上集卷之十五--咳嗽綱目

經旨
黃帝問曰：肺之令人咳，何也？
岐伯對曰：五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至於肺，則肺寒，肺寒則內外合邪，因而客之則為肺咳。五臟各以其時受病，非其時各傳以與之。人與天地相參，故五臟各以其時治。時感於寒則受病，微則為咳，甚則為洩為痛。乘秋則肺先受邪，乘春則肝先受之，乘夏則心先受之，乘至陰則脾先受之，乘冬則腎先受之。

《示從容》篇曰：咳嗽煩冤者，腎氣之逆也。

按：腎虛則龍雷之火泛，上乘肺金，煩熱冤苦，虛勞咳嗽。

《陰陽別論》曰：一陽病發，少氣，善咳善洩。

《玉機真髒論》曰：秋脈不及則令人喘，呼吸少氣而咳，上氣見血，下聞病音。

脈法
仲景曰：人嗽十年，其脈弱者可治，實大數者死。其肺虛者必苦冒，其人本有支飲在胸中故也，治屬飲家。

咳嗽脈浮為實邪，宜發散。脈實為內熱，宜清利。脈澀散為肺虛，宜溫外。久嗽曾經外解，以致肺胃俱虛，飲食不進，宜溫中助胃，兼治咳嗽。

咳必先審肺脈虛實。實者浮大有力，若沉而滑則痰氣盛也；虛者弦大無力，若沉細帶數則火鬱極也。久嗽虛羸脈弱者生，實牢大數者死，浮軟者生，沉緊者死。

《脈經》曰：嗽脈多浮，浮濡易治，沉伏而緊，死期將至。

咳而脫形身熱，脈小堅急以疾為逆，不過十五日死。脈出魚際，為氣逆喘急。

咳嗽總論
吳澄曰：咳嗽一症，為治甚難。非吾知之為治之難，能明咳嗽之難也。凡辨咳嗽者，欲知所咳之因，撮其大要而辨之，有三綱領焉，八條目焉。三綱領者：外感咳嗽，內傷咳嗽，虛中挾邪咳嗽也。八條目者：外感病多不離寒熱二症；內傷不一，總屬金水二家；其虛中挾邪，則有輕重虛實之各別也。所見出於外感者，而治之以內傷，則外邪不解，而咳嗽彌深。所見出於內傷者，而治之以外感，則正氣漸耗，而咳嗽愈熾。外感之嗽為邪有餘，若虛中挾邪，難作有餘看。內傷之嗽多屬不足，若虛中挾實，難作不足論。或稟體素虛，而又挾外感，則當分其輕重，或補三而散二。尚賦質原強，而又挾內傷，則當察其虛實，或補少而散多。此其輕重權衡，在人會意，最易差謬，此真為治之難也。

外感條目，分寒熱二證
吳澄曰：外感咳嗽，有兼風寒，有兼火熱。六氣相因，有寒包火，熱裹寒，或乾咳，或有痰，種種各殊，而治療之法，非用辛溫以散寒，即用清涼以除熱二者而已。

—外感咳嗽，無論四時，必皆因於寒邪。蓋寒隨時氣入客肺中，所以治嗽，但以辛溫，其邪自散，六安煎加減。

—寒氣大盛，或中寒肺氣不溫，邪不能解者，六安煎加細辛五七分。若冬月寒盛，氣閉邪不易散，即麻黃、桂枝俱可加入，或大青龍湯。

—冬月風寒外感，形氣病氣俱實者，宜用麻黃湯之類，所謂邪自表而入，仍自表而出也。

—傷風見寒，或傷寒見風，而往來寒熱，咳嗽不止者，宜小柴胡合二陳湯主之。若寒邪不甚，痰氣不多者，但以二陳湯加減主之。

—咳嗽凡遇秋冬即發者，此寒包熱也。但解其寒，其熱自退，宜六安煎、二陳湯、金水六君煎三方主之。

—人知肺主皮毛，外感風寒為寒，殊不知傳裡鬱久變為熱也。況肺為華蓋，而五臟六腑火自內起，燻蒸焚灼作嗽者多矣。

—氣動火炎，久嗽無痰，脈數躁煩，稠粘涕唾，此傷熱也，治以清熱潤燥為先。人參、半夏在所禁用，如瓜蔞、海石、二冬、二母、芩、連、山梔之類，可選用也。

—外感咳嗽而兼火者，必有內熱喜冷，脈滑等症。亦但以二陳、六安等湯加涼藥佐之，微熱者可加黃芩，熱甚者宜加梔子、知母之屬。

—夏月火熱炎上，喘急而嗽，面赤潮熱，脈洪大者，用黃連解毒湯主之。熱燥而咳，用梔子仁湯。

—火乘肺金，若上焦實熱，用涼膈散。中焦實熱，用竹葉石膏湯。下焦虛熱，六味丸。

—秋月溼熱傷肺，若咳而身熱自汗，口乾便赤，脈虛而洪者，用白虎湯。身熱而煩，氣高而短，心下痞滿，四肢睏倦，精神短少者，用香薷飲。

內傷條目，分金水二髒
吳澄曰：外感以咳嗽為輕，內傷以咳嗽為重，重者精氣受傷也。五臟雖皆有精氣，蓋以肺為元氣之主，故凡氣分之受傷而咳嗽者，皆自肺主之。腎為元精之本，故凡精分之受傷而咳嗽者，皆是腎主之。其曰肝曰脾曰心，則二髒之傳變也。曰痰曰火，則咳嗽之標症抑末矣。

—肺金為清虛之髒，凡金被火刑則為嗽，金寒水冷亦為嗽，此咳嗽所當治肺也。然內傷之嗽，則不獨在肺。蓋五臟之精氣皆藏於腎，而少陰腎脈，從腎上貫肝膈入肺中，循咽喉挾舌本，所以肺金之虛多由腎水之涸，正以子令母虛也。故凡治勞損咳嗽，必當以壯水滋陰為主，庶肺氣得充，嗽可漸愈。宜一陰煎、左歸飲、瓊玉膏、左歸丸、六味丸之類。

—有元陽下虧，生氣不布，以致脾困於中，肺困於上，而為喘促痞滿，為痰涎嘔惡，為洩瀉畏寒。凡脈見細弱，症見虛寒，而咳嗽不已者，此等症候，皆不必治嗽，但補陽而嗽自止。如右歸丸（飲）、八味丸、大補元煎，六味回陽飲、理中劫勞散之類，皆當隨宜速用，不得因循，以致汲深無及也。

—內傷咳嗽，凡水虧於下，火炎於上，以致火鑠肺金，而為乾渴煩熱，喉痛口瘡，潮熱便結喜冷，尺寸滑數等症，則不得不兼清火，以存其水。宜四陰煎、加減一陰煎、人參固本丸主之，此當與咳血參治。

—凡午後嗽者，屬腎氣虧損，火炎水涸，或津液湧而為痰者，乃真髒為患也。須用六味地黃丸，壯腎水滋化源為主；以補中益氣湯，養脾土生肺腎為佐。設用清氣化痰則誤矣。

—虛損咳嗽，多由火克肺金成之者，傷其精則陰虛而火動，耗其血則火亢而金虧。人身之血猶水也，血之英華最厚，厚者精也。不謹養者，縱其欲而快其心，則精血滲涸，故臟腑津液漸燥，則火動燻肺而生痰。因其燥則痰粘於肺管不利出，故嗽而聲幹。原乎精乏則陰虛，陰虛則相火衝冒，而變飲為涎也。二火燻膈則痰涎逆上，胃脘不利則多嗽聲。蓋痰因火動，嗽因痰起，色黃為有氣可治，狀如魚涎白沫者，為無元氣，難愈也。宜早服補陰丸以培於下，晚服潤肺湯以和其中，兼以瓊玉膏，或人參潤肺丸，或人參紫菀湯。若能絕欲忘機，庶幾望痊有期。否則藥如杯水而救車薪之火矣，焉能撲滅哉？

—有好色作勞之人，相火熾盛，氣不歸原，騰空而入於肺葉空隙之間，膜原之內，聚痰湊沫，喘咳煩冤，日續一日，久之漸成熟路，只候腎氣一動，咳嗽俱發。外症鹹痰稠濁，夜臥不眠，或兩頤紅赤，累累發塊，或胸背有瘡，如粟如米，皆其驗也。治宜清心靜養，保肺滋陰。若暴發而痰出如泉，聲響如鋸，面赤舌脹，喉哽目突者死。瓊玉膏、清寧膏。

喻氏曰：內傷之咳，治各不同。火盛壯水，金虛崇土，鬱甚舒肝，氣逆理脾，食積和中，房勞補下，內已先傷，藥不宜峻。

《類經》雲：脾為黃婆，交媾水火，會合金木者也。久嗽曾經瀉肺，及房勞飢飽，以致脾肺虛而飲食少者，只宜理脾而咳自止。

虛中挾邪條目，分輕重察虛實
吳澄曰：外感咳嗽與內傷咳嗽，其本不同，其治亦異。蓋外感之咳，必由皮毛而入於肺。內傷之咳，必由精氣受傷而關於腎。一內一外，一虛一實，迥然不同，無難治也。惟是外感而兼內傷，內傷而兼外感，則補而兼散，散而兼補，其間之虛實，不可不察也。又有內傷重而外感輕，或內傷輕而外感重，則補多散少，或補少散多，其間之輕重，又不可不辨也。今人但知肺主皮毛，一遇外感風寒，疏散之外又行疏散，牢不可破。殊不知體弱之人，久則傳變為鬱咳，遂成癆瘵。人但知腎主精血，一凡內傷不足，滋補之中又加滋補。殊不知外邪未解，愈投愈咳，亦成癆瘵。而究其原因，每由嗽起。因立解託、補託二法，自制得效一十三方，詳見虛損治法。

薛氏曰：肺主皮毛，肺氣虛則腠理不密，風邪易入，治法當解表兼實肺氣。肺有火則腠理不閉，風邪外乘，治宜解表當清肺火，邪退即止。若數行解散，則重亡津液，邪蘊而為肺疽肺痿矣。故凡肺受邪，不能輸化而小便短少，皮虛漸腫，而咳嗽日增者，宜用六君子湯以補脾肺，六味丸以滋腎水。

—凡病邪既去，宜用補中益氣湯加山藥、五味子，以養元氣；柴胡、升麻各二分，以升生氣。

—病久或誤服表散之劑，以致元氣虛而邪氣實者，宜補其元氣而佐以解表之藥。若專於解表，則肺氣益虛，腠理益疏，外邪乘虛直入，病癒難愈矣。

—凡外感之嗽，屬陰虛少血，或脾肺虛寒之輩，則最易感邪。但察其脈體稍弱，胸膈無滯；或腎氣不足，水泛為痰；或心嘈嘔惡，飢不欲食；或年及中衰，血氣漸弱，而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君加減主之，足稱神劑。

—外感咳嗽，脾胃土虛，不能生金，而邪不能解，宜六君子湯以補脾肺。或脾虛不能制水，泛而為痰，宜理中湯，或理陰煎、八味丸之類以補土母。皆良法也。

—外感與內傷，寒病與熱病，氣虛與血虛，如冰炭之相反，治之若差，則輕病必重，重病必病。

趙氏雲：讀傷寒書，而不讀東垣書，則內傷不明，而殺人多矣。讀東垣書，而不讀丹溪書，則陰虛不明，而殺人多矣。東垣《脾胃論》，深明飢飽勞役發熱等症，俱是內傷，悉類傷寒，切戒汗下。以為內傷多而外感少，只須溫補，不必發散。如外感多而內傷少，溫補中稍加發散，以補中益氣為主。如內傷兼寒者加麻黃，兼風者加桂枝，兼暑者加黃連，兼溼者加羌活，實萬世無窮之利。此東垣特發陽虛發熱之一門也。然陰虛發熱者，十之六七，亦類傷寒。今人一見發熱，即曰傷寒，類用發散而斃，則曰傷寒之法已窮。餘嘗於陰虛發熱者，見其大熱面赤，口渴煩躁，與六味地黃丸一大劑即愈。如下部惡寒，渴甚燥極，或飲而反吐，即加肉桂、五味，甚則加附子冷飲，活人多矣。此丹溪發明陰虛發熱之旨外，尚還未盡之旨也。

李士材雲：虛人感冒，不任發散者，以補中益氣湯代之。

《準繩》治四時傷寒，通宜補散。故丹溪治傷寒，多用補中益氣湯；氣虛者，四君子湯加發散藥；血虛者，四物湯加發散藥。東垣治風溼，用補中益氣湯加羌活、防風、升麻、藁本、蒼朮。海藏治風溼，無汗者用補術散，有汗者用白朮散；治剛痙，神術湯加羌活、麻黃；治柔痙，白朮湯加芪、術、桂心；治中暍脈弦細芤遲者，用黃芪湯。此皆治虛中挾邪，內傷兼外感之法也。

—逍遙散，能治寒熱往來，惡寒惡熱，嘔吐吞酸嘈雜，胸痛脅痛，小腹膨脹，咳嗽頭暈，盜汗黃疸，溫疫疝氣，飧洩等症，皆對症之方。推而傷風、傷寒、傷溼，除直中外，凡外感者，皆以逍遙散出入加減，無不獲效。如血虛有火而咳嗽者，宜暢鬱湯亦妙。若食少食痰多而咳嗽者，用和中理陰湯調之。

—肺家有餘之火，或傷風、傷熱之症，而虛中挾邪，不任發散，或以沙參、秦艽、續斷、人參三五七分，託邪外出。若肺實而有火者，不可用也。若誤用之，是助其邪而重其病也。若本經之氣血有虧，臟腑之精神不足，形枯色萎，氣弱神羸，種種弱症已現，安得不補？蓋實火瀉則清，虛火補則息。精神氣血，由補而足，則氣自歸根，而咳嗽亦自愈。

澄按：沙參形似人參，人參能補五臟之陽，沙參能補五臟之陰，其形類桔梗，其功亦能入陰分，而託邪從外出。若掘新鮮土沙參熬膏，以治虛中挾邪之症，其效甚著。而近日多用北沙參，蓋北沙參只有二種，其餘非佳品也。一種防風沙參，自防風中揀出，其形長而扁，皮粗不好看，與防風相類，而能兼補兼託。此北地來者，真北沙參也。一種出自上黨，其形如參，其色白而微黃，切片有金井玉欄杆，嫩澤而甘平不苦者為最。然雖補陰，其性味平淡，不能捷效。真者竟不可得。一雲出自江西，近日肆中所售，皆近山之土桔梗做成也。邇日黨參、北沙參，名目更多，計有數十種。有一種防風黨，名大頭獅子者為最，其皮殼雖粗，亦類人參，其味甘甜，其形長大。有一劈數開者，此平生所用得力有功之品，熬膏入藥最良。惟味甘甜，脾虛氣脹者忌用耳。

—外邪咳嗽，多有誤認為勞傷，而遂成真勞者。此必其人體柔弱，而醫家望之，已有成心。故見其發熱，遂認為火；見其咳嗽，遂認為勞。不明表裡，率用滋陰降火等劑。不知寒邪既已在表，涼藥不宜妄投。若外既有寒，而內又得寒，則表裡合邪，既邪留不解，延綿日甚，俗雲傷風不愈變成勞。夫傷風豈能變勞，特以庸醫誤治，而日加清削，則柔弱之人，何能堪此？久而不愈，不至成勞不已也。此實醫之所誤耳。故於此症，最當詳察在表在裡，及新邪久病等，因脈色形氣等辨之。辨得其真，則但用六安煎、金水六君煎，或柴陳煎之類，不數劑而可愈矣。

澄按：外感咳嗽，變為內損，今時極多，當與下集風勞門參看。若初起寒熱往來，宜柴芩解託湯。若鬱裡熱者，宜和中解託湯。若見蒸熱者，宜清裡解託湯。若客邪似虛症者，葛根解託湯。若外邪內陷者，升麻解託湯。