《张聿青医案》--卷七--气郁

金（右）、抑郁伤肝，肝强土弱，胃失通降。食入胀满，漾漾欲吐，腹中偏右聚形，月事不行，往来寒热。脉细弦而数。胆为肝之外府，木旺太过，则少阳之机杼不转。宜平肝调气，参以散郁。

柴胡（五分醋炒）、白芍（一钱五分酒炒）、制香附（二钱）、白茯苓（三钱）、陈香橼皮（一钱）、当归（二钱酒炒）、金铃子（一钱五分）、粉丹皮（二钱）、延胡（酒炒一钱五分）、炒枳壳（一钱）、干橘叶（一钱五分）

【二诊】 两和肝胃，参以开郁，便行稍畅。而中院气滞，胃失通降。食入胀满。开合失度，寒热往来。再和肝胃以舒木郁。

香附（二钱）、豆蔻花（五分）、炒枳壳（一钱）、女贞子（三钱酒炒）、焦麦芽（二钱）、广皮（一钱）佛手花（六分）、沉香曲（一钱五分炒）、当归（一钱五分酒炒）、逍遥丸（四钱分二次服）

金（左）、先自木郁土中，中脘有形作胀。脾与胃以膜相连，胃土受侮，脾土亦虚，渐致腹笥胀大，肢肿面浮，目 带黄，如是者已经数月，兹交立冬节令，忽然下利， 不爽，脓血相杂，上则恶心呕吐，呕出亦带黑色，四肢厥逆。脉沉如伏。肝强土弱已极，肝为藏血之海，肝经之气纵横逆扰，则肝经之血，不克归藏有发厥之虞。金匮厥阴篇中每以苦辛酸合方，即师其法，能否应手，非敢知也。

乌梅（五分）、川雅连（五分淡吴萸七粒同炒）、白芍（三钱）、黄芩（一钱五分）、干姜（四分）甘草（四分）、茯苓（三钱）、佛手花（四分）、干橘叶（一钱五分）

病发 前用金匮苦辛酸法，脓血已退，便利大减，卧得安眠，胃亦略起，胀势稍得宽松。而气仍下坠，呕痰仍黑，目畏火光，小溲红赤，舌干口燥，两手稍温，两足仍厥。脉稍起而细弦无力。阴虚木旺，气火尽越于外，经谓热胜则肿也。虽见转机，尚未足恃。拟养肝柔肝，以平气火，气行火平，治肿治胀之道，寓乎其中矣。

陈阿胶（二钱）、炒天冬（三钱）、生甘草（七分）、当归（炒黑二钱）、泽泻（一钱五分）、生地炭（四钱）生白芍（三钱）、云茯苓（三钱）、木瓜皮（二钱炒）、车前子（三钱）、佛手花（四分）

【三诊】 四肢转温，面肿大退，胀势亦减，上冲之气亦平，小溲渐畅。然便利仍然不止。昨日停药一天，今又脓血相杂。脉象细弦。肝强土弱，营不收摄，湿热蹈暇乘隙，更复伤营。再养血和营，兼清湿热。

当归（炒黑二钱）、杭白芍（三钱甘草二分同炒）、生地炭（四钱）、车前子（二钱）、茯苓（三钱）、木瓜皮（三钱）、大腹皮（三钱）、淡芩（一钱五分）、丹皮（炒黑二钱）、驻车丸（三钱）

酌改方 淡芩（一钱五分）、甘草（三分）、干姜（二分）、丹皮（二钱炒）、木瓜皮（一钱炒）、白头翁（二钱）、川连（五分）、白芍（三钱与甘草同炒）、秦皮（一钱五分）、黄柏炭（三钱）

【四诊】 改方参用白头翁汤，脓血大为减少，便利较疏，胀松呕退，痰色转白，略能进谷。然利仍不止，两足肿胀尤甚，有时恶心。脉象细弦。肝强土弱，湿热伤营，虽屡见转机，而于大局终无所济，不得不预告也。再泄脾胃湿热，参以分化。

制半夏（二钱）、川雅连（六分）、淡芩（一钱五分）、广橘红（一钱）、淡干姜（三分）、猪苓（二钱）茯苓（三钱）、滑石（三钱）、木通（八分）、生熟薏仁（各五分）、泽泻（二钱）、白头翁（三钱）、陈胆星（一钱）

左 情志久郁，肝木失疏。冲脉为肝之属，冲脉起于气街，夹脐上行，至胸中而散，以致气冲脘痞咽阻。

姑舒郁结而苦辛降开。

老川朴（一钱）、老山檀（三分磨冲）、川雅连（五分）、茯苓（三钱）、炒竹茹（一钱）、磨苏梗（四分）郁金（一钱五分）、淡干姜（四分）、橘皮（一钱）

左 痛抱西河，肝气抑郁，腹中 痛肌热口苦舌干。急宜开展襟怀，以靖气火。

桑叶（一钱五分）、金铃子（一钱五分）、川石斛（四钱）、半夏曲（一钱五分炒）、丹皮（二钱）、蜜炙香附（一钱五分）、大麦冬（二钱）、山栀皮（三钱炒）、枇杷叶（二钱去毛）

陈（右）、肝气抑郁不舒，左胁下又复作痛，牵引胸膈，口鼻烙热，目涩头胀。肝气不舒，肝火内亢，肝阳上旋。平肝熄肝，兼开气郁。

郁金 金铃子 制香附 炒枳壳 丹皮 木香 延胡索 干橘叶 冬桑叶 池菊

徐（右）、情怀郁结，胸中之阳气，郁痹不舒，胸次窒塞不开，不纳不饥，耳胀头巅烙热，大便不行。脉细弦微滑。仿胸痹例治。

光杏仁（三钱）、郁金（一钱五分）、生香附（二钱）、白茯苓（三钱）、栝蒌皮（三钱）、川贝母（一钱五分）山栀（二钱）、鲜竹茹（一钱五分）、炒枳壳（一钱）、枇杷叶（去毛一两）

金（右）、情怀郁结，肝木失疏，以致肝阳冲侮胃土，中脘有形，不时呕吐，眩晕不寐。脉细弦，苔白质红。全是风木干土之象。拟两和肝胃法。

金铃子（一钱五分切）、制半夏（一钱五分炒）、炒枳壳（一钱）、川雅连（五分）、白芍（一钱五分土炒）、制香附（二钱研）、延胡（一钱五分酒炒）、代赭石（四钱）、白蒺藜（去刺炒三钱）、淡吴萸（二分与雅连同炒）、旋覆花（二钱绢包）

转方去川连吴萸，加茯苓竹茹。

再诊 气分攻撑稍平，中脘聚形亦化，呕吐亦减，寐亦渐安，略能安谷。但胸中有时微痛，所进水谷，顷刻作酸，眩晕带下，脉两关俱弦。肝胃欲和未和。再从厥阴阳明主治。

制半夏（一钱五分）、广皮（一钱）、青皮（四分醋炒）、白芍（一钱五分土炒）、茯苓（三钱）、制香附（二钱研）、川楝子（一钱五分切）、白蒺藜（去刺炒三钱）、干姜（二分）、川雅连（五分）、代赭石（四钱）、炒竹茹（一钱）

【三诊】 呕吐已定，攻撑亦平，渐能安谷，肝胃渐和之象也。但少腹仍觉有形攻撑，心悸眩晕，小溲之后，辄觉酸胀。肾气已虚，不能涵养肝木。再从肝肾主治。

制半夏（一钱五分）、青陈皮（各一钱）、白归身（一钱五分酒炒）、白蒺藜（三钱）、决明（四钱）、金铃子（一钱五分）、杭白芍（一钱五分酒炒）、阿胶珠（一钱五分）、朱茯神（三钱）、牡蛎（四钱）、炒枣仁（一钱）

【四诊】 呕吐已定，而少腹攻撑，似觉有形，每至溲便，气觉酸坠，眩晕汗出。肝体渐虚。再平肝熄肝。

金铃子（一钱五分）、香附（二钱醋炒）、朱茯神（三钱）、生牡蛎（五钱）、白芍（二钱）、甘杞子（三钱）、当归炭（二钱）、炒枣仁（二钱）、阿胶珠（二钱）、淮小麦（五钱）

毕（左）、抑郁伤肝，肝气纵横，木来克土，上吐下泻，有似痧气。如此严寒，何来痧秽，其为木土相仇，显然可见。匝月以来，腹中有形，不时攻筑肝脏郁怒冲突之气也。此时极宜舒郁，而失于调治，以致气滞腹满，脾土不能运旋，浊痰因而难化，遂令弥漫神机，神情呆钝。脉象沉郁，重取带弦，而尺中无力。深入险地不能言治。勉拟化痰以通神机，木旺正虚，无暇过问矣。

制半夏（二钱）、栝蒌仁（五钱蜜汁炒研）、炒枳壳（一钱五分）、九节菖蒲（五分）、远志肉（五分）薤白头（三钱）、陈胆星（一钱）、桔梗（一钱）、生姜汁（三茶匙）、白金丸（七分开水先送下）

改方去白金丸，加白蜜。

曹（右）、咳不甚盛，而咽中梗阻，痰出成粒。此气郁痰滞，所谓郁痰是也。

老川朴（一钱）、磨苏梗（五分）、制半夏（一钱五分）、炒姜皮（三钱）、茯苓（四钱）、光杏仁（三钱打）香豆豉（一钱五分）、生香附（二钱打）、炒竹茹（一钱）、郁金（一钱五分）、炒枳壳（一钱）、枇杷叶（四片去毛）

病发 痰多咳嗽如昨。痰在胸中，气火上逼，故口碎而痛。

制半夏（三钱）、甜葶苈（五分）、云茯苓（三钱）、光杏仁（三钱）、竹茹（水炒一钱）、苏子（炒研三钱）冬瓜子（四钱）、炒枳壳（一钱）、生薏仁（四钱）、苇茎（八钱）

王（右）、营阴不足，厥气有余。腹中有形，发则嗳噫痛胀，阳气上旋，耳鸣眩晕。经事不调。气为血帅，调血当先调气也。

全当归 朱茯神 天麻 整砂仁 上广皮 制香附 白蒺藜 枳壳 香橼皮 金铃子

张（右）、胆为甲木，肝为乙木，胃为戊土，脾为己土，五行之中，木本土之所胜，人身内景，胆附于肝叶之内。惊动胆木，又以年迈正虚，不能制伏，遂致肝脏之气，亦随之而动。抑而下者为气，气克己土，则撑满不和，甚至便溏欲泄。浮而上者为阳，阳犯戊土，则呕吐痰涎，甚至有气逆行至巅，为酸为胀。脉象弦滑，按之少力，苔白质腻。此皆厥阳犯脾胃致病，胃中之浊，悉行泛动。若久缠不已，恐入衰惫之途。治之之法，补则恐滞而气壅，平肝又恐迂阔而远于事情，惟有先降其胃府，和其中气，能得呕止安谷再商。正之。

制半夏（二钱）、煨天麻（一钱五分）、制香附（一钱五分）、白茯苓（四钱）、新会皮（一钱）、白蒺藜（三钱炒）、煨生姜（一钱五分）、白粳米（一合）、姜汁炒竹茹（一钱五分二味煎汤代水）

陈（右）、肝气不和，横逆入络，腹痛牵引腰际，心悸耳鸣。再平肝泄肝。

金铃子（切一钱五分）、橘红络（各一钱）、制香附（二钱打）、浓杜仲（三钱）、白芍（一钱五分）、春砂仁（七分后入）、杞子（三钱炒）、甘菊花（一钱五分）

左 心中热辣，少腹有气上冲，至胸而散则尤甚。经云、冲脉者起于气街，并少阴之经，挟脐上行，至胸中而散。龙相不潜，冲脉不和，良有以也。

金铃子 杭白芍 广皮 盐水炒竹茹 白茯苓 炒杏仁 木香 大补阴丸

姚（左）、禀先不足，木失涵濡，冲气逆行，上干肺脏，单声作呛，腹中有气攻冲，头巅体震。拟滋水养肝清肺。

丹皮（二钱）、阿胶珠（二钱）、生白芍（二钱）、青蛤散（三钱）、川贝母（二钱）、磁石（三钱）白蒺藜（三钱）、炙生地（四钱）、酒炒女贞子（三钱）、枇杷叶（去毛四片）

【二诊】 腹中有气攻冲，则头巅体震，单声作呛。日来寒热兼作，此兼新感。先治其表，再治其本。

霜桑叶（一钱五分）、青蒿（二钱）、黛蛤散（四钱）、女贞子（三钱）、代赭石（三钱）、茯神（三钱）丹皮（二钱）、川贝母（二钱）、炙龟甲（五钱）、枇杷叶（四片去毛）

孙（左）、血虚不复，木燥生风，经络不时抽掣，腹胀带下，冲气不平，气冲至脘，则中脘胀满。宜养血熄肝，参以和胃。

阿胶珠 牡蛎 金铃子 桑螵蛸 砂仁 炒白芍 佛手 潼沙苑 枇杷叶

【二诊】 脉症相安，然中脘不时痞满，经络抽掣。脉细关弦。营血不足，肝阳冲侮胃土。再育阴熄肝，参以调气。

阿胶珠（三钱）、白归身（二钱）、香附（一钱五分蜜水炒）、茯苓神（各一钱五分）、土炒白芍（一钱五分）半夏曲（二钱炒）、金铃子（一钱五分）、炒山药（三钱）、潼白蒺藜（盐水炒各一钱五分）

另备服方

川楝子（一钱五分）、广玉金（一钱五分）、干橘叶（一钱五分）、炒蒌皮（三钱）、延胡索（一钱）制香附（三钱）、白蒺藜（三钱）、光杏仁（三钱）、黑山栀（一钱五分）、枇杷叶（四片去毛）

倪（右）、肝胃不和，挟痰内阻。中脘不舒，甚则呕吐痰涎。脉形弦滑，重按空虚。血虚胆火犯中。姑和中而泄胆木。

桑叶 金石斛 制半夏 海蛤粉 炒杞子 丹皮 白蒺藜 云茯苓 钩钩 水炒竹茹

【二诊】 和中气，泄少阳，脉象相安。舌苔薄白，底质带红。痰多中脘不舒，迷沉欲寐，甚则呕吐，其痰更觉胶腻。胃为水谷之海，胃受谷气，则化津化气，以调和于五脏，洒陈于六腑也。西河抱痛，则木郁生火，木火扰中，则脘痞不舒，水谷之气，为火所炼，则不能化津化气，而反凝浊成痰，阳明遂失其通降之常，太阴亦失其清肃之令，所以呛咳痰多，咽中干毛也。伤寒六经中惟少阴有欲寐之条，既非肾阳虚而浊阴弥漫胸中，即是肾阴虚而真阴不能上潮于心矣，所以一则主以四逆，一则主以复脉也。姑循序进之。

金石斛（四钱）、制半夏（一钱五分）、茯苓（三钱）、广皮（一钱）、桑叶（一钱五分）、丹皮（二钱）白蒺藜（三钱）、磨枳实（二分）、钩钩（三钱）、远志肉（五分）、炒竹茹（一钱五分）、姜汁（二匙）

张（左）、身热已退，而咽次仍然哽阻。脉象弦滑。还是痰气交滞。再为清化。

香豆豉（三钱）、枳实（一钱）、云茯苓（四钱）、白檀香（一钱五分）、炒竹茹（一钱）、光杏仁（三钱）川朴（一钱）、制半夏（二钱）、磨苏梗（五分冲）、枇杷叶（四片）另附噙化丸方 栝蒌（二钱）、黑山栀（三钱）、风化硝（一钱五分）、杏仁霜（三钱）、桔梗（三钱）、广玉金（三钱）

上药六味，研细末，用淡姜汁白蜜为丸如弹子大，每服一丸，噙化细细咽下。