下集卷之十--失血

总论

吴澄曰：今人一见失血，便自认为虚损。医家一见失血，亦便认为虚损。印定滋阴降火一法，以为不传之秘，此日吾徽俗之大弊也。殊不知失血之候，此虚损诸症中之一症也。滋降之法，此诸治法中之一法也。虚损亦有不失血，非谓失血必虚损也。失血亦有宜于滋降，非谓滋降专止失血也。人之禀受，各有不同，脏腑阴阳，亦多偏胜。古人著书立言，原为补偏救弊而作。丹溪之法，为阳亢阴微，阴虚火泛者而设，盖亦补当时之偏，救当时之弊，立此一法。非谓虚损门中，人人症症尽皆如是，而舍此别无他法。非谓丹溪之主治，不论何症何因，而只此一法，余不他及也。后人师之，而不善学之，遂致误人。非丹溪立法之不善，乃学丹溪者之不善也。天地有阴阳四时，发育万物，收养生息，不可缺一。若以滋降之法为可废，是有秋冬而无春夏也。呜乎！可予之与滋阴哓哓者，为学丹溪而不善学丹溪者发也，非与丹溪为仇也。果使阴亏内热，虚火上泛，脉数失血等症，则滋降之法，万不可废，其可訾乎？

失血类虚损

今人偶尔失血，便作虚劳医治，不知其中有伤寒、伤暑，有劳力，有跌仆损伤，有过服补药，有呕吐损破胃脘，有恼怒伤肝，有混塘洗浴过暖而成，有受热逼，有受损伤太过，皆非房劳肾虚吐血之比。若误用痨瘵寒凉之药，明非虚劳，而逼为虚劳，以致损脾败胃，多不可救。

澄按：今时之人，每遇失血之症，医家病家，不究原因，不辨脉症，众口一辞，群为劳怯，开手便用二地、二冬、黄柏、知母、沙参、贝母之类，受逼而成。在医者犹自喜有先见之明，能预料病；病者甘受滋阴降火之害，宁死无怨。不知皆是药饵做成，本非庐山面目也。古人云：不药得中医。信哉！

呕吐纯血

呕吐纯血，自胃而出，亦要分阴阳虚实寒热，劳心劳力，酒色过度，怒气伤肝，三时感冒，夏月受暑，冒雨著湿等症。症虽相同，治法不一，必察其所兼何症而辨别之。若初剂一误，贻害匪轻，不可不慎也。

澄按：血有咳血、嗽血、咯血、吐血、呛血、呕血、唾血，有痰涎带血，有喷成升斗，有带血丝、血点、血块、血条之不同。又有五运六气，司天在泉；饮食煎炒，椒、姜、葱、蒜；或误食辛窜煿炙动血之品，烟酒太过；又有好食滚热之汤饮，跌打之损伤；或食急哽破咽喉、胃脘，或误服草药食毒伤；或衣衾太过，壅热咽道；或飞丝虫鱼，误入口中，如此等因，曷能枚举，皆能令人失血。岂必印定内伤虚损，而后失血，一切杂症，则无此患乎？倘内络不伤，即真虚损，亦有不失血者矣。

肠胃本无血

《脏腑性鉴》云，孙思邈曰：肠胃本无血。此一句可作失血病的极妙供案。予初阅方书，失血分五脏，验症治病，井然有理。及深究内景脏腑，方书之言，亦是隔靴抓痒。凡人自喉至胃，及大小肠而抵直肠，何曾有血？然血周流于皮里膜外经脉间，故云肠胃本无血也。殊不知吐血等病，血从何来？予悟得有一吸一渗之道，质诸高明。一吸一渗，昭然可据。偶见一戏术，空坛中用火焚片纸在内，远覆水上，如龙之取水，其水即时吸进。可知肠胃本无血，内之火一盛，血即吸入，是从内吸而有血也，血虽多易治。此吸之道理，以证思邈之言信乎。格物致知，身心性命之学，医儒共贯也。又悟得一渗之说，于腊月舟次用火炉，舟人再三求免，何也？恐隔沙朽木，而又水因火引，易渗于内。凡人色欲忧煎，经脉血热，渗入肠胃，是从外渗而有血也，血虽少而难治。吸与渗者，在上则从口出，在下则从便出。吸则降火，渗则滋阴。降火易，滋阴难，一悟了然矣。

澄按：肠胃本无血。阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢。伤者，内因、外因、不内外因，总能伤之，非皆因火也。信如所喻，空坛覆火，炉在舟中，以明一吸一渗之理，则凡吐血者，非因于火，则不吸不渗也。信如所言，一用滋阴，一用降火，则凡吐血者，舍滋阴降火之外，别无他法也。此亦一偏之见，适足以滋时人之弊耳。如专指内伤吐血而言，则古人有用血脱益气之法，炮姜吸血归经之法。理中汤最能清胃脘之血，八味丸引火归原之法，是何说也？要之，主张滋降，则此喻似明，若概以失血之原推之，则拘泥而不能贯通矣。

肠胃本无血辨

吴澄曰：肠胃多气多血之经也。孙真人云本无血者，盖自咽喉至胃，及大小肠而抵直肠，其中细腻光滑，总无半点血也。其有血者何？阴阳二络溢出也。其阴阳二络若何？盖经脉十有二，络脉十有五，凡共二十七，气相随上下。经者，径也，经脉流行，气血疏通，径路往来，以荣华一身者也。络者，血络也，经之支派旁出者也。人有十二经，以拘制十二络，余三络者，阴络、阳络、脾之大络也。阴络者，阴蹻之路也。阳络者，阳蹻之路也。此三络者，在奇经八脉之中，不伏十二经拘束也。其不伏拘束若何？圣人计设沟渠，通利水道，以防不测。忽然天降猛雨，沟渠满溢，圣人不能复设计，仍从滂沛横流。譬络脉满溢，诸经不能复拘也，其溢出若何？盖邪之伤人也，因其阴伤则入阴，因其阳伤则入阳，先舍于络脉，留而不去，乃入于经。阳络者，主血脉之阳；阴络者，主血脉之阴。阳主上则吐衄，阴主下则便血。阳主腑，则凡血之出于六腑者，阳主之。阴主脏，则凡血之出于五脏者，阴主之。是阴亦吐衄，而阳亦便血也。络通乎经，经通乎脏腑。是以五脏六腑之中，肠胃四围，皮里膜外之处，有经有络，条理贯通，中含气血，循环不息，而并无血溢出者，何也？其络在三焦之中，于膈膜脂膏之内，五脏六腑之隙，水谷流化之关，同气融会于其间，熏蒸膈膜，发达皮肤肉分，运行上下四旁，各随其所属部分，而注其中。膈膜细衣，如纸之薄，间隔肠胃之中，只通其气，而运行其血，不可损伤也。一有所伤，则震动其衣，而鼓破其纸，中无间隔，气不运行，血无所附，而洋溢乎肠胃矣。既溢于肠胃，若有窠臼焉，盈满而后出，出而又溢，溢而又出，撮一身之血，皆聚于此，如水之泛涨，朝宗于大海也。其吐有甚不甚者，由络之伤有多有寡也。其色之有鲜黯者，由血之出有寒有热，有新有瘀也。其有喷成升斗者，此乃血随气出，无有统摄也。然此数者，皆出于肠胃，伤在六腑，犹易治也。若夫咯血、唾血、咳血、呛血，痰涎带血丝、血点者，所吐虽不多，而伤则在脏也，在五脏则难治矣。其外损吐血者，邪气深入，攻通血络也。其内损吐血者，经脉空虚，络血透进也。惟血脱者，非益气不救。其余各症，不补塞其攻通之窍不止也。其补塞之法若何？血溢出膜外，在肠胃之间，得温则平，宜甘温补塞之剂，非寒凉收涩之谓也。虽然亦不可执焉，寒则温之，热则清之，瘀则消之，坚则削之，有外邪则去之，有壅滞则开之，虚则补之，实则泄之，有余者损之，不足者益之。如此则调和其气血，气煦血濡，肠胃完固，二络不伤，则光滑细腻，周密如故，自无失血之症矣。

或问胃中之血，溢出主吐衄，则肠中当主便血，岂亦溢出上窍乎？此说亦近似有理。若如此分辨，则阳络专主胃，阴络专主肠矣。殊不知阴蹻之脉，起于然骨，至内踝直上阴股，入阴间，上循胸，入缺盆，过出人迎，入頄眥，合于太阳。阳蹻如此，《灵枢·脉度》如此也。观其上循胸，出人迎，与胃经相会。惟脉络有以相通，故血得从斯而至。

挣破胃系失血

劳力太过，喘且汗出，忽心口痛，口鼻出血，此伤及内膜，并肺胃系伤损挣破也。倘用凉药、黑药，愈止愈出，卒至胃损咳嗽而死。急用人参末、飞罗面，童便调下最佳。或用调理脾肺药，加人参、阿胶，以猪肝煮熟，蘸白及末食之；或白及末，童便调下亦可。盖白及能填注损处故也。

饮食伤胃吐血

杨仁斋云：饮食伤胃，胃虚不能传化，其气上逆，亦能吐衄。宜木香理中汤、甘草干姜汤通用。

御制《金鉴》治失血法

失血证治
伤于腑者，则血渗入肠胃浊道，在上从咽出，在下从二便出。

伤于脏者，则血溢出胸中清道，在上从喉出，在下从精窍出。

夫血藏于脏内，行于脉中，躯壳之中，并不可得而见也。非有损伤，不能为病。而损之道有三：一曰热伤，热则逼血而妄行，犀角地黄汤。二曰劳伤，劳则气耗而不摄，救肺饮、养荣汤。三曰努伤，努则击破血络，芎归饮。

热伤主方
犀角地黄汤
犀角（一两）、地黄（八两）、白芍（三两）、甘草

热甚，加黄芩、黄连。因怒呕吐，加柴胡、栀子。唾血，加元参、黄柏、知母。咯血，加天冬、麦冬。嗽血，加知母、贝母。痰涎壅上气促，阵阵急嗽，郁金丸。

劳伤主方
救肺饮
人参（七分）、胡麻仁（一钱，研）、真阿胶（八分）、桑叶（三钱）、麦冬（一钱二分）、杏仁（七分）、枇杷叶、甘草（一钱）、石膏（一钱五分）、加郁金末。

气虚不见火象，人参养荣加麦冬。痰多，加贝母、瓜蒌仁。血枯，加生地。热甚，加犀角、羚羊角。

努伤主方
芎归饮
努伤脉络，持重伤力，及呕血，跌打损伤，令人大吐者主之。

当归、川芎

有积瘀，加大黄，或桃仁、红花、郁金、黄酒。

热伤吐血不已，则热已随血减，然气亦随血亡，当益气摄血。气虚当倍用人参，血虚当倍用熟地。

精窍出血
精窍出血，因忍精不泄，提气采战；或年老竭欲，诸药不效；或溺之后，血成块塞窍，茎中塞痛欲死。用木通浓煎汤服珀珠丸。

珀珠丸
琥珀（一钱）、朱砂（五分）、真珠（五分）、滑石面（六钱）、甘草（一钱）

溺窍出血
小便热，用导赤散，生地、木通、甘草、竹叶，加牛膝、郁金。便结，用八正散，木通、车前子、萹蓄、大黄、滑石、栀子、瞿麦、甘草梢，加牛膝、郁金。

三种吐血
孙真人：《千金》云：吐血有三种：有内衄、有肺疽、有伤胃。

一内衄者，出血如鼻衄，但不从鼻孔出，是近从心肺间津液出，还流入胃中，或如羹汁，或如切（血敢），血凝停胃中，因即满闷便吐，或至数斗至一石者是也。得之于劳倦饮食过常也。

一肺疽者，或饮酒之后，毒满闷吐之时，血从吐后出，或一合一升半升是也。

一伤胃者，因饮食大饱之后，胃中冷，不能消化，便烦闷强呕吐，使所食之物，与气共上冲蹙，因伤裂胃口。胃口吐血，色鲜正赤，腹亦绞痛，自汗出。其脉紧而数者，为难治也。

或问胃中三种内衄，皆从胃中而出，与经络无涉也。予曰：若不损破血络膈膜，则血何由至胃中？三种内衄，皆从阴阳二络而来也。

论治吐血三要
宜降气不宜降火。

气有余便是火。气降则火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之患矣。降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不能统血，血愈不归经矣。今之疗吐血者，大患有二：一则专用寒凉之味，如芩、连、栀子、青黛、柿饼灰、四物汤、黄柏、知母之类，往往伤脾作泻，以致不救。一则专用人参，肺热还伤肺，咳逆愈甚。亦有用参而愈者，此是气虚喘嗽。气属阳，不由阴虚火炽所致，然亦百不一二也。宜用：

白芍、炙甘草（以上制肝）、苡仁、山药（以上养脾）、麦冬、薄荷、橘红、枇杷叶、贝母（以上清肺）、苏子、降香、韭菜汁（以上下气）、枣仁、茯神（以上养心）、青蒿、鳖甲、银柴胡、地骨皮、丹皮（以上补阴清热）、山萸肉、牛膝、枸杞子（以上补肾）

宜行血不宜止血。

血不循经络者，气上逆也。夫血得热则行，得寒则凝，故降气行血，则血循经络，不求其止，而自止矣。止之则血凝，血凝必发热恶食，胸胁痛，病日沉痼矣。

宜补肝不宜伐肝。

经曰：五脏者，藏精气而不泻者也。肝为将军之官，主藏血，吐血，肝失其职也。养肝则肾气平，而有所归，伐之则肝不能藏，血愈不止矣。

以上累试辄效之方，然阴无骤补之功，非服久不效。病家欲速其功，医者张惶无主，百药难试，以致殒命，覆辙相寻而不悟，悲夫！

治吐血三方
初方
视病强弱，递为加减，不可轻用十灰散止血等药。盖血犹水也，水不宜阻遏，若早阻之，是防川也，邪火内铄，必致更甚，切宜禁戒。（有用釜底抽薪之法。）

玉竹（一两）、牛膝（五钱）、白芍（三钱）、丹皮（一钱）、苏子（一钱）、大黄（一钱五分，九制）、玄明粉（一钱）、藕汁（一钟）、桃仁（一钱）、生地汁（一钟）

次方
理脾保肺，以固本元。

山药、百合、苡仁、茯苓、枇杷叶、白芍、丹参、扁豆

四君子汤、补中益气参用。

三方
温补肾元，引火归原。血得温和，则知所归矣。

地黄、山药、山萸肉、泽泻、丹皮、茯苓、附子、肉桂

论治吐血三法用药
血虚宜补之。补血药选用：熟地、白芍、牛膝、甘草、枣仁、龙眼肉、肉苁蓉、枸杞子、甘菊花、人乳等类。

血热宜清之。凉血药选用：童便、丹皮、赤芍、生地、黄芩、犀角、地榆、大蓟、小蓟、茜草、黄连、栀子、青黛、天冬、玄参、荆芥。

血瘀宜通之。通瘀药选用：

归尾、桃仁、红花、苏木、郁金、肉桂、元胡索、五灵脂、花蕊石、韭汁、童便、牡蛎、芒硝、蒲黄。

附：统止诸血方
桃枭（烧存性）、蒲黄、棕灰、朱砂、京墨

上为末，童便调下。冶吐血如神，以小便解下渐白为度。诸方见上集《血症全书》。

治案
李士材治上海邑尊高道泉，大醉大饱，吐血二十余碗，服滋阴止血等剂不应，征治于李。见其两颊俱赤，六脉洪大，按之有力，时当仲春，尚衣重裘，且登火坑。李曰：此因形体过暖，为有余之症，法当凉之。以生地、白芍、栀子、川连、蔻仁、橘红、甘草，十剂而血止。更以清胃汤料为丸，服之而安。

吴茭山治一人，初冬天冷，又适新婚，饮酒劳碌，忽病腰痛，淅淅恶寒，数日作微咳，又数日大吐红。其父时医也，以初婚疑之，命其各居，即用地黄汤加杜仲、牛膝，服之转甚。调治月余，渐冷危笃，因邀吴诊治。见其色黯伛偻，背曲腰弯，咳声如从瓮中出，两手如冰。因谓其父曰：此阴寒症也，必得汗出乃解。值此隆冬大寒之剂，非麻黄汤不足以发其汗。其父大骇，犹疑不决，复调补数日，则更危笃，不得已再邀吴视之，持论如前，且曰迟则不救矣。其父技穷，勉强用之，果得汗而安。其父问曰：感寒恶寒似矣，何不见头疼发热等症？吴曰：寒气初入，未得发出，因滋阴药愈不能出，故不发热耳。头为诸阳之会，今寒聚阴分，故不作痛。此症缘初婚腰痛，令人可疑，况咳嗽吐血，原宜滋补，但少年阴虚火动，吐红面必颊赤，或乍红乍白，兼挟阳症。今色黯手冷，皆属阴分，故决其为阴寒也。又当冬令，天正严寒，寒伤可知。正所谓疑难之症，最宜辨别，毫厘千里，可不慎欤！

陈斗嵓治薛上舍高沙人，素无恙，骤血半缶。陈诊之曰：脉弦急，此薄厥也。病得之大怒气逆，阴阳奔并。群医不然，检《素问·通天论》篇示之乃服。饮六郁汤而愈。

予治百家冲陈嘉生者，其人冒暑，中途劳力太过，血如涌泉，二便俱流血不止。里医以清凉止血之剂投之，弗应，求救于予。俾至未及其门，闻哭声甚哀，亟问其故，其母抆泪出而答曰：我儿无福，不能待救矣。问死去几时？曰片刻。予细思之，此必失血太多，气随血脱，非真死耳，盍往视之？其母曰：纸已盖面，欲掀之耶？人已无气，将就木，即活佛活神仙亦难救疗，视之何益？不过好索药金耳。旁人叱其母退，引入视之。予以手探其胸，乳下微动；再折其纸视其面，见口鼻血水似有流动之状；再诊其脉，两尺若有若无；诊其足脉，太冲、冲阳仍可按。乃启其牙关，挑以茶水，视之缓缓能咽下。予馈以人参数钱，乃令为末，用飞罗面、陈京墨调童便灌下。至子时始知人事，能翻身索粥饮。次日予往视之，其母捧香一把，迎跪道旁，叩头谢罪，曰：此真活佛活神仙下降也，吾儿已死而活之，吾家无人参而送之，吾何以报？惟念佛颂长生功德耳。乃改用六味加生脉数剂，再以理脾和平之药，调理而痊。后嘉生起，感激倍加，恒德于予，予亦为之喜。

吴球治一少年，患吐血，来如涌泉，诸药不效，虚羸瘦削，病危急。脉之沉弦细濡，其脉为顺。血积而又来，寒而又积，疑血不归原故也。尝闻血导血归，未试也。遂用病者吐出之血，瓦器盛之，俟凝入铜锅炒血黑色，以纸盛放地上，出火毒，细研为末，每服五分，麦门冬汤下。进二三服，其血自止。后频服茯苓补心汤数十帖，以杜将来，保养复归。