《得心集醫案》--卷三--吐瀉門（下痢紅白症附）

胃寒腸熱

黃平福，形瘦面白，時當暑熱，得嘔吐洩瀉之病，醫見口渴溺赤，與石膏竹葉湯，而嘔洩未止，反加心胸脹滿，神氣昏冒，躁擾不安，勢甚危急。診之脈來浮數，肌熱灼指，舌邊紅刺，滿舌白苔，中心黃黑。伊父紹邦，年老獨子，求治甚切，因慰之曰：俟吾以二法治之，毋庸懼也。先與連理湯，繼進半夏瀉心湯，果得嘔洩頓止，熱退納食而安。門人問曰：吾師治病，每預定安危，令人莫測。此症先定二法，服下絲毫不爽，其理安在？答曰：業醫必揣摩有素，方有把握。《內經》有云：腸中熱，胃中寒。胃中熱，腸中寒，腸中熱則出黃如糜，胃中熱則消谷善飢，胃中寒則腹脹，腸中寒則腸鳴飧洩。胃中寒，腸中熱，則脹而且洩；胃中熱，腸中寒，則疾飢，小腹痛脹。斯人斯症，合乎胃中寒，腸中熱，故脹而且瀉也。然胃中之寒，始先原是盛暑逼於外，陰冷伏其中，而醫又以大寒之藥清胃，則胃愈寒矣。故雖寒熱錯雜，不得不先與連理，調其胃氣，分其陰陽也。然陽邪內陷，已成痞結，非苦以瀉之，辛以通之，其何以解寒熱錯雜之邪耶？世醫治病，但守寒以熱治，熱以寒治，倘遇寒熱錯雜之邪，不知《內經》胃熱腸寒，胃寒腸熱之旨，及仲景諸瀉心，嘉言進退黃連湯法者，其何以肩斯任也？

半夏瀉心湯 方見卷一傷寒門誤治傳經。

連理湯

人參 乾薑 白朮 黃連 茯苓 甘草

陰寒直中

傅德生，善飲，衣食弗給，時值暑月，吐瀉交作，大汗如洗，口渴飲水，四肢厥冷，尚能匍匐來寓求治。餘見而駭之，忙與附桂理中丸一兩，更與附桂理中湯一劑，俱嘔不納。又託人求診，見其吐瀉汗厥惡症未減，餘益駭之。尤可畏者，六脈全無，四肢冰冷，捫之寒徹指骨，頃刻間，肌肉大奪，指掌尤甚。急以回陽火焠之，諸逆幸挽，始獲斟酌處方，以大劑附子理中湯加益志，又嘔而不納。因思胃者，腎之關也，寒邪直入，舍此大熱之藥，將安求乎？復悟腎胃之關，一髒一腑，寒邪斬關直入，與少陰腎寒之氣，滔天莫制，大熱之藥，勢必拒格。夫理中者，理太陰也，與少陰各別。原仲景治少陰病，下利厥逆無脈之症，格藥不入者，有反佐通陽之法，用白通加人尿豬膽汁湯，按法煎進，下嚥乃受。漸喜脈微續出，陰濁潛消，陽光復闢，九死一生之症，賴以生全。

白通加人尿豬膽湯

蔥白 附子 乾薑 人屎 豬膽汁

按：回陽火，不惟能回陽於無何有之鄉，凡一切暴中陰寒、陽縮、痰厥、氣閉等證，用之得當，無不立效。惟臍下平平三焦（中焦宜稍偏），病人長則下焦宜疏，病人短則下焦宜密，診脈之理，下指亦然。

此餘趨庭傳受心法，未忍私秘，但焦之大小，焠之輕重，與夫按穴不差，神而明之存乎其人。

附夏禹鑄治小兒臍風燈火圖說

臍風症，初發吮乳必口松，兩眼角挨眉心處，忽有黃色，宜急治之，治之最易。黃色到鼻，治之亦易；到人中、承漿，治之稍難；口不撮緊，微有吹噓，猶可治也；至唇口收束，舌頭強直，不必治矣。一見眉心、鼻準有黃色，即用燈火於囟門一焦，人中、承漿、兩少商穴，各一焦，臍輪，繞臍六焦，臍帶未落，於帶口一焦，既落，於落處一焦，共十三焦，風便止而黃即退矣。道光庚戌冬月，許柱臣先生，初產一子，即患此症，邀餘往視。渠母曰：已不吮乳，胡請醫為？餘欲回寓，柱臣色有不忍，勉為視之。眉心至鼻俱黃，口緊不哭，微有吹噓而已，即以夏氏十三焦燈火治之。遂果蘇，吮乳不輟，越早複視，生機勃然，以指迷七氣湯，調集成沆瀣丹，疏利臟腑而愈。

用白通湯異症同驗並答門人問

周孔昌體肥而弱，忽然腹痛，洩瀉，十指稍冷，脈甚微，因與理中湯。服後洩未止，而厥逆愈進，腹痛愈甚，再診無脈，知陰寒入腎。蓋理中者，僅理中焦，與下焦迥別，改進白通湯，一服而安。

附：次日其堂兄，腹痛纏綿，漸至厥逆，二便阻閉，脹悶之極，已進攻下，而痛愈重，促餘診治。六脈俱無，且面青唇白，知為寒邪入腎，亦與白通湯，溺長便利而安。門人不解，疑而問曰：一洩瀉不止，一二便阻閉，何以俱用白通湯而愈？答曰：少陰腎者，胃之關也。前陰利水，後陰利谷，其輸洩有常度者，原賴腎臟司開闔之權耳。若腎受寒侵，則開闔失職，胃氣告止，故厥逆無脈也。今兩症雖異，而受病則同，一者有開無闔，故下利不止，一者有闔無開，故二便皆閉。均以白通湯，復陽散寒，溫暖腎氣，使腎氣得權，復其開闔之舊，則開者有合，合者有開矣。噫！此《金匱》奧義，仲景隱而未發者，子輩既從吾遊，讀書必期悟境，悟能通神，洵非虛語。乃知聖人之法，變化無窮也。

白通湯 蔥白 附子 乾薑

木邪侮土

熊錦松潮熱洩瀉，嘔吐蛔蟲，咳逆牽引，左脅疼痛，歷服清散溫補之藥，愈治癒危。迨至夜半，氣逆神昏，面紅目赤，汗大如雨，儼然虛脫之象。但從來熱洩之症，最慮陰液消亡，斷無戴陽之理。診兩寸弦數，知其髒體屬陽，察脈審症，推肝火衝逆，犯土侮金，是以嘔洩咳疼，諸苦並增，加以溫補誤投，以致熱盛神昏也。與溫膽湯，加石斛五錢，桑葉，白附，數劑果安。

溫膽湯 方見卷一傷寒門誤治傳經

答問

門人問曰：傳孔英之子，夜半腹痛，自服麴櫱砂糖，次日上則嘔吐而蟲出，下則洩瀉而血出，醫者以桂枝、白芍、黃芩、木香之藥，連下痰血數升，四肢厥逆，輾轉躁擾極危，索飯一碗，食畢頻笑頻哭而逝，此曷故也？答曰：大凡治病，必先察其外感內傷，為吾儕臨症之權衡，次究其在營，在衛，為人身氣血之分別。然人有兩死而無兩生，故曰脫血者無汗，脫汗者無血。蓋汗即血，血即汗。孔翁乃郎，吾早見其語聲低陷，神彩外揚，聲陷而氣必弱，神揚而內必空，固知其非永壽人也。今腹痛自半夜，其陽虛陰盛可見，奈何誤為食積腹痛，而用麴櫱砂糖，極力消導，大戕其脾胃生氣耶。蓋麴櫱能化米為酒，而砂糖破血尤速。嘗於吾鄉幼科並方脈諸士，及處家者皆切戒之，乃世俗通弊。無論寒熱虛實，一見小兒腹痛，即以麴櫱服之，產後腹痛，即以砂糖服之，蓋只知其利之小，而不知其害之大也。幸遇體堅病實者服之，雖得取快之一時，每多暗損於後日。至若病虛體弱之人，害可勝言哉？且今人之稟氣虛弱者多，虛弱之體，脾胃既傷，安得不上嘔吐，胃虛蟲無所養而上出，下洩瀉，脾虛血無所統而下脫乎？當是時中氣大困，安之固之，猶恐不及，奈何醫者，尚認為外感實火之證，投以發散清上，致令陰陽表裡俱傷，是其外感內傷之辨不明矣。夫其臨危索飯者，倉廩空求救填也。大凡虛病將危，食飲倍常，俗雲裝路食者，此也。至此已為除中不治之證，除中者，言中氣已除盡也。躁擾不安者，虛陽外絕，中氣內斷，厥逆脾絕，頻笑心絕，頻哭肝絕。蓋心主血，肝臟血，脾統血，以三髒俱絕而殞，豈非寒中決裂之驗耶？何孔翁及世俗尚不知曲糖醫藥之誤，乃歸咎於方隅鬼祟，不亦異哉？故醫者能於望聞問切之間，先清其內傷外感之由則幾矣。子輩後遇此症，必當以扶土救陽為先，蓋萬物以土為根，以陽為生，無土不立，無陽不長，此其大要也。門人又問曰：此證今先生道破，固知其為內傷矣。但分明下血，即為血虛，似宜救陰補血，乃言扶土救陽，其理安在？曰：吾早已言之，夫汗即血，血即汗，有形之血不能速生，無形之氣，所當急固。況中虛之病，何堪辛散苦寒戕劫之劑？當知治此症，與仲景治誤汗亡陽救逆之法無少異。且中土一髒，尤為人身吃緊關頭，試以五行言之。土能生金，不待言矣，設使木無土，何以載其根，遂其生？水無土，何以御其邊底，折其江淮河漢之流？又火能生土，而實火生於土，設使火無土，固無從始其赫曦之化，又何以蓄其升明伏明之勝復乎？蓋上非火不堅，非木不疏，非金不洩，是以一歲之中，春夏秋冬，木火金水，各旺七十二日，土寓四季之末，每旺十八日，大哉地道，土膏一動，百草蕃茂，土氣一收，萬物歸藏。究而言之，萬物歸於土，萬物生於土也。推而廣之，水火相剋，水火又同穴，設使水中無火，則神機寂滅矣，火中無水，則萬物枯焦矣。其實水包火外，火胎水腹，故《仙經》曰：龍從火裡出，虎向水中生。又《道經》雲：兩腎一般無二樣，中間一點是陽精。學者必須從此推求，自然心地頓開，所謂知其要者，一言而終，不知其要者，流散無窮。讀書若但隨文解義，何能精義入神？今因子輩不知人身以土為重之要，故並及之。

按：陳修園著《三字彙經》，有曰：若河間，專主火，遵之經，斷自我。注云：《原病式》十九條，俱本《內經》，至真要大論多以火立論，而不能參透經旨。如火之平氣曰升明，太過曰赫曦，不及曰伏明，其虛實不辨，若水炭之反也。男澍謹識。

痢疾附

勞傷中氣

聶安生，腹痛下痢，紅多白少，諸醫以腹痛為積，又以紅多為熱，屢進消導不應，更與芩連歸芍，服之潮熱時起，下墜難支，欲進巴霜丸，疑而未決。餘為診視，左關弦大之至，唇舌雖紅，然不喜茶水。脈症相參，知為勞傷中氣，以致營衛不調。蓋營虛則血不藏，衛虛則氣不固，而為下痢紅白也。加之苦寒迭進，致使陽虛外擾而潮熱，中氣內傷而下墜，意擬理中焦之陽，使氣血各守其鄉。但脈無沉細，且有弦大，又兼腹痛，據症按脈，斯制木、補土、提氣三法，在所必須，與黃芪建中加姜炭，四劑始安，後與附桂理中加固脂、鹿茸，十劑而健，孰謂下利膿血定為熱耶？

黃芪建中湯 方見卷二內傷門洩瀉不食。

脾胃虛冷

陳丹林之子十歲，病痢發熱嘔惡，醫以藿香正氣散，二日絕粒不進，所下血多白少。諸醫見血為熱，又稱胃火之嘔，進左金二陳之屬，腹脹胸高，指尖時冷。餘視其血，先下者凝黑成片，後下者點滴晦淡，知為脾胃虛冷，致陽氣浮越而發熱，陰氣不守而下奔，中焦睏乏而不納，與乾薑甘草湯。一劑嘔吐，再劑胃脹已消，以早米湯亦受。更方與理中湯，發熱下痢頓止，蓋脾胃得權，陽氣乃運，使氣血各守其鄉耳。

腸胃積熱

王子儀先生，素善病，嘗讀醫書，艱於嗣息，喜補畏涼。客春舉子，屬胎寒，甚小，自周以來，未進涼藥，不知《內經》所謂久而增氣，物化之常也。今秋深，得挾熱下利症，自進止澀之藥，利愈甚，及延醫，言其為熱，用連翹、黃芩清火之藥，更嘔乳，於是畏涼如虎，日延數醫，迄無定見。子儀日夕看書，對本宣科，漫無適從，輕劑小試，以圖穩當，日復一日，遂釀成一極重熱症，猶自認為虛陽發外。即有醫者認其為熱，不令開方，即行辭去，然又不能自主，請餘往治。餘見症是一團火毒內焚，暴注下迫，諸逆衝上之大熱症，非大寒不能勝病，而力爭明辨，不足以破其惑，乃佯不發聲，疏方附子、白朮、乾薑、肉桂、蔻霜，才一開出，眾皆唯唯，共相契賞。及開等分術附一兩，其餘俱五錢，眾皆緘口。子儀親自持方曰：承賜妙方，大符鄙見，但兒小未免分兩過重。餘勃然曰：既不信，何勞相請？即欲回寓。子儀堅留，眾共挽，又佯為辭曰：事至此，不可緩矣。餘有人參補藥丸，兩副同進。眾謂此中必有真參，忙調灌之，豈知餘用黃連解毒丸及六一散，一服嘔住神安，再服洩止熱退。但口尚渴，與六一散，令煎洋參麥冬湯調，頻服而痊。子儀致謝曰：多蒙妙藥，有費重資。餘不覺一笑，然亦未敢明言其事，蓋此乃一時權變之法，誠恐不知者，將以我為欺人之尤。然苟可救人，有所弗辭也。

黃連解毒湯

黃連 黃芩 黃柏 梔子（各等分）

一得集附

木邪侮土

鄒錦元之妻，小腹絞痛，裡急洩瀉，每欲小便，腹筋牽引陰中。諸醫見洩止洩，投盡理脾澀劑，月餘不瘳，勢甚危篤，繼復嘔吐，湯水不入，胸以上發熱，腹以下畏寒。餘診之曰：若果內寒外熱，安得月餘痛洩之病，尚有弦數之脈？此必木邪乘土，下寒上熱，當推關格之例治之。仿進退黃連湯，加吳萸、木瓜、川楝、蜀椒、烏梅，月餘重病，不過三服而安。蓋仿先君治熊錦松，洩瀉吐蛔，潮熱咳逆一症，推肝火衝逆，犯土侮金，用溫膽之法，擴而充之也。

嘉言進退黃連湯

黃連 乾薑 人參 桂枝 半夏 大棗

按：此方本仲景黃連湯，而黃連湯有甘草，與小柴胡湯同意，以桂枝易柴胡，以黃連易黃芩，以乾薑易生薑，餘藥皆同。和解之意，一以和解表裡之寒熱，一以和解上下之寒熱。仲景心法如此，嘉言有進退其上下之法，以治關格，非中人所能辨也。