《得心集醫案》--卷三--瘧症門

獨熱無寒

楊有成先生，患瘧兩月，歷試諸藥弗效。其瘧獨熱無寒，間日一發，口不渴，身無汗，自覺熱從骨髓發透肌表，四肢如焚，捫之烙手，視舌潤，脈又沉遲。竊思果屬癉瘧，安得脈不弦數，口不作渴，且神采面色，不為病衰耶？此必過食生冷，抑遏陽氣於脾土之中。陽既被鬱，鬱極不通，而脾主信，故至期發熱如瘧也。治之之法，必使清陽出上竅，濁陰歸下竅，則中焦之抑遏可解。與昇陽散火湯，果汗出便利而安。

附：陳友生病瘧，脈象形色悉同，惟獨寒無熱，醫治三月不痊，察其溺短無汗，知為外寒內熱，伏火畏寒之症。蓋火鬱土中，而脾土主信，故至期如瘧，惟有發之一法，亦與昇陽散火湯而愈。

按：此二症一寒一熱，俱用昇陽散火湯，無非升發脾陽，與古人以腎氣湯，治消渴溺多，又治水腫溺少，一開一闔，無非蒸動腎氣，非深造微妙者，難與語也。男澍謹識

昇陽散火湯東垣

人參 防風 柴胡 葛根 升麻 獨活 羌活 白芍 生熟 甘草 姜 棗

寒少熱多

陳奇生室人，妊身九月，得瘧病，久治弗痊。其瘧寒少熱多，汗大口渴，迨至坐臥不安，勢難支持，腹中胎氣亂動，諸醫以安胎攻病，無從措手。餘診其脈，略有躁亂，再視其舌，已顯鏡光，面白唇紅，青筋滿露（此木邪侮土），乃津液大傷，胃火掀騰。雖年少體強，然汗後脈躁，最犯禁例。蓋恐明日瘧至，而正虛邪盛，治不得法，則母子難保矣。因思胃火掀騰，而久瘧食減，芩連決不能進；津液大傷，而土敗木賊，歸術又難酌投。擬補虛清熱之藥，惟有純甘可採，因舉黃芪五錢，石斛五錢，人參五錢，桂枝八分，烏梅一個，煎湯已成，另搗梨汁一杯，薑汁少許沖服，囑其即服一劑，至夜備煎一劑，明早將曙再進。病者兩服藥後，俱雲好藥，以味甘可口，與胃相適也。是日瘧竟不至，再與甘溫調理而健。但此症脈來躁疾，面白唇紅，青筋滿露，若用柴芍伐肝，必斃。

飲食傷胃

周秋帆先生，秋間患瘧，每日午發，寒熱稍平，退時有汗，頭疼或又不疼，口渴或又不渴，二便無恙，夜寐亦安。此客邪尚淺，然治經二旬，凡發表清裡、和解補中諸法，投之漸劇。況體氣素虛，而煩惋莫耐，疊投補劑，而胸膈加痞。餘診其脈，亦皆和平，舌苔黃滑，審症察脈，似當溫補，然又補之不投，豈敢再陷前轍乎！諦思良久，不得其情，惟於審症中察其略有噯氣，或時以手摸胸，知飲食傷胃，食滯未消，方書稱為食瘧者也。法當消補，兼行疏通脾胃，庶幾中無阻滯，營衛自通，俾樞機流利，其瘧不治而治。方以生白朮為君，佐以陳半草果藿樸苓澤之屬，一劑瘧輕，二劑果愈。足見醫家治病，如老吏審案，倘正案難憑，當以旁情參之，庶不為假證所惑也。

元氣不足

許掄能，患瘧，間日一發，寒時渴飲，熱時汗出，久治弗痊，因而食少睏倦。予診外邪已透，正氣未復，掄以病苦為慮，瘧未至而先恐。餘曰：俟吾截之，爾當膽壯可也。令煎人參五錢，生薑三錢，將曙即服，瘧果不至。其內人小產後，感觸發瘧，餘以補血桂枝二方，合劑與之，瘧雖輕而屢發不止，仍以參姜二味重用按服，其瘧亦止。掄問生薑人參二味，誠為截瘧之妙藥乎。餘曰：非也。凡病虛實多端，用藥溫涼不一，豈可以一法盡之。且古截瘧之方，難以枚舉，然有效於此者，不效於彼，甚至因截而誤事者，皆由不識元氣之厚薄，邪氣之盛衰耳。今子夫婦，瘧邪已透，經絡無阻，但元氣未復，且中無大寒，又無內熱，夫參性寒，姜性溫，寒溫並舉，參補脾肺而回元，姜通神明而去穢，用以平調寒熱之疾，故藥不多味而病已痊。

風溫暑熱

許書升之媳，秋深患瘧，無汗，一日瘧至，大衄不止，促餘視之，乃風溫暑熱，合而為瘧，迫蒸營中，以致營中擾亂，血行清道故也。然而血為紅汗，瘧邪當從衄解，惟衄血過多，神氣昏倦，令取茅根一握，入龍眼二十枚，同煎飲之，其衄遂止。但肺氣未肅，疏與瀉白散，令其再進，其家見次日瘧果不來，停藥未服。越數日，忽然寒熱如瘧，牙關不開，二便阻閉，氣升呃逆，忙延數醫，鹹議中風重症，無從措手。餘至視之，知為肺氣鬱痺，因慰之曰：如此輕症，吾一劑可愈。疏與紫菀、杏仁、蔞皮、桑葉、柿蒂之屬，另浸烏梅擦牙，牙開進藥，頃刻二便通利，呃逆頓止。諸醫不解，歸語門人曰：天氣下降則清明，地氣上升則晦塞，此降令不布，則升令必促，故經言上焦不行，則下脘不通，夫下脘不通。則地道亦塞，總之天失下降則如是耳。且人身臟腑，肺位最高，端司清肅之權，當知肺主治節，原與大腸相表裡，水出高源，又與膀胱司氣化，故二便之通閉，肺之關係常多。今肺氣鬱痺，治節不行，則周身氣機上下皆阻矣，故自飛門至魄門亦阻矣。爰取微苦微辛之屬，用以開降肺氣，令其機化流通，啟其橐龠，故二便自利而愈，仿徐之齊輕可去實之義也。

似瘧非瘧（三條）

許靜常之女，于歸後患瘧數月，自秋徂冬，百治不效，轉居母家，就治於餘。視其面黃肌瘦，唇淡口和，本屬虛象，閱前醫成方，悉多峻補，無一可投。詢其病，間日一發，或二日一發，甚或一日一發，總無定期。此當著眼，須知脾主信，今無信，病不在脾胃也。又詢發時，或早或晏，亦無定候。尤屬無信。且發時寒則身冷如冰，熱則身熱如烙，有陰陽分離之象，口渴飲水，面赤如朱。有虛陽外浮之據。及診其脈，頗覺弦大當推水不生木，因謂此症全非瘧疾，乃陰陽不協，致亢龍有悔，故為似瘧非瘧耳。處以八味丸全服四劑，其瘧不治果愈，蒙稱神治，安知循古而非新裁也。

八味丸 方見卷二虛寒門首案。

傅嫗，於瘧疾流行之年，秋將盡，忽然渾身戰慄，瞬息大熱煩躁，熱去寒復生，寒止熱復至，先寒後熱，心煩意躁，脈來洪大無倫，兩尺上湧抵指，唇紅面赤，喜飲熱湯，舌上白苔佈滿，時吐稠痰甚多，正《內經》所謂陽維為病，病苦寒熱，發為勞瘧。證雖瘧名，方非瘧治，急宜引陽回宅，整頓綱維，大固中州，陰陽調和，寒熱自止。以六味回陽飲為主，加暖中攝下之藥。是晚連進三劑，寒熱頓止，次早精神爽利，仍服三劑，間日微寒微熱復至，再服原劑而痊。

附方

地黃 當歸 人參 附子 甘草 乾薑（以上名六味回陽飲） 益智 肉桂 白朮 澄茄 半夏

韻語：詳批徐廷達先生瘧病，按治獲愈。

食鱉發瘧，陽虛之因。

先後天弱，病劇纏身。

蹺維失固，寒熱交徵，

非關表裡，損在奇經，

氣虛寒至，血虛熱興，

似瘧非瘧，朝惕夕兢，

治宜扶陽，乃中病情，

消散疊進，病何以勝？

連日受困，營衛失真，

形憔容悴，面黃唇青，

自汗盜汗，手足如冰，

便頻遺洩，火衰明徵，

假瘧夜劇，陽損沉淪，

診脈控弦，明者亦驚，

於期時也，藥不可輕，

甘溫之劑，辰戌兩巡，

通陽洩濁，補血益精，

鮮肉蘿蔔，加飧可珍，

喜飲難禁，龍眼壹瓶，

枸杞八兩，烏豆半升，

窨酒十缶，價值連城，

更有妙要，養心安神，

遠房獨宿，保命守真，

陽固元足，福祿駢臻。

附方 辰進

首烏 當歸 枸杞 鹿茸 鹿角霜 黃芪 甘草

戌進

白朮 附子 乾薑 葫巴 固脂 五味 益智 牡蠣 棗仁 甘草 龍眼

淫氣痺肺（三條）

王雲周之子，秋間患瘧，其瘧二日一發，以其邪氣內藏於風府，其道遠，其氣深故也。然病經兩月，而神不衰，惟發時心中寒，寒久熱甚，多驚，一日偶觸外風，以致寒不成寒，熱不成熱，四肢僵硬，醫者不知內風召外風之理，猶以歸附燥血，羌防升氣，乃至氣急上衝，兩人挾坐，不能著枕。危急之頃，始延餘治。診得便秘脈浮，許以一劑可愈，遂疏桂枝、桔梗、蔞皮、蘇子、杏仁、紫菀、把葉之藥，果得便通氣平，諸症皆安。五弟啟明，未識此中妙義，問曰：此症之最急處，似在氣逆上衝。但氣逆便阻，惟有虛實兩途，一則收攝溫通，一則破氣攻利，今不治氣而氣得平，不攻便而便得通，且藥味平淡，而取效甚捷，何也？答曰：此病見症雖多，無非全在於肺。察其瘧時，心中寒，多驚，嘗考《內經》論病，惟瘧最詳。有云肺瘧者，令人心寒。注云：肺為心蓋也。又云：熱間善驚。注云：肝主驚，有金克木之象也。夫內風召外風，最易成痺，然外風既入，內風必亂，故寒不成寒，熱不成熱。夫肺主皮毛。經雲：皮痺不已，復感外邪，內舍於肺，因而營衛行澀，故四肢僵硬也。至於氣逆上衝，能坐不能臥者，正《內經》淫氣喘息，痺聚在肺也。蓋人身之氣，全賴肺以運之，今肺氣痺矣，機關必窒，是以肢僵，便秘氣逆，諸症叢集。方中惟桂枝、桔梗二味，領風邪外出，餘皆輕清疏降之藥。且桔梗能通天氣於地道，觀其有升無降，但得天氣下降，而地道自通也，肺氣通調，而百體自舒也。至於取效甚捷之義，原《內經》所謂風氣勝者。尋其治病易已也。五弟退而專功《內經》。

劉正魁患瘧症，先寒後熱，發時胸旁氣閉，喘咳不伸，熱甚口渴，自午至酉大熱，直至徹曉，微汗乃解，間日依然，屢治弗效。餘以胸痺喘急之兼症，悟出《內經》肺瘧之例，而取法治之。夫人身營衛，晝夜流行不息，今肺素有熱，復感外風，則肺氣窒痺，毛竅不舒，經絡乃阻，故發為寒熱，日晡金旺之時，故發熱尤甚。胸膈之旁，乃肺位之道，淫氣痺聚，則喘咳不伸。法當疏利肺氣，使淫氣盡達於表，則內可宣通，庶幾其瘧不治自愈耳。與紫菀、杏仁、知母、桔梗、半夏，加入桂枝湯中，除姜棗，一劑而安，孰謂不循古而敢自用哉？

附：王衍堂之孫，年三十，初起咳嗽，腹中覺熱，命妻煮雞子食之，便覺寒凜，胸緊，氣急，四肢發痺，若作風痙之狀。以後但熱不寒，大便閉塞，小水亦短，諸醫發表攻裡，作痙愈形，此乃表寒束其內熱，亦是《內經》淫氣喘急，痺聚在肺之症。仍以此方取用，因未得汗，不取芍藥之酸收，大腸氣閉，更加蘇子、杷葉以宣肺，兼入竹瀝、薑汁，疏導經絡，以通四肢之痺。一劑症減六七，再劑全愈。按此二症，當與前治王雲周之子一案參看。

徐錦窗先生，年逾六旬，患時行瘧症，尚未分清，醫以柴葛大黃之藥治之，寒愈入裡，反至純熱無寒，口渴飲水，小水全無，時欲登桶，溺不得出。諸醫日投四苓芩連之屬，迨至神識昏迷，舌白乾刺，奄奄一息，無從措手，始延餘治。餘曰：此症之最急處，全在小水不通。夫溺閉雖屬下病，然有上取之法，東垣有云：渴而小便不利者，熱因上焦氣分，故脈之浮數，舌之白刺，口之渴飲，神之昏迷，非熱邪蒙閉上焦氣分乎？蓋上焦肺部，主周身之氣，司治節之權，今肺熱痺，清竅已窒，濁竅自

阻，非與輕清之藥，其何以解上焦窒塞之邪？上焦不布，降令弗行，其何以望其輸瀉乎？疏以萎蕤、石斛、知母、通草、桂枝、杏仁、紫菀、杷葉，一派輕清之藥，果臻奇驗。