《得心集醫案》--卷三--腫脹門

肺氣壅遏

陳景階內人，初冬忽然遍身浮腫，小溲不利，醫以利水消導之藥，脹滿日甚，氣急不能著枕。視其形色蒼赤，脈象浮大，獨肺部沉數，舌苔灰黃，以蘇葉、杏仁、防風、姜皮四味，連進二劑，氣急消減，再與人參敗毒散加入生黃芪與服，小水通，腫脹遂消。緣此症時當秋盡，肺氣消索，天氣暴寒，衣被單薄，風邪內入，腠理閉遏，營衛不通，肺氣愈塞，致失清肅之令，又無轉輸之權，水邪泛溢，充斥三焦，故啟其皮毛，疏其肺竅，合《內經》開鬼門之法。蓋腠理疏通，天氣下降，而水氣自行也。

人參敗毒散 方見卷一傷寒門溼熱內伏。

陽氣不升

龔甥可象，時值秋盡，偶患咳嗽氣急，微有寒熱，已服參蘇敗毒之類如故，改與瀉白散一劑，小水短澀，漸次遍身腫滿，略與導溼利水之藥，更加腹脹氣促。竊思治病不過表裡虛實，然散之表不除，清之裡反逆，固非盡屬實邪，又脈來弦數鼓指，唇皺紅，舌灰白，此豈盡屬於虛，其中錯雜有非一途可盡。然既見寒熱，咳嗽，氣急，尿短，腹脹，無不關乎肺臟。肺氣受病，既不服散，更不容清，其挾虛也審矣。況時值秋盡，燥金之氣已虛，天令下降已極，人身莫不應之。今肺氣已虛，便衰其護衛，失其治節。護衛衰，風寒得以外鬱，治節失，溼熱藉以內停。由是閉而不行，而肺家通調下輸之道，其權已廢，邪氣正氣清濁相混，一概窒塞於中，無由輸洩，只得散越皮膚。再加瀉肺利藥，以致陽愈下陷，陰愈上衝，故見腹脹氣急。診其脈來數急者，乃陰火上衝之明徵矣，法當疏其肺，益其氣，舉其陽，降其陰，為法中之法。設使疏肺而不益氣，則肺氣重虛矣，益氣而不疏肺，則抑鬱不開矣；舉陽而不降陰，則陰火不服矣，降陰而不舉陽，則陽愈下陷矣。是必法兼四備，無一可缺。初欲仿補中益氣方，加入知柏之屬，雖有舉陽降陰益氣之能，卻少疏肺開鬱之力；後悟李東垣先生原有昇陽益胃一法，直取其方，加入黃柏一味，服之小水倍常，乃降陰潔淨府之驗，連服十劑，諸症悉痊。愈後遍身發瘡痍，可見裡蘊之熱，久被表寒外束，乃至內外交鬱成毒，緣得開鬼門之藥，逼其外出，不致內陷之明徵也。方中參術芪草，益氣昇陽也。柴陳羌獨、防風，昇陽疏肺也。芩瀉連柏，降陰導溼也。白芍斂陰和血，散中有收，姜棗調和營衛，補中有散，一舉而諸法兼備，可謂先得我心矣。夫人知利藥可去溼，而不知風以勝溼：人知破氣以消腫，而不知益氣以收腫；又知發表以散邪，而不知昇陽亦散邪也。外此以及通因通用，塞因塞用，寒因熱用，熱因寒用，上病下取，下病上取，陰病取陽，陽病取陰，醫家諸法最當素諳。學者於此一案，倘能類推其餘，則於諸症，皆可得法外之法矣。

昇陽益胃湯

黃芪 人參 甘草 半夏 白芍 羌活 獨活 防風 陳皮 茯苓 澤瀉 柴胡 白朮 黃連 姜 棗

表實上壅

吳應新乃郎，腋下腫痛，將欲作毒，瘍醫外用敷藥已愈，隨忽遍身微腫，其飲食二便如常，復延幼科，以消導利水之藥，倏然頭痛潮熱，腫勢甚急，腎囊腫大，狀若水晶，飲食頓減，神氣睏倦。更醫又議理脾利溼，醫者病家，見症甚暴，疑而未決。餘謂五行之速，莫如風火，蓋因氣血凝滯，始發癰毒，未經疏散，氣血不宣，加以寒冷抑遏，致令邪氣內攻，凡陽氣被鬱之症，必當疏通經絡，啟發皮毛，庶幾肺氣宣達，外則腠理舒暢，內則水道通調，原肺主一身之氣化也。今肺氣窒塞，與消導利水、理脾行溼何與？疏方以人參敗毒散，加蘇葉、防風、杏仁，助以熱稀粥，令其皮膚津津，連服二劑而消。蒙稱奇治，竊笑世醫一見腫症，輒稱腫症多溼，鹹趨利水，見餘發汗，便覺詫異，曷知《內經》治腫諸法，有開鬼門之例乎？

人參敗毒散 方見卷一傷寒門溼熱內伏。

表虛下陷

餘玉堂幼郎，因患瘡敷藥，瘡愈發腫，飲食二便如常，延醫數手，調治多日，不識為瘡蠱之症，無非五苓平胃之藥，漸至下腫尤甚，囊若水晶，形似魚泡，呼吸不利，求治於餘。餘思邪氣內陷，必當提出於表，又思病甚於下者，當從舉之之義，乃與昇陽益胃湯。按投二劑，寒熱頓起，若有瘧狀，其家驚布。餘曰：曏者邪氣內陷，今已提出，乃得表裡交爭，方有寒熱相戰，不致內結，正佳兆耳。仍令再進，共計十劑始消。噫！世人但知熱退為病癒，抑知發熱亦為病癒乎？

按：二症邪俱在表不在裡，故飲食二便無恙。一則表實上壅，一則表虛下陷，表實非發汗不解，

表虛非提邪不達，故治自爾獲效。非寢饋東垣者，曷克臻此？男澍謹識。人參敗毒散 方見卷一傷寒門溼熱內伏。昇陽益胃湯 方見前本門陽氣不升。

溼邪內陷（二條）

傅乃謙先感風寒，猶不自覺，繼以飲食不節，遂至腹脹，面足俱浮，上半身時潮，下部足膝常冷，目黃尿閉。本屬寒溼結聚，因重與柴苓湯加蘇葉治之，連進數劑，小水便利，面部及兩手略消，而下半身及腹愈加腫脹，氣愈急促，水囊光亮，腫若魚泡。因思明是風寒外鬱，食飲內傷，理宜和解利溼，合乎開鬼門潔淨府之意，何上消而下愈腫？沉思良久，恍然悟得，斯症雖屬外鬱內積，實由脾胃失健運之權，中焦無升發之機，藥味滲洩過重，胃陽下降至極，必當升舉其陽，合乎下者舉之之義，方為至理。然理法雖合，而方藥難定，曾記東垣書，有自病小便不通，謂寒溼之邪，自外入裡而甚暴，若用淡滲以利之，病雖即已，是降之又降，復益其陰，而重竭其陽也，治以昇陽風藥，是為宜耳。斯症寒溼內聚，積結胃陽，下降不化，法當用其方，名曰昇陽益胃湯。善哉，方之名也！不升陽，何以能益其胃乎？斯症藥品方名符合，殆所謂有是病即有是藥也。一劑即效，連劑而安。

昇陽益胃湯 方見前本門陽氣不升。

吳樂倫，時當盛暑，陸路歸裡，中途發瘧，其瘧每日夜發，寒少熱多，汗出口渴，小水短赤，面目浮黃，舌苔堆積如粉，大腹陰囊及腿脛一帶，悉皆浮腫。又發舊痔，每日零星去血，約在升餘，凡涼血消腫治瘧之方，俱歷嘗不效。按脈屬虛，而症似溼熱，竊瘧腫便血三症，皆虛中挾熱，正合《內經》氣虛身熱，得之傷暑之旨。蓋病者原因途中暑熱，渴而啜瓜，溼熱蘊蓄於胃，三焦不化，四海閉塞，以致營衛失常，而成斯疾。必須先潔淨府，以少殺其暑熱之熾，順趨水道，令膀胱氣化先行，然後再提陽陷於陰之瘧邪，從鬼門而出，則腠理自和。俾衛分有氣化之機，營中無擾亂之苦，而便血不治可自止矣。於是以輕清微寒之味，解暑滲溼之品，方用西瓜、滑石、石韋、丹皮、通草。服至二劑，小便甚長，身腫消退，隨以清暑益氣湯除蒼朮，連服旬日，果然三症頓愈。所謂病變雖多，法歸於一之驗也。

清暑益氣湯 方見卷一傷寒門一得集。

脾腎陽虛（二條）

傅孔怡，病纏服藥，十有餘載，初起，腹痛時脹，得食身重，時愈時發，漸次而甚。舊冬足跗有浮氣，至春通身浮腫，腹皮脹滿，腹中鳴響，上氣喘急，胸前塞緊，食飲不運，左腎睪丸吊痛，遍身之病，自難名狀。三楚名劑，歷嘗不瘳，買舟歸裡待斃而已。邀餘告曰：今請先生為我決一逝期耳。餘曰：此為單腹脹證，古賢皆曰難治，病源本深，但今診其脈，尤有和緩之意，可知胃氣以及真陽尚有微存，是為先天稟賦之厚，急進大藥，尚屬可治。經曰：陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。今陽氣所存無幾，全是一團陰氣混擾其中，所以腹中鳴響，哇哇之聲，皆陰氣漫彌也。陰氣盛，則中州無光土，被浸潤泥滑矣，所以飲食不運，胸緊腹鼓者，皆土病也。至於吊疝跗腫，乃命門火衰之徵，而上氣喘急，由乎腎陽為陰所迫，無根之氣，端往上奔。為症如此，安之固之，尚且不暇，何醫者見病治病，不明塞因塞用之法，希圖目前之快，任行攻伐，使非先天稟賦之厚，真陽早已撲滅矣。吾今許以可治者，以崇土為先，而土賴火生，又當以治火為急，火旺則土自堅，土堅而萬物生矣，火旺則陰自消，陰消而陽自長矣。方既立，何孔翁疑藥之重，畏術之補。餘曰：前被劫藥之誤，豈可猶陷前轍？今僅留殘喘，豈能遷延時刻？比之黃河壩倒，豈擔石培土所能豎立？而用燥藥者，譬之賊兵鼓眾，雖選強與敵，使非銃炮為之前，焉能直突營圍？因親驗其藥，面視其服，而猶藥輕病重，三服始驗。告餘曰：服白朮之攔阻，胸前反寬，腹中之氣，竟走肛門而出。餘曰：此正雲開霧散，日將出也。以後服五十劑毫不改味，而腹脹足腫始消，七十劑遂奏全效。可見陽氣存留，得於先天稟賦之厚者，終克有濟也。

附方

白朮 巴戟 附子 乾薑 熟地炭 當歸 骨脂 葫巴 澄茄 小茴香 肉桂 沉香

餘毓賢，堪輿為業，冒暑登山，因而瘧痢交發。醫者不究其勞，惟責其暑，凡胃苓香薷芩連之藥，數手雷同，乃致瘧痢未已，而氣急腫脹日增。延餘治時，敗症百出，忙以補中益氣、《金匱》腎氣，日夜交斟，按治三日，瘧邪不至，痢轉滑洩，似乎大有起色。然細揣尚有三不治焉，蓋水腫症脈宜洪大，今見沉細一也，且囊與莖俱腫二也，又滑洩而腫不消三也。以此告辭，求治不已，勉力處治。潛思火土傷敗，非大劑破格，何能逆挽？用六味回陽飲，加白朮、骨脂、肉蔻，兼進硫黃丸，日進三劑。按法不歇，五日之久，病全不減，扶至十日，附術各進兩斤，硫黃丸已下九兩，始覺氣急略平，便轉溏糞。再經旬日，進藥不輟，方可著枕，便堅溺長，脈稍有力，皮膚始露縐紋，旋以歸脾湯，吞八味丸，再經月餘，始克起死而回生也。

歸脾湯 方見卷二虛寒門誤表亡陽。

八味丸 方見卷二虛寒門首案。

六味回陽飲 方見卷二內傷門寒熱如瘧。

脾虛肺壅

汪廷選秋間患瘧，發表後疊進附桂理中湯，已獲小安，惟瘧邪未曾全止，急求止截。餘曉以養正邪自除之義，竟私取截瘧膏藥貼背，瘧邪雖止，漸加浮腫腹脹，玉莖腫亮，狀似魚泡，咳嗽氣促，呻吟不已。視形容面色舌苔脈象，俱屬大虛，擬以火土傷敗，與術附薑桂。按服數日，色脈如原，莖腫尤甚，改進五皮飲，重加苡仁、桑皮與服，俾得溺倍於常，莖腫乃消。此症原是脾肺兩髒，氣化不行，水壅經絡，泛溢皮膚，徒然益火燠土，與皮膚無涉，故諸症自若，而莖囊原為聚水之地，故腫尤甚，水溢皮膚，以皮行皮之義，故腫乃消。可見醫貴圓通，不可執一也。

五皮飲

五加皮 地骨皮 桑白皮 大腹皮 生薑皮

腎虛水泛

陳敬齋先生，年逾八十，身體堅強，聲音洪亮，耄年尚御女不輟。舊冬曾舉一子，其先天稟賦之厚可知，邇值春升，面足帶浮，語言不利，惟眠食猶安。諸郎君，各延一醫調治，鹹稱脾腎之虛，理中腎氣諸方，疊投益甚，漸加氣促不能著枕，遂謂高年重症，無藥可治。停藥數日而病益進，託友轉請於餘。餘至扶診，脈頗浮大，遍身腫，而面部尤甚，語言壅塞，涎唾自流。予想從來腫症，未聞有言謇流涎之例，言謇流涎，惟中風有之。奈何腫症亦有之乎？默思《內經》病機篇雲：有病腎風者，面跗龐然，壅害於言，緣邪之所湊，其氣必虛。大凡水病多有由於腎虛者，況高年稟賦雖厚，而下元已衰，或加房勞驚恐，俱傷腎氣。值此春升，風木司令，下虛不納，腎液奔騰昇越於表，適逢風襲中於廉泉（舌根下兩旁穴），故面跗龐然，而兼壅害於言也。處以歸杞、附桂、白芍，抑風而制腎水，微加辛防、獨活，用之流利經絡，稍開鬼門以逐邪。一劑下嚥，竟獲熟睡，小水倍常；再劑腫消，語言清爽，流涎亦止。可見聖人之法，不可不熟而深求也。

食停中焦

聶錦章乃郎八歲，體素堅實，葷膩雜進，以至面浮，腹脹，腳腫，喘促，猶然恃其強盛，惜金勿藥。迨至鼻血譫語，便艱溺短，付醫施治，屢用連翹、茯苓、枳殼輕套之藥，胸前愈緊，脹滿愈加，四肢倦怠，奄奄一息，乃延餘診。知為停食中焦，轉輸未能，以至肺氣壅塞。蓋脾主運行，肺主治節，二髒俱病，勢非輕渺，奈何醫者病重藥輕，全無相涉。今五實全具，非下不除，於是以小承氣湯，推蕩臟腑壅塞，加以疏肺瀉熱之藥，數劑始消。後因誤食索麵，脹滿復作，喘促仍加，與木香檳榔丸，數服即清，隨以六君子湯加草果、枳殼，調理而愈。

附方

熟軍 厚朴 枳實（三味名小承湯） 蘇子 芥子 杏仁 黃芩 梔仁 萊菔子

木香檳榔丸

木香 檳榔 青皮 陳皮 枳殼 黃柏 黃連 莪術 山稜 大黃 丑牛 香附 芒硝

一得集附

截瘧成脹

楊志榮躬勤力作，感冒風寒，變成瘧疾，自取截方服之，果愈。越三日，胸腹飽悶，時現寒熱，更醫數手，崇事消導，延至胸高氣急，脹痛交迫，手不可觸，臥不安枕，始請餘診。視其色，如飢，聞其聲，先重後輕，問其苦，晚間尤甚，切其脈，浮大無力，知為苦寒攻伐傷中。謂曰：爾必先服檳榔、枳殼，其時痛尚可忍，後服大黃、枳實，脹不可當。榮曰：先生何以知之？餘曰：合症與脈而知之也。近世見病治病，不用破氣攻下者鮮矣。疏以治中湯而重其劑，服下半日，脹痛未減，亦不覺增，然腸胃間已漸漸稍舒。繼進二劑，即可安睡，二便通快如常。越日複視，惟四肢無力，胸喜推摩，更方以附子理中湯數劑全愈，又以附子理中丸數兩而健，此正嘉言先生，所謂健脾中陽氣第一義也。

理中湯

人參 白朮 乾薑 甘草 本方加青皮、陳皮，名治中湯，治腹滿痞悶兼食積者。

脾腎虛寒

織郎侄，長兄之次子也。素有腹滿食少之困，然行動如常，未曾加意調攝，偶因飲食不節，延成瘧疾。醫以傷食治之，更加下痢紅白，又以柴芍、芩連、木香、地榆之屬疊進，轉至裡急後重，瘧則間日夜發，痢則一晝夜數十次，兼之噤口不食，額冷時汗，惡症叢生。予見逆症紛更，攻補兩難，惟憑唇淡舌白，足徵臟腑陰寒，逕用理中加芍桂，一劑如故，再劑仍然，但藥雖未效，而病情已中。適侄嶽翁程，邀一醫來，用補中益氣法，意欲以升舉脾胃，瘧痢交治，未始不無卓見，只置陰陽之理、剛柔之用不講耳，姑從權進一劑。是夜瘧發雖輕而下痢後重尤甚，豈此升舉一端可盡耶？予於是又擬理中，重薑桂，加白芍、吳萸，一日二劑，俾得大勢稍減，按服二日，瘧亦不至，飲食漸進，惟下痢純白而已。驗唇舌淡白如故，口仍不渴，毫不為辛熱所偏，竊喜此病，思過半矣。越日傍晚，驟然神疲氣怯，胸腹鼓滿，兩脅俱脹，充斥腰圍，因思仲景有經病暴變之文，法皆秘而不宣，《內經》有暴病非陽之旨，俱指陰邪而言。仍推原意，用理中去參，加附桂苓澤以進如故，再用肉桂研末調服。迨至子丑時，腹中呱呱作聲，瀉下穢水二三陣，諸脹漸消，神爽思食，足徵腹中之患，皆陰邪瀰漫之氣，雖藉藥之辛溫，猶待天之陽闢，始克有濟也。於此益悟嘉言先生，所謂地氣混天之理，非臆說矣。古稱痢病轉瀉，是腎病傳脾，為向愈之機，善後果未雜他歧，到底辛熱溫補成功。非不治瘧而瘧自止，不治痢而痢自愈乎。

愈後半月，始聞病變之日，竟吃柑橘豆腐等物，忘而弗告，使餘背地苦想，幸獲苟全，差免不恭之咎也。願醫者鑑諸。