評選靜香樓醫案下卷--長洲尤怡在涇著--18.大便門

《柳選四家醫案》 · 清·柳寶詒

氣鬱不行，津枯不澤，飲食少，大便難，形瘦脈澀。未可概與通下。宜以養液順氣之劑治之。

生地、當歸、桃仁、紅花、枳殼、麻仁、甘草、杏仁

詒按：此氣阻液枯之證，擬加鮮首烏。

鄧評：仲景雖有脈澀可下之例，究屬澀不宜下者罕見也。此方宗通鑿湯而交通之，卻勝於原方，以其流利不滯也。

孫評：鮮首烏或鮮蓯蓉，均是養液潤下妙品。

大便閉結，水液旁流，便通則液止矣。

大承氣湯加甘草

詒按；據吳鞠通之論，用調胃承氣法為穩。

鄧評：加甘草以緩之極妙。

孫評：此證必大腹硬滿，按之或痛；若不硬滿者，即無燥矢閉結，不可用承氣。

再診：前方加當歸、白芍

鄧評：想其營分亦傷，故加歸、芍以養之。

三診：改用制軍加潯桂厚朴

鄧評：三診想因旁流挾溼，非溫不化。

下血後，大便燥閉不爽，繼而自利，白滑膠粘，日數十行，形衰脈沉。必因久伏水谷之溼。府病宜通，以溫下法。

生茅術、制軍、熟附子、厚朴

詒按：自利膠滑，有因燥矢不行，氣迫於腸，而脂膏自下者。當專行燥矢，兼養腸液，未可概以溼論也。

鄧評：苟系燥矢而利膠粘，其糞仍燥結。據繼而自利白滑膠粘，當有溼積。方極周到。

孫評：此又是一格，學者務宜細考虛實，病而腹滿痛者，亦可參用此法，以下寒溼之積，利出白滑膠粘為驗。

脾約者，津液約束不行，不飢不大便。備嘗諸藥，中氣大困。仿古人以食治之法。

黑芝麻杜蘇子、二味煎濃汁如飴，服三五日，即服人乳一杯，燉溫入薑汁二匙。

詒按：此無法之法也。良工心苦矣。

鄧評：中氣既已大困，似宜醒運中樞以致開闊，如歸芍六君與枳術丸之類，二法均可取用。

孫注：華用康先生遇一伏暑後不飢不食，大便燥閉，如是者半年餘矣。用鮮蓯蓉二兩，漂淡，合五仁湯、梨汁等而愈者，想系初起過投苦燥，脾陽愈旺而胃陰益傷，故用葉氏養胃陰之法，與此正同。

便血，不獨責虛，亦當責溼，所以滋補無功，而疏利獲益也。茲足痿無力，其溼不但在脾，又及腎矣。當作脾腎溼熱成痺治之。

萆薢薏仁、白朮、石斛、牛膝、生薑

詒按：案語明確，方亦簡當。

鄧評：便血責溼，當亦恆見，誠閱歷有得之言。如但在脾，立法猶易，並及於腎，則較難秉筆也。茲就足痿無力，尚未可斷定及腎。立方固甚簡當，擬去生薑，增炮姜、砂仁、歸身；如果已及於腎，黑地黃丸亦可用也。

孫評：便血屬虛者，黃土湯、歸脾湯是正法也。此因滋補無功而立此方。但《金匱》有遠血、近血之分，徐氏又有痔血宜清之說，不可不考。

瀉痢便血，五年不愈，色黃心悸，肢體無力。此病始於脾陽不振，繼而脾陰亦傷。治當陰陽兩顧為佳。

人參、白朮、附子、炙草、熟地、阿膠、伏龍肝、黃芩

詒按：此理中合黃土湯法也。方案俱切實不膚。

鄧評：用古合度，此即黃土湯加入參也。有一種虛黃病，陰陽兩傷，而小便時清時黃者，極可借用此法，蓋此病亦類虛黃。

鼻癢心辣，大便下血，形瘦，脈小而數，已經數年。

黃芩、阿膠、白芍、炙草

詒按：此陰虛而有伏熱之證，方特精簡。

鄧評：此方系黃芩湯加阿膠。用古能化，有得心應手之趣。

孫評：心辣，是熱伏於營見證。

評選靜香樓醫案下卷--長洲尤怡在涇著--18.大便門

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