《得心集醫案》--卷二--虛寒門

寒毒中髒

湯勝參傍山而居，其地甚小，以農為業，時值暑月，其家腹痛嘔吐，老幼相似，已亡數口，病之傳染，沿門合境，而鄰族中死者病者，更復不少。其戚友以為天災流行，不相探問，近地諸醫，鹹遠跡不至。及勝參自病，醫巫交錯，身已將危，始託友求治於餘。至其村，滿目淒涼，覽其病，舌紅口渴，目泛神昏。因問初起若何？其家哭雲：起先腹痛嘔吐，身熱肢厥。餘曰：此陰毒也，服何藥而至此？乃將前醫之方遞出，悉柴胡、香茹、芩連之屬。餘曰：是矣。不待診脈，先取藥至，疏以附子理中湯，隨進附子理中丸。於是湯丸互進，晝夜不輟，次早複視，其濁陰駁劣之逆，賴以潛消。但微陽復返之象，尚屬遊移，遍身小泡攢發，膚腠溱溱自汗，濈濈發熱，脈來浮大，舌赤無津，轉方以八味地黃湯，加黃芪五味，大劑緩進。晝夜再周，方得起坐思食，膚泡漸退，遍身復發小硬癤，膚無空隙，乃陰濁之毒，內伏而外出也，仍與八味小劑頻服。於是合村顛連之家，悉求治於餘。初起者，多腹痛，嘔惡，發熱惡寒之候，給以藿香正氣散，加附桂溫中而通陽；有陰寒極甚，而格藥不入者，與之白通湯，加豬膽汁，引導而通陽；有陰寒入於血脈，厥逆無汗者，投以當歸四逆湯，加附子、吳萸，溫經而通陽。種種治法，隨症而施。匝月以來，雖皆安好，然愈而復發，病風尚熾，細揣必有其故。因憶臨治以來，各家之茶，皆混濁不清，初意以為不潔，久而疑之，因令取冷水一碗，視之其色混濁，嘗之其氣冷劣，而味苦硬，因嘆曰：此地毒也，豈天災乎！即問水從何出，眾曰：屋後山下有土井一孔，歷有年矣。親往視之，滿井混濁，餘曰：毒也。試問時值六月，本當清泉澄映，況一向酷暑未雨，若非地毒，此水安得混耶？眾皆醒悟，鹹謂從無混水，今若此，或者山上舊冬所葬新冢之礙乎？嗟嗟，鄉愚，昔清今濁，顯然不識，其斯地之數乎？蓋六月天時，陰氣在下，人身陰氣在內，再逢山脈之變，陰毒侵髒，釀成種種寒症。急令他處掘地取水，並制管仲、甘草、雄黃、黃土，各用斤許，煎湯一斛，與之皆啜。更經半月，病風遂息。由此觀之，凡為醫者，水土不可不辨。其鄉人議建祠立位以報，因捐資維艱，有志未逮焉。

附：上案方成，有二三同道來寓索覽，覽畢，問曰：如斯治病，用心苦矣。但勝參之病，子視其舌紅口渴，目泛神昏，人多認為陽毒，何能直指為陰毒，而又敢急進附子乾薑乎？答曰：大凡治病，必當始終審察，看書尤宜上下留心。蓋此症全因誤治而致，非病勢之自然也。餘初望之際，亦尚駭疑，不得不以問字繼之。據述初起腹痛嘔吐，身熱肢厥，則厥之來也，不為不暴矣。經曰：暴病非陽。其厥為陰厥，已無疑義，況前醫既誤認其症，肆進苦寒攻散，重竭其陽，逼其虛陽外越，故舌紅口渴，目泛神昏，勢將立竭，不得不以大劑姜附，急挽殘陽而驅陰濁，舍此安從治哉？今諸君僅觀俚案，明言顯語，漫不加察，其何以得經文之妙意乎？又問曰：子辨症敏捷，足徵淵源有自，肯與傳歟？答曰：自古傷寒諸書，原有內外深淺傷中之別，豈無傳乎？要知此症初起，原屬內傷直中之例，故厥之來也暴；若外感傷寒傳變之症，乃熱深厥深，熱微厥微，其厥之來也必漸。此陰厥陽厥，最緊關頭，務在揣摩有素，庶危迫之頃，一問了然。餘於斯道，雖上古經典疑關，達微通元之功，自知未足，而陰陽二義，以靜而求，頗為得心。同道曰：適來觀案，既得治病之要，復得辨症之訣，更知博古靜求之功，請錄之以質來者。

記讀《景嶽全書》，有刮痧新按雲：向予荊人，年及四句，於八月終，初寒之時，偶因暴而後，中陰寒沙毒之氣，忽於二鼓時，上為嘔惡，下為胸腹攪痛，勢不可當。時值暮夜，藥餌不及，因以鹽湯探吐之，痛不為減，遂連吐數次，其氣愈升，其痛愈劇，因而上塞咽喉，甚至聲不能出，水藥毫不可入，危在頃刻間矣。餘忽憶幼時，曾得秘傳刮痧法，乃擇一光滑細磁碗，別用熱湯一盅，入香油一二匙，卻將碗口蘸油湯內，令其暖而且滑，乃兩手覆執其碗，於病者背心，輕輕向下刮之，以漸加重。碗幹而寒，則再浸再刮。良久，覺胸中脹滯漸有下行之意，稍見寬舒，始能出聲。頃之，腹中大響，遂大瀉如傾，其痛遂減，幸而得活。瀉後得睡一飯頃，復通身瘙癢之極，隨發出疙瘩風餅如錢大者不計其數，至四鼓而退。愈後，細窮其義，蓋以五臟之系，鹹附於背，故向下刮之，則邪氣亦隨而降。凡毒氣上行則逆，下行則順，改逆為順，所以得愈。雖近有兩臂刮痧之法，亦能治痛，然毒深病急者，非治背不可也。至若風餅疙瘩之由，正以寒毒之氣充塞表裡，經髒俱閉，故致危劇。令其髒毒既解，然後經氣得行，而表裡俱散也。可見寒邪外感之毒，凡髒氣未調，則表亦不解，表邪未散，則髒必不和，此其表裡相關，義自如此。故治分緩急，權衡在人矣。愚竊思寒毒中髒，髒為裡，所以裡氣不達，外受之邪，表亦不散，非溫經通脈，鮮克有濟，足與是案互相發明，故特錄出以公諸世。（男澍謹識）

附子理中湯

附子 乾薑 人參 白朮 甘草

四逆湯

附子 乾薑 甘草（冷服）

白通湯

附子 乾薑 蔥白（或加人尿豬膽汁）

當歸四逆湯

當歸 桂枝 芍藥 細辛 甘草 通草

大棗或加吳萸生薑，以上皆仲景方

藿香正氣散（《局方》）

藿香 白芷 茯苓 橘皮 厚朴 白朮 紫蘇 半夏 桔梗 大腹皮 甘草 姜棗

八味地黃湯

熟地 山藥 茯苓 澤瀉 山茱萸 丹皮 附子 肉桂

內寒外熱

胡生考成，夜半潮熱，頭腦暈痛，脈來浮數，舌心帶燥，似表有熱邪。然其平時面色失華，聲音不揚，知為中虛之體，不敢清散，姑以六君去術加金釵與之。是夜潮熱愈熾，口出譫語，次早再診，脈仍浮數，目赤舌刺，汗出透衣，開目譫語，昏不知人，小水赤色，大便不通，種種見症，頗似實熱。但潮熱雖重，尚可覆被，舌雖幹刺，不喜冷水，與粥一杯，便如虎嗜，再啜發嘔。參諸平時聲色，而又發自半夜，知其表雖熱，而裡實寒，若果陽明實熱，見此症候，便揚手擲足，安得覆被昏睡耶？又安得渴不消水，啜粥輒嘔耶？昔喻嘉言，有謂熱邪既盛，真陽復虛，此是真陽既虛，而熱邪復盛耳。授以益元湯，原方中姜、附、參、草、艾葉、蔥白，回陽補虛，合乎甘溫能除大熱之旨。浮火之泛，有黃連折之；陰氣下竭，有知母滋之。且二味苦寒，更藉以制姜附之猛烈，庶於口乾舌刺之症，服之坦然無礙。若夫大汗傷津，有麥冬、五味，生精斂液，仍以姜棗和諧營衛，更入童便冷服者，猶恐格陽之症，拒藥不入，合乎熱因寒用。其始則同，其終則異。統而言之，究歸清補之藥耳。一劑諸疑悉減，再劑熱退身涼。但愈後難健，調理之藥，大劑養榮湯，疊服數十劑，始獲如原，蓋由少年稟賦不足故耳。

益元湯《活人》

附子 艾葉 乾薑 麥冬 五味 知母 黃連 人參 甘草 姜棗 童便 蔥白（冷服）

誤表戴陽（二條）

陳怡太年老體弱，辛苦勞力之人，得傷風小病，頭身作痛，發熱畏寒。醫者不以勞力傷風之例施治，乃以敗毒散二服，遂變大汗如雨，舌幹如刺，滿面赤色，神志昏惑。問其小便不利，大解不通，儼似極熱之症，餘固知為誤治所致。老年陰氣既衰，誤汗愈涸，故舌刺口渴，而泉源既竭，二便必變，診脈洪大，按之寂然，雖無急疾之象，然恐誤表戴陽於面，元氣隨汗立散。意欲行真武坐鎮之法，但津液內竭，難受辛溫之亢味；將欲與生脈救陰之意，而甘酸之藥，其何以回垂絕之元陽？繼思獨陽不生，蓋陽無陰，則孤陽失所，而飛越戴出矣。必得扶陽之藥，而兼濟陰可也，處古益元湯，回陽生陰。藥一下嚥，果獲熟睡，舌刺少減。再劑，熱退身涼，汗收食進，與理陰煎，數服而康。

理陰煎

熟地 黑姜 當歸 炙草

許晴霽室人，患傷風咳嗽，諸醫投以疏風清肺之藥，漸至潮熱口渴，尚不知誤，更以柴葛、知母、花粉之屬進之，遂變面紅目赤，舌刺無津，渴汗齊來，譫語無次。餘臨其帷，視之駭布，固知其陽已戴於上也，而前醫本所素信，忽忽復至，惘惘一視，尚謂傳經熱症，急取雪水服之。蓋僅知其上熱，而不知其下寒也；知其脈洪，而不知其大空也。因令煎龍眼湯斤許，遂疏八味丸合生脈散，是晚進藥不輟，次早複視，俾無根飛越孤陽，才得退藏於穴，復追進附桂理陰煎，數十劑全愈。

八味散 方見前本門首案。

生脈散

人參 麥冬 五味

誤表亡陽（二條）

陳南圃先生，由京歸裡，舟泊許灣，忽覺渾身麻痺，自服靈寶如意丸，得稍安。日西，渾身大熱，譫語無倫，昏夜邀視，見其面色如妝硃紅，熱勢沸騰，脈雖鼓指，重按全無，上身躁擾，下半僵冷，知為腎氣素虛，真陽浮越肌表。恐其戰汗不止，藩籬洞開，勢必飛越而亡，宜用表裡先後救援之法，因處大劑真武湯與之，坐鎮北方，以安腎氣。飲畢，復預煎黃芪二兩，附子二兩，五味、龍骨、牡蠣各五錢，沉香、肉桂各一錢，此畜魚置介之法，以救既散之陽。後藥方煎，人事已清，亥刻果然渾身戰慄，魄汗不止，叉手冒心。即將預煎之藥，亟為啜盡，俾得戰止汗收。蓋未絕之陽，先已安堵，而既散之陽，復以駟追，千金之身，救援有數，誠非偶然，重服養榮湯而健。

真武湯

附子 白朮 茯苓 白芍 生薑

人參養榮湯

人參 白朮 黃芪 甘草 陳皮 桂心 地黃 五味 茯苓 遠志 白芍 當歸 姜 棗

陳甫三內人，灑淅惡寒，倏忽潮熱，時值夏初，疫症流行。餘診其脈，緩大而空，舌白苔滑。又詢其素有腸風便血，經不及期，且外雖肥盛，內實不足。察脈審症，知中氣大虛，病從飲食勞倦中來，乃外耗於衛，內奪於營之症。與東垣益氣湯，托里散邪之法，畏不敢服。更醫謂是疫邪初起，當服達原飲，服後大熱譫語，又見大便不通，更與大柴胡湯，連進二劑，症變熱熾躁擾，張目不眠，譫語發狂，且甚有力。醫見其表裡皆熱，更疏白虎合承氣一方。甫三素與餘契，藥雖煎成，疑未敢服，就正於餘。餘視其目紅面赤，亂言無倫，及診脈，下指洪大，按指索然，此五臟空虛，血氣離守之驗。是日午刻以人參養榮湯，武火急煎，藥才下嚥，時忽咬齒，兩手撮空。餘甚怵惕，蓋崑崙飛焰，挽救弗及，旁怨莫解，但審症既真，自當極力處治。時方申刻，又將原方四倍，加入附子二兩，入釜急煎，逾時服畢，譫語未息，而發狂少止，似寐非寐。與粥一杯，大嘔稠痰，其色青碧，是又不得不先救胃陽。戌刻復煎附桂理中一劑，藥未下嚥，寒戰咬牙，肉筋惕，此假熱一去，真寒便生之應也。只恐油汗一出，脈陽立越，幸藥已備，亟與進服。亥刻果汗厥齊來，又與理中一劑，遂得安眠，片刻汗收肢溫，復與粥飲不嘔，差喜陰陽兩交，胃氣稍蘇，餘亦安睡。次早視之，陽已不戴，脈亦有根。然昏迷困憊，猶言見鬼，目尚赤，口尚幹，此陰火未熄，虛陽未返，津液未生，神魂未斂，以歸脾湯吞八味丸，數日喜獲生全。但口苦少寐，與歸脾湯，加山梔、丹皮，大便已閉十五日，至此始得一通。蓋胃氣素虛，倉廩空乏，經血不榮之故，更與十全大補湯，服半月方健。愈後，竊自笑昔吳又可先生治溫疫熱邪內盛，一日三變，急症急攻之條，數日之法，一日行之。餘今治虛寒真陽外越，一日三變，有急症急補之驗，亦數日之法，一日行之。症治不同，用意則一，學者當於讀書之餘，亟將陰陽真假之辨，逆從反正之法，殫力追尋，極窮其奧。日常閉目凝神，討求至理，有如懸鏡當空，妖魔悉顯，庶幾胸有定見，不為假症所惑，於以扶危拯溺，救世之慈航也。

八味丸 方見前虛寒門（首案）。

歸脾湯

人參 白朮 茯神 棗仁 黃芪 當歸 遠志 木香 甘草 龍眼 姜 棗十全大補湯 方見卷一傷寒門同病異治。人參養榮湯 方見前本門誤表亡陽。

誤表氣脫（二條）

陳祥光，老年勞力感寒，醫者不究其內傷色脈，拘定潮熱咳嗽，日與外感之藥，極力疏散，乃至氣急神昏，煩冤莫耐。與之以水，可飲一杯，與之以食，僅嘗一口，問其頭痛，則雲頭痛，問其胸緊，便雲胸緊，此氣脫神昏，與熱盛神昏者迥然不同。餘察其形羸色晦，粘涎滿口，二便如常，按脈衝指，忽散如湯沸騰，知為虛陽上攻脫絕之候。急與大劑附桂理陰煎，吞黑錫丸數錢，得安臥，重服前藥而健。

附：後其乃媳小產後，感冒寒熱咳嗽，餘視其面白唇燥，脈來虛大，其熱忽有忽無，此產後血虛感寒，與補中益氣加熟地、姜炭。其家鹹議恐補住寒邪瘀血，更醫進發表一劑，即變氣促大汗。復延餘治，更見其面紅目赤，耳聾譫語，脈來如湯沸騰，此陰虛陽越，勢在險篤。疏與八味地黃，重附子加五味，囑其急服，尚可挽回。豈知復疑不決，且嫌言過激烈，旋延一醫相商，妄稱熱入血室，競用四物柴胡一劑，大汗發痙而逝，豈非下井壓石者耶？嗚呼，病家固不識病，又不識醫，醫者產後藥禁不明，兼症不考，兩者俱昧，每致傷生，悲哉！

附桂理陰煎

附子 肉桂 地黃 乾薑 當歸 甘草

黑錫丸

附子 葫巴 沉香 固脂 小茴 木香 肉桂 黑鉛 肉蔻霜 金鈴子 陽起石 硫黃

一得集附

陽虛自汗

陳希正學博，素稟陽虛，時屆秋令，偶傷於風，寒熱間作，脈來浮緩，議用桂枝湯，重加附子。將疏方，寒戰鼓慄，熱汗驟至，進藥少安，越日咳嗽，知汗後腠理空疏，復召外邪，遂將原方去白芍，加荊防。服下汗倍於前，而寒熱咳嗽悉除。後因口乾鼻熱，類於火氣上炎，自認秋燥焚金，未審汗後津傷，辛散耗陽之理，誤進甘寒一劑。熟睡良久，越時口渴，火愈上炎，又誤進參葉湯一碗，繼進稀粥二碗，遂至胸腹飽脹，汗出如雨。復請予視，滿面紅赤，脈來衝指，內外一探，陰氣瀰漫，知為參葉稀粥陰壅之氣，無由轉輸，上衝心肺，從皮膚而作汗也。因悟搏激過顙，逆行在山之理，取五苓散，加姜附以進，俾得膀胱氣化，小便長行，汗止脹消而安。未越日，體間又津津自汗，於是湯撲兼施，按治不輟，面紅雖息，汗仍不止。經雲：陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運常以日光明，是故陽因而上衝外者也。今汗止復出，非由腠理空疏，陽不衛外之咎歟？遂用真武，重加附子，少佐收攝之味，服下汗雖漸止，而四肢漸厥，口渴喜飲，頻引熱湯自救。其間有議伏瘧未分者，有議口渴服燥藥太過者，紛紛聚訟，惟餘獨唱無和，堅執扶陽之法。復以附子四兩，人參一兩，濃煎湯服。服未終劑，汗收渴止厥回，諸症悉安，無何。越日汗渴厥逆交至，是為去而復返，必有所因。經雲：欲伏其所主，必先其所因，可使氣和，可使必已。茲者疊投湯劑，悉皆剛燥，於陽不違，於陰有乖，宜其退而復返也。乃進四逆湯，加童便，未甚效，繼進白通加豬膽汁湯，吞黑錫丸數錢。藥方下嚥，忽然戰慄，四肢漸溫，陽氣得所，頃刻間，諸症如失，所謂藥不瞑眩，厥疾弗瘳是也。善後之法，一月未棄姜附，並須按日兩劑。迨至臥不受被，有時手梗略冷，或掌心作熱，是皆陰陽和而不合之勢，乃將歸脾、養心、十全大補，進退酌用，兼吞八味地黃丸。又遵陰平陽秘，精神乃治之旨，調理而後全要。