二十八、大承气汤证

《伤寒名案选新注》 · 现代·熊寥笙

李士材医案：治一人。伤寒八九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴症。诊之六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作痛，按之跌阳，大而有力，乃腹有燥屎也，欲与大承气汤，病家惶惧不敢进。李曰：此郡能辨是症者，惟施笠泽耳，延诊之，若合符节，遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救垂危之症耶？

酒洗大黄12克、厚朴12克、枳实9克、芒硝9克。
寥笙注：本案为阳明病之痞、满、燥、实、坚，腹中有燥屎，致成热厥之症。患者四肢厥冷，六脉俱无，体不能动，目不能视，极似阴症。李氏诊其跌阳脉大而有力，按其腹眉皱作痛，辨证为腹有燥屎，邪气阻遏，蓄热内甚，致脉道不利，故六脉皆无，呈阴症假象。李氏胆大心细，按手及足，四诊合参，辨为大承气汤症，故一下而愈。诸病皆因于气，秽物之不去，由气之不顺也。阳明病热实，地道不通，燥屎内结，故攻下之剂，必用气分之药，因以承气名汤，所谓亢则害，承乃制也。此方急下存阴，治阳明实热，地道不通，燥屎为患，功能通滞泻热，利塞通闭。药用厚朴之苦温，以行气除胀；枳实之苦寒，以破结散痞；芒硝之咸寒，以润燥软坚；大黄之苦寒，以泻热通便。三承气汤之应用：大热大实者，用大承气；小热小实者，用小承气，实热在胃中者，用调胃承气以缓下之。若病大用小，则邪气不除；病小用大，则过伤正气；病在上而用急下之剂，则上热不去。三承气之用，各有分寸，不可混同妄投。至于药量之轻重，随证斟酌，中病即为合度。

舒驰远医案：治舒时宗，三月病热，予与仲远同往视之，身壮热而澹语，苔刺满口，秽气逼人，少腹硬满，大便闭，小便短，脉实大而迟。仲远谓热结在里，其人发狂，小腹硬满，胃实而兼蓄血也，法以救胃为急，然此人年已六旬，症兼蓄血，下药中宜重用生地，一以保护元阴，一以破瘀下血。余然其言，主大承气汤，硝黄各用24克，加生地30克，捣如泥，先炊数十沸，乃纳诸药同煎。迭进五剂，得大下数次，人事贴然。少进米饭一二口，辄不食，呼之不应，欲言不言，但见舌苔干燥异常，口内喷热如火`，则知里燥尚未衰减，复用犀角地黄汤加大黄三荆，又下胶滞二次，色如败腐，臭恶无状，于是口臭乃愈。

生大黄24克、芒硝24克、厚朴9克枳实9克、生地黄30克（捣为泥另煎）。

寥笙注：本案为阳明府实兼蓄血证。患者为阳明里热实证而兼蓄血，故先用大承气汤加生地，是以攻下为主，养阴破瘀为辅；继用犀角地黄汤加大黄，是以滋阴清热为主，攻下行瘀为辅。前后两方均用大黄，而用意各别。大黄在前方，为泻实攻下，在后方，为活血逐瘀，故所下胶滞之物，色如败腐，臭恶无状。服承气后府气虽通，而燥热未除，津伤未复，病虽暂松，移时复作。继进犀角地黄汤加大黄，滋阴清热，攻下行瘀，诸病始愈。犀角地黄汤功能清热养阴，凉血散癖，犀角之咸寒，以解血分之热；合丹皮之苦寒，以凉血散演；白芍酸寒，养血敛阴，为清热邪深入血分之良剂。

二十八、大承气汤证

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