上集卷之三--張仲景《金匱》治虛損法

吳澄曰：張仲景，醫中之聖也。其治虛損之法，以行陽固陰為主，而補中安腎，分別用之。故特立此二大法，可為萬世之標準。

血痺虛勞病脈症
男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，裡虛也。男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣裡急，小便不利，面色白，時目瞑，兼衄，少腹滿，此為勞使之然。勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，痠削不能行。男子脈浮弱而澀為無子，精氣清冷。夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩發落。脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之。

徐注曰：此概言虛勞中，虛陽盛真陰虛者，故以脈之浮大邊者為主。而間有沉弦微緊者，證仍露陰虛之象也。謂男子平人無病可責，而脈大或極虛，皆是勞證常脈。

若面色薄，是陽精所降也。陽精所降，則虛燥隨之，故渴甚，則陰虛火動而亡血，加以元氣不繼而喘，心氣不足而悸，脈反不沉而浮。《內經》曰：浮者血虛，故曰裡虛也。

若脈虛沉弦，似非浮大邊之陰虛者矣。然使無寒熱，非風寒之驟感矣。短氣裡急，仍是元氣內虛也。小便不利，腎不能主出也。面色白，血不能榮也。時目瞑，陰火不耐動也。兼衄，陰火迫清道之血也。少腹滿，腎不治也。非下元勞極，何以使然？

若脈大既為勞矣，更加浮，其症則手足煩，蓋陰既不足，而虛陽復熾也。於是春夏助其陽則劇，秋冬助其陰則瘥。陰既虛，則陰寒，無元陽以固之，而精自出。腎主下焦，虛久則痠削不能行矣。

若男子脈浮弱而澀，浮弱主虛陽用事，澀則水虧，可必其無子。為精氣清冷，有浮上之陽，無生陰之陽也。

若慣於失精者，則腎虛。少腹為腎之府，虛則亡陰而弦急。陰頭，肝腎之標，虛則無陽而寒。目為肝木，資於腎水，肝腎同源，虛則失養而眩。發為腎之華，虛則榮脫而落。是使脈得極虛芤遲，則挾虛挾寒，不能固氣而清谷，不能固血而血亡，不能固精而精失。然失精之家，脈復不一。苟得諸芤動微緊，是男子以陰虛而挾火則失精，女子以陰虛而挾火則夢交。主以桂枝龍骨牡蠣湯者，蓋陰虛之人，大概當助腎，故以桂枝、芍藥通陽固陰，甘草、姜、棗和中上焦之榮衛，使陽能生陰。而以安腎寧心之龍骨、牡蠣為補陰之主。若天雄散，恐失精家有中焦陽虛，變上方而加天雄、白朮。後世竟失此意，而竟一味滋陰，真仲景罪人乎！

男子平人，脈虛弱細微者，喜盜汗也。人年五六十，其病脈大者，痺挾背行，若腸鳴馬刀挾癭者，皆為勞得之。脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹滿，甚則溏洩，食不消化也。脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，此名為革。婦人則半產漏下，男子則亡血失精。

徐注曰：此概言虛勞中虛，陰盛真陽衰者，故以脈之沉小弦細者為主，而間有芤大者，證仍現陽虛之象也。謂男子平人無病可責，而脈虛弱微細，此陰分虛熱，元陽弱也。臥則衛氣入陰，而表復虛，故喜盜汗。

若人年五六十，陽氣衰，脈來宜小弱而反大，則似非細小邊之陽虛者矣。然而痺挾背行，挾背是脊之兩旁，痺屬太陽經，陰不能後通。若腸鳴刀癭，是上焦陽虛，而厥陰之榮熱隨經上乘也。則脈之大非陽有餘可知，故曰皆為勞得之。

若脈沉小遲，其為陽衰無疑。沉小遲三脈相併，是陽氣全虧，故名脫氣。氣脫則軀乃空殼，疾行則氣竭而喘喝，四肢無陽而寒，腹中無陽而滿，甚則胃虛極而溏洩，脾虛極而食不化也。

若脈輕按弦，而重按大，弦者減也寒也，大者芤也虛也，總是內虛外寒，陽分氣結，故曰虛寒相搏，此名為革。革者如鼓之革狀。浮外之邪實也，於是內氣虛，女不能安胎調經，而半產漏下；男不能藏精統血，而亡血失精矣。

虛勞裡急驚悸，腹中痛，夢失精，四肢痠痛，手足煩熱，咽乾口燥，小建中湯主之。

徐注曰：上章所論證，概屬陽虛。陽虛者，氣虛也。氣虛之人，大概當助脾，故以小建中湯主之。謂虛勞者，元陽之氣不能內統精血，則榮枯而虛，裡氣乃急，為悸為衄，為腹中痛，夢失精。元陽之氣，不能外充四肢口咽，則陽虛而燥，為四肢痠痛，為手足煩，為咽乾口燥。假令胸中之大氣一轉，則燥熱之病氣自行，故以桂、芍、甘、姜、棗大和其榮衛，而加飴糖一味，以建立中氣，此後世補中益氣湯之祖也。雖無升、柴，而升清降濁之理，具於此方矣。

虛勞裡急諸不足，黃芪建中湯主之。

徐注曰：小建中湯，本取化脾中之氣，而肌肉乃脾之所生也。黃芪能走肌肉而實胃氣，故加之以補不足。則桂、芍所以補一身之陰陽，而黃芪、飴糖，又所以補脾中之陰陽也。若氣短胸滿，加生薑。謂飲氣滯陽，故生薑以宣之。腹滿去棗加茯苓，蠲飲而正脾氣也。氣不順加半夏，去逆即所以補正也。

虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。

徐注曰：腰痛，少腹拘急，小便不利，皆腎家的症，然非失精等現症，此乃腎虛而痺。故以六味丸補其陰，仍須以桂、附壯其元陽也。

虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之。

徐注曰：此不專言裡急，是內外皆見不足症，非獨裡急諸不足也。然較黃芪建中證，前但云裡急，故主建中。而此多風氣百疾，即以薯蕷丸主之。豈非此丸似專為風氣乎？不知虛勞證，多有兼風氣者，正不可著意治風氣。故仲景以四君、四物養其氣血，麥冬、阿膠、乾薑、大棗補其肺胃，而以桔梗、杏仁開提肺氣，桂枝行陽，防風運脾，神曲開鬱，黃卷宣腎，柴胡升少陽之氣，白蘞化入榮之風。雖有風氣，未嘗專治之。謂正氣運，而風氣自去也。然薯蕷最多，且以此為湯名者，取其不寒不熱，不燥不滑，脾腎兼宜，故以為君，則諸藥皆相助為理耳。

虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。

徐注曰：虛勞虛矣，兼煩，是挾火；不得眠，是因火而氣亦不順也，其過當責心。然心之火盛，實由肝氣鬱而魂不安，則木能生火。故以酸棗仁之入肝安神，最多為君，川芎以通肝氣之鬱為臣，知母涼肺胃之氣，甘草瀉心火之實，茯苓導氣歸下焦為佐。雖治虛煩，實未嘗補心也。

五勞虛極，羸瘦腹滿，不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、飢傷、勞傷、經絡榮衛氣傷，內有幹血，肌膚甲錯，兩目黯黑。緩中補虛，大黃䗪蟲丸主之。

徐注曰：五勞者，血、氣、肉、骨、筋，各有虛勞病也。然必主脾胃受傷，而虛乃難復。故虛極則羸瘦，大肉慾脫也；腹滿，脾氣不行也；不能飲食，胃不運化也。其受病之原，則因食、因憂、因飲、因房室、因飢、因勞、因經絡榮衛氣傷不同，皆可以漸而至極。若其人內有血在傷時溢出於回薄之間，幹而不去，故使病留連其外，症必肌膚甲錯。甲錯者，如鱗也。肝主血，主目。幹血之氣內乘於肝，則上燻於目而黯黑。是必拔其病根，而外症乃退，故以乾漆、桃仁、四蟲破其血。然瘀久必生熱，氣滯乃不行，故以黃芩清熱，杏仁利氣，大黃以行之，而以甘、芍、地黃救其元陰。則中之因此而裡急者，可以漸緩；虛之因此而勞極者，可以漸補。故曰緩中補虛，大黃䗪蟲丸。

總論
徐忠可曰：人身中不過陰、陽、氣、血四字，氣熱則陽盛，血熱則陰盛，然非真盛也。真盛則為氣血方剛，而壯健無病矣。乃陰不能與陽和，而陽恃其燥，鼓而上乘則亢，為咳，為喘，為煩，為亡血。然而陰實虛寒，故為小便不利，少腹滿急，為陰寒精出，痠削不能行，為精冷無子，為陰頭寒，為目眩發落。陽不能與陰和，而陰挾其火，熱氣內乘則燥，為盜汗，為痺，為刀癭，為喘喝，為亡血失精。然而陽實不足，故為手足寒，為腹滿溏洩，為不能化食，為腹痛，為咽乾口燥。其亡血失精，陰虛陽虛，皆有之者，陰極能生熱也，故見脈在浮大邊，即當知陰不能維陽。腎為陰之主，務交其心腎，而精血自足。見脈在細小邊，即當知陽不能勝陰。脾為陽之主，即補其中氣，而三陽自泰。故仲景特揭此二大扇，以為後人治虛勞之準。至陰熱極而燥，此虛勞之壞症也。故朱奉議以滋陰一法，補前人所不逮，豈治虛勞之正法乎？後人見滋陰亦有愈者，乃用參不用參，聚訟不已。豈知仲景以行陽固陰為主，而補中安腎分別用之，不專恃參，不專滋陰，為恢恢遊刃也哉。

附論
喻嘉言曰：細會其大意，謂精生於谷，谷入少而不生其血，血自不能化精。《內經》於精不足者，必補之以味。味者，五穀之味也。補以味而節其勞，則積貯漸富，大命不傾。設以雞口之人，為牛後之出，欲其不成虛勞，寧可得乎，所以垂訓十則，皆以無病男子，精血兩虛而言，而虛勞之候，煥若指掌矣。夫男子平人，但知縱慾勞精，抑孰知陰精日損，飲食無味，轉勞轉虛，轉虛轉勞。所以諄諄致戒，無非謂榮衛之道，納谷為寶。居常調榮衛以安其谷，壽命之本。積精自剛，居常節嗜慾以生其精。至病之甫成，脈才見端，惟恃建中、復脈為主治。夫建中、復脈，皆稼穡作甘之善藥。一遵精不足者，補之以味之旨也，豈有泉之竭矣，不雲自中之理哉？

桂枝加龍骨牡蠣湯
治男子失精，女子夢交。

桂枝、芍藥、生薑（三兩）、甘草（二兩，炙）、大棗（十二枚）、龍骨、牡蠣（三兩）

上七味，以水七升，煮取三升。分溫三服。

《小品》雲：虛弱浮熱汗出者，除桂枝，加白薇、附子各三分，故曰二加龍骨湯。

天雄散
天雄、白朮、桂枝、龍骨

上四味，杵為末。酒服五分，七日三服。不知，稍增之。

小建中湯
治虛勞悸衄，裡急腹痛，夢遺失精。

桂枝（三兩，去皮）、甘草（三兩，炙）、大棗（十二枚）、芍藥（六兩）、生薑（三兩）、膠飴（一升）

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，內膠飴，更上微火消解。溫服一升，日三服。

黃芪建中湯
於小建中湯內加黃芪一兩五錢。氣短胸滯者，加生薑；腹滿者，去棗，加茯苓一兩五錢；及療肺虛不足，補（恐是順字）氣，加半夏三兩。

喻嘉言曰：虛勞而至於亡血失精，津液枯槁，難為力矣。《內經》於針、藥所莫制者，調以甘藥。《金匱》遵之而用黃芪建中湯，急建其中氣，俾飲食增而津液旺，以至充血生精，而復其真陰之不足。但用稼穡作甘之本味，而酸、辛、鹹、苦在所不用，蓋舍此別無良法也。然用法貴立於無過之地，寧但嘔家不可用建中之甘。即服甘藥，微覺氣阻氣滯，便當慮甘藥太過，令人中滿，早用陳皮、砂仁以行之可也。不然甘藥又不可恃，更將何所恃哉？後人多用樂令建中湯、十四味建中湯。雖無過甘之弊，然樂令方中，前胡、細辛為君，意在退熱，而陰虛之熱則不可退。十四味方中用附、桂、蓯蓉，意在復陽，而陰虛之陽，未必可復，又在用方之善為裁酌矣。

薯蕷丸
薯蕷（三錢）、人參（七分）、白朮（六分）、茯苓（五分）、甘草（二錢八分）、當歸（一錢）、地黃（一錢）、芍藥（六分）、川芎（六分）、麥冬（六分）、阿膠（七分）、乾薑（三分）、大棗（一百枚，為膏）、桔梗（五分）、杏仁（六分）、桂枝（一錢）、防風（六分）、神曲（一錢）、柴胡（五分）、白蘞（二分）、豆黃卷（一錢）

上二十一味末之，蜜丸如彈子大。空腹酒服一丸。一百丸為劑。

酸棗仁湯
棗仁（二升）、甘草（一兩）、知母（二兩）、茯苓（二兩）、川芎（一兩）

上五味，以水八升，煮棗仁得六升，內諸藥煮取三升，分溫三服。

八味腎氣丸
治命門火衰，不能生土，以致脾胃虛寒，飲食少思，大便不實，下元衰憊，臍腹疼痛，夜多漩溺等症。

熟地黃（八兩，真生懷慶，洗浸一宿，柳條甑砂鍋上蒸半日，曬乾。如式九次為度。臨用搗膏）、幹山藥（四兩）、山茱萸（四兩）、牡丹（三兩）、白茯苓（三兩）、澤瀉（三兩）、肉桂（一兩）、附子（一兩）

上八味為末，煉蜜為丸，如梧桐子大。酒下十五丸，日再服。

趙養葵曰：君子觀象於坎，而知腎中具水火之用。今人入房而陽氣易舉，陰虛火動也。陽事先痿，命門火衰也。真水竭則隆冬不寒，真火熄則盛夏不熱。是方也，熟地、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、山萸皆濡腎之品，所以能壯水之主；肉桂、附子辛潤之物，能於水中補火，所以能益水之源。水火得其養，則腎氣復矣。

柯韻伯曰：命門之火，乃水中之陽。夫水體本靜，而川流不息者，氣之動火之用也，非指有形者言也。然火少則生氣，火壯則食氣，故火不可亢，亦不可衰。所云火生土者，即腎家之少火，遊行其間，以息相吹耳。若命門火衰，少火幾於熄矣。欲暖脾胃之陽，必先溫命門之火。此腎氣丸納桂、附於滋陰劑中，是藏心於淵，美厥靈根也。命門有火，則腎有生氣矣。故不曰溫腎，而名腎氣。斯知腎以氣為主，腎得氣而土自生矣。且形不足者，溫之以氣，則脾胃因虛寒而致病者固痊。即虛火不歸其部，而失血亡陽者，亦納氣而歸封蟄之本矣。

方見各門
大黃䗪蟲丸（見下集積瘀門。）