《得心集醫案》--卷三--便閉門（二便不通）

溼熱阻塞

遊長萬，連值房勞，忽患小腹脹痛，喜以手按，二便阻滯，腰膝酸楚，屈而不伸，食飲難入，食即吐出，卻無煩熱，唇舌如常。醫者認為陰症腹痛，進參術附桂之劑，病仍如故，亦不見燥，但腹中愈滿。更醫見二便不通，又以實熱作痛，大進硝黃枳樸車前滑石之屬，愈增脹滿，腹中窒塞。更服巴霜丸，欲求一利，竟不可得，日吐涎水如青菜汁者數升，眾皆駭然。竟至粒米不入，二便不通者五日，小腹極痛，脹閉難忍，百方不效，愈治癒危，諸醫束手，坐以待斃，求治於餘。餘思人非金石，豈有竭盡攻劑，竟不能通者？今上不得入，下不得出，內關外格之證悉具，本當死在旦夕，何五日尚未死耶？仲景雲：小便不利，腹脹喘急者死。今幸未喘急，所以尚可生也。脈得肝部獨強而橫，初甚躊躇，久之脈症相參，始悟與婦人熱入血室一症，其義相同。夫婦人先因外感傳經熱邪，經水適來，熱邪既可乘虛而入血室，此亦必先因內傷飲食溼熱，積聚於中，適值房勞，精道陡虛，所有積聚溼熱，亦可乘虛而入精道。其內外所傷雖解，其乘虛而入一也。惟其阻塞經隧，脹閉二陰，故前後二便皆阻。夫少腹者肝經所屬，陰器者肝脈所絡，今溼熱乘虛阻塞，如橫一閂於中，溼熱之氣愈阻，肝木之氣愈橫，所以脹痛難忍。下既不通，無由疏洩，拂逆充溢，勢必上衝，直侮所克，上乘於胃，土受木克，而為嘔吐。觀其吐出如青菜汁者，顯然肝威之現形矣。此症若不循經引治，何以解肝之結，搜溼熱之陷，通其經絡，而消其阻塞乎？法用牽牛達腎道，走精隧，搜熱逐溼為君，以吳萸、小茴、川楝、橘核、桃仁解肝散結為佐，加以苦酒之酸以入肝，明粉之鹹以入腎，二味化水拌炒諸藥，引之以入肝腎，引上加引，使之直達。初劑小水長，僅得數屁，腹中氣響，而痛大減，二劑前後悉通，諸苦如失。可見凡病必當曲盡其情，悉心審度，自有一定之理，既得其理，自可應手取效。若但見病治病，不為推求，而謂知醫，可乎？原此症從前未經闡發，醫者端守下法，屢攻不通，愕愕驚奇，殊堪浩嘆。餘臨斯症，從傷寒門中婦人經水適來，熱入血室，悟出男子適值房勞，溼熱入精道，補前人之缺陷，廣後學之見聞，詳述受病之由，並紀制方之妙，俾後之患斯疾者，得開一生路也。

附方

牽牛 桃仁 小茴 吳萸 苦楝子 橘核 外用米醋調元明粉拌炒諸藥，水煎熱服。

酒毒內結

吳繼文有腹痛病，時嘔吐苦水，湯水難入，二便阻塞，而雖屢發得安，不過腹中宿積，由嘔稍盡，究竟綢繆融結之情，並未去也。今春宿痰舉發，倍盛於前，四肢厥逆，嘔吐口渴，小水涓瀝不通，大腸壅塞不行。延綿旬日，遍嘗諸藥，未能下嚥，絕粒不進。脈尚弦數衝指，攢腹攻痛，每痛極時，索飲燒酒盞許，似若稍可。吳問曰：陰症乎？餘曰：非也。若是陰症當早已入陰矣。又問曰：熱症乎？餘曰：非也。若是熱症，豈有湯水不入，而反可咽飲燒酒乎？吳不悅曰：無病乎？餘曰：兄之病，乃兄自招，良由捨命嗜酒，將息失宜，以致酒毒內結，已成酒癖。治療之法，未易言也。亟宜從此痛戒，庶幾希之命，得延歲月。言未畢痛復作，嘔復升，急急促令疏方，數劑諸苦如失，但善後之法，猶未盡也。越日寓中諸生偶問吳之病，經先生手到病除，難明其妙。而酒癖之義，尤所不識，請受教焉。答曰：癖義頗微，難以言象，當喻而達之。酒關甚巨，夭枉死亡，吾不知其幾許人矣。吾儕其操司命之權，各有尊生之任，可不亟講乎？夫酒雖谷造，原藉曲水兩性，溼熱二氣釀成，少飲未必無益，過飲暗中損命，多飲則亂血，恣飲則注肝。且酒後食必少，中必虛，飲入於胃，中虛未能施化，其濁質雖輸注於小腸，而烈性必聚蓄乎肝經。故善飲者，面常青，於此可驗。蓋酒性助肝，肝性橫逆，克於脾則腹痛，乘於胃則啘嘔，橫於血則肢痺，逆於氣則便塞，是肝邪為患，此又歷歷可徵也。又善飲之人，其有終於痿厥偏枯之疾者，稟陽藏而傷於熱烈之曲性故也；有終於腫脹膈噎之疾者，稟陰藏而傷於寒冷之水性故也。吳之病，其始必因過量，肝胃受傷，氣血多亂，由是亂氣亂血，隨酒性而溢於絡。其氣血酒性，交互凝結，勢難分解，傍依肝胃之膜，藏於隱微之中，結成囊癖，如燕之巢，如蜂之窠。其積壘，非一日也。繼是所飲淫質，隨飲隨滲，由胃肝而入囊癖，久之囊癖充塞，滿則必溢，勢必仰衝肝胃，犯肝而為痛厥，犯胃而為嘔吐。曏者病發嘔吐，數日得以安者，不過囊癖之蓄積，由嘔暫空，得以暫息。其後仍飲仍聚，癖勢日增，關隘漸塞，故所嘔漸艱，未易出也。他日此癖，為蠱為脹，滋蔓難圖者，在所難辭。然則今日之治，尤當亟講矣。大抵酒客忌甘，酸味助肝，最難相適。斯義惟喻嘉言透此一關，必取其氣味俱雄之藥，所謂能變胃而不受胃變者。今師其意而擴用之，有如寇匪蟠據，侵漫已極，使非有斬關奪門之將，其何以突圍而劫寨乎？方中附子、吳萸、肉桂、草蔻之辛熱者，用之以通經入絡，散痞消症。然討寇之兵，性情暴烈，每多峻厲，恐其放肆潛佚，不得不以法度制之，故以黃柏、桃仁、明粉苦寒鹹下者，以制其猛烈，且藉以洩熱佐之也。但膈膜隱僻之區，道路常多曲折，非所易入，恐難決勝，故復使丑牛、草烏、牙皂，氣味俱雄者，有鋒銳巧捷之能，且有逐水搜溼之功，飲之下嚥，猶號令一舉，各皆走而不守，直達癖所，贊襄成事，取功易易。然征伐之地，難免受傷，隱曲之處，尚未盡掃，故銳兵利導之舉，可暫而不可常，則善後清淨之法，尤不可無。

越日，吳聞餘與諸生會講是疾，透徹異常，於是堅志戒酒，亟求善後之方。疏平胃散，打糊小丸曬令幹堅，以攻寇也。另以理中加黃連，研極細末，護曬極堅，以安民也。每日空心沸湯，吞服數錢，毋令間斷。逾年疾不再發，胸膈頓寬，色枯者澤，肌槁者潤。

冷積阻格（二條）

胡懋光，四肢逆冷，面色青白，吞酸嘔吐，食不得入，六脈沉伏，大便不通，小水短赤。細察諸症，皆由陽氣不舒，理宜先將下部疏通，庶幾清氣上升，濁氣下降。因與大承氣湯，疊進三劑，毫不為動，脈症如故，舉家驚怖，餘亦駭之，謂豈有大黃芒硝重劑，竟不能通者？繼知其人嗜酒，每患足疾，今足未病，溼熱未曾下注，致停中焦，將成關格之象。視舌滑潤，非燥症也，中焦必有停積冷痰，以致閉結膠粘，正所謂陽微陰濁僭倨，非僅承氣鹹寒可能開者。法當通陽洩濁，開結驅陰。於是以姜附通陽以驅陰，硝黃開結以洩濁，加草烏、皂角，名為霹靂通關之將，以直劫其巢。方成藥煎，即忙與服，未及片時，下穢汙數鬥，小便清長，四肢溫暖，食粥二碗，不用再劑，諸症悉痊。此可為冷積繩墨，因詳記之。

附方

大黃 芒硝 附子 乾薑 草烏 牙皂

鄧學文初起小水短赤，繼則腹脹便秘，已服硝黃寒下之藥，腹愈窒塞，更進車前滲利之藥，尿愈涓瀝，脹閉欲死。危迫之際，延餘往治，至時呃逆嘔吐，湯水難入，審知素多酒色，溼熱壅於膀胱，冷積聚於胃腑，故前阻小便，後塞大腸，氣無下降之權，只有升逼之勢。細察人迎氣口兩脈緊急可駭，症屬關格已極，勢在難挽。舉家苦勸求治，勉為推尋。因思胃腑冷積，當宗熱以攻之，辛以通之，膀胱溼勢，宜遵寒以清之，溫以化之。於是攻與赤金豆，化與滋腎丸，連進未嘔，晝夜三服，俾濁汙升逼之氣，方得下降於溝瀆。不再劑，諸症悉痊。

景嶽赤金豆亦名八仙丹

巴霜 天竺黃 木香 皂角 硃砂 丁香 輕粉 生附子（切，略炒燥）

滋腎丸 方見卷二痿證門陽痿不舉。

脾陽不運（二條）

胡生新科，胸腹脹痛，大解不通，已服枳桔香樸之屬，毫無一效。又與滾痰丸，仍然閉塞。飲食雖甘，而食不作脹，每日探吐痰水數口，似覺稍寬，有糞結於肛門，努掙不下，挖之略出。延餘視時，大便未通者，已十日矣。然脈來浮緩遲弱，身無寒熱，口不作渴，舌無苔積，知為陰結之類，非陽結可比。此必胃氣虛弱，津液不布，大腸傳送之令不行，而胃中所蓄水谷，結而為脹。雖探吐稍寬，究竟津液愈涸，傳送愈艱，與理中湯、加半夏、厚朴、枳實。才一疏方，眾皆不悅，蓋病家與病者，急欲求通大便，滿想大黃巴霜之藥，餘獨吹無和，只得詳為辨曰：行醫治大便不通，僅用大黃巴霜之藥，奚難之有？但攻法頗多，古人有通氣之法，有逐血之法，有疏風潤燥之法，有流行肺氣之法。氣虛多汗，則有補中益氣之法，陰氣凝結，則有開冰解凍之法。且有導法熨法，無往而非通也，豈僅大黃巴霜已哉！今病原胃氣空虛，津液不足，即按症投劑，亦必三五日始通，決非一二劑可效，蓋胃氣虛而運行遲也。但依吾見，力可承任。胡生聞言姑信不疑，每日二劑，腹中毫不為動，殊料服至五日，藥已十劑，仍然如故，急欲更醫，餘恐前功盡墮，又苦勸之。因思蓄飲不行，加入半硫丸四錢，仍與前藥吞服，再加婉言，把持二日，共計十七日之便，僅得半升溏糞而已。自此飲食起居，未費調理而健。然病家與戚友俱議曰：行醫僅通大便，如此為難，何貴於明耶？嗟嗟，醫固難知，醫則愈難也。

吳立成，素好色多勞，吸洋菸，忽因憂鬱氣結，漸至胸膈不舒。醫者妄投消導發散之藥，遂至腹脹便秘，嘔逆不食，大便不通。更投承氣湯二劑，腹中窒塞，痛楚愈增。及餘視時，前醫先至，又謂病重藥輕，大黃今須加倍。餘思凡病外感，或熱邪傳經，或熱結胃腑，斷無不發寒熱之理。且有一攻不轉矢氣者，不可再攻之戒。又況攻之愈塞，其不可攻也明矣，其非熱結也又明矣。此脾氣衰敗，運行失常，出納將廢，而腹中所受苦寒之藥，一團陰氣瀰漫，身中沖和之氣，愈攻愈散，使非大助脾陽，其何以驅此滔滔之陰邪也哉？然病音方急索巴霜丸，前病專主，竟欲與服，餘力止之，病者病家，均覺不悅。餘不得已，乃婉為講辨，索紙疏枳實理中湯。坐視進藥，進畢一劑，病者恍然曰：平時斷煙癮，理中丸亦曾服過，但此時腹中脹閉，務求先通大便。餘曰：此正所以通大便也。病者不答而睡。嗣煎一劑，又親進之。其醫問病者若何，曰：腹中全無動靜，但素日未睡，今忽得睡，而滿似稍寬。其醫寂然而去。餘復將原方加倍，計術一兩，增桂一錢，服下腹中氣響甚喧，二便一齊通利，所洩之糞，半綠半黃，盡是稀糜穢水，並無結糞相間，此腹中一團陰氣之驗也。愈後調理之藥，制附桂理中數斤，自是飲食漸增，煙癮亦止。其家雖不以為功，餘亦竊喜免謗，最後其醫，猶謂此等之治，不過偶中耳。