《得心集醫案》--卷四--諸痛門（手足肩臂肘膝腰脅心腹）

四肢腫痛

王氏婦年近三十，孀居十載，今春四肢腫痛，手掌足跗尤甚，稍一觸動，其痛非常。迨俯仰轉側不敢稍移，日夜豎坐者，業經兩旬，身無寒熱，二便略通，但痛經數月，而面色不甁。閱前醫之藥，盡是養血驅風，服至茸附，亦不見燥，惟是腫痛漸加。餘診兩尺弦數，兩頰赤色，且肢體關節近乎僵硬，而痛楚徹骨，手不可摸。若果氣虛血少，安得不可摸觸乎？且數月之苦，而神色不為病衰耶？此必熱傷營血，血液涸而不流，正丹溪所稱敗血入經之症，名為痛風是也。緣寡居多鬱，鬱則少火變壯火，壯火食氣，鬱火焚血，惡血結而不行，失其周流灌溉之常，故關節腫痛。處龍膽瀉肝湯，加桃仁、澤蘭清火逐甀，同入竹瀝、薑汁通經入絡，外以澤蘭兜搗敷腫處。內服外敷，按治十日，腫痛乃除。然尚關節不利，步履維艱，日與清肺之藥，緣秋令將至，恐燥氣焚金，痿軟無力。且肺主周身之氣，必得肺氣清肅，則關節清利矣。又肝強勁急，藉金以制之也。調治半月，乃得全瘳。

龍膽瀉肝湯 方見卷二癇厥門肝火生風。

肩胛腋痛

汪綸詔，患左肩胛疼痛，自肩入腋至脅，覺有一筋牽引作痛，晝夜叫喊無少休息，凡攻風逐痰，歷嘗不應。延餘視時，病已極，然雖痛悶，口不能言，脈尚不停，且弦大洪數之至，明明肝火為病。曾記丹溪雲：胛為小腸經也。胸脅，膽經也。此必思慮傷心，心臟尚未即病，而腑先病，故痛起自肩胛，是小腸經已先病也。及至慮不能決，又歸之於膽，故牽引胸脅作痛，是膽經又病也。乃小腸火乘膽木，子來乘母，謂之實邪，與以人參木通煎湯吞當歸龍薈丸，應手而愈。

當歸龍薈丸 方見卷二癇厥門肝火生風。

肘膝痠痛

王國翁，少年嗜酒過度，致經隧凝痰，近來嗔怒頻生，木火熾盛。今春肝陽暴升，肘膝痛楚重墜，寐難成睡，面白而光，舌黃而裂，鼻煤，眼淚，腹痛，便秘，舊痔復作，惡寒鼓慄，玉莖痿縮，脈得關弦尺數，洪而有力，固非陽絕，亦非陰虛。細按諸症叢雜，由乎肝陽拂逆，木盛生火生風，《內經》病形篇曰：諸禁鼓慄，皆屬於火。於是以左金丸為君，加入山梔、蒼朮、白芍、瓜蔞，連進十劑，接服搜風順氣丸而愈。

搜風順氣丸

大黃 牛膝 火麻仁 郁李仁 山藥 獨活 山萸肉 菟絲子 防風 檳榔 車前子 枳殼 蜜丸。左金丸 方見卷二痿證門陽縮不伸。

腿縫腫痛

胡墉生，初起寒熱交作，次日右胯腿縫腫脹，狀如腰子，痛悶難忍。自疑癰毒，延外科治，瘍醫雲：外須用藥爛開，內服解毒之劑。墉生母子惶惑，不敢用伊敷藥，惟服其敗毒之方。是夜徹痛非常，次早邀視，餘曉以橫痃之疾，乃酒醉入房、忍精不洩之因，以致精血凝結，挾有肝經鬱火而成，決非毒也。授以龍膽瀉肝湯，加山甲、桃仁、肉桂，連服數劑乃消，此症若淹纏日久，用藥外敷，不為解散內結，必成魚口便毒矣。

龍膽瀉肝湯 方見卷二癇厥門肝火生風。

溼熱腰痛

徐伯昆，長途至家，醉飽房勞之後，患腰痛屈曲難行。延醫數手，鹹謂腰乃腎府，房勞傷腎，惟補劑相宜，進當歸、枸杞、杜仲之類，漸次沉困，轉側不能，每日晡，心狂意躁，微有潮熱，痛楚異常。臥床一月，幾成廢人，餘診之，知系溼熱聚於腰腎，誤在用補，妙在有痛，使無痛，則正與邪流，已成廢人。此症先因長途擾其筋骨之血，後因醉飽亂其營衛之血，隨因房勞耗其百骸之精，內竅空虛，溼熱擾亂，血未定靜，乘虛而入，聚於腰腎之中。若不推蕩惡血，必然攢積堅固，後來斧斤難伐矣，以桃仁承氣湯，加附子、玄胡、乳香數劑，下惡血數升而愈。

桃仁承氣湯仲景

桃仁 大黃 芒硝 甘草 桂枝

蓄血腰痛

黃紹發腰屈不伸，右睪丸牽引腫痛，服補血行氣之劑，病益日進。餘診脈象，弦澀帶沉，詢其二便，小便長利，不及臨桶，大便則數日未通，知為蓄血無疑。處桃仁承氣湯，加附子、肉桂、當歸、山甲、川楝，下黑糞而愈。

肝鬱脅痛（二條）

劉氏婦，青年寡居多鬱，素有肝氣不調之患，今秋將半，大便下墜，欲解不出。醫用疏導之藥，並進大黃丸，重閉愈增（氣虛可驗），兩脅滿痛（非補中可投），診脈浮大而緩（是風邪確據），飲食不進，四肢微熱（中虛可知），小水甚利，月經不行（又是蓄血之症）。據此諦審，不得其法，細思獨陰無陽之婦，值此天令下降之時，而患下墜之症，脈來浮大且緩，系中氣久傷，繼受風邪入髒無疑。兩脅滿痛，肝氣鬱而不舒，惟有昇陽一著，四肢獨熱，亦風淫末疾之義。月經不行，乃風居血海之故。執此陽氣下陷，用三奇散，加升麻以提陽氣，復入當歸少佐桃仁以潤陰血，果然應手而痊。

三奇散

黃芪 防風 枳殼

萬海生，腹脅脹痛，或嘔或利，而脹痛仍若，醫者不察，誤與消食行滯之劑，遂腹脅起塊有形，攻觸作痛，痛緩則泯然無跡。自冬迄春，食減肌削，骨立如柴，唇紅溺赤，時寒時熱，診脈兩手弦數，似屬木邪侮土之證，究歸陰陽錯雜之邪，正《內經》所謂胃中寒，腸中熱，故脹而且瀉。處仲景黃連湯加金鈴、吳萸、白朮、川椒，數劑而安，隨進連理湯乃健。

黃連湯

黃連 乾薑 人參 桂枝 半夏 甘草 大棗連理湯 方見卷三吐瀉門胄寒腸熱。

少腹脹痛

汪慎餘，由蘇州歸，時當酷暑，舟中夢遺，旋因食瓜，繼以膏粱，致患小溲淋痛（此溼熱乘虛入於精道之據）。途次延醫，投利溼清火之藥，淋痛雖減，又加少腹脹急，舟至許灣，左睪丸偏墜，胯脅牽痛，而少腹之脹日益甚，小水清利，大便不通，連延數醫，俱以五苓散合疝氣方，更增車前、木通，顛連兩日，少腹脹不可當，左腎腫大如碗，煩躁悶亂，坐臥不安，急切邀治。脈得沉弦，遂處桃仁承氣湯，重用肉桂，加當歸，一服大便下瘀黑二升而愈。夫邪結膀胱、少腹脹急之症，原有便溺蓄血之分、在氣在血之辨，蓋溺澀症，小便不利，大便如常，蓄血癥，小便自利，大便黑色，此氣血之辨。古訓昭然。今者少腹脹急，小便自利，則非溺澀氣秘，顯然明矣。獨怪市醫既不究邪之在氣在血，且已知小便自利，反以利水耗氣之藥，其何以操司命之權耶？

此症愈後，繼以後一方連服數劑，以杜其根。

附方

當歸 附子 肉桂 山 甲 元胡 桃仁

按：《傷寒論》雲：蓄血癥，少腹硬滿，小便自利，大便黑色，桃仁承氣湯主之。水氣症，頭汗出，大便如常，小便不利，五苓散主之，十棗湯亦主之。燥糞症，腹滿痛，大小便俱不通利，承氣湯主之。男澍謹識。

冷積腹痛

江發祥，得痃癖病，少腹作痛，左脅肋下有筋一條，高突痛楚，上貫胃脘，下連睪丸，痛甚欲死，或嘔或利，稍緩若無，嘔利則痛苦迫切，連宵累日，絕粒不進，或得腹中氣轉，稍覺寬舒。醫人不識，輒以治疝常法，苦辛之味，雜投不已。有以腎氣不藏者，或以衝任不固者，而金匱腎氣、青囊班龍，疊投益甚，誤治兩載，疾已瀕危。視其形瘦骨立，腹脅貼背，知為誤藥減食所致。按脈滑沉，且覺有力，審病經兩載，形雖瘦而神不衰，擬是肝胃二經痼冷沉寒，積凝膠聚，綢繆糾結，而為痃癖之症。蓋痃者，玄妙莫測之謂，癖者，隱闢難知之稱。察脈審症，非大劑溫通，何以驅陰逐冷？於是以附術、薑桂、骨脂、葫巴、丁蔻大劑，稍加枳實、金鈴以為嚮導，兼進硫黃丸火精將軍之品，用以破邪歸正，逐滯還清，冀其消陰回陽生魂化魄之力，日夜交斟。按治半月，病全不減，再堅持旬日，勢雖稍緩，然亦有時復增，且沉滑著指之脈，仍然不動。因謂之曰：病雖減而積未除，尚非愈也，此症頗頑，姑忍以待之。所喜者，傾心信治，餘益躊躇，因思冷積不解，欲與景嶽赤金豆攻之，然恐久病體衰，斷難勝任其藥，只得堅守前法。再進旬日，忽然大便大通，所出盡如魚腦，其痛如失，姑減硫黃丸，仍與前藥，稍加黃柏，每日出魚腦半甌，再經半月，前藥不輟，魚腦方盡，冷積始消，前此腹肋高突之形，泯然無跡。厥後露出皺紋一條，如蛇蛻之狀，乃知先賢人身氣血痰水之積，均有澼巢科臼之說，為有徵矣。

血寒腹痛

蔣振輝乃室，向有腹痛帶下之疾，用通經去甀之藥獲效，醫者病家，輒稱用藥之妙。詎痛雖暫止，而經水自此失常，迨至旬日一下，又旬日點滴不斷，累延半載，腹痛仍作，痛時少腹有塊，觸之則痛愈增，痛緩則泯然無跡。舊醫猶引舊例，更指拒按為實之條，用盡通甀之藥，以為通則不痛，而有形無形，置之弗論。自此脹痛愈增，無有緩時，及加嘔逆不止，大便不通，醫復於桃仁、靈脂藥中，更加大黃、枳實。服下腹中窒塞，氣急上衝咽嗌，四肢冷汗時出，迫切之頃，夤夜邀視，病家絕不怪前藥之誤，尚問巴霜丸，猶可及否？餘曰：補之不暇，尚可通乎？況腹中真氣悖亂，愈攻愈散，於是以丁蔻、附桂、小茴、川楝，猛進二劑，所幸少年形體尚旺，俾濁陰迷漫之逆，藉以潛消。後加紫石英、枸杞、當歸、蓯蓉亟進，間以歸脾湯吞滋腎丸，一月方健。緣此症多由房勞過度，衝任損傷所致，醫者不知端固奇經，反行破氣耗血，致有此逆。最可恨者，醫與病家，不知定亂反正之功，謂餘為偶然之中。且議少年婦女，服此補劑，必難懷孕，嗣後每一臨月，輒用通行之藥，致令果不懷孕，可勝慨哉！

歸脾湯 方見卷二虛寒門誤表亡陽。

滋腎丸 方見卷二痿證門陽痿不舉。

積熱腹痛

吳嫗，初起心腹間微痛，越二日，痛苦異常，汗大如雨，水米不入，口不作渴，小水清利，神昏懶言，坐難片刻，儼然虛極之象。自雲素屬中寒，難以涼劑。診得六脈時伏，內外一探，虛實難決。因思痛症脈多停指，況陽明痛極必汗，若三陰之痛，必面青背曲，何得汗大如雨？勢必內有積熱，所以飲食加痛；病方入裡，所以口不作渴；痛難支持，所以神昏懶言。乍觀雖惑，細究無疑。於是君以芩連、白芍平肝清火，臣以檳榔、厚朴下氣寬中，佐以油歸潤腸，使以澤瀉下行，三劑通利而全愈。蓋此症極多，治不一法，倘大便旬日未解，及壯實之體，宜承氣湯攻之，正所謂痛隨利減，通則不痛之意也。

宿食腹痛

傅婦，素屬陰虧，常宜班龍丸。無病求診，冀餘寫補劑，餘曰：脈來弦緊而沉，有凝滯之狀，腹中必有宿食，秋深恐成痢疾，目今調治，昔藥非宜。況邪氣久居腸胃，其髒氣之虛實可知。但伏邪未潰，豈可暴攻，譬之賊兵方聚，未張其勢，我等只宜先固城郭，以示其威，令其自散可耳。以四君子湯加枳殼。一劑服下，腹中略響，正邪氣緩散之徵，詎婦女輩，聞餘言有滯積，竟私煎服濃薑茶二湯一碗。下嚥之後，腹中絞痛難堪，下利數十行，頭身大熱，十指微冷，時值傍晚，急延餘視。初不知其服薑茶湯也，謂曰：四君逐邪，果有如此之暴耶？因述所誤，蓋微積久伏，腸胃素薄可知，得此薑茶刮決之物，豈不大張其勢？然至圊雖勤，所下甚少，餘邪尚存未盡，而既已誤治，惹動其，無如乘其元氣未敗，再與疏通，盡驅其邪。更以小劑行氣之品一劑瀉下，腹痛略減，但潮熱指冷不除，次早複診，問所下何物，視之，一團白沫，隱然秋深腸癖之徵，此時人事困頓，脈仍弦緊，是知當理陽氣，投建中湯，以大建中建立中氣，弗投理中，以復削其陽氣，與《金匱》小建中湯一劑，其症悉痊。愈後，餘不禁自笑，蓋初因未病，餘為尋病治之；中因自誤，餘即以誤治之法治之；末因脾陽衰弱，餘全不以補藥補之。見亦奇矣，而非見之奇，實見之先耳。

小建中湯

芍藥 桂枝 甘草 飴糖 姜 棗

一得集附

胸脘脅痛

吳鼎三，形稟木火之質，膏粱厚味，素亦不節，患脅痛衝脘之病，綿纏兩載，痛時由左直上撞心，煩惋莫耐，痛久必嘔稀涎數口，方漸安適。始則一日一發，繼則一日數發，遂至神疲氣怯，焦躁嘈雜，難以名狀。醫者不從正旁搜求，用控涎導痰諸方，治之毫不中竅，延磨歲月。迨至春升，一日痛嘔倍甚，吐血兩碗（紅白相間，結成顆粒，是陽明離位之血留久而為瘀者，所當審辨也），神昏氣湧，目瞪如斃，即進人參、當歸二味，漸漸蘇回。嗣後神容頓萎，杜門靜坐，不樂對客交談，而氣上撞心，胸脹脘悶諸症，仍是一日一發，守不服藥，以攻補兩難，惟日進參湯而已。值餘道經其門，邀人診視，細詢其由，始知原委。問曰：傷症乎？餘曰：非也。曰：癆症乎？曰：非也。曰：非傷非癆，請先生明示何症。餘曰：肝氣病也。診得脈來弦大（弦為肝強大，則病進），記讀《靈樞》經脈篇雲：足厥陰所生病者，胸滿，嘔逆。又仲景雲：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢不欲食，故見嘈雜焦躁等症（竊意焦躁嘈雜即古人所謂煩寬懊憹之狀）。知肝氣橫逆，鬱火內燔，仿仲景治胸中懊憹例，用梔子淡豆豉湯，以洩鬱火，參入葉天士宣絡降氣之法，以制肝逆，酌投數劑，諸症漸愈。

附方

梔子 淡豉 鬱金 當歸須 降香 新絳 蔥菅 柏子仁

厥後診雲：前進洩鬱降逆之法，雖兩載痼疾，數劑而痊，然擬暫行之法，未可久恃。緣甘平之性少，苦辛之味多，僅使中病即已，勿過用焉，亟當善為轉方，所謂用藥如用兵。更訂四君子加白芍、遠志，續服，多多益善。

復舅父治腹痛書

昨接來諭，藉知仁臺舊病，尚未全愈，晚遍考方書，兼參尊體素稟，互相酌籌，總由命門火衰，不能薰蒸脾胃。請試飲食，惡寒喜暖，而脾胃之陽虛可驗。更徵腹痛綿綿不絕，而臟腑之陰寒可憑。藥當溫固中焦，宣通腎氣，但固中勿令壅閉，宣腎毋耗真元，如附子、骨脂、葫巴、鹿茸、益志等類，殆所必需。陰味宜減，陽味宜加，審度於可否之間，因應於化裁之內，務令真陽健旺，陰氣潛消，俾中焦丕振，脾胃運化有權，下焦溫暖，腎元開闔有職，則身中元氣，渾然太和，奚患腹痛之不愈也！辱承下問，謹陳大略如上。

與長兄治氣痛書

屢接來書，頗為病累，急欲圖治，以保天年。弟於手錄中，查閱甲辰秋有來書，偶因醉酒激怒，心悸難支，服參數錢，遂好如故。白後每逢喧鬧之地，則惕然而驚，至幽靜之處，方漸安適，連年所服之藥，無非養心生血。近月以來，怔忡尤甚，動靜無分，所幸時驚時止，故不服藥尚可耐過。惟慮作文之時，心悸難以完卷，現在精神，似實為驚所困，時爽時滯，難以名狀，望為斟酌云云。餘思兄之舊病根源，良由將息失宜，耽酒多怒，擾動五志之陽，下元水虧，風木內震，肝腎陰耗，故多怔忡。連年所進湯丸，悉責心虛為患，是故終難杜絕耳。弟於時驚時止之情，悟出肝風內震之旨，仿葉氏養肝育陰方法，佐以潛陽為治，服之已獲大效，奈停藥半載，心悸雖覺如失，而氣痛之累漸至矣。己酉春，氣痛尤甚，橫攻兩脅，直衝上咽作噎呃聲，進清肝涼血及五磨降氣諸法，仍無實效。迨至庚春，不惟諸症未減，而胸脘肩髃間，更加痛脹交迫，噎症之狀又漸著矣。古稱喉間如物阻，咯之不出，咽之不下，曰梅核症。又飲食之際，如有物梗阻塞之狀者名曰噎。兄於此症殆有暗符。夫噎與梅核之由，皆因七情鬱勃，或縱情恣欲，或偏嗜酒食，令人氣結痰聚，陰陽不得升降故也。今兄之病，既非噎膈，又非梅核，形症雖異，而其因則一也。據述胸脹脘痺諸症交迫之時，飲酒一甌，似覺漸減，飲至數甌，則漸如失者，蓋緣平日之偏造為堅壘，必藉酒引轉為輸導，乃同氣相求之義也，故飲之甚快，而不知病之所造益深矣。原夫曲麥之性，極能升騰，橫縱難制，亦為各歸五臟而受之，故有喜怒憂悲恐五者之不同。更有稟陽髒者，傷於慄悍之性，而終於咳嗽，吐血，痿躄，偏枯之疾也。稟陰髒者，傷於清冽之氣，而終於腫脹，關格，脫肛，噎膈之類也。至於偏注肝經而為病者，不一而足。每觀酒後，多言好怒，則酒偏投肝，已有明徵。然酒性雖僅投肝為脹為痛，而濁氣必輸於肺，為壅為痰，是以金失其剛，轉而為柔，木失其柔，轉而為剛，橫逆上衝之勢，實基於此（去春大人用清金之法，其心思處治已見一斑）。故喉間如有物阻，皆氣與火，互相交成也。欲杜此患，先宜節酒，次宜節煙，再以藥餌，參以靜功，俾肝無助虐，肺有清肅，則濁邪不致上升，肝陽抑之而下，謹調半載，可望全安。弟搜盡枯腸，願兄留意，謹復。