、甘草、枇杷葉露

鄧評：所敘病證，已犯正虛邪實之戒。雖有良劑，恐亦難矣。

三診；咳嗽夜來，有或重或輕之象，想是陰火，靜躁不同耳。

前方加洋參龜板杏仁

鄧評：夜來咳嗽，總為陰火升動之確據。

四診：所進飲食，不化為津液而變為痰涎。一俟水中火發，咳嗽作焉，權以化法。

玉竹飲子玉竹、苓、草、桔、橘、菀，貝、姜。、合麥門冬湯加阿膠、百合、款冬

原注：前兩方，六昧加減法也。脈數左弦，咽痛，水不涵木，陰火上衝。惟苔白二字，為胃氣不清之證。此病頭緒甚繁，方中一一還他的對之藥。

詒按：此等證，本無必效之方，似此斟酌妥帖，即使難期必效，亦覺心苦為分明矣。

鄧評：論理透徹。

此方則兼治其實矣。然尚須參蛤黛、桑皮、知母等以降陰火。

孫評：苔白非胃氣之不清，若紅乃胃陰之已涸。

脈形細數，細屬陰虧，數為有火；火上刑金，水即絕其生源，未可以咳嗽小恙目之。幸而氣息未喘，脈象未促，如能靜養，猶可以作完人。

生地、麥冬、沙參、石決明、地骨皮、桑皮、阿膠、枇杷葉露

詒按：此清滋金水兩髒之平劑。但患陰虛而不挾別項邪機者，可仿此調之。

鄧評：未見潮熱失血，亦尚幸事。苟至氣喘脈促，更且臨危矣。