《得心集醫案》--卷二--痿證門

肺熱葉焦

黃守基，年二十歲，客漢陽，當秋寒熱咳嗽，足跗浮腫。延瘍科醫治，誤用敷藥，足大指潰爛瀝瀝，又誤用燥血藥，煎熬津液，勉強收功。漸至足不能移，肌膚益削，已成癱瘓，歷醫不瘳，皆以不痛為不治。次年六月，買舟歸裡，求治於餘。兩人抬出診視，餘視其形羸發脫，脈象細數，腿股大肉已盡，腳垂縱緩廢弛。因思經雲：大筋軟短，小筋弛長為痿。又曰：陽明虛則宗筋失潤，不能束骨而利機關，法當端取陽明。且起自秋間，寒熱咳嗽，肺失清肅，誤進燥藥，津液枯焦，此燥氣焚金，當以肺熱葉焦則生痿躄論治。蓋痿者枯萎之象，非滋血液，何以得生？惟胃為生血之源，又為金之母，故曰治痿獨取陽明也。況寒暑交遷，又值燥金用事，宜清金潤燥，佐以甘淡益胃之藥。於是以二地、二冬、石斛、薏苡、梨汁、蔗汁之屬，日進大劑，按治十日，飲食稍加，改進虎潛丸，加黃芪，白朮、薏苡、桑枝、茅根，補助陽明。自秋至臘，按日不歇，僅得肌肉稍充，筋骨稍束，尚未能開步，次年繼進前藥百日，至夏乃愈，計治一載，始獲全功。

虎潛丸

黃柏 知母 地黃 虎脛 龜板 鎖陽 當歸 牛膝 白芍 陳皮 羊肉

火爍金傷

何國開乃媳，得足痛病，醫謂為血虛生風，凡疏風養血之藥，自春至夏，任服無間。迨至七月燥金用事，足不能移，形體羸瘦，又加痰飲嘔逆不已，此火爍金傷，兼之陽明失節，以致機關不利。與丹溪大補陰丸及虎潛合法，重加石斛桑葉汁，三十劑全愈。

大補陰丸

黃柏 知母 地黃 龜板 豬脊髓 蜜丸

風火內淫

傅嫗四肢疼痛，不能運動，醫進驅風燥溼、清火補血之劑，煩熱大作，汗出淋漓，耳聾口燥，胸緊氣促，四體不知痛癢。前醫仍認為筋骨之病，投附子、草烏、秦艽、獨活、牛膝、木瓜等藥，愈治癒篤。延予商治，乃翁問曰：服藥兩月，愈見沉重，果是何症？餘曰：此症原由形體肥盛，素多痰火，痰火盛於內，而召風以入，風入空竅，痰火隨之，共入經絡，初猶不覺，迨至機關不利，而痰火與風，聚結一家矣。書曰：肺主周身之氣，雖痰火風雜併為病，無不關乎肺臟，正《內經》所謂肺熱葉焦，則生痿躄是也。夫風藥多燥，豈非助熱而加其痿躄乎？《內經》雲：風淫於內，治以甘寒。夫甘寒清火，人所共知，而熄風誰能深信？不知風走空竅，原由火召，非甘寒厚味，監督其間，不能填塞其隙。開方服二劑，潮熱減半，汗止，大便艱，卻無痞滿，尚屬枯焦，未敢議下。更方又服二劑，潮熱蠲除，人事始清，但時言痛楚，非病進也，蓋經脈流通之佳兆耳。復立第三方，服至五劑，手足運動，再服五劑，形骸如常。人皆渭奇，實非奇也。後七月餘訪友至高姓，治一婦，悉同此症，但初起多服芪術龍眼等藥，筋加短縮，與以前第三方，每劑加倍，半月而愈。可知醫貴洞悉病情，運巧思以制方，毋按圖以索驥，斯得之耳。

初方歌

風淫於內，痰火倒顛，肺葉熱焦，發為痿偏。醫用辛燥，病益迍邅，古哲立法，澤枯為先。藥與病埒，庶幾其痊，毋具滯膩，休使油煎。香蔬茶飯，苦茗相兼，從茲調攝，永保天年。

第一方 桂枝 白芍 檳榔 薄荷 黃芩 石膏 麥冬 芥子 甘遂 竹瀝 寒水石

第二方 生地 丹皮 白芍 薄荷 枇杷葉 礬石 牙皂 石膏 芒硝 薏苡仁 膽南星 竹瀝

第三方 生地 石斛 萎蕤 麥冬 薏苡仁 天冬 石膏 地骨皮 黑芝麻 竹瀝 蔗汁

表裡風熱

江嫗下元素虛，今秋四肢十指腫痛，手足不能運動，有時右邊腫甚，即右邊痛加，似惡寒，或微熱，舌苔灰白，二便略通，面色枯黑，口不作渴。有以血虛為治者，有以風溼為治者，有以痰飲為治者，竟無一效。臥床貼席，轉側維艱。其兄光裕，來寓請診，脈得弦緊而數，時勁於指，認定為表裡風熱之症。躊躇良久，乃得其方。病者蹙額問曰：賤軀可活否？曰：三日之內即安。與防風通聖散，每日連進二劑，一劑而大便通，腫消肢軟，二劑連洩黑糞兩次，遍體得汗，痛止身輕。次早下榻向家人云：昨服藥後，懵懂一日，至晚汗出始清，今晨周身輕快，但許久未經盥面。方取水間，乍聞餘至，即出房診脈。惟步履尚艱，猶須扶持，舌苔變黃，頗思飲茶。仍令原方再進一劑，復洩二次，下午速求止洩之藥，餘於原方中除硝黃，加葛根，服之洩止渴住，安睡進食，其病如失。病者急求補養之藥，令買白皮梨，每日啜四五枚，十日外，更取熟早米煮稀粥，調養兩旬，諸症悉痊。後其兄光裕來寓問曰：舍妹之病，幾致廢弛，先生一視，預限三日成功，果符所言，必有奧秘，可得聞乎？餘曰：令妹之症，必先有飲食之熱，後受外入之風，因其體虛不先傷衛，所以不病身熱拘急，而直入於營，發為筋攣腫痛，與身中向有之熱凝聚經絡。夫風無定所，走注疼痛，或左或右，流注關節，風入既久，鬱而成熱，未經解散，久之必入於胃。夫陽明胃者，主束骨而利機關，陽明既病，機關不利，手足豈能運動？惡寒發熱者，表邪之徵也。舌苔灰白者，伏熱之驗也。合推此症，是上中下三焦表裡俱實，有非輕劑所能療者。又風邪散漫，非僅苦寒可以直劫。兼之下元素虛，即用重劑，又恐其放逸，更當以固護駕馭其間。由是觀之，發表攻裡之外，尤當寓一補字於中。然餘自幼從不肯用錯雜之方，追思古人表裡門中成方，而得防風通聖散，此蓋劉氏河間所制，雖非為此症而設，然與用旨默合，是以借之取效。方中麻黃荊防等藥，能逐在表之風熱，從皮毛而出；石膏硝黃等藥，能驅在裡之風熱，從二便而出；風熱深入於營，有歸芎引表之藥而入於營；風熱淫聚於中，有術芍引裡之藥而入於中；而芎歸術芍，又賴以扶持正氣，使上中下表裡之邪，悉從上中下表裡而出。雖經絡空隙之所，盡皆驅逐，何致久羈遷延！兼之汗不傷表，下不傷裡，非比世俗補瀉雜投之治，餘是以知效，可計日而獲耳。至病人藥後而大便得通者，人皆知其攻裡之驗。其自雲：藥後懵懂一日，汗後始清者，人尚不得其解。夫懵懂者，冒悶之謂，乃身中作汗使然。譬之天欲雨，必地氣蒸上為雲，雲升於天，雨施於地，而天地清矣。所以冒悶發汗者，發表之驗也。至洩多而方仍不變，全不慮其虛者，此時補劑難投，只於原方除硝黃，以防身中在表之氣，因鹹寒而墜下，而加葛根升提，使身中清氣上升，自然洩止渴住矣。以後不再製方者，以病雖至重，而表裡未傷，隻身中風熱既久，津液必然受灼，故但以梨汁粥飲灌溉之，飲食消息之。此餘自始至終，毫不紊亂如此。夫秘理深奧，化裁生心，本難言喻，今因吾兄願聞奧秘一言，特一一剖之。光裕曰：醫理真玄，治法果奧，請為立案。因詳記之。後雙某之子，亦患是疾，未費深思，按法而愈。此與前治傅嫗一案大同，但病變稍異，故治法略殊，學者當合觀之。

防風通聖散河間

防風 荊芥 連翹 麻黃 薄荷 川芎 當歸 白芍 白朮 山梔 大黃 芒硝 黃芩 石膏 桔梗 甘草 滑石 姜 棗

陽強足痿（二條）

吳新祺沖年困於酒色，陽道強而不痿，股脛痿而不堅，呻吟床褥，百治不效。籍居崇邑，就治於餘。餘謂此症，始則陽勝陰傷，金被火煉，今則矯陽獨升，真陰欲盡。所進苦寒固謬，而溫補尤非所宜。記古降心火益腎水法，惟三才封髓丹，於此最合，按方大劑令服。喜胃氣尚強，每日納藥二碗，服至六十劑，兩症始痊。因憶向治龔生，初起便血，漸至兩足痿弱，不能稍移，服歸芪參術，其血愈下，其足愈軟，買舟由撫來灣，就治於餘。兩脈細勁，面黑耳聾，餘曰：肝血大傷，腎水漿竭也。然從來補陰之藥，難期速效，疏與虎潛作湯，令服百劑，許以病根可拔。殊伊服至五十劑，腳可趨步，便血已除，吝費停藥。逾年腸紅復來，乃將前方再服，稍愈又停，以致便血不息，竟至不起。惜哉，世之剖腹藏珠者，可以為鑑。

虎潛丸 方見前本門肺葉熱焦。

三才封髓丹《拔萃》

天冬 地黃 人參 黃柏 砂仁 甘草顛沛三載，百治不效。蓋未悉《內經》有筋膜幹則筋急而攣，發為筋痿之例。餘診脈，左數右澀，知為肝氣太過，脾陰不及，直以加味逍

逍遙散《局方》 柴胡 當歸 白芍 茯苓 甘草 薄荷 煨姜或加丹皮、山梔

六味地黃丸

地黃 山藥 丹皮 澤瀉 山茱萸 茯苓

陽縮不伸（二條）

陳春初，乃郎將婚，服補養丸劑半月，反致兩足無力，陽痿不舉。醫謂當用大補，加附子、鹿茸，服之無算，漸至兩足難移，玉莖盡縮。診得腎脈獨大，右尺尤甚，與滋腎丸一斤，服至一半，陽事已舉，藥畢，步履如舊，此孤陽不生之義也。

滋腎丸

黃柏 知母 肉桂 蜜丸

黃欽三，病發時，渾身灑淅麻痺，腹痛，囊脹，莖縮。一時燈火姜附亂投，得少安，其後屢發，更醫數手，無非前法。蓋醫者總以陰症為治，而病者刻以縮陽為慮，緊持玉莖，誠恐縮完。診得弦緊異常，目紅唇燥，餘知其誤，以寬言慰之，令急服左金丸，合溫膽湯，數劑頓安。後以一派養血濟陰、鎮心潛陽之藥，調理而健。同道不解其故，餘曰：吾人身中，惟色膽最大。腎家之強，均由膽家之旺，請鑑諸好色之流，有逾垣乘隙、高深不畏之膽，夤夜私奔、神鬼無懼之膽，而後能遂其欲。是凡潛蹤入房，其膽家之火必先燃，而腎家之火乃盛。當其慾火初起，但制之以恐懼，其陽必頃刻而痿，豈非腎強由膽旺之驗乎？故肝為陰髒，緣膽藏於中，相火內寄，其體雖柔，其用實剛。其性也，主動主升，其氣也，徹上徹下，臟腑表裡，為寒為熱，身中內外，或現或隱，高自頂巔，深至血海，變幻莫測，病害最多。至其脈絡陰器，尤喜疏洩。茲診欽兄脈盛筋強，目紅唇燥，乃肝膽俱旺，血燥不榮，且常有遺洩一病，明明肝火激動精關，諸醫不察其遺洩之故，只想匯聚澀精補陽之藥，豈非熾火涸血之弊乎？夫火愈熾，血必愈涸，血愈涸，火必愈熾，由是筋脈失滋，遂成結束，乃筋疝之象，非真縮也。加以驚恐，不縮亦縮矣。吾以寬言慰之，釋其驚恐之縮，繼以苦藥清之。解其筋脈之結。補之以氣，補肝即是補膽，養之以潤，養腎便可養肝。吾臨斯症，實非偶然，法參乙癸同鄉之義。推觀好色之原，絲毫不爽，所以獲效。較諸陰症縮陽面青脈靜，肢冷息微者，不大相徑庭乎？

左金丸

黃連（六兩） 吳萸（一兩） 水丸溫膽湯 方見卷一傷寒門誤治傳經。

答門人問足弛治法

門人問曰：曾視一症，病後足膝痿弱，其機關骨節，俱如平人，惟軟不能舉，難以行立，所進皆氣血兩補，加疏風之藥，本古人治風先治血，血行風自滅之旨。然調治一載，絕無效驗，意疑藥力不及，更進十全大補加鹿茸，服數十劑，病亦如故，豈藥猶未及乎？抑尚有說乎？答曰：焉得無說！夫血非氣不行，氣非血不化，凡血中無氣，則為縱緩廢弛，氣中無血，則不能靜，不能靜，則不能舒矣。故筋緩者，當責其無氣，筋急者，當責其無血，今子所論，乃軟弱不舉之症，是為縱緩廢弛之疾，與血無與，但當偏益其氣。所進十全大補，乃氣血平補之藥，猶是氣不勝血，所以不能取效。法當四君子加黃芪附桂，可收全功。如法治之果愈。

一得集附

風淫於內

汪寶泉，時屆長夏，夜臥當風，值夢遺後，得風痺病，始苦左足腫痛，難以移立。即邀予視，亟祈補劑，診之，脈大舌黃，身有微熱，雖初起，其勢已重，頗類腳氣病，但無惡寒，發熱，胸滿，嘔吐之症，且脈大舌黃，必是風痺。因告之曰：此風溼內蘊，久而化熱，萃於經脈之中。法當輕揚辛涼之藥，宣通經隧，兼以甘寒味淡之屬，息風滲溼。但溼凝為腫，風勝為痛，而風為陽，陽主動，勢必流走經隧，恐身中四肢關節處，難免流注之苦。以風性遊移，非比寒溼之邪，僅著一處，留而不散，是以《內經》有周痺行痺之稱，即此症也。必邪去然後正安，不可謂因遺精而病，輒與溫補助邪。疏與杏仁、桂枝、防己、防風、蠶砂、羚角、桑葉、通草之屬。日夜連進二劑，左足稍愈，身熱已除，果然右腳腫痛，更加薏苡、萆薢以利溼。按服三日，兩足腫痛雖輕，忽又肘腕掌節肩髃各處，逐日遊移，腫痛不堪，又以前方參加石斛、黃柏、天冬、玄參、茅根、桑枝、梨汁、竹瀝，便閉稍加明粉。蓋遵《內經》風淫於內，治以甘寒。熱淫於內，治以鹹寒，半月之久，按日兩劑，其功始半，續進地黃丸一斤，乃奏全績。原自古風痺痿厥之症，治不得法，常多殞命，治或稍差，亦成痼疾。總由不知風痺痿厥該何證，寒熱虛實從何據，撿方試病，誤人良多。夫四末之疾，必識動而勁者為風，不仁或痛者為痺，軟弱不舉者為痿，逆而寒熱者為厥。況風者必多風熱相兼，痺者必風寒溼相合，痿者必火乘金，厥者或寒或熱，皆從下起而逆上也。然又病機變化，寒熱虛實，皆從人之臟腑轉移。表寒裡寒，表熱裡寒，陰虛陽虛，自有分別。或曰：風淫四末之症，案中分析甚明，但所言寒熱虛實，皆從人之臟腑轉移者何？答曰：凡邪之所湊，必乘人身之隙而入，內外相召也。如其人身中素有蘊熱，外風一襲，則風為熱風；若其人身中素有虛寒，外風一襲，則風為寒風。古之三化湯、防風通聖散，皆為治實火之風而設；八珍十全、地黃飲子之類，皆為治虛火之風而設。經曰：風者善行而數變。正為變虛變實，必從人之臟腑虛實轉變也。其間祛邪養正，必察其髒氣之偏勝，究其邪氣之深淺，庶幾瞭然在望，投劑無差耳。

燥氣焚金

劉瑞奇，餘草角交也。經營異地，奔走長途有年，某年秋末，患足疾，初起咳嗽，筋痛，步履艱難，兩腿尤痛，並無紅腫。或治以燥溼利水益劇，更醫疑為氣血虛損，與以歸脾養心，初獲微效，繼進無益，漸至腰屈不伸，夜多夢寐，深虞身廢。次年春盡，買舟歸裡，邀餘視之。面色憔悴，形容枯槁，毛髮脫落，大肉盡削。餘細詢病源，複驗其兩腿膝筋浮於外，抽束一團。駭嘆之餘，沉思再四，念此症發自秋末，彼時肅殺氣深，水虧之體，必挾時序之燥氣，而肺先受病，故初起見咳嗽。若是時以喻嘉言清燥救肺投之，豈不金徹水清耶？無如誤投燥溼利水之藥，焚肺劫陰，加以芪術疊進，壅塞機關，雖曰補氣生血，而實助火耗津。所以身中百骸之筋，無陰養榮，遂至抽束結聚。計惟清火為先，而清其火，又慮其虛，則補陰清肺，尤為緊要，水果充足，火自平矣。且此症餘心所恃者，尤在胃旺，便得生氣，甘藥亦可多投。疏方每日三劑，服至二十劑，筋舒痛除，三十劑，腰伸闊步，五十劑，肌膚充盛，面容澤潤矣。

附方

萎蕤 首烏 當歸 狗脊 薏苡仁 石斛 麥冬 丹皮 黑芝麻 黑阿膠

或加早米、茅根，補助陽明，或減麥冬、丹皮，防損胃氣，或加竹瀝、桑枝通經達絡。

嘉言清燥救肺湯 治諸氣膹鬱，諸痿喘嘔。

桑葉（經霜者，得金氣而柔潤不凋，取之為君，去枝梗，三錢） 石膏（煅，稟清肅之氣，極清肺熱，二錢五分） 人參（生胃之津，養肺之氣，七分） 甘草（和胃生金，一錢） 胡麻仁（炒研，一錢） 真阿膠（八分） 麥門冬（去心，一錢二分） 杏仁（泡去皮尖炒黃，七分） 枇杷葉（一片，刷去毛，蜜塗炙黃）

水一碗，煎六分，頻頻二三次滾熱服。痰多加貝母、瓜蔞，血枯加生地黃，熱甚加犀角、羚羊角，或加牛黃。