評選靜香樓醫案上卷--長洲尤怡在涇著--7. 咳喘門

風熱不解，襲人肺中，為咳為喘，日哺發熱，食少體倦，漸成虛損，頗難調治。勉擬錢氏阿膠散，冀其肺寧喘乎，方可再商他治。

阿膠、茯苓、馬兜鈴、薏米、杏仁、炙草、糯米、芡實

孫評：虛中夾實，須看其虛實兼顧之妙。

鄧評：用芡實者，想有遺精故也。

再診：青蒿、丹皮、鱉甲、茯苓、石斛、甘草、歸身、廣皮、白芍

詒按：此正虛而兼感外邪之證，乃內傷挾外感病也。

鄧評：前方專治咳喘，此方偏理晡熱，亦足見其掣肘矣。

久嗽脈不數，口不幹，未必即成損證。此為肺飲，鬱伏不達故也。

厚朴、煨姜、桑皮、杏仁、廣皮、甘草、半夏

詒按：此屬飲寒傷肺，乃內因之實證也。

鄧評：聚飲之源，、因寒因溼，鼓立方輕靈可喜，非老手不辦之作。柳師所謂食古能化者，此之謂也。

體虛邪滯，肺絡不清，脈泫而細，幸不數耳。

沙參、桑葉、杏仁、茯苓、馬兜鈴、貝母、甘草、秔米

詒按：案語得看病之竅，最宜留意。

鄧評：養肺不留邪，疏風不礙虛，用補肺阿膠法而剪裁之也。

肺陰不足，肺熱有餘，咳則涕出，肌體惡風。此熱從竅洩，而氣不外護也。他髒雖有病，宜先治肺。

阿膠、貝母、沙參、馬兜鈴、杏仁、茯苓、炙草、糯米

詒按：此等證，虛實錯雜。若粗工為之，或與疏散，或與補澀，均足致損。

鄧評：熱從竅洩，故咳則涕出，氣不外護，放肌體惡風。如此直斷無疑，洵有卓識。

肺病以中氣健旺，能食便堅為佳。茲喘咳已久，而大便易溏，能食難運，殊非所宜。診得脈象與前無異，但能節飲食，慎寒暖，猶可無虞。

沙參、貝母、炙草、杏仁、苡仁、橘紅、枇杷葉

鄧評：肺病本宜清潤，而脾則惡之。至此脾土已弱，、故云殊非所宜。

孫評：開口如開門見山，有一目瞭然之妙。

又丸方：六味丸加五味子、肉桂

詒按：不刊之論，讀者最宜記好。

鄧評：此二方看似平常，卻已不易辦到。

咳嗽，食後則減。此中氣虛餒所致。治宜培中下氣法。

人參、半夏、秫米、南棗、麥冬、炙草、枇杷葉

詒按：此證不甚多見，學者須記之。

鄧評：此審病之關鍵處，蓋有不易之理也。方即麥門冬湯加枇杷葉。

久嗽便溏，脈虛而數。脾肺俱病，培補中氣為要。恐後洩不食，則瘦削日增也。

人參、白芍、扁豆、薏仁、廣皮、茯苓、炙草、山藥、蜜炙、炮姜炭

詒按：此亦脾肺兩治之法，較前數方為切實，亦以此證中氣虛寒，無咽乾溺澀等虛熱亢炎之證，故用藥稍可著力耳。然欲求效難矣。

鄧評：柳師評語精確。

陰虛於下，陽浮於上。咳嗆火升，甚於暮夜。治肺無益，法當補腎。

熟地、杞子、天冬、白芍、茯苓、山藥、丹皮、龜板

詒按：此方即胡桃、五味，均可加入。

鄧評：審病既確，方亦當效。

所加胡桃、五味，恐於火升有礙，似不如沉香、蛤殼。

乾咳無痰，是肝氣衝肺，非肺本病。仍宜治肝，兼滋肺氣可也。

黃連、白芍、烏梅、甘草、歸身、牡蠣、茯苓

詒按：方中少潤肺之品。擬加北沙參、桑白皮。再肝之犯肺，必挾木火，梔丹亦應用之藥也。

鄧評：原方已屬切實，柳師加味尤覺盡善。

孫評：木火刑金。咳而無痰為乾咳，須究其因而治之。如鬱火有用加味逍遙散者。

風傷於上，溼傷於下，上為咳嗽痰多，下為跗腫痠痛。宜先治上，而後治下。

薄荷、杏仁、桔梗、旋覆花、甘草、象貝、連翹、前胡

詒按：肺主一身之治節，故以治肺為先。

鄧評：此屬脾肺同病，何不參用桑白皮、薏仁、苓、橘等味為雙關。

咳甚於夜間，肌熱於午後，此陰虧也。濁痰咳唾，鼻流清涕，是肺熱也。病本如是，奏功刁二易。擬甘鹹潤燥法。

阿膠、燕窩、沙參、海浮石、瓜蔞霜、川貝、杏仁、甘草

詒按：此證痰必幹粘，故用藥如是。

鄧評：製劑乎穩，惜少清陰之品。

內熱與外熱相合，肺胃受之，則咳而不能食，頭脹肌熱心煩。宜清上中二焦。

竹葉、蘆根、花粉、杏仁、貝母、知母、桔梗、橘紅

詒按：此外感溫燥之咳，故專用清洩。

鄧評：病屬肺胃風熱，方極輕靈中竅。

脈細數促，是肝腎精血內耗，咳嗽必吐嘔清涎濁沫。此衝脈氣逆，自下及上，氣不收納，喘而汗出，根本先撥，藥難奏功。醫若見血為熱，見嗽治肺，是速其兇矣。

人參（秋石制）、熟地、五味子、紫衣胡桃

詒按：此難治之證，在咳嗽門中，亦別是一種也。

鄧評：切要之言。此下虛上實之候，斯時喘汗為急，急者先治，故立方如是。若待其脫象已定，仍需兼平痰火。

孫評： 坎炁、紫石英，、亦宜增入。惟葉氏開此法門，或可挽回。

脈虛數，顴紅聲低，咳甚吐食，晡時熱升，多煩躁。此肝腎陰虧，陽浮於上，精液變化痰沫。病已三年，是為內損，非消痰治嗽可愈。固攝下焦，必須絕欲。以飲食如故，經年可望其愈。

都氣丸加女貞子、枸杞子、天冬

詒按：用藥頗為切實。

鄧評：虛勞重症迭見，胡所恃而不恐也，、猶謂經年可望其愈，惟所恃者，在乎飲食如故。蓋人以胃氣為本也。風消息賁，想亦未見。

脈微小，形寒，久嗽失音。是氣餒陽損，議固胃陽，取甘溫之屬。

蜜炙、生薑、炙草、白芍、黃芪、大棗

詒按：此亦虛咳中另一法門。

鄧評：此必有寒飲內閉，故以蜜炙生薑為主藥。

咽痛聲啞，有肺損肺閉之分。所謂金破不鳴，金實亦不鳴也。此證從外感風熱而來，當作閉治，溫補非宜。所慮者，邪不外達而內並耳。

阿膠、杏仁、桔梗、貝母、牛蒡、玄參、甘草、秔米、馬兜鈴

詒按：此錢氏補肺之類，乃虛實兼治之法。

鄧評：此乃暴病，屬肺閉，故潤肺散邪以清全，金虛則鳴矣，與虛勞見是證者不得混看。

孫評：果以風熱內閉，宜麻杏甘石湯以清疏之。

用復脈甘潤法。嗆止音出，得益水濡潤之力也。無如胃弱便溏，此藥不宜再用。仿金匱麥門冬湯義，取養土之陰，以生肺金。

麥門冬湯

詒按：此用藥轉換法也。

鄧評：此係虛勞失音，但已胃弱便溏，雖見效亦云難矣。

孫評：葉氏用復脈每去麻仁者因此。

久咳，便溏腹滿。脾肺同病，已屬難治。況脈數口乾潮熱，肝腎之陰，亦不足耶。

白芍、薏仁、茯苓、蓮肉、炙草、廣皮、扁豆

詒按：病重藥輕，恐難奏效。且於肝腎，亦未顧到。擬加用水泛六味丸一兩，絹包入煎。

鄧評：病既危矣，方亦聊盡人事。

煎丸並進，此法極妙。

孫評：心靈活潑。

時邪便溏，邪得下行，即是去路。本病便溏，則中氣先傷。人以胃氣為本，本不固，治豈易易哉。

咳而吐沫，食少噁心，動作多喘，中氣傷矣。非清肺治咳所能愈也。

人參、半夏、麥冬、炙草、茯苓、秔米、大棗

詒按：此胃虛咳嗽也。方宗金匱大半夏、麥門冬兩湯之意。

鄧評：方法合度，倘能兼納衝氣，似較周匝。納衝氣如沉香、蛤殼、紫石英等。

咳而衄，陰不足，火內動也。噁心不食，宜先治胃。

竹茹、秔米、廣皮、石斛、貝母、杏仁

治按： 既有火動而衄見證，宜兼清降。

鄧評：擬增桑白皮、地骨皮、蘆根，以清降肺胃。

孫評：當增入側柏葉、茅花之類。

浮腫咳喘，頸項強大，飲不得下，溺不得出，此肺病也。不下行而反上逆，治節之權廢矣。雖有良劑，恐難奏效。

葶藶大棗瀉肺湯

詒按：此痰氣壅阻之證，故重用瀉肺之劑。

鄧評：擬參風水治法。

脈寸關大而尺小，口乾，上氣不下，足冷不溫。此陽氣不潛。當用陰中陽藥治之。

六味丸加牛膝、車前、五味、肉桂

詒按：此兼腎氣、都氣兩方之意。

鄧評：陽既失潛，參以介類潛陽可也。須脈大而豁然者，桂、味始合。

孫評：足冷膝冷，是虛陽上越不潛之象，宜以補中佐引陽歸原之法，如此方是也，宜切記之。

脈數減，咳亦緩。但浮氣不得全歸根本。宜補益下焦，以為吸受之地。

六味丸加五味子、菟絲子

又丸方：六味丸加五味子、杜仲、芡實、蓮鬚、菟絲子、杞子、蜜丸、每服五錢

詒按：議論穩實，方亦妥貼。

鄧評：上病下取，治病必求其本也。

看此方當有腰痠精濁之證。

喘足冷至膝，唇口乾，鼻塞，脈虛小。下氣上逆，病在根本。勿以結痰在項，而漫用清克也。

腎氣丸三錢，鹽花湯送下。

詒按：識見老當。

鄧評：口乾鼻塞，不免兼有外感。今用腎氣丸，直任無疑者，以脈之虛小故也，急則先治耳。

久咳喘不得臥，顴赤足冷，胸滿上氣，飢不能食。此肺實於上，腎虛於下，脾困於中之候也。然而實不可攻，姑治其虛，中不可燥，姑溫其下。且腎為胃關，火為土母，或有小補，未可知也。

金匱腎氣丸

詒按：擬再用旋覆代赭湯送下，則上中兩層，亦可關會矣。

鄧評：腎氣丸內有溫中逐飲之義，再合旋赭湯光能上下同治，虛實兼到。

孫評：議論豈浮泛者能道。

兩寸浮大，關尺沉小，氣上而不下，喘咳多痰。肝腎之氣，上衝於肺。宜以腎氣丸，補而下之。

腎氣丸

詒按：此治本之法。

鄧評：病象畢露於脈，誰謂脈不足憑乎。

下虛上實，當治其下，勿清其上；真氣歸元，痰熱自降。宜以十味腎氣丸主之。

十味腎氣丸

詒按：識見卓老。

鄧評：苟其虛偏於陰分者，此法尚非所宜。